Kvalitetsuppföljnings resultat inom Vård och omsorg, våren 2012

Transkript

1 Sektor för socialtjänst MAS/MAR Kvalitetsuppföljnings resultat inom Vård och omsorg, våren 2012 Bakgrund I det medicinska ansvaret ingår att kontinuerligt följa upp kvaliteten avseende hälso- och sjukvården inom kommunens verksamheter. Vid denna uppföljning används kvalitetsinstrumentet QUSTA (Quality, Uppföljning, Säkerhet, Tillsyn och Ansvar) framtaget av medicinskt ansvariga i tio olika kommuner i Stockholmsområdet. Instrumentet har till viss del reviderats så att det ska stämma överens med Härrydas arbetssätt och terminologi. Kvalitetsinstrumentet bygger på att all hälso- och sjukvårdspersonal ska ha kunskap om de riktlinjer och lokala rutiner som gäller för den kommunala hälso- och sjukvården i kommunen. Instrumentet omfattar kvalitetsfrågor rörande vissa utvalda delar i den kommunala hälso- och sjukvården. En del består av frågor som regleras enligt förordningar och en del med frågor som berör vård och behandling. Syfte Syftet med kvalitetsuppföljningen är att tillse; att brukarna får en god och säker vård och som håller hög kvalitet ( Patientsäkerhetslagen (2010:659), ledningssystem för kvalitet (SOSFS 2011:9) ) att kommunens riktlinjer för hälso- och sjukvård efterlevs att lokala rutiner har upprättats för att säkra vården i de olika verksamheterna Metod Medicinskt ansvariga har valt ut den största enheten hos varje enhetschef. Utifrån delegeringsmodulen i verksamhetsprogrammet har vi valt ut två av omvårdnadspersonalen (den person som är född först på 60-talet och den som är född senast på 80-talet). De utvalda personerna har gemensamt besvarat ett skriftligt frågeformulär. Den legitimerade personalen som ansvarar för enheten har skriftligt svarat på andra frågor inom samma områden. De båda frågeformulären har sammanställts av medicinskt ansvariga innan ett inbokade uppföljningsmöte på enheten. MAS/MAR har vid uppföljningsmötena gått igenom sammanställningen tillsammans med enhetschef och de personer som besvarat frågeformulären. De 13 granskade frågeområdena är poängsatta till max 20 poäng vardera. Vi har satt nivån för godkänt resultat vid 17 poäng. På mötena har vi fokuserat på de frågor som inte fått full poäng. Varje enhet har efter uppföljningsmötet fått ett skriftligt resultat där MAS/MAR även dokumenterat vilka förbättringar som behöver göras. Ansvarig enhetschef har haft i uppgift att skicka åtgärdsplan till MAS/MAR inom 3 veckor. För brister som den legitimerade personalen ansvar för så ska åtgärdsplaner göras efter att alla enheter gemensamt är sammanställda. 1

2 Resultat av kvalitetsuppföljning På de 11 uppföljda enheterna inom vård och omsorg så är den sammanslagna uppfyllelsen i relation till max poäng 80 %. (varierar mellan 70 % och 86 %) På ett fåtal enheter är inte alla frågor eller frågeområden aktuella utifrån verksamhet och brukare. De frågor eller områden som vi bedömt inte är aktuella eller relevanta på enhetenhar vi poängsatt som ett godkänt svar. I redovisningen har vi sammanställt enheternas resultat till de tre områdena hemtjänst, demensboende och äldreboende Hemtjänst Demensboende Äldreboende Läkemedelshantering Kontakt med läkare + HSL-personal Delegering Avvikelsehantering Medicintekniska produkter (MTP) Hygien Vård i livets slutskede Inkontinens Trycksår Nutrition Fall och fallskador Rehabilitering Mun- och tandhälsovård 1. Kontakt med läkare och annan hälso och sjukvårdspersonal Det ska på enheterna finnas riktlinjer för hur personalen ska kunna komma i kontakt med läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal. Riktlinjerna ska vara nedbrutna till lokala rutiner för enheten och de ska vara kända av all berörd personal. Listor med telefonnummer till aktuella läkare ska regelbundet uppdateras. Kopior på aktuella avtal rörande läkarinsatserna ska finnas. Alla enheter har godkänt resultat. Bristerna handlar nästan överallt om att det saknas skriftliga överenskommelser mellan enheten och utföraren av läkarinsatser samt om hur samarbetet med omvårdnadspersonal och alla legitimerade yrken ska ske. 2. Läkemedelshantering Att läkemedelshanteringen sköts korrekt är mycket viktigt, mas riktlinjer och de lokala rutinerna kring detta måste vara kända av all berörd personal. En extern granskning av läkemedelshanteringen ska göras årligen, eventuella brister ska åtgärdas inom tre månader. 2

3 För hantering av narkotikaklassade läkemedel gäller särskilda regler. All hantering av läkemedel som iordningställande, överlämnande med mera ska dokumenteras. Endast 3 enheter har godkänt resultat. På flera enheter är inte riktlinjen om läkemedelshantering känd och eller tillgänglig för alla. Ofta saknas en lokal skriftlig rutin kring läkemedelshantering. Några behöver se över hur de förvarar läkemedel, sprutor mm. På några enheter signerar personal innan de ger läkemedel fast de är medvetna om att det inte är tillåtet. På många enheter upplever personalen att ordinationshandlingar och signeringslistor som finns hos brukarna inte alltid är tydliga. 3. Delegering Det finns möjlighet för legitimerad personal att delegera arbetsuppgifter till reellt kompetent personal. Den utbildning som ges i samband med läkemedelsdelegering ska följas av en skriftlig kunskapstest. Delegering får inte förekomma för att lösa personalbristsituationer. Delegeringarna ska regelbundet följas upp därför bör sjuksköterskan inte ansvara för allt för många delegeringar. Resultat Endast 3 enheter har godkänt resultat. Bristerna handlar om att kunskapskontroller inte görs tillräckligt ofta vid förlängning eller när ny legitimerad personal ger delegation. Personalen upplever inte att delegationerna följs upp tillräckligt av den legitimerade personalen. På samtliga enheter delegerar sjuksköterska till mer än 20 personer. 4. Avvikelse På alla enheter ska riktlinjen för avvikelsehantering vara väl känd. Enheterna ska arbeta aktivt med att analysera händelser som skett och identifiering av risker inom enheten. I möjligaste mån ska brukare och anhöriga vara delaktiga i utredning av händelser och inventering av risker kring en brukare. När någon allvarligare händelse skett ska medicinskt ansvariga alltid informeras för att kunna utreda händelsen vidare och eventuellt göra en anmälan till socialstyrelsen. 8 enheter har godkänt resultat. Bristerna handlar om att enheterna inte har lokala rutiner för avvikelsehantering, risk och händelseanalys samt att personalen inte kan innehållet i riktlinjen för avvikelsehantering. 5. Medicinteknisk produkt (MTP) Medicintekniska produkter används på de flesta enheter. Dessa ska användas på rätt sätt, på rätt indikation och av kunnig personal. Personligt förskrivna hjälpmedel ska provas ut och förskrivas av sjukgymnaster, arbetsterapeuter eller sjuksköterska. All personal som hanterar medicintekniska produkter ska utbildas och instrueras i hur produkterna används. Det ska finnas bruksanvisningar på svenska tillgängliga för användaren och kontroll ska ske regelbundet av formellt tekniskt utbildad personal. En inventarieförteckning (MTP pärm) ska finnas för all grundutrustning. 8 enheter har godkänt resultat. Bristerna handlar framför allt om att riktlinjer och rutiner inte är kända. På några enheter dokumenteras inte skyddsåtgärder som grindar enligt gällande riktlinje. På några enheter så tycker inte den legitimerade personalen att omvårdnadspersonalen inte kan hantera sin grundutrustning så det är säkert för brukarna. 3

4 6. Hygien Många av våra brukare behöver hjälp med omvårdnad och personlig hygien. Personalen arbetar nära brukare. Det är mycket viktigt att det finns möjlighet att tvätta händerna och att det finns tillgång till handsprit. Det ska också finnas tillgång till skyddsutrustning och handskar. Personal som arbetar i köket med matlagning bör inte samtidigt arbeta med de brukares personliga omvårdnad. Vid arbete i köket med mathantering/matlagning bör det finnas köksförkläden som personalen ska använda. 7 enheter har godkänt resultat Bristerna handlar framför allt att personalen på alla enheter inte följer de basala hygienrutinerna. På några enheter, gruppboenden, så kombineras iordningställande av mat och omvårdnadsarbete. 7. Vård i livets slutskede Att vårda en människa i livets slut är en mycket viktig uppgift. Det ska finnas skriftliga rutiner för vård i livets slutskede, läkemedel ska kunna ges inom en viss tid och det ska finnas möjlighet att ha extra personal när det behövs. Det ska finnas möjlighet för närstående att delta i vården, en vårdplanering ska göras dit berörda inbjuds att vara med. Av dokumentationen ska framgå att det är vård i livets slutskede. Den boendes etniska och religiösa tillhörighet ska beaktas. Alla enheter utom en har godkänt resultat Bristerna handlar om att behovsordinerade läkemedel inte alltid kan överlämnas inom 30 minuter, sjuksköterskorna upprättar inte specifik vårdplan samt att skattningsskala eller liknande inte används för att bedöma patientens smärta. 8. Inkontinens Många av våra brukare har problem med inkontinens. Problemen kan vara olika stora. Till varje enhet ska det finnas sjuksköterska med utbildning för att förskriva inkontinenshjälpmedel. Sjuksköterskan ska utreda problemen med inkontinens, förskriva rätt hjälpmedel och samarbeta med personalen på enheten, allt för att kunna ge den bästa hjälpen till brukaren. Allt ska dokumenteras i journal. Ingen enhet har godkänt resultat. Bristerna enligt omvårdnadspersonalen handlar om att man inte på alla enheter samarbetar för att prova ut rätt hjälpmedel och att de inte känner till riktlinje om kvarliggande kateter. När det gäller sjuksköterskorna så brister de i att göra bedömningar/utredningar och dokumentera kring dem och sina förskrivningar. 9. Trycksår Det finns flera orsaker till att trycksår uppkommer, lågt näringsintag, sämre cirkulation i blodkärlen och oförmåga att ändra läge på kroppen bland annat. För att förhindra att trycksår uppkommer ska en riskbedömning enligt modifierad Nortonskala göras för att se om det föreligger risk för trycksår. Bedömningen ska dokumenteras i journal. Utifrån identifierade risker vidtas preventiva åtgärder. 8 enheter har godkänt resultat. Bristerna handlar om att det på vissa ställen saknas skriftliga rutiner. Några sjuksköterskor tycker att de inte uppdateras inom sårvård tillräckligt. I stort sett överallt så brister sjuksköterskorna när det gäller att göra riskbedömningar för trycksår samt smärtbedömningar vid sår. Sjuksköterskornas dokumentation kring bedömningar och åtgärder brister. 4

5 10. Nutrition Kosten som serveras på äldreboenden ska vara anpassad efter de näringsbehov som brukarna har. Nattfastan ska inte vara mer än 11 timmar. Livsmedelsverket har skrivit riktlinjer för planering av måltidssammansättning, vilka bör följas. Sjuksköterskan ska göra en riskbedömning av eventuella nutritionsproblem på grund av sjukdom, ät- och sväljsvårigheter, problem med tänderna o s v. BMI-värdet (Body Mass Index) bör mätas vid inflyttning och sedan följas regelbundet. Alla problem med nutritionen ska dokumenteras i journal. Ingen enhet har godkänt resultat Alla enheter har inte lokala skriftliga rutiner för nutritionsproblem. Många enheter väger och mäter inte brukarna så det finns ett utgångsläge. Sjuksköterskorna gör inte riskbedömningar med standardiserade instrument och dokumenterar inte heller kring nutrition på rätt sätt i journalerna. Näringspreparat är inte alltid ordinerade av dietist eller läkare vid nutritionsproblem orsakade av sjukdom. 11. Fall och fallskador Det förekommer att brukare faller, oftast leder det inte till någon skada. Enheten bör ha skriftliga rutiner för att förebygga fall och fallskador. En riskbedömning enligt Downton fallrisk index bör också göras vid inflyttningen. Sjuksköterskor, sjukgymnast eller arbetsterapeut ska vara involverade i det förebyggande arbetet och övrig personal ska få utbildning i fallförebyggande åtgärder. Fallen ska analyseras och analyser, riskbedömning och åtgärder ska dokumenteras. Endast 3 enheter har godkänt resultat. De största bristerna är att riskbedömningar inte görs systematiskt och att det saknas skriftliga rutiner för att förebygga fall och fallskador. På många enheter uppger personalen att de får för lite utbildning/handledning i fallpreventiva åtgärder. 12. Rehabilitering En hälso- och sjukvårdsjournal upprättas vid inskrivning i kommunal hälso- och sjukvård. Rehabpersonalen ska arbeta konsultativt och handleda andra personalgrupper. Vid vårdplaneringar/teammöten ska sjukgymnast och/eller arbetsterapeut delta. Brukare som har behov av bedömning/behandling av sjukgymnast eller arbetsterapeut ska erbjudas detta. Personliga hjälpmedel ska provas ut, förskrivas och följas upp av sjukgymnast eller arbetsterapeut. Alla enheter har godkänt resultat. Arbetsterapeuter och sjukgymnaster har inte alltid upprättat journal eller gjort bedömningar på alla som är inskrivna i kommunal hälso- och sjukvård, vilket är relevant i vår organisation. De brister som finns på några enheter är att behandlingar/träningsprogram inte alltid utförs och att det slarvas med signering. 13 Mun- och tandhälsovård Sjuksköterskan ska vid inskrivning bedöma brukarens munhälsa. Denna bedömning rubriceras som ett munvårdstatus och ska dokumenteras i journalen. Problem i munnen kan ha betydelse för individens välbefinnande. En god munhygien är viktig för att förebygga sjukdomar och för att kunna inta föda. Individen ska erbjudas munhälsobedömning årligen och omvårdnadspersonalen ska följa de råd som tandhygienisten ger. Endast en enhet har godkänt resultat Inom detta område finns de sämsta resultaten i kvalitetsuppföljningen, 2 enheter har under 5 poäng. På de enheter som har sämst resultat så känner inte omvårdnadspersonalen till de 5

6 överenskommelser och avtal som gäller kring tandvård över huvud taget. På de enheter som har bättre resultat så är det framför allt sjuksköterskorna som brister i att de inte bedömer munstatus och bedömer riskfaktorer och riskgrupper. Slutsats Vård och omsorg har ett relativt bra resultat med 80 % uppfyllelse. Omvårdnadspersonalen kan i mycket stor utsträckning de riktlinjer och rutiner som finns inom organisationen. De största bristerna finns inom områdena nutrition, inkontinens och mun- och tandhälsovård. Gällande nutrition och inkontinens bedömer vi att grundproblemet är att det saknas övergripande beslut och riktlinjer kring hur det ska arbetas med dessa områden. Angående Mun och tandhälsovård finns riktlinjer och rutiner men alla medarbetare på enheterna har inte blivit informerade om de avtal mm som finns och brukarna får inte alltid det årliga erbjudandet. Den legitimerade personalen gör inte systematiska och standardiserade bedömningar av status, funktion och risker. Eftersom det inte görs så finns det även brister i dokumentationen kring bedömningar och vårdplaner. Inom delegering finns bristerna framför allt inom demensboenden och hemtjänst Det syns tydligt att den legitimerade personalen inte följer upp och har kontroll på de arbetsuppgifter de delegerat. Inom flera områden som t.ex. läkemedelshantering, kontakt med legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal och avvikelsehantering saknas ofta skriftliga lokala rutiner. Det fungerar oftast bra i det dagliga arbetet men det finns inget dokumenterat. Rutiner bör kunna arbetas fram gemensamt av flera enheter. På några områden har det skett förändringar och utvecklingsarbeten i verksamheterna under tillsynsperioden. Vilket kan ha lett till att de enheter som hade kvalitetsuppföljningar sist kan ha fått något bättre resultat. Det finns på nästa alla enheter lokala brister som t.ex. att inte hygien rutiner följs. Dessa har enhetscheferna skrivit åtgärdsplaner för och mycket är redan genomfört. 6