Slutrapport. Elektronisk Handbok för kost och nutrition och utbildningsinsats 2009

Slutrapport Elektronisk Handbok för kost och nutrition och utbildningsinsats 2009 Delprojektets syfte har varit att skapa, förtydliga och belysa rutiner utifrån ett naturligt flöde. Samtidigt har ett verktyg utvecklats och presenterats. Verktyget fångar upp flödet och blir därmed blir ett stöd i vardagen. Satsningen har finansierats av statliga medel för att stödja kommunen i arbetet med att utveckla vården och omsorgen av äldre personer. Maria Lagergren 2009 06 01

Innehåll Sammanfattning 3 Syfte 3 Mål 3 Bakgrund 3 Metod 3 Måluppfyllnad 4 Handbok för kost och nutrition i Marks kommun Nutritionsrutin Dokumentation Patientarbete Förskrivning SÄRNÄR-produkter Utbildning Uppföljning av effektmål Erfarenheter från projektarbetet 6 Diskussion 6 Bilagor Bilaga 1 Innehåll i Handbok för kost- och nutrition 8 Bilaga 2 Innehåll i nutritionsutbildningen 9 Bilaga 3 Enkätsvar utvärdering utbildning för sjuksköterskor 10 Bilaga 4 Enkätsvar utvärdering utbildning för sjuksköterskor 12 Öppna frågor 2

Sammanfattning God hälsa och livskvalitet förutsätter ett gott näringstillstånd, därför är kosten ett så viktigt redskap för att förebygga sjukdom och bevara hälsa. För att säkra kvalitén i omhändertagandet har delprojektet tagit fram rutiner, hjälpmedel och stöd för dokumentation. Informationen har samlats i en elektronisk Handbok för kost- och nutrition som finns tillgänglig via det gemensamma dokumentationsverktyget. Sjuksköterskorna inom socialförvaltningen i Marks kommun har fått en gedigen nutritionsutbildning där fokus bl.a. legat på förtydligande av de gemensamma rutinerna och vikten av den goda dokumentationen. Detta och en god faktakunskap inom kost- och nutritionsområdet är några av hörnstenarna i arbetet kring det goda nutritionsomhändertagandet. Syfte Utvecklingsarbetet syftar till att få tillstånd enhetliga rutiner, som följs, i hela kommunen. Detta för att alla brukare ska få ett gott och kvalitetssäkrat nutritions omhändertagande. Mål Vårdtagarens nutrition ska betraktas på samma sätt som annan medicins behandling och samma krav ska ställas på utredning, diagnos, behandling, uppföljning och dokumentation. Målet med arbetet är därmed att alla ska erbjudas en näringstillförsel som är individuellt anpassad samt en korrekt nutritionsbehandling då behov uppstår. Bakgrund Samverkansgruppen i nutrition har tidigare tagit fram ett styrdokument Regler och rutiner för nutrition inom äldre- och handikappomsorg, vilket beskriver ansvarsfördelning och rutiner för olika insatser. Målet med dokumentet är att säkerställa ett gott nutritionsomhändertagande inom äldre- och handikappomsorgen. Under 2006 genomfördes en kartläggning över rådande kost- och nutritions rutiner inom äldreomsorgen i Marks kommun. Kartläggningen hade två syften; hur rutiner kring kost och nutrition fungerar förslag på vad som krävs för att underlätta implementeringen Metod Delprojektet olika moment har bedrivits parallellt för att få en följsamhet. Arbetet har tillstörsta del bedrivits av en lite arbetsgrupp med en referensgrupp som stöd och bollplank. Aktiviteter som varit dominerande; upprättande av elektronisk Handbok för kost och nutrition dokumentationsrutiner utbildningsinsats för sjuksköterskor förtydligande/nya rutiner för SÄRNÄR-produkter patientarbete. 3

Måluppfyllelse Handbok för kost och nutrition i Marks kommun Tidigare fanns en informationspärm för omvårdnadspersonal och sjuksköterskor (nutritionspärmen). Det var svårt och tidsödande att uppdatera pärmarna (ca. 60 st.) som fanns spridda över hela kommunen. Målet vid framtagandet av handboken var att den skulle vara lättillgänglig, innehålla rätt information på rätt nivå. Dagens version av den elektroniska handboken är främst framtagen sjuksköterskegruppen men självklart kan och bör andra yrkeskategorier nyttja den. Syftet med handboken är att underlätta och stödja arbetet med kost- och näringsproblem och därmed förbättra kvaliteten i omhändertagandet. Målet är att handboken ska fungera som ett dagligt verktyg för sjuksköterskorna med aktuell information inom olika områden. Handboken finns tillgänglig i kommunens dokumentationsverktyg, Safe Doc, därmed är materialet tillgängligt för både sjuksköterskor och omvårdnadspersonal. Handboken navigeras utifrån flödesschemat för nutritionsbehandling som också beskriver nutriorsrutinen vi ska arbeta efter. Informationen är även ett verktyg för att bedöma, åtgärda och följa upp de äldres nutritionstillstånd. Det finns olika blanketter och hjälpverktyg som kan underlätta det dagliga arbetet och det finns information om vilka koster som erbjuds i Marks kommun. Vidare kan man läsa om vilka koster som bör erbjuda vid olika tillstånd och sjukdomar. Nutritionsrutin En nya/uppdaterad rutin är framtagen och den bygger på styrdokumentet Regler och rutiner för nutrition inom äldre- och handikappomsorg. Rutinen har godkänts av Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) i Marks kommun. Rutinen presenterades, och därmed en början till implementering, under den utbildning som gavs till sjuksköterskorna i Mark kommun under våren 2009. Dokumentation Ett av delmålen var att försöka standardisera dokumentationsprocessen för nutrition, vilket borde resultera i en snabbare och enklare dokumentation. En tydlig styrktur med ett givet flöde borde det också underlätta uppföljningen av nutritionsarbetet. Arbetsgruppen har utformat instruktioner i en så kallad vårdplansmall. Mallen ska ses som ett hjälpmedel för dokumentation i Safe Doc. All den information och de regler och rutiner som arbetats fram inom projektets ramar finns samlat i den sk. Handbok för kost och nutrition Informationen i handboken är föränderlig och för att den skall kännas trovärdig är det viktigt att den uppdateras regelbundet. Det är viktigt att användaren känner att de kan lita på informationen, annars finns det en uppenbar risk för att materialet inte kommer att användas och bli den del i vardagen som vi hoppas. 4

Patientarbete Efter sjuksköterskornas utbildning har intresset kring nutritionsfrågor ökat, vilket är ett effektmål i sig. Mängden frågor, både från sjuksköterskor och omvårdnadspersonal, har tilltagit och det är viktigt att kunna bemöta dessa. Individuell konsultation är viktig, att ge feedback på egna erfarenheter är en förutsättning för att kunna stimulera till ett aktivt nutritionsarbete och förvalta den satsningen som gjort, i och med nutritionsutbildningen. Förskrivning av SÄRNÄR produkter Rutiner kring SärNär och arbetet runt om är ett område som behöver utvecklas och förtydligas. Rutinen som gäller i dag finns att läsa i Handbok för kost- och nutrition. Flera sjuksköterskor har kommit igång med förskrivningen av SärNär produkter och alla som har gått nutritionsutbildningen har fått instruktioner i hur man går tillväga. Information som behöver förtydligas; kontakt person fakturahantering betalningsansvar, ex. LSS, växel- och korttidsboende Pumpar, hanteringen Nya rutiner från regionen är på gång De regler som är aktuella finns att läsa på; http://www.vgregion.se/sv/omrade-hjalpmedel/enteral-nutrition Utbildning Sjuksköterskorna i Marks kommuns äldreomsorg har genomgått en nutritionsutbildning under vården 2009. Utbildningen var förlagd till fyra tillfällen a 4 timmar. Den elektroniska Handbok för kost- och nutrition har användes som kurslitteratur. Efter utbildningen genomfördes en enkätundersökning som skickades ut via e-post till sjuksköterskorna. Kursens innehåll och utvärdering finns sammanställd i bilaga 2, 4 och 5. Uppföljning av effektmål Vid årsskiftet 2008-2009 gjordes en genomgång av alla journaler för att se hur dokumentationen kring nutrition fungerade. Resultatet visar att området har uppenbara brister, det fanns bara ett fåtal anteckningar angående vikt, längd och BMI. Det kan dock vara så att dessa uppgifter finns antecknade i pappersform. De rutiner som under året arbetats fram kräver att man, efter en nutritionsbedömning, dokumenterar i SafeDoc, vilket i sig borde leda till en förbättring. De praxisrutiner vårdchefen satt upp för sjuksköteorganisationens år 2009 och 2010 är; Alla patienter (100%) med omfattande omvårdnadsbehov (nästan alla i vård- och omsorgsboende)ska ha en omvårdnadsplan i nutrition På alla (100%) patienter som det upptäcks det ett nutritionsproblem vid riskbedömningen upprättas en åtgärdsplan enl. handlingsplan i nutrition 5

På alla (100%) patienter som vid riskbedömningen ej har nutritions problem görs uppföljning på bedömningen var tredje månad Marks kommuns dietist genomför varje höst en kartläggning över kommunens alla specialkoster. Hösten 2008 visade kartläggningen att det endast beställts 10 % E-koster till våra vård- och omsorgsboende. Detta är en mycket låg andel då 30-60% av de som bor på vård- och omsorgsboende anses undernärda. Enligt rutinen ska sjuksköterskan och inte omvårdnadspersonalen ordinera vårdtagarens kost och dokumentera denna i SafeDoc. I en förlängning borde detta innebära att andelen E-kost ökar. Erfarenheter från projektarbete Ansvar för planering och genomförande har till största delen legat på projektledaren för delprojektet. Projekt Stimulansmedel med sina 6 delområden och projektledare har träffats regelbundet och kunnat diskutera sina med och motgångar, dela med sig av tips och idéer. Styrgruppen har via kortrapporter och huvudprojektledaren fått löpande information om projektets utveckling. Styrgruppen har det övergripande ekonomiska och strategiska ansvaret. En arbetsgrupp med fokus på diskussioner, granskning av dokument, riktlinjer, föreläsningsinnehåll mm. har varit nödvändig i arbetet kring gemensamma rutiner inom nutritionsområdet. Deltagarna i arbetsgruppen har på olika sätt fördjupat sig i området för att sedan delge sina erfarenheter vid de olika utbildningstillfällena. Förutom de interna nätverken så har såväl det nationella som västsvenska nätverket för kommundietister nyttjats för att diskutera, samarbeta och utbyta erfarenheter. Diskussion Det är 27 personer som svarat på den uppföljande enkäten efter utbildningen och 27 av dessa anser att utbildningen var mycket relevant för deras yrkesutbildning och att handbok för kost och nutrition är mycket bra. Texterna i hanboken, som användes som kurslitteratur, anses vara mycket bra eller bra (16+11). Några synpunkter från utvärderingen Har fått redskap att utvärdera, åtgärda och följa upp de boendes nutritionsstatus på ett mer systematiskt sätt Jag har fått en bredare kunskap om ämnet samt en ökad förståelse för hur man kan påverka vårdtagares matintag Önskan om att omvårdnadspersonal får utbildning, så att det blir ringar på vatten-effekt 6

Området är stort och kräver uppföljning och fördjupning för att få ett ordentligt färst i organisationen. Det finns specifika delar av nutritionsarbetet som behöver förtydligas och samtidigt krävs det fortsatt implementeringsarbete för att får ett tydligt flöde. Dokumentationen är ett område som ständigt kommer i fokus, att dokumentera är en kost och det krävs goda kunskaper hos vår personal samtidigt som systemet måste erbjuda stöd. Efter utbildningen för sjusköterskorna har t.ex. hjälptexterna i SafeDoc diskuterats. Det finns ett behov av att dessa uppdateras så att de följer samma arbetsgång som i nutritionsrutinen. Sjuksköterskorna i Marks kommun har ett forum där dokumentationsfrågor diskuteras. Forumet leds av medicinskt ansvarig sjuksköterska som har tagit med sig frågan. Enkätundersökningen efter sjuksköterskornas utbildning visar att det finns en efterfrågan av uppföljningen och fortbildning. Det är viktigt att stötta personalen och erbjuda stöd vid befintliga träffar, t.ex. medicinskt forum, APT. Detta, och ett mera långsiktigt utvecklingsarbete krävs för att verkligen få till en förändring i deras sätt att arbeta med nutrition. Tycker att det är viktigt att ge omvårdnadspersonalen mera kunskap och redskap för att tillsammans kunna upptäcka nutritionsproblem Uppföljning i form av träff med dietist för att kunna ta upp problem/funderingar Att kunna få kontakt med dietist och få hjälp, tips och råd Ordination för sondnäring, näringsdrycker, "Hur var det nu jag gjorde.." Viktigt att arbetet med nutritionsrutinerna uppehålls fortsättningsvis, dels med stöttning av dietist Får inte rinna ut i sanden! 7

Bilaga 1 Innehåll i handbok för kost- och nutrition Ansvar Stöd Flödes schema Rutiner MAS, D, ssk Nutritionsrutiner MAS D, ssk Enertala produkter, rutiner MAS D, ssk Ansvarsfördelning Sam. i nutrition Baskunskaper Näringslära Koster, konsistenser D D, EC Nutrition, kostråd vid olika tillstånd D H vid olika tillstånd D H Verktyg Beräkna BMI D, ssk H Beräkna energibehov D, ssk H Beräkna viktförändring D, ssk H Checklista undernäring D ssk, H Förslag på åtgärder D ssk, H Halvtarmspann D,ssk H Konsistensguiden D, EC H Kost & måltidsbedömningar D, ssk, usk Kostordination D, ssk, EC, usk Mat- och vätskeregistrering D MNA Mun & slemhinnebedömning, blankett ssk Nutritionsbedömning, blankett MAS, D, ssk Vårdplansmall ssk D, MAS Enteral nutrition Industritillverkade näringspreparat D och/eller ssk H Lathuns näringsdrycker D och/eller ssk H Sondnäring D och/eller ssk H MAS Ssk D EC Usk H medicinskt ansvarig sjuksköterska sjuksköterska dietist enhetschef undersköterska handbok kost & nutrition 8

Bilaga 2 Innhåll i nutritionsutbildningen Dag 1 Grundläggande näringslära Äldres energi- och näringsbehov Undernäring - orsaker, konsekvenser, prevalens BMI- beräkning, för- och nackdelar Introduktion till nutritionsrutin, flödesschema Introduktion till Handbok för kost- och nutrition Diskussion - förväntningar, problem idag Dag 2 Kunskapstest Dokumentation i Safe Doc vårdplansmallen Patientfall dokumentation Ansvarsfördelning Energibehov - beräkna energibehov för sjuka Måltidsfördelning / nattfasta Patientfall beräkna energibehov Råd vid muntorrhet, munsmärta, förstoppning Dag 3 MNA -sceerening - varför, hur? Repetition av flödesschemat Kostordination - 5 steg Kostutbud i Marks kommun och från Samhall SNR-, A- och E-kost -innebörd och till vem? Konsistensanpassning - orsaker, symptom, till vem? Konsistensguiden - grov timbal, timbal, gelé, flytande, tjockflytande Provsmakning, gelé, timbalkost, förtjockning av dryck Dag 4 Kunskapstest Rutin för SÄRNÄR-produkter - ordination, förskrivning, ordinärt/särskiltboende Eneriberikning med vanlig mat - hur, vad blir skillnaden? När vanlig mat inte räcker? - industriellt tillverkade preparat, indelning Näringsdrycker - till vem, när och hur mycket? Berikningspulver Hemmagjorda näringsdrycker - lika bra? Provsmakning av näringsdrycker Patientfall undernäring / dysfagi Utvärdering - diskussion om projektets fortsättning, vad har varit bra vad kan göras bättre 9

Bilaga 3 Enkätutvärdering av utbildningsinsats sjuksköterskor (fråga 1,2, 4, 5, 6, 7, 11, 12) Fråga 1 Vilket är ditt helhetsintryck av kursen? Mycket bra 15 Bra 12 Medel Dåligt Fråga 2 Hur har behållningen av föreläsning/ Mycket bra 14 lektion varit? Bra 13 Medel Dåligt Fråga 4 Hur har texten i Handboken varit följt Mycket bra 16 kursens innehåll? Bra 11 Medel Dåligt Fråga 5 Vad anser du om Handbok för kost och nutrition? Innehåll Mycket bra 16 Bra Medel 11 Dåligt Texter Mycket bra 12 Bra 8 Medel 7 Dåligt Tillgänglig Mycket bra 27 Bra Medel Dåligt Fråga 6 Hur relevant är kursen för din yrkesutövning? Mycket relevant 27 Lite relevant Obetydligt 10

Fråga 7 Utbildningen har varit förlagd till Mycket bra 6 Förmiddagar, detta har passat mig. Bra 9 Medel 5 Dåligt 7 Fråga 11 Hur bedömer du ditt engagemang när det gäller Tid Mycket bra 7 Bra 7 Medel 6 Dåligt 7 Litteratur Mycket bra 6 Bra 7 Medel 7 Dåligt 7 Kunskapskontroll Mycket bra Bra 8 Medel 12 Dåligt 7 Fråga 12 Hur många timmar har du ägnat dig åt självstudier under kursen? 0 h 16 0 till 5 h 6 till 10 h 11 11 till 15 h 11

Bilaga 4 Enkätutvärdering av utbildningsinsats sjuksköterskor (fråga 3, 8, 9, 10, 13) Öppna frågor Fråga 3 Synpunkter på undervisningen, belysa ämnet mångsidigt, nivå, upplägg, lärorikt Positivt Det har varit en bra och givande utbildning inom ett område som vi inte tidigare haft mycket utbildning inom Fick mycket kunskap med tanke på den korta tiden Gett fler infallsvinklar Bra innehåll och upplägg, legat på en bra nivå, många bra diskussioner Lärorikt och gedigen utbildning Har höjt medvetenheten, ökat kunskapen, fått bra instrument för att genomföra åtgärder inom ämnet Många områden i nutritionssfären är berörda. Ordinationer, MNA, näringsdrycker, dokumentation Variation under utbildningsförmiddagen, bra att ha fått smaka på t.ex. timbal Bra upplägg, hade gärna fortsatt med fler utbildningstillfällen för att gå djupare in i ämnet Engagerad föreläsare, påmint om vikten av att alla, på något sätt får allsidig näring Negativt Var givande med en ursprunglig matsedel och vad man kunde lägga till för att öka kalori och energiinnehåll, fler sådana fall hade varit bra Ibland måste också människan få vara, inte bara äta Armspannsmått som inte stämde när vi testade, känns inte helt användbart Hade varit bra att ha undervisning tillsammans med omvårdnads personal Tidsdispositionen, det blev vid flera tillfällen bråttom, en del punkter tog längre tid än beräknat Fråga 8 Vad är det viktigast du lärt dig under kursen? Har fått redskap att utvärdera, åtgärda och följa upp de boendes nutritionsstatus på ett mer systematiskt sätt Att tänka på mångfalden Fått mera kännedom om olika koster och dess innehåll, även fått viktig information och kunskap vad det gäller nutrition för våra äldre som är viktigt att ha med sig i sitt arbete Vikten av att fånga undernärda och kunna hjälpa med små medel Jag har fått en bredare kunskap om ämnet samt en ökad förståelse för hur man kan påverka vårdtagares matintag Att det är viktigt att se helheten för patientens välbefinnande, trots en stabil vikt kan patienten vara undernärd pga. andra faktorer som t.ex. infektioner Att omvårdnadspersonal får utbildning, så att det blir ringar på vatten-effekt Har rätt bra redskap att använda och vägledning i dokumentationsarbetet Intressanta lektioner och Handboken är ett viktigt redskap Var jag kan hitta information! 12

Fråga 9 Delprojektet inom kost och nutrition kommer att fortsätta under hösten -09 och våren -10, vilken fortsättning önskar du? Träffar där man kan dela erfarenheter och ventilera problem och utifrån behov gå vidare med mera utbildning/vägledning Att omvårdnadspersonalen ska få en inblick i området, för att öka förståelsen Tycker att det är viktigt att ge omvårdnadspersonalen mera kunskap och redskap för att kunna upptäcka nutritionsproblem. Diskussionsgrupper, ev. någon mer föreläsning. Uppföljning/återkoppling för ssk. Nya utbildningstillfällen/information i grupper ute på boendena (omv.pers.+ssk). Dietist som deltar i "måltidsarbetet" på avdelningarna, inspirerar omvårdnadspersonalen Kanske mer etiska diskussioner, t.ex. hur lite kan någon "tillåtas" äta då livet närmar sig slutet Uppföljning i form av träff med dietist för att kunna ta upp problem/funderingar Information till omvårdnads personal Fråga 10 Vilken typ av stöd önskar du? Har inte hunnit så långt med mina bedömningar så att jag kan säga det än Bra att ha någon att rådfråga Möjlighet att kunna diskutera med kollegor och dietist Kunna ringa till någon och fråga Att kunna få kontakt med dietist och få hjälp med tips och råd När det är svårt att hitta lösningar för att patienten ska äta eller dricka är det bra att ha någon att bolla med. Ordinationer för sondnäring, näringsdrycker. "Hur var det nu jag gjorde.." AVSATT TID ENBART FÖR ATT KUNNA KOMMA IGÅNG MED DETTA. Tror sedan att det kommer gå smidigare efter hand. Men det känns tungrott nu till en början pga. allt övrigt arbete samtidigt Att ha någon att kontakta då inte handboken räcker till, i patientärenden med alltför stora variationer hos en och samma person Fråga 13 Har du något att tillägga som inte kommit fram i utvärderingen? Självstudierna rymms inte inom arbetstid, att bara vara med gör ju att man lär sig en del Har upplevt utbildningen väldigt bra upplagd och fått ut mycket bra kunskap som man kan använda sig av i sitt dagliga arbete Mycket givande att få gå på utbildning, men ibland tufft då det blir extra mycket att ta igen när man är tillbaka på arbetsplatsen, då det har varit brist på vikarier. Engagerad och kunnig dietist! Mycket intressant ämne, kul att lära sig att det finns sååå mycket man kan göra Bra med tester Huvudsaken är att vi vet var vi kan nå kunskapen. Efterhand då man arbetat mera med det så lär man sig! Viktigt att detta arbete med nutritionsrutinerna uppehålls fortsättningsvis, dels med stöttning från dietist. Får inte rinna ut i sanden! 13