1 ANVISNINGAR Detta frågehäfte är märkt med ditt namn samt ett studentnummer, med vars hjälp du senare kan hitta ditt resultat på kurswebben på Anslagstavlan. Skrivningspasset omfattar två temauppgifter med tillsammans 40 poäng. Svaren lämnas i ett aprikos respektive grönt svarshäfte. Det är viktigt att du skriver ditt personnummer och studentnummer på dessa. Skriv endast på framsida och baksida på varje blad, lämna ej in extrapapper. Skriv tydligt! Frågehäftet skall du behålla. Ta med frågehäftet till det Integrerade seminariet den 1 juni 2011. LYCKA TILL!
2 RENALES Tema 1 Max 20 poäng Aprikos svarshäfte Mongoliet har milsvida öknar och stäpper och ett klimat med stora temperaturskillnader. Även om fler invånare numera bor i städer eller tätorter än på landsbygden, så kan man ännu träffa på många nomader. Boskapsskötseln står för mer än två tredjedelar av landets totala produktion. Dessutom finns en livskraftig gruvindustri. Tsachiagijn Bajar, 62-årig invandrare från Mongoliet, har bott i Sverige i femton år, inkommer med buksmärtor och kräkningar sedan 4 dagar. Har ej kunnat äta eller dricka under dessa 4 dagar. Endast små urinmängder senaste dygnet. Sedan länge hypertoni, behandlad med ACE-hämmare och loop-diuretika. Har även tagit Ipren (prostaglandinsynteshämmare) för buksmärtorna. Har feber (38,6 C) vid inkomst, bltr 80/60 mmhg, tachycardi, puls 100/min. Torra slemhinnor. 1 (6 p) Hur kan det komma sig att patienten har små urinmängder? Resonera kring tänkbara mekanismer. 2 (4 p) Hur tar man reda på om njurarna fungerar väl eller ej? Beskriv och förklara detaljerat de olika metoderna samt resonera kring deras för- och nackdelar.
3 3 (6 p) Beskriv och förklara de konsekvenser sviktande njurar kan medföra. Utgå från njurarnas normala funktioner. För bara sextio år sedan dog patienter med svår kronisk njursvikt, även i Sverige, eftersom det inte fanns någon möjlighet att ge dem regelbunden dialysbehandling. När de första dialysavdelningarna för kroniskt njursjuka etablerades på 1960-talet var tillgången till dialysplatser begränsad. Detta innebar att man tvingades välja mellan patienter. Så är det fortfarande i Mongoliet. För några år sedan kom ett hjälprop därifrån eftersom en av landets två dialysapparater hade slutat fungera. Anta att Du är läkare på dialysen i Ulan Bator. Du får veta att en dialysplats har blivit ledig. På avdelningen ligger fyra patienter som alla behöver dialysbehandling snarast för att kunna överleva. Samtliga har tidigare varit friska. Du kan bara dialysera en av dem: 1) 62-årig gruvarbetare, änkeman, som kom in för fjorton dagar sedan. 2) 28-årig sömmerska, gift, fyra barn, som kom in samma dag som den första patienten 3) 45-årig manlig lärare, gift, fyra barn, som kom in på sjukhuset för tio dagar sedan och driver en skola i en by fem mil från huvudstan där han är enda lärare. 4) 7-årig pojke som kom in för tre dagar sedan. 4 (4 p) Vilka etiska principer kan man följa i den aktuella situationen och vilka beslut leder de olika principerna till? Vilken princip skulle Du följa och varför?
4 HILL CONNU? IS HILL KNOWN? Tema 2 Max 20 poäng Grönt svarshäfte That is what the artist wrote across a stormy sky in one of the drawings from the time of his illness in Lund. Hill never lived to see his recognition as an artist. Hill is now reckoned as one of Sweden's best landscape painters, and the drawings done during the time he was ill in Lund have made him known outside Sweden as well. Carl Fredrik Hills tid i Paris kröntes inte med den framgång han säkert hoppats på. Efter en serie motgångar blev han psykotisk och vårdades först på ett mentalsjukhus i Paris och därefter på St Lars mentalsjukhus i Lund. Han togs sedan hem och vårdades av sin mor och syster i familjehemmet i Lund intill sin död. Flertalet av hans teckningar tillkom under Lundatiden. I psykiatrins dark ages behandlades svåra psykotiska tillstånd med insulin. Insulinet gavs till dess att patienten blev medvetslös och efter en begränsad tid väcktes patienten med en infusion glukos. Modern antipsykotisk läkemedelsbehandling inriktar sig på att nervceller kan exciteras eller hämmas genom kemisk neurotransmission. För detta krävs att nervcellerna upprätthåller en spänning över sitt cellmembran genom att reglera koncentrationen av vissa joner på (den omedelbara) in och utsidan. 1 (5 p) Redogör för de mekanismer som reglerar skillnader i jonkoncentration över cellmembranet. Vilka joner är involverade? Hur kan insulin påverka dessa mekanismer?
5 Nervceller kommunicerar i huvudsak genom kemisk transmission och använder då transmittorsubstanser. De vanligaste transmittorerna är aminosyror eller modfierade aminosyror (aminosyraderivat). I naturen finns ca 300 aminosyror beskrivna och av dessa används 20 till att bygga alla proteiner som finns i vår kropp. Dessa aminosyror har olika kemisk struktur, vilket ger dem deras egenskaper. 2 (4 p) Redogör, med exempel, för olika egenskaper hos våra aminosyror. Förklara hur dessa ger proteiner olika funktioner. Trots att lansering av det första neuroleptikat (Hibernal) betraktas som ett av den medicinska vetenskapens stora genombrott så är behandling med neuroleptika än idag inte alls problemfri. Nästan alla neuroleptika som används i antipsykotisk behandling, t.ex. vid schizofreni, påverkar neurotranmission framför allt via en (1) transmittor. 3 (3 p) Redogör för de dominerande hypoteserna gällande uppkomsten av schizofreni. Diskutera mekanismerna för de tre generationerna (1: haloperidol, 2: klozapin, 3: aripiprazol) av antipsykotisk behandling. 4 (3 p) Beskriv och diskutera de system och funktioner som använder den transmittor som neuroleptika framför allt interagerar med. Vilka begränsningar ser du med strategin att blockera en signalsubstans vid behandling av psykisk sjukdom? Psykisk ohälsa är kopplat till ökad risk för fysisk ohälsa. Sambandet är komplext, bl.a. har tankegångar kring självmedicinering lanserats som förklaring till att bruket av olika droger är mer vanligt förekommande i denna patientgrupp. Ett exempel är den stora andel psykiskt sjuka som röker. Tobaksrökning är en av de mest potenta sjukdomsframkallande omgivningsfaktorer vi känner till. Den kanske vanligaste komplikationen till rökning är KOL, kronisk obstruktiv lungsjukdom.
6 5 (5 p) Förklara de patofysiologiska mekanismerna bakom emfysem. Vilka är konsekvenserna för andningen hos en KOL-patient? Hur resonerar du kring fördelar och risker med att erbjuda en KOL-patient syrgasbehandling?
1 ANVISNINGAR Detta frågehäfte är märkt med ditt namn samt ett studentnummer, med vars hjälp du senare kan hitta ditt resultat på kurswebben på Anslagstavlan. Skrivningspasset omfattar två temauppgifter med tillsammans 40 poäng. Svaren lämnas i ett vitt respektive rosa svarshäfte. Det är viktigt att du skriver ditt personnummer och studentnummer på dessa. Skriv endast på framsida och baksida på varje blad, lämna ej in extrapapper. Skriv tydligt! Frågehäftet skall du behålla. Ta med frågehäftet till det Integrerade seminariet den 1 juni 2011. LYCKA TILL!
2 HORMONER VID HÄLSA OCH SJUKDOM Tema 3 Max 20 poäng Vitt svarshäfte Tillförsel av androgena anabola steroider (AAS) kan, förutom att öka skelettmuskulaturens massa och styrka, ge olika biverkningar. Dessa innefattar bl.a. övergående blodfettsrubbningar, svårartad acne samt bestående hudbristningar och gynekomasti. Hos kvinnor förekommer bestående förmörkning av rösten och clitorisförstoring. Hos flickfoster kan yttre genitalia maskulinseras om modern brukar AAS. Dessutom påverkas, vanligtvis reversibelt, fertilitet hos både män och kvinnor som använder AAS. Hos män är det mest påtagliga tecknet en testikelförtvining och hos kvinnor påverkas menstruationscykeln med dysmenorré/amenorré som följd. 1 (8 p) Med vilka mekanismer påverkar AAS-tillförsel fertiliteten? Beskriv och jämför den hormonella regleringen av fertilitet hos män och kvinnor. Under livet sker normalt tillväxt i olika faser. Den slutliga kroppslängden bestäms till mellan 60 och 80 % av genetiska faktorer. Dock har man, trots den näst intill fullständiga kartläggningen av det humana genomets sekvens, endast lyckats identifiera gener som kan förklara 5-10 % av skillnaden i kroppslängd. Dock vet
3 man mer om de hormoner som reglerar tillväxt. Hormonbrist eller avvikelser i hormonreceptorer är vanliga orsaker bakom tillväxtrubbningar. 2 (6 p) Beskriv och jämför hormonell reglering av normal tillväxt som sker i de olika tillväxtsfaserna i livet: fostertillväxt, barndom före pubertet och pubertet. Beskriv även tillstånd av över- eller underproduktion av olika hormoner som påverkar längdtillväxten. På fredagsförmiddagen träffar du en 72-årig kvinna som sedan 30-årsåldern haft obehandlad struma som inte givit lokala besvär. Hon har under det senaste året känt andnöd vid ansträngning och emellanåt oregelbunden puls. Hon söker nu för trötthet. Status: Normal andning, antydda underbensödem. Sköldkörteln känns oregelbundet förstorad med fast konsistens. På höger sida känns en cirka 2 cm stor förhårdnad. Pulsen är oregelbunden, 105/minut. Blodtryck: 140/80 mmhg. EKG visar förmaksflimmer. Labvärden (normalintervall): S-TSH <0,03 (0,2-4) me/l, fritt S- T4 27 (10-20) pmol/l och fritt S-T3 13,5 (3-6) pmol/l. På MR ses en kontrastuppladdning motsvarande det misstänkta adenomet. Behandling: Patienten ställs på propranolol 40 mg 1 3 och behandlas med radiojod. Vid kontroll tre månader senare mår hon bättre och har sinusrytm. Fritt S- T4 och fritt S-T3 normaliserade. Du ställer diagnosen tyreotoxikos. 3 (6 p) Förklara uppkomstmekanismerna bakom tyreotoxikos. Beskriv reglering av sköldkörtelhormonernas syntes och frisättning. Förklara varför hjärtfrekvensen är högre vid hyperthyreos.
4 EN MINNESVÄRD PATIENT Tema 4 Max 20 poäng Rosa svarshäfte Du och dina AT-kollegor träffas regelbundet och diskuterar era minnesvärda fall från er AT-tjänstgöring. I samband med er senaste sammankomst diskuterades följande patientfall som AT-läkaren Lina hade med sig till mötet. Sökorsak: Trötthet Din AT kollega Lina berättar: Jag skulle vilja få hjälp av er med en kvinna som sökte hos oss på vårdcentralen förra veckan för trötthet. Vi kan kalla henne för Berit. Berit är 50 år och har inte varit på vårdcentralen tidigare. Hon har alltid varit frisk tidigare. Detta fick jag veta när jag hämtade henne från väntrummet och undrade varför vi saknade journal på henne. Hur kan jag hjälpa dig idag? frågade jag inledningsvis. Jag är så trött, jag måste få hjälp. Det här kan inte längre bara vara naturlig vårtrötthet. Det blir bara värre och värre, nu har jag knappt orkat ta mig till jobbet de sista veckorna. Jag jobbar i ett skolkök och lagar mat, det är rätt tungt med alla kastruller, vi har närmare 300 elever som äter varje dag. Själv har jag tappat aptiten och äter knappt något under dagen. Jag tycker att jag blir andfådd så fort jag anstränger mig det minsta och orkar knappt gå uppför trapporna när hissen krånglar i huset där vi bor fem trappor upp. Då kan jag nästan börja grina när jag ska släpa mig och mina Konsumpåsar uppför alla dessa trappor. Sedan när jag väl är hemma får ungarna och maken laga mat mest varje dag som det har blivit, jag är tvungen att gå och vila mig före middagen och lägger mig efter Rapport. Och det blir ju inte precis bättre med alla värmesvallningar jag har sedan mensen började krångla förra året. Och när jag blöder så är det väldigt mycket och länge... Nu vill jag kolla blodprov åtminstone, berättade Berit. Hm, det låter ju besvärligt. Hur tänker du själv, vad tror du det kan vara frågan om?
5 Det kanske är blodbrist? Med alla dessa blödningar Eller så är det klimakteriet Vi kan kolla blodvärdet på en gång, vi får svar direkt här på vårt laboratorium. Jag skriver en remiss och sedan när det är klart kommer du tillbaka så fortsätter jag att undersöka dig, föreslog jag. 10 minuter senare knackade hon på min dörr igen och hade med sig svaret på Hb som låg på 134 g/l. Men det är ju helt normalt; sa jag Men då kanske vi ska avvakta lite med tröttheten, då är det väl inget farligt, sa Berit. Jag har redan lite bråttom till jobbet, jag får väl höra av mig om det blir värre? Och innan jag hann säga något mer hade patienten redan stuckit iväg. Vad tycker ni, hur ska jag göra nu? Tror ni att jag kan ha missat något allvarligt och hur bör jag resonera nu? avslutade Lina och såg olyckligt på sina AT-kollegor. 1 (5 p) Hur skulle du råda din kollega att fortsätta undersökning och utredning av patienten? Resonera kring tre tänkbara vanliga möjliga orsaker och förklara underliggande mekanismer, utöver östrogenbrist och anemi, till trötthet hos denna patient. 2 (2p) Gör en analys av Linas färdigheter när det gäller att få fram patientens del av konsultationen. Lina bestämde sig för att kontakta patienten på nytt och bokade ett nytt besök. Tyvärr skulle patienten åka på semester till Teneriffa ett par veckor så de träffades igen först efter tre veckor. Då kände sig patienten ännu tröttare. Nästa gång AT-gänget träffas så fortsätter Lina sin berättelse: -Vilken tur att jag lyckades förmå Berit att komma tillbaka. När jag undersökte henne så fann jag följande i status, jag har journalkopian här: Status. AT: Opåverkat. Inga perifera ödem. Thyreoidea: U.a. Cor: Oregelbunden rytm, cirka 110 per minut Pulm: basala lösa rassel anas, apikalt andningsljud u.a. Buk: inget säkert patologiskt. Leverkant palperas möjligen strax under höger arcus BT: 160/105 Jag tog ett EKG direkt som såg ut enligt nedan.
6 Lina plockar upp följande EKG 3 (3 p) Analysera och tolka EKG:et. Hur kan EKG-bilden hänga ihop med patientens symptom? Lina fortsätter: Jag skickade Berit direkt till akuten samma dag. Där tyckte de att jag kanske hade kunnat handlägga henne på vårdcentralen men jag fick panik när det redan hade gått så lång tid Så nu står Berit på medicinering med både Waran, betablockare och loop-diuretika. 4 (4 p) Beskriv verkningsmekanismerna för Berits läkemedel och hur de kan tänkas hjälpa henne? Berit är i klimakteriet och har besvär med bland annat värmesvallningar. 5 (6 p) Resonera kring östrogenets fysiologiska betydelse och molekylära mekanismer i olika skeden av livet. Förklara vad brist respektive överskott på östrogen kan medföra.