VÄLKOMMEN till SKRIFTLIG TENTAMEN I REPRODUKTION OCH UTVECKLING Tisdag den 3/12 2013 Kl. 09.00 13.30 Namn:... Max: 98,5 Min: 65 p (varav min Ob/gyn 26 p och Ped 22,5 p) Resultat:... poäng Lycka till!!
MOMENT: Reproduktion (Max: 53,5p/Min 26p) Resultat:.. poäng 1. Sanna, 24 år, söker på Kvinnoklinikens mottagning pga smärtor i underlivet sedan drygt ett halvår. Hon har en relation med en några år äldre man sedan tre månader och är nu förtvivlad för att hon inte kan ha samlag. Hon läser på universitetet, är I-gravida/0-para, gjorde en medicinsk abort för två år sedan, använder kombinerade p-piller. Haft några svampinfektioner men i övrigt varit gynekologiskt frisk. Inga flytningar nu, ingen klåda. a) Vad behöver du veta mer om smärtorna? (2p) b) Vad bör ingå allmänt i en sexologisk anamnes? (2p) c) Vilka två tillstånd är viktigast att tänka på vid dyspareuni och hur ställs dessa diagnoser? (2p)
2. Karin, 58 år, söker på kvinnoklinikens mottagning på grund av en vaginal blödning tre år efter menopaus. Hon är tidigare frisk, II-para, och har inte någon östrogenbehandling. Hon väger 95 kg och är 160 cm lång. Vid undersökningen noterar du en del gammalt blod i bakre fornix, uterus är normalstor, och vid ultraljudsundersökningen ser du ett endometrium som är förtjockat (18 mm), men väl avgränsat. a) Vilka andra diagnoser måste uteslutas? (1p) b) Hur utreds patienten vidare? (1p) c) Om du efter utredning kunnat utesluta diagnosen i a) vad kan den troligaste differentialdiagnosen och dessa bakomliggande orsak vara i detta fall? (2p)
3. Mira, född 1995, ursprungligen från Afganistan, söker dig på ungdomsmottagningen på grund av utebliven menstruation. Går i gymnasiet, bor hos släktingar, talar och förstår svenska. Hon är virgo och hade sin första menstruationsblödning när hon var 16 år. Hon blödde då i 10 dagar. Därefter har hon haft ytterligare en blödning för 1 år sedan och den varade i 3 dagar. Mira vill absolut inte bli gynundersökt och helst inte klä av sig. Hon ser allmänt frisk ut men verkar ha en måttlig övervikt. a) Vad behöver du fråga efter ytterligare? (2p) Du tar hormonprover (FSH, prolaktin och TSH) samt gör ett gestagentest. Ett återbesök planeras om en månad. b) Vad misstänker du om gestagentestet är negativt och FSH är 77 miu/ml? (1p) c) Om proverna du tagit är normala och gestagentestet positivt, är det några fler hormonprover du skulle vilja ta (vilka i sådana fall)? (1p)
4. Anna 39-årig IV-para, söker för sterilisering. Vill absolut inte ha fler barn. Hon är 161 cm lång och väger 92 kg, har en måttlig astma för vilken hon medicineras med Pulmicort. Yngsta barnet är 6 år. Anna har gjort 3 aborter de senaste 3 år. Använder kondom som preventivmedel, sedan hon tog ut spiralen pga riklig mens. a) Vad säger lagen angående sterilisering av svenska medborgare? (1p) b) Hur handlägger du Annas fall och vilka steriliseringsmetoder kan du föreslå henne? (3p) 5. Emilie 17 år, inkommer till akutmottagningen 1,5 dygn efter en kirurgisk abort i v 12. Hon har buksmärtor, och måttlig vaginal blödning. Temp 38 grader. Vid den gynekologiska undersökningen palperas uterus drygt normalstor och ömmande. a) Vilka diagnoser överväger du i första hand, nämn minst två (2 p) b) Hur handlägger du patienten? (2p)
6. Linda, en 26-årig väsentligen frisk kvinna, söker dig på grund av lågt sittande buksmärta med viss utrstrålning mot ryggen och vaginal blödning. Hon lever i ett fast förhållande sedan 2 år och använder kondom som preventivmedel. Linda är 0-gravida. Hon säger att hon har mer ont åt vänster sida nedtill. Hb 90 g/l, Puls 115, Bltr 100/60. Vid bukpalpation finner du en rejält öm buk mer åt vänster. Buken känns också spänd. Gynekologisk undersökning: vid inspektion av vagina ses sparsam blödning ur cervix, uterus något förstorad, vä adnexa känns också förstorat och hon ömmar över detta. Med ULJ ser du ingen viabel intrauterin graviditet, men ökad mängd vätska i Fossa Douglasi. S- HCG är 5600. Du bestämmer dig att operera Linda laparoskopiskt pga en misstänkt extrauterin graviditet med blödning. a) Vilka operativa laparoskopiska metoder finns det för att behandla en tubargraviditet? (1p) b) Vilken/vilka risker finns det med den ena metoden jämfört med den andra? (1p) c) Hur handläggs patienten postoperativt vid dessa olika operativa metoder? (1p)
7. En 47-årig kvinna söker för långdragna blödningar och buksmärtor. Av den gynekologiska journalen framgår att hon fött 4 barn. Alla förlossningar har varit normala. Dessutom hade hon ett missfall och en legal abort. Fick spiral insatt i samband med abortingreppet och efter detta en salpingit som antibiotikabehandlades. Efter senaste partus åter kopparspiral. Patienten har haft regelbundna menstruationer fram till mitten av april 2012. Från mitten av maj till augusti haft mellanblödningar. Sökte akut i slutet av juli pga blödningar då man avlägsnade spiralen på misstanke om att denna orsakade blödningstrasslet. Eftersom blödningarna inte upphörde sökte hon åter akut och blev insatt på per oral gestagenbehandling under 10 dagar. Trots detta fortsatta blödningar. Man förordade hormonspiral som patienten fick insatt i oktober 2012. Vid återbesök juni 2013 fortsatta blödningar. Hon upplever att hon är trött på blödningarna. Smear och endometriebiopsi u a. AT: Gott och opåverkat. Buk: Mjuk och oöm. Inre undersökning: Vulva u a. I vagina blodtillblandad flytning. Uterus anteflekterad, drygt hönsäggstor, myomatös, ej ömmande, fast, fritt rörlig. Sidofritt. Vaginalt ultraljud: Uterus generellt myomatös med tunn endometrieslemhinna. Spiral in situ. Ovarier bilateralt u a. Ingen fri vätska i buken. Lab: Hb 131g/l, vita 6,7, trombocyter 302. a) Vad är myom? (1p) b) Vilka andra symtom än blödningar är vanliga vid myom? Nämn minst 2.(2 p) c) Vilka behandlingsalternativ kan du föreslå till denna patient? Nämn minst 2. (2p)
8. Ulla är 25 år. Under graviditetsvecka 22 tar man ett TSH som är rejält förhöjt a. Vilket tillstånd indikerar detta prov att Ulla har? (1p) b. Nämn två symptom som Ulla kan ha som är vanliga vid detta tillstånd (1p) c. Vad kan drabba barnet om detta tillstånd går obehandlat (1p)
9. Sophia är 33 år och väntar sitt första barn. Hon har kommit till vecka 29. Hon har tidigare varit frisk förutom att hon haft en `besvärlig mage innan hon blev gravid. Graviditeten har varit normal och magen har faktiskt varit bättre. Men, i morse insjuknade hon med smärtor under höger arcus som är rätt besvärliga. Mår också inte helt bra men kan inte riktigt förklara vad som är fel. Hon söker på vårdcentralen efter lunch. Barnet har sparkat normalt. Hon har inte kräkts. Normal avföring i morse. Ingen vaginal blödning eller vattenavgång. Inga sammandragningar. Status: Inte svårt att röra sig. Afebril. Buk: lätt ömmande under höger arcus och I epigastriet. Fö mjuk och oöm över uterus. BT: 120/80 Urin: + för protein, 0 för glukos a. Vilken diagnos måste du utesluta? (1p) b. Vad bör du göra? (1p) c. Vilka prover kan bidra till diagnosen? (1p) d. Vad kan bli den yttersta konsekvensen att hennes symptom (2p)
10. Alva är gravid för första gången. Hon har kommit till vecka 26. Innan hon blev gravid var hon rätt frisk hade bara haft 6-7 urinvägsinfektioner. Graviditeten har varit normal men hon har inte riktigt lyckas sluta röka. Söker nu på KK för tryck nedåt sedan någon dag. Ingen blödning eller vattenavgång. CTG normal för tiden. BT 110/70. Temp 36,9. a. Behöver du ta något/några mer viktiga prover) (1p) b. Vilken diagnos måste uteslutas och hur gör man det? (2p) 11. Ylva ringer hemifrån till vårdcentralen. Hon är gravid i vecka 39. Hon väntar sitt andra barn. Förra förlossningen och graviditeten var utan problem. Hon har haft en liten röd blödning efter samlag. Magen känns litet spänd. a. Vilka råd ger du henne? (1p) b. Vilka två diagnoser måste absolut beaktas? (1p)
12 a. Vilka tre faktorer har störst betydelse för att förlossningsprocessen skall gå vidare (1,5p). b. Vissa substanser aktivera uterus (1p). Nämn två
13. Frida är 28 år och kommer in i graviditetsvecka 9 med en liten blödning samt minskat illamående. Du gör ultraljud och ser följande a. Vad kallas tillståndet (1p) b. För att ställa diagnosen måste hinnsäcken vara större än 25 mm. Varför är det viktigt att inte ställa diagnosen tidigare? (1p) c. Vad skall man göra om hinnsäcken är mindre än 25mm (1p)
14. Vera kommer till dig i graviditetsvecka 13 på mödravårdscentralen. Hon har en lättare psoriasis och hade en djup ventrombos i 20-årsåldern i samband med p-piller. Normal graviditet. a. Är det något speciellt du skall göra? (1p) b. Vill du ta några prover? Om svaret är ja, vilka prover?(1p)
15. Emelie kommer i graviditetsvecka 36 med följande CTG a. Tolka CTG (2p) b. Är detta CTG normalt / avvikande / patologiskt / preterminalt? (1p)
MOMENT: Utveckling (Max 45p/ Min ped 22,5p) Resultat: poäng 16. 1,5 årig tidigare frisk flicka söker på grund av 4 dagars anamnes på feber, idag 39C, har hostat en del. Är trött och har påverkat AT och svårt att försörja sig. CRP 89. Har AF 42. Du misstänker en bakteriell infektion. a) Ange utifrån anamnesen två relevanta/tänkbara diagnoser? (2p) b) Nämn två prover och/eller undersökningar som kan snabbt ge dig diagnosen. (2p)
17. Leo, en 2 månader gammal pojke som söker med sin mamma på grund av kräkningar. Han har kräkts mer i 2 dagar nu jämfört med tidigare, ungefär 10-20 minuter efter måltid. Föräldrarna är oroliga. I övrigt mår han bra, ingen feber eller andra tecken till infektion. Hans viktuppgång följer kurvorna. Du beställer en syrabas som visar normalt ph och normala elektrolyter. a) Vad beror kräkningarna sannolikt på? (1p) b) Ange vilka undersökningar du kan göra för att styrka ditt antagande? (1p) 18. Varför är det viktigt att upptäcka en kongenital katarakt tidigt? (1p)
19. Ange 4 kriterier för att kunna ställa diagnosen feberkramp? (2p) 20. En fyra veckor gammal flicka inkommer till akuten. Hon har en känd Ventrikel septum defekt (VSD) och har flera symtom som stödjer detta, t.ex snabbandad, svettning vid amning och takykardi. Hon är dock inte cyanotisk. Förklara varför. (1 p) Ange en sammanfattande benämning på de kardiella symtom som flickan uppvisar? (1p)
21. Pedigreen nedan visar en släkt där fyra individer drabbats av en allvarlig muskelsjukdom som debuterade vid omkring 5 års ålder. Föräldrarna till de yngsta barnen är oroliga att deras barn skall drabbas. Kan du på basen av släktträdet uppskatta risken för var och en av individerna a - d att drabbas? Dessa barn är alla yngre än 3 år. (4p) a b c d
22. Emil, en 15-årig kille med känd jordnötsallergi och astma som har ätit en liten bit kexchoklad på rasten i skolan. Han får snabbt svårt att andas. Skolsköterskan är snabbt på plats och ger Adrenalin im (Epipen). Ambulans tillkallas och han kommer till dig på barnakuten. Han får syrgas i ambulansen och har 91% O2 saturation. När du träffar honom känner han fortfarande att det är tungt att andas, han är blek och kallsvettig. Kapillär återfyllnad 3 4 sek. Huvudändan sänks och syrgas ges. Förutom ovan beskrivande åtgärder vad blir dina första medicinska ordinationer åtgärder? (2p) Vad ställer du för diagnos (2p) 23. Arvid 9 månader har sedan någon vecka blivit tröttare och inte orkat vara aktiv som vanligt. Han ammas fortfarande fullt och mamman pumpar för att pappa ska kunna ge honom bröstmjölk i nappflaska. BVC sköterskan har gett råd till föräldrarna angående Arvids kost. Du träffar en mycket blek och trött pojke utan tecken till infektion. a) Ange en trolig orsak till pojkens blekhet och trötthet. (1p)
b) Förklara varför man ser dessa symtom först nu vid 9 månaders och inte tidigare? (2p) 24. Lisa 10 år söker på grund av buksmärtor som hon har haft av och till sedan något dygn. Inga kräkningar eller diarreer. Idag tillkomst av utslag på benen som inte går att trycka bort. Föräldrarna blir oroliga och åker in till barnakuten med Lisa. Hon har lite ont i fotlederna och i status finner du svullnad kring fotlederna. a) Troligaste diagnos? (1p) b) Vilken är den på sikt allvarliga komplikation till denna åkomma? (1p) c) Vilket/vilka prover följs under en längre tid? (1p)
25. Emma 4 år kommer på natten med sin pappa till barnakuten då hon vaknat och haft svårt att andas. Hon fick panik, föräldrarna blev rädda och tillkallade ambulans. Det låter konstigt när hon andas. På dagen har hon varit rätt pigg, har ätit och druckit som vanligt men kanske varit lite tröttare på kvällen. Hon har börjat bli snuvig. På akuten träffar du en rätt pigg flicka som har inspiratorisk stridor och en temp på 38,5C. a) Vilket är det vanligaste agens som orsakar denna sjukdom? (räcker ej att skiva bakterier eller virus) (1p) b) Hur behandlar du initialt? (1p) c) Vad ger du för råd till föräldrarna om det skulle hända igen? (1p)
26. Pojke 7 månader som kommer med ambulans till barnakuten strax efter 06.00 för bedömning då mamman noterade att pojken var sänkt i sitt medvetande och blek. Pappan hade varit uppe och tröstat pojken på morgonkvisten. Pojken togs upp och tvättades av för att försöka väcka honom. Ambulans tillkallades. Den initiala bedömningen visar att A B C D och E är i stort sett invändningsfritt. Barnet är feberfritt. Du finner en lätt buktande fontanell trots att du håller upp barnet. I övrigt inga tecken till skador på huden, barnet rör på armar och ben spontant och är stabil i sin andning och cirkulation. I öronstatus finner du på ena sidan misstänkt blödning bakom trumhinnan a) Vad skulle kunna ligga bakom dessa fynd? (1p) b) Ange 2 undersökningar du bör prioritera i din handläggning? (1p)
c) Som ansvarig läkare vilken är din skyldighet i detta läge? (1p)? 27. Erik 8 månader, fullgången, tidigare frisk, har inte varit sig själv under dagen, han har skrikigt i intervaller och nu börjat kräkas, ingen avföring idag. Han är rätt tagen när han söker akut med sina föräldrar. a) Vilken undersökning bör göras akut? (1p) b) Hur handlägger du vidare åkomman? (1p) 28. Här följer två diagnoser som ska matcha var sin fallbeskrivning (bokstav). Vilka stämmer överens och varför? Malnutrition (1p) Hypothyreos (1p)
a) 13 år gammal flicka som har sedan 1 år stannat av i längdtillväxten. Vikten har fortsatt följa kurvan men håller nu på att nedåt passera +0,5 SD. b) 2 årig pojke som faller i vikt från 0 SD till -2SD och ca 6 månader senare börjar även längdtillväxten att falla sammanlagt 1 SD. PBD 1 (5 p) Kontaktorsak: Feber Grav./nyföddhetsperiod: 20 dagars gosse som föddes fullgången med födelsevikt 4260 g, nu 4620 g, har gått upp bra, ammat väl. Aktuellt Sedan igår gnällig. I morse debut av feber 39 grader. Inga kräkningar. Har blivit rodnad över kroppsytan. Ammar något sämre. Status Allmäntillstånd: Alert, dock rodnad över hela kroppsytan. Temp 38,8 C Hjärta: Normal rytm, inga hörbara blåsljud. Frekvens 178/min Perifer cirkulation: Kapillär återfyllnad 3 sek Andningsfrekvens: 52 andetag/min Lungor: Vesikulärt andningsljud, inga biljud Saturation:100 % Buk: Palp mjuk, oöm, inga patologiska resistenser. Nervsystem: Fontanellen palperas ua. Gripreflexer händer och fötter normala. Mororeflex utlöses normalt. Lab: U-sticka leuk +++, röda +, ketoner ++++, glukos -. CRP 129. (Skriv på raderna och inom ramarna. Erinra kriterier för en preliminär bedömning. Skrift utanför ramen beaktas ej.)
PBD 2 (5p) Kontaktorsak: 5 månaders flicka inkommer med andningsbesvär till akuten. Soc: Fullständig familj. 2/2 barn fullständig familj. Storebror 3 år går på dagis. Akt grav: Född v 37+2. FV 2980 g. FL 48 cm. Fulla apgarpoäng. Gått upp fint i vikt o längd. Tid sjkd: Pyelonefrit vid 3 månaders ålder. Urinvägsutredning visar vesikoureteral reflux grad 3. Antibiotikaprofylax med Trimetoprim. Aktuellt: Insjuknade med snuva i förrgår kväll. Haft lätt tempstegring 38,5. Tilltagande snörvlig. Har jobbigt med andningen. En hel del slem från mun o näsa. Slemmig hosta. Tröttare än vanligt, ammar mkt korta perioder och verkar tagen. Har haft ett kortare andningsuppehåll men kom sig snabbt. Storebror varit förkyld nu i 5 dagar. Varit hemma från dagis. Ingen feber. Status: AT: Temp 38,5. Andn fr 54. Indragningar interkostalt. Bukandning. O2 saturation 84%. Bubbligt sekret från näsa o mun. Distansrhonki. Mos: Bubbligt sekret, annars oretat. Ytl Lgll: ua på rutinstationer Hud: ua Öron retningsfria. Pulm. Rikligt slembiljud bilat: hårda krepiterande biljud. Buk: mjuk ua. (Skriv på raderna och inom ramarna. Erinra kriterier för en preliminär bedömning. Skrift utanför ramen beaktas ej.)