Implementering av forskningsresultat vad vet vi om det? Jönköping 15 november 2012 Lars Wallin Professor Högskolan Dalarna, Docent KI lars.wallin@du.se Varför? Centrala koncept Implementeringsmetoder Använda teori Betydelsen av kontext Summering Lars Wallin 2 Kunskapens väg från forskning till användning Evidens framtagen genom forskning Utveckla policies och riktlinjer Granska och sammanställa evidensen Klinisk tillämpning 30-40% av alla patienter erhåller inte vård i enlighet med aktuell vetenskaplig kunskap 20-25% av vården är onödig eller potentiellt skadlig Grol & Grimshaw, Lancet 2003 Klyftan teori-praktik Lars Wallin 3 Lars Wallin 4 The Lancet, 2005 4 million neonatal deaths/year 4 million stillbirths/year 0.5 million maternal deaths/year Infections 36% Preterm birth 27% Asphyxia 23% 16 interventions with proven efficacy Universal implementation could avert 41-72 % of all neonatal deaths worldwide. Lars Wallin 5 Några centrala koncept Lars Wallin 6 1
Kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården innebär att val och beslut i alla delar av systemet baseras på rekommendationer som utarbetats utifrån bästa tillgängliga medicinsk kunskap. Bibliometric study Knowledge utilization literature Technology transfer Diffusion of innovations Knowledge utilization Translating into practice the exchange, synthesis and ethically sound application of within a complex system of interactions among researchers and users Lars Wallin 7 Evidence-based medicine Lars Wallin 8 Estabrooks 2008 Evidensbaserad Identifiera problemet, vård är avgränsa att frågeställningen medvetet, tydligt och klokt använda Sök litteratur bästa för tillgängliga att besvara bevis frågeställningen när Kritiskt det gäller granska beslut litteraturen om vård och för sammanställ evidensen enskilda Implementera patienter Utvärdera Vad är det vi vill veta om implementering? Vilka är forskningsfrågorna? Sackett et al BMJ 1996 Lars Wallin 9 Lars Wallin 10 Lars Wallin 11 Kunskap Riktlinjer Innovationer Personal Individer/grupper Miljöfaktorer Kultur/Klimat Ledarskap Organisation Tid Resurser Implementeringsmetod(er) Process Förändrade rutiner Förändrat beteende Resultat Patientutfall Implementeringsforskning the scientific study of methods to promote the systematic uptake of research findings and other evidencebased practices into routine practice Lars Wallin 12 2
Spridning Utbildning Socialt inflytande Samarbetsstrategier Incitament Påminnelser och återkoppling Underlättande åtgärder Kombinerade metoder Nilsen 2010 Metoder för att stödja implementering Lars Wallin 13 Effekter av implementeringsinterventioner baserat på sytematiska reviews Cochrane EPOC (Grimshaw 2012) Skriftliga (undervisnings)material 12 RCTs, 11 nonrcts, median förbättring +4,3% (range -8,0 to +9,6) Undervisningsmöten 81 RCTs, +6% (interquartile range +1.8% to 15.3%) Undervisningsmöten med experter 69 RCTs: ordinationsbeteende +4.8% (interquartile range +3.0% to +6.5%) Lokala opinionsledare 18 RCTs, +12.0% (interquartile range +6.0% to +14.5%) Audit och återkoppling 118 RCTs, +5.0% (interquartile range +3% to +11%) Datoriserade påminnelsesystem 28 RCTs, +4.2% (interquartile range +0.8% to +18.8%) Strategier skräddarsydda efter identifierade hinder 26 studier. Odds ratio 1.54 (95% CI, 1.16-2.01) Ekonomiska incitament (primärvård) 7 studier. Otillräckligt underlag för slutsatser Lars Wallin 14 Guideline implementation in allied health professions Systematic review 14 studies (8 on pharmacists) In most studies small intervention effect (process and patient outcomes) Interventions: education materials (5), education meetings (7), reminders (3), educational outreach (2), audit and feedback (1), opinion leaders (1).. 10 focused on educational interventions 6 single, 7 multi-faceted interventions no difference in effect Effects of the same intervention varied across trials Inte en systematisk review 25 studier Huvudsakligen sammansatta strategier 19 inkluderade utbildningsaktiviteter 75-80% av studierna visade ingen eller osäker effekt av de utvärderade strategierna Hakkenes &Dodd 2008, QSHC Lars Wallin 15 Lars Wallin 16 Implikationer Huvudsakligen positiva resultat, men måttliga förbättringar Finns ingen golden standard för implementering Välj billiga och enkla sätt att stödja implementering istället för dyra och svåra Basera spridnings- och implementeringsstrategi på kunskap om hinder och möjligheter i den kliniska miljön Behövs forskning som ger mer kunskap om hur kontext interagerar med riktlinjer och implementeringsmetod Öka användningen av teori Teorianvändning? Lars Wallin 17 Lars Wallin 18 3
Teori för att arbeta med förändring Diffusion of Innovation Kognitiva teorier (rationellt beslutsfattande) Teorier inom lärande (problembaserat lärande) Motivationsteorier (planerat beteende) Kommunikationsteorier (meddelandet) Socialt lärande/nätverk/påverkan (opinionsledare) Teorier om ledarskap (transformellt ledarskap) Professionell utveckling (prof kunskapsbas) Organisationsrelaterade teorier (TQM, lärande organisation, organisationskultur) Ekonomiska teorier Grol 2007 Lars Wallin 19 Stages Awareness Persuasion Decision Implementation Adoption Elements The Innovation Communication Channels Time Social System Influencing factors Attributes of the innovation Individual Organizational Lars Wallin 20 Vad krävs av en innovation för att tillämpas? relativ fördel kompatibel inte för komplex testbar observerbar innovators early adopters early majority late majority laggards Diffusion of innovations Rogers 2003 Lars Wallin 21 Lars Wallin 22 The Knowledge to Action Cycle (Graham 2006) Sustain use Identify problem Select Knowledge tools / products Adapt to local context Promoting Action on Research Implementation in Health Services (PARIHS) Culture Leadership Evaluation Context Successful implementation is a function of evidence, context and facilitation Evaluate outcomes Tailoring Knowledge synthesis Knowledge inquiry Assess barriers to use Monitor use Select, tailor implement interventions Lars Wallin 23 Evidence Research Clinical experience Patient experience Local data Evidence-based practice Facilitation Purpose Role Skills Lars Wallin Kitson et al, 1998 24 Rycroft-Malone et al, 2002 Rycroft-Malone et al, 2004 4
Kontext Context is much more influential than all the guidelines and all the evidence you can mobilize Kontext = omständigheter, sammanhang, omgivning, eller övergripande situation (Wikipedia) The Barriers Scale 5 återkommande hinder för sjuksköterskor Otillräckligt med tid för att implementera nya idéer Statistik oförståeligt Saknar auktoritet för att ändra rutiner Ej tid för att läsa Miljön ( facilities ) passar inte för implementering Nilsson Kajermo 2010 Lars Wallin 25 Lars Wallin 26 Context dimensions Sample (n) Context dimensions of the PARIHS framework Culture Leadership Evaluation Mean research utilization score 1726 High High High 12.75 1 227 Low High High 11.33 2 1160 High High Low 11.60 2 240 High Low High 11.42 2 96 Low Low High 10.04 3 813 High Low Low 10.41 3 741 Low High Low 10.17 3 943 Low Low Low 8.68 4 Lars Wallin 27 Lars Wallin 28 The Alberta Context Tool (ACT) Åtta organisations områden som har koppling till kunskapsanvändning 1. Ledarskap 2. Kultur 3. Utvärdering och återkoppling 4. Formell interaktion 5. Informell interaktion 6. Relationer 7. Strukturella och elektroniska resurser 8. Organisatoriska resurser (bemanning, tid, utrymme) Lars Wallin 29 Värderingar och attityder Intention Känslor Lars Wallin 30 5
Vad är det för speciellt med implementeringsforskning? Inte design Inte metod Inte etik, snarare mindre problem med etik Fokus på implementeringen inte på vårdinterventionen Konsekvenser för design och utfallsmått Lars Wallin 31 Ett försök till sammanfattning Kunskapen ökar men inga kompletta svar Finns ingen alltid fungerande implementeringstrategi Vi behöver förstå processer, inte bara vilka resultat som åstadkoms Implementering är en social process Implementering påverkas av många faktorer: Evidens Människor Kontext Behövs aktiva, engagerande, kontextspecifika strategier Mer forskning om påverkande faktorer och aktiva ingredienser Lars Wallin 32 Råd för implementering Implementering - en kontaktsport Skaffa en stabil kunskapsbas Involvera ledningen Arbeta í grupp Se över den egna organisationen Skaffa dig en plan Ha en klar idé om varför din implementeringsstrategi skulle kunna fungera Genomför planen Glöm inte att följa upp och utvärdera Lars Wallin 33 Lars Wallin 34 6