MEQ fråga 1 Delexamination 1 Klinisk medicin, Södersjukhuset, vt15/ht15 Totalt 20 poäng Obs! Om vi frågar om t ex 2 åtgärder skriv då bara 2 åtgärder. Skriver du fler rättas endast de 2 första. Hjälpmedel: Referensvärdeslista som delas ut. EKG linjal. Obs! Skriv din skrivningskod på alla sidor! Anvisning: Examinationen består av en MEQ fråga om 20 p och 14 kortsvarsfrågor om 40 p. MEQ frågan är uppdelad på sju sidor (inkl detta försättsblad) där nästföljande sidas frågor bygger på föregående sidor. All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan i bifogade kuvert. Därefter rättvändes nästa sida. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad sida. Skriv skrivningskod på samtliga sidor. När du är färdig med MEQ frågan ska alla sidor ligga i bifogade kuvert och du ber skrivvakten om KORTSVARSFRÅGORNA. LYCKA TILL! MEQ 1 Delex 1 2015-03-03 sid 1(6)
MEQ 1 Skrivningskod:... Till akutmottagningen i Karlstad kommer Lillemor, 68 år, på grund av orkeslöshet och andfåddhet vid ansträngning. Klockan är 22.15 och du träffar Lillemor i egenskap av medicinjour. Syster Sussie har redan kontrollerat vitalparametrar och tagit EKG. 1:1 Du behöver en tydlig beskrivning av Lillemors aktuella besvär för att kunna ställa diagnos. Ange 4 symtom du vill fråga om. (2p) ortopné, nykturi, ödem, gångsträcka (el andra relev hjärtsviktssymtom), bröstsmärta (el andra relev ischemisymtom), hjärtklappning, yrsel, svimning (el andra relev arrytmisymtom) 1 poäng för 2 frågor, 2 poäng för 4 frågor. 1:2 Vilka delar av status är viktigast att utföra direkt på akuten? (1p) Allmäntillstånd. Titta efter perifera ödem, halsvenstas och cyanos. Auskultation av hjärtat, auskultation och ev perkussion av lungor. För 1 poäng krävs hjärt/lungstatus alt angivande av auskultation av hjärta och lungor samt inkomptecken alternativt angivande av ovanstående inkomptecken. 1:3 Vad visar EKG? (1p) Bilaga 1. Snabbt FF (1p) MEQ 1 Delex 1 2015-03-03 sid 2(6)
Till akutmottagningen i Karlstad kommer Lillemor, 68 år in på grund av orkeslöshet och dyspné vid ansträngning. Klockan är 22.15 och du träffar Lillemor i egenskap av medicinjour. Lillemor förnekar bröstsmärta men beskriver hjärtklappning. Har inte svimmat, möjligen diskret, ospecifik yrsel av och till. Negerar ortopné och nykturi. Syster Sussie kan rapportera att pulsen är 130/min och oregelbunden, blodtrycket är 170/100, saturationen 95% på luft, AF 20 och tempen 37,1. Lillemors allmäntillstånd är gott. Du ser inga pittingödem och ingen halsvenstas, noterar ett svagt systoliskt blåsljud PM I5 sin med utstrålning mot axillen och auskulterar lungorna utan rassel eller rhonki. EKG visar snabbt förmaksflimmer. 2:1 Lillemor undrar om hon måste läggas in på sjukhus. Måste hon det utifrån ovanstående information? Motivera varför. (2p) Ja, för frekvensreglering. Alt. Nej, om hon kan frekvensregleras på akutmottagningen kan handläggningen ev fortsättas polikliniskt. 1 poäng för beslut om inläggning, 2 poäng för inläggning alt hemgång med korrekt motivering. 0 poäng om enbart hemgång utan motivering. 2:2 Du berättar för Lillemor att hon har drabbats av förmaksflimmer. Hon utbrister direkt att hon vill bli av med det så fort som möjligt och undrar hur du ska se till att det försvinner. Vilken åtgärd kan du överväga och vilken är den enskilt viktigaste frågan till Lillemor för att du skall kunna bestämma dig för detta? (2p) Akut elkonvertering (1p). Symtomdebut? (1p) 2:3 Lillemor har hört talas om att man måste äta råttgift om man har förmaksflimmer och är inte förtjust i den tanken. Kan du redan nu säga om hon behöver blodförtunnande behandling? Motivera. (2p) Ja (1p), Minst 2 3p på CHADSvasc för sannolik hypertoni, kvinnligt kön och ålder över 65. (1p) 2:4 Hon undrar också självklart varför hon har fått förmaksflimmer. Ange en anamnestisk uppgift, ett labprov och en undersökning som kan bekräfta eller utesluta vanliga orsaker. (3p) Alkoholöverkonsumtion alt tyreotoxikosrelaterade symtom (1p) TSH/tyreoideastatus (1p) Rätt kan också ges för D dimer, elstatus, CRP, CDT. EKO (1p) MEQ 1 Delex 1 2015-03-03 sid 3(6)
Till akutmottagningen i Karlstad kommer Lillemor, 68 år in på grund av orkeslöshet och dyspné vid ansträngning. Klockan är 22.15 och du träffar Lillemor i egenskap av medicinjour. Beskriver även hjärtklappning, ingen bröstsmärta. Puls 130/min oregelbunden, blodtryck 170/100, saturation 95% på luft, AF 20 och temp 37,1. Svagt systoliskt blåsljud I5 sin men inga stasrassel på lungorna och inga inkompensationstecken. EKG visar snabbt förmaksflimmer. Eftersom flimret går så pass snabbt behöver Lillemor frekvensregleras. Allmäntillståndet är gott och du har hört att man då kan frekvensreglera på akuten men det känns tryggare att lägga in Lillemor och samtidigt ordna eventuella andra undersökningar och åtgärder. Symtomen kom abrupt för ca 20 timmar sedan så Lillemor får fasta för eventuell akut elkonvertering imorgon. Tyvärr vet du redan nu att Lillemor har indikation för den behandling hon är så orolig för, nämligen antikoagulantia, hon har 2 poäng på CHADS vasc för ålder och kön och 1 högst sannolikt poäng till för hypertoni. Du beställer elstatus, blodstatus, koagulationsprover och kommer på att du också vill ta ett TSH för att tyreoidearubbning kan vara en utlösande orsak till förmaksflimmer. Du frågar också om Lillemors alkoholvanor, då alkohol kan provocera flimmer. Hon dricker ca ½ flaska vin i veckan. Du beställer redan nu ett EKO att utföras dagtid. 3:1 Vilka olika läkemedel överväger du att ge Lillemor nu ikväll för frekvensreglering? (2p) Betablockerare, digoxin eller kalciumflödeshämmare. 1 poäng för 1 rätt, 2poäng för 2 rätt. MEQ 1 Delex 1 2015-03-03 sid 4(6)
Till akutmottagningen i Karlstad kommer Lillemor, 68 år in på grund av orkeslöshet och dyspné vid ansträngning. Klockan är 22.15 och du träffar Lillemor i egenskap av medicinjour. Hon beskriver även hjärtklappning, ingen bröstsmärta. Puls 130/min oregelbunden, blodtryck 170/100, saturation 95% på luft, AF 20 och temp 37,1. Svagt systoliskt blåsljud I5 sin men inga stasrassel på lungorna och inga inkompensationstecken. EKG visar snabbt förmaksflimmer. Eftersom flimret går så pass snabbt läggs Lillemor in för frekvensreglering. Symtomen kom abrupt för ca 20 timmar sedan så Lillemor fastar för eventuell akut elkonvertering imorgon. Lillemor har indikation för antikoagulantia. Du beställer elstatus, blodstatus, koagulationsprover och TSH. Alkoholkonsumtionen är måttlig. Lillemor elkonverteras morgonen därpå framgångsrikt, EKO visar lindrig måttlig MI, förstorat vänster förmak men i övrigt normala dimensioner. Normal systolisk vänsterkammarfunktion men lindrig diastolisk dysfunktion. Hon skrivs hem med en måttlig dos betablockerare och ACE hämmare samt Xarelto, ett av de nya orala antikoagulantia. Du träffar Lillemor på återbesök på hjärtmottagningen efter ca 1 månad. Hon går i sinusrytm vid besöket, har inga inkompensationstecken. Hon berättar nu att hon fortfarande har nedsatt kondition och känner att både orken och andan tryter vid ansträngning. Vid närmare eftertanke hade hon nog redan haft de besvären i ett halvår innan hon kom in akut. Någon ny hjärtklappning har hon inte känt av. Du bestämmer dig för att du måste utesluta att Lillemor också har en ischemisk hjärtsjukdom. 4:1 Ange 4 undersökningar du kan välja mellan för att hjälpa dig med diagnostiken av stabil angina (2p) Arbetsprov, stress EKO, myocardscint, coronarangio. 1p för 3 rätt. 4:2 Du inser också att du inte vet så mycket om Lillemors riskprofil vad gäller ischemisk hjärtsjukdom utöver hypertoni. Ange 2 anamnestiska uppgifter och 2 labprover att komplettera med. (2 p) Hereditet, rökning, fp glu/ogtt, lipidstatus 4:3 Vilka läkemedel har Lillemor indikation för om hon visar sig ha en stabil angina? (1p) ASA, statiner, betablockad (har hon redan) nitro vb. 3 rätt ger 1p. MEQ 1 Delex 1 2015-03-03 sid 5(6)
Epilog Du beställer en myocardscint på Lillemor och den visar reversibel ischemi i 15% av myocardet. Hon får därefter genomgå en angio med pci mot 2 kranskärl. Du beställer fp Glu och lipidstatus, båda patologiska och Lillemor sätts in på ASA, Ticagrelor, statiner, metformin och nitro vb utöver betablockad och ace hämmare som hon redan hade. Efter pci förbättras konditionen avsevärt. Hon är fri från symtomatiskt flimmer i 1 år efter sin elkonvertering innan hon recidiverar och elkonverteras igen. Nu är MEQ frågan slut och du ska be skrivvakten om KORTSVARSFRÅGORNA. Du får behålla referensvärdeslistan. Alla andra papper ska ligga i kuvertet. MEQ 1 Delex 1 2015-03-03 sid 6(6)