Tentamenskod: Sida 1 Integrerande MEQ-fråga Delexamination 3 Klinisk medicin 2016-11-04 20 poäng Obs! Om vi frågar om t ex 2 åtgärder skriv då bara 2 åtgärder. Skriver du fler rättas endast de 2 första. Anvisning: Frågan är uppdelad på 10 sidor (inkl. detta försättsblad) där nästföljande sidas frågor bygger på föregående sidor. All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan i bifogade kuvert. Därefter rättvändes nästa sida. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad sida. Skriv skrivningskod på samtliga sidor. När du är färdig med MEQ-frågan ska alla sidor ligga i bifogade kuvert. Hjälpmedel: Referensvärdeslista som delas ut. I referenslistan finns provpaket angivna vilka i frågesammanhang räknas som ett prov (t.ex. blodstatus, el-status osv.). EKG linjal får användas men observera att inga EKG är i naturlig storlek! LYCKA TILL!
Tentamenskod: Sida 2 Det är en regnig kväll i november och du tjänstgör som primärjour på medicinakuten på ett mindre sjukhus i Mellansverige. Plötsligt tjuter larmsökaren och när du ringer för att kvittera larmet så framgår det att ambu-lansen är på väg in med en ung kvinna som hittats medvetslös i en stuga på landsbygden. Efter några minuter anländer ambulansen med patienten och då framgår det att det var hennes föräldrar som larmade. Kvinnan, som heter Sofie och är 25 år gammal, hade åkt ut till föräldrarnas gamla stuga på landet (ingen elektricitet, vatten från brunn, vedeldad kamin för värme) över helgen för att varva ner efter en intensiv tentaperiod. När hon inte som avtalat dykt upp på söndag eftermiddag för att återlämna nycklarna och heller inte svarat i telefon blev de oroliga och bestämde sig till slut för att åka dit. Väl på plats fann de henne medvetslös, men vid liv, i soffan. Hon har tidigare haft problem med ångest och depressiva besvär och hade en period med självskadebeteende. Hon har dock aldrig gjort något suicidförsök och de senaste åren har hon varit tämligen välmående. Nu behandlas hon med Sertralin (Selektiv serotoninåterupptags-hämmare) 50 mg dagligen och Atarax (hydroxin, ångestdämpande antihistamin) 25 mg vid behov. Ingen känd överkänslighet. Till föräldrarnas kännedom är hon somatiskt frisk och har mått bra den senaste tiden. Vitalparametrar i ambulansen: HF 115; BT 110/72 mmhg; AF 28; Sat 98% med 5 liter O2 på mask; temp 37,6. Lite oklart kring GCS men jämrar sig lite vid smärtstimulering och har rört på alla extremiteterna. 1. Ange två kompletterande anamnestiska uppgifter som är av hög relevans i sammanhanget. (1p)
Tentamenskod: Sida 3 Det är en regnig kväll i november och du tjänstgör som primärjour på medicinakuten på ett mindre sjukhus i Mellansverige. Plötsligt tjuter larmsökaren och när du ringer för att kvittera larmet så framgår det att ambu-lansen är på väg in med en ung kvinna som hittats medvetslös i en stuga på landsbygden. Efter några minuter anländer ambulansen med patienten och då framgår det att det var hennes föräldrar som larmade. Kvinnan, som heter Sofie och är 25 år gammal, hade åkt ut till föräldrarnas gamla stuga på landet (ingen elektricitet, vatten från brunn, vedeldad kamin för värme) över helgen för att varva ner efter en intensiv tentaperiod. När hon inte som avtalat dykt upp på söndag eftermiddag för att återlämna nycklarna och heller inte svarat i telefon blev de oroliga och bestämde sig till slut för att åka dit. Väl på plats fann de henne medvetslös, men vid liv, i soffan. Hon har tidigare haft problem med ångest och depressiva besvär och hade en period med självskadebeteende. Hon har dock aldrig gjort något suicidförsök och de senaste åren har hon varit tämligen välmående. Nu behandlas hon med Sertralin (Selektiv serotoninåterupptags-hämmare) 50 mg dagligen och Atarax (hydroxin, ångestdämpande antihistamin) 25 mg vid behov. Ingen känd överkänslighet. Till föräldrarnas kännedom är hon somatiskt frisk och har mått bra den senaste tiden. Vitalparametrar i ambulansen: HF 115; BT 110/72 mmhg; AF 28; Sat 98% med 5 liter O2 på mask; temp 37,6. Lite oklart kring GCS men jämrar sig lite vid smärtstimulering och har rört på alla extremiteterna. 2. Innan du hinner börja din undersökning kommer bakjouren in i rummet och ber om sammanfattning, självklart enligt SBAR. Ange vad bokstäverna står för och rapportera koncist i enlighet med dessa! I matrisen nedan skriv först vad resp. bokstav representerar och därefter den koncisa rapporten(4p) S = B= A= R=
Tentamenskod: Sida 4 Det är en regnig kväll i november och du tjänstgör som primärjour på medicinakuten på ett mindre sjukhus i Mellansverige. Plötsligt tjuter larmsökaren och när du ringer för att kvittera larmet så framgår det att ambu-lansen är på väg in med en ung kvinna som hittats medvetslös i en stuga på landsbygden. Efter några minuter anländer ambulansen med patienten och då framgår det att det var hennes föräldrar som larmade. Kvinnan, som heter Sofie och är 25 år gammal, hade åkt ut till föräldrarnas gamla stuga på landet (ingen elektricitet, vatten från brunn, vedeldad kamin för värme) över helgen för att varva ner efter en intensiv tentaperiod. När hon inte som avtalat dykt upp på söndag eftermiddag för att återlämna nycklarna och heller inte svarat i telefon blev de oroliga och bestämde sig till slut för att åka dit. Väl på plats fann de henne medvetslös, men vid liv, i soffan. Hon har tidigare haft problem med ångest och depressiva besvär och hade en period med självskadebeteende. Hon har dock aldrig gjort något suicidförsök och de senaste åren har hon varit tämligen välmående. Nu behandlas hon med Sertralin (Selektiv serotoninåterupptags-hämmare) 50 mg dagligen och Atarax (hydroxin, ångestdämpande antihistamin) 25 mg vid behov. Ingen känd överkänslighet. Till föräldrarnas kännedom är hon somatiskt frisk och har mått bra den senaste tiden. Vitalparametrar i ambulansen: HF 115; BT 110/72 mmhg; AF 28; Sat 98% med 5 liter O2 på mask; temp 37,6. Lite oklart kring GCS men jämrar sig lite vid smärtstimulering och har rört på alla extremiteterna. 3. Ange två (finns fler) rimliga differentialdiagnoser av principiellt olika genes som du vill utesluta först? (1p)
Tentamenskod: Sida 5 Det är en regnig kväll i november och du tjänstgör som primärjour på medicinakuten på ett mindre sjukhus i Mellansverige. Plötsligt tjuter larmsökaren och när du ringer för att kvittera larmet så framgår det att ambu-lansen är på väg in med en ung kvinna som hittats medvetslös i en stuga på landsbygden. Efter några minuter anländer ambulansen med patienten och då framgår det att det var hennes föräldrar som larmade. Kvinnan, som heter Sofie och är 25 år gammal, hade åkt ut till föräldrarnas gamla stuga på landet (ingen elektricitet, vatten från brunn, vedeldad kamin för värme) över helgen för att varva ner efter en intensiv tentaperiod. När hon inte som avtalat dykt upp på söndag eftermiddag för att återlämna nycklarna och heller inte svarat i telefon blev de oroliga och bestämde sig till slut för att åka dit. Väl på plats fann de henne medvetslös, men vid liv, i soffan. Hon har tidigare haft problem med ångest och depressiva besvär och hade en period med självskadebeteende. Hon har dock aldrig gjort något suicidförsök och de senaste åren har hon varit tämligen välmående. Nu behandlas hon med Sertralin (Selektiv serotoninåterupptags-hämmare) 50 mg dagligen och Atarax (hydroxin, ångestdämpande antihistamin) 25 mg vid behov. Ingen känd överkänslighet. Till föräldrarnas kännedom är hon somatiskt frisk och har mått bra den senaste tiden. Vitalparametrar i ambulansen: HF 115; BT 110/72 mmhg; AF 28; Sat 98% med 5 liter O2 på mask; temp 37,6. Lite oklart kring GCS men jämrar sig lite vid smärtstimulering och har rört på alla extremiteterna. Du börjar med A och inspekterar mun och svalg utan att finna någon främmande kropp som blockerar luft-vägen. Ingen sot. Inga uttalade angioödem. Röda läppar. Du går vidare till B och noterar fortsatt förhöjd AF, ca 25, symmetriskt andningsmönster. Auskultatorisk utan rassel eller ronchi. Sat 97% på 5 L O 2. På C palperar du tydliga men snabba radialispulsar. Kapilläråterfyllnad 3 sekunder. Varm och lite rödblossig i hudkostymen. Sköterskan kopplar upp patienten till telemetrin (3-avlednings EKG) och du noterar en regelbunden och smal hjärtrytm med frekvens ca 120. BT 102/63. Du ordinerar även ett 12-avlednings EKG och tar en artäriell blodgas som tillägg till de venösa prover som sköterskan tar (el-status, blodstatus, CRP, leverstatus, PK-INR, APTT, glukos, S- paracetamol, S-acetylsalicylsyra, S-etanol, S-metanol). För säkerhetsskull blod odlas även patienten. Det pågår en Ringer-Acetat-infusion i vänster arm. Under tiden blodgasen är på analys och de kopplar EKG går du vidare till D. Du finner att pat har GCS 7 (E1; V2; M4), symmetrisk lätt mydriasis med normal ljusreflex. Innan du går vidare i din undersökning får du EKG-remsan och en utskrift på blodgasanalysen. EKG visar sinustakykardi med generellt lätta ST-sänkningar och avflackade T-vågor. Blodgasen visar: ph 7,34; po2 21,9 kpa; pco2 3,1 kpa; so2 99%; BE -6 mmol/l; Stbic 19 mmol/l; laktat 6,6 mmol/l; O2Hb 61%; CO-Hb 37,5%, Met-Hb 1,3%. 4. Redogör för din analys av blodgasen samt för vad du nu bedömer vara orsaken till patientens medvetslöshet? (2p)
Tentamenskod: Sida 6 Du hinner knappt hämta dig från föregående patient innan avgående jour vill överrapportera en annan patient till dig som han bara hunnit påbörja. Det rör sig om en 63-årig man som inkommit pga nedsatt allmäntillstånd där hans barn vittnar om ett mångårigt etylmissbruk och nu en ohållbar hemsituation med oförmåga att ta hand om sig själv. Senaste tiden har även buken ökat i omfång trots att de knappt får i honom någon mat. De upplever även att han senaste dagarna uppträtt mer förvirrat än vad han brukar. Han står tydligen på en del läkemedel, men det är oklart vad han faktiskt tar. Ingen dokumenterad läkemedelsöverkänslighet. Hjärta + lungor har auskulterats ua. Man har i triagen redan tagit en större mängd prover som visar: Hb 113 g/l; MCV 93; TPK 141 10 9 /L; LPK 13,1 10 9 /L; CRP 45 mg/l; Krea 156 μmol/l; K 4,4 mmol/l; Na 128 mmol/l; Albumin 17 g/l; Glukos 7,3 mmol/l; ALAT 0,96 μkat/l; ASAT 0,83 μkat/l; GT 5,7 μkat/l; LD 2,9 μkat/l; ALP 1,6 μkat/l; Bilirubin 89 μmol/l; PK-INR 1,4 5. Vilka i fallet angivna prover återspeglar leverfunktionen? Ange två stycken! (1p) 6. Vilka i fallet angivna prover återspeglar eventuell leverparenkymskada? Ange två stycken! (1p) 7. Utöver förnyat hjärt- och lungstatus samt vitalparametrar ange tre andra viktiga statusundersökningar i det här fallet i den här situationen och förklara vad det är du letar efter och varför (2p).
Tentamenskod: Sida 7 Du hinner knappt hämta dig från föregående patient innan avgående jour vill överrapportera en annan patient till dig som han bara hunnit påbörja. Det rör sig om en 63-årig man som inkommit pga nedsatt allmäntillstånd där hans barn vittnar om ett mångårigt etylmissbruk och nu en ohållbar hemsituation med oförmåga att ta hand om sig själv. Senaste tiden har även buken ökat i omfång trots att de knappt får i honom någon mat. De upplever även att han senaste dagarna uppträtt mer förvirrat än vad han brukar. Han står tydligen på en del läkemedel, men det är oklart vad han faktiskt tar. Ingen dokumenterad läkemedelsö-verkänslighet. Hjärta + lungor har auskulterats ua. Man har i triagen redan tagit en större mängd prover som visar: Hb 113 g/l; MCV 93; TPK 141 10 9 /L; LPK 13,1 10 9 /L; CRP 45 mg/l; Krea 156 μmol/l; K 4,4 mmol/l; Na 128 mmol/l; Albumin 17 g/l; Glu-kos 7,3 mmol/l; ALAT 0,96 μkat/l; ASAT 0,83 μkat/l; GT 5,7 μkat/l; LD 2,9 μkat/l; ALP 1,6 μkat/l; Bilirubin 89 μmol/l; PK-INR 1,4 Du konstaterar att leverfunktionsproverna PK-INR, albumin och bilirubin är derangerade, men att lever-parenkymsprover som ASAT och ALAT är normala på gränsen till låga. Du gör ett bukstatus och noterar generellt utspänd buk med möjligtvis lite dämpade perkussiontoner åt flankerna. Ingen direkt ömhet. Lever-kanten ej palpabel. Neurologiskt något svårundersökt men isokori med normal ljusreflex bilat. Rör armar och ben sidlikt. Orienterad till person men ej tid, rum och situation. Du tittar efter leverstigmata och konstaterar ikterus (gul sklera och hudkostym) och flapping tremor, men inga av de andra du känner till. Även om din kollega gjort det så förnyar du även hjärt- och lungstatus. Auskultatoriskt väsentligen normalt förutom något högt ställda lungfält. Därtill måttliga pittingödem upp till knänivå bilat. GCS 14 (E4, V4, M6). Grovkraft + sensorik tycks vara sidlikt och ua. Isokori, normala pupillreflexer. Svår att mobilisera till stående därför svårt att bedöma balans. Svårt att följa uppmaningar adekvat därför svårt att värdera ataxi. Du bedömer att patienten har en dekompenserad leversvikt sannolikt på etylbasis och även ett oklart förvirringstillsånd. 8. Ange tre i sammanhanget tänkbara och relevanta förklaringar till patientens konfusion. Ange även ett positivt undersökningsfynd eller provsvar som skulle tala för respektive diagnos. (3p) 1 Förklaring/diagnos Till pats konfusion Undersökningsfynd eller provsvar som skulle tala för respektive förklaring/diagnos 2 3
Tentamenskod: Sida 8 Du hinner knappt hämta dig från föregående patient innan avgående jour vill överrapportera en annan patient till dig som han bara hunnit påbörja. Det rör sig om en 63-årig man som inkommit pga nedsatt allmäntillstånd där hans barn vittnar om ett mångårigt etylmissbruk och nu en ohållbar hemsituation med oförmåga att ta hand om sig själv. Senaste tiden har även buken ökat i omfång trots att de knappt får i honom någon mat. De upplever även att han senaste dagarna uppträtt mer förvirrat än vad han brukar. Han står tydligen på en del läkemedel, men det är oklart vad han faktiskt tar. Ingen dokumenterad läkemedelsö-verkänslighet. Hjärta + lungor har auskulterats ua. Man har i triagen redan tagit en större mängd prover som visar: Hb 113 g/l; MCV 93; TPK 141 10 9 /L; LPK 13,1 10 9 /L; CRP 45 mg/l; Krea 156 μmol/l; K 4,4 mmol/l; Na 128 mmol/l; Albumin 17 g/l; Glu-kos 7,3 mmol/l; ALAT 0,96 μkat/l; ASAT 0,83 μkat/l; GT 5,7 μkat/l; LD 2,9 μkat/l; ALP 1,6 μkat/l; Bilirubin 89 μmol/l; PK-INR 1,4. Du konstaterar att leverfunktionsproverna PK-INR, albumin och bilirubin är derangerade, men att lever-parenkymsprover som ASAT och ALAT är normala på gränsen till låga. Du gör ett bukstatus och noterar generellt utspänd buk med möjligtvis lite dämpade perkussiontoner åt flankerna. Ingen direkt ömhet. Lever-kanten ej palpabel. Neurologiskt något svårundersökt men isokori med normal ljusreflex bilat. Rör armar och ben sidlikt. Orienterad till person men ej tid, rum och situation. Du tittar efter leverstigmata och konstaterar ikterus (gul sklera och hudkostym) och flapping tremor, men inga av de andra du känner till. Även om din kollega gjort det så förnyar du även hjärt- och lungstatus. Auskultatoriskt väsentligen normalt förutom något högt ställda lungfält. Därtill måttliga pittingödem upp till knänivå bilat. GCS 14 (E4, V4, M6). Grovkraft + sensorik tycks vara sidlikt och ua. Isokori, normala pupillreflexer. Svår att mobilisera till stående därför svårt att bedöma balans. Svårt att följa uppmaningar adekvat därför svårt att värdera ataxi. Du bedömer att patienten har en dekompenserad leversvikt sannolikt på etylbasis och även ett oklart förvirringstillsånd. 9. Du noterar även att kreatinin-värdet är förhöjt ( 156 μmol/l). Ange två i sammanhanget tänkbara och relevanta prerenala förklaringar bakom det förhöjda värdet. (1p) 10. Förklara hur transaminaserna kan vara normala trots att det sannolikt föreligger en utbredd lever-parenkymskada? (1p)
Tentamenskod: Sida 9 Du hinner knappt hämta dig från föregående patient innan avgående jour vill överrapportera en annan patient till dig som han bara hunnit påbörja. Det rör sig om en 63-årig man som inkommit pga nedsatt allmäntillstånd där hans barn vittnar om ett mångårigt etylmissbruk och nu en ohållbar hemsituation med oförmåga att ta hand om sig själv. Senaste tiden har även buken ökat i omfång trots att de knappt får i honom någon mat. De upplever även att han senaste dagarna uppträtt mer förvirrat än vad han brukar. Han står tydligen på en del läkemedel, men det är oklart vad han faktiskt tar. Ingen dokumenterad läkemedelsö-verkänslighet. Hjärta + lungor har auskulterats ua. Man har i triagen redan tagit en större mängd prover som visar: Hb 113 g/l; MCV 93; TPK 141 10 9 /L; LPK 13,1 10 9 /L; CRP 45 mg/l; Krea 156 μmol/l; K 4,4 mmol/l; Na 128 mmol/l; Albumin 17 g/l; Glu-kos 7,3 mmol/l; ALAT 0,96 μkat/l; ASAT 0,83 μkat/l; GT 5,7 μkat/l; LD 2,9 μkat/l; ALP 1,6 μkat/l; Bilirubin 89 μmol/l; PK-INR 1,4. Du konstaterar att leverfunktionsproverna PK-INR, albumin och bilirubin är derangerade, men att lever-parenkymsprover som ASAT och ALAT är normala på gränsen till låga. Du gör ett bukstatus och noterar generellt utspänd buk med möjligtvis lite dämpade perkussiontoner åt flankerna. Ingen direkt ömhet. Lever-kanten ej palpabel. Neurologiskt något svårundersökt men isokori med normal ljusreflex bilat. Rör armar och ben sidlikt. Orienterad till person men ej tid, rum och situation. Du tittar efter leverstigmata och konstaterar ikterus (gul sklera och hudkostym) och flapping tremor, men inga av de andra du känner till. Även om din kollega gjort det så förnyar du även hjärt- och lungstatus. Auskultatoriskt väsentligen normalt förutom något högt ställda lungfält. Därtill måttliga pittingödem upp till knänivå bilat. GCS 14 (E4, V4, M6). Grovkraft + sensorik tycks vara sidlikt och ua. Isokori, normala pupillreflexer. Svår att mobilisera till stående därför svårt att bedöma balans. Svårt att följa uppmaningar adekvat därför svårt att värdera ataxi. Du bedömer att patienten har en dekompenserad leversvikt sannolikt på etylbasis och även ett oklart förvirringstillsånd. Du bedömer att patienten har en dekompenserad leversvikt sannolikt på etylbasis och att konfusionen kan ha en rad olika förklaringar, där de viktigaste tillstånden att utesluta/bekräfta är leverencefalopati, Wernickes encefalopati samt spontan bakteriell peritonit (SBP). Du beställer en ultraljusledd ascitestappning och lägger in provremisser för albumin, LPK och odling för att bättre kunna ta ställning till SBP. Du beställer även S-ammoniumjon som trots att det inte är diagnostiskt kan ge viss vägledning kring ev leverencefalopati. Wernickes encefalopati är en klinisk diagnos där tillkomst av t ex cerebellär dysfunktion eller oculomotorius-påverkan bör öka misstanken. Avseende det stegrade kreatinin-värdet är dehydrering en tänkbar förklaring, men även hepatorenalt syndrom är viktigt att ha i beaktande. 11. Du börjar planera för inläggning och i väntan på detta erbjuder sig en av sköterskorna att ge patienten ett glukosdropp då han inte ätit och druckit på länge. Ditt svar blir då vänligt men bestämt nej. Varför? Förklara! (1p)
Tentamenskod: Sida 10 12. Läs ovanstående två abstracts och redogör utifrån dessa om Rifaximins roll vid dekompenserad leversjuk-dom för din klinik. Resonera kring indikation och ange för- och nackdelar med preparatet. Ange när du tycker att man ska använda preparatet utifrån studiernas resultat. (2p)