QUSTA. Medicinskt Ansvarig Sjuksköterskas Kvalitetsinstrument för granskning av kommunens hälso- och sjukvård

Transkript

1 Utskickat den QUSTA Medicinskt Ansvarig Sjuksköterskas Kvalitetsinstrument för granskning av kommunens hälso- och sjukvård Äldreboende: Enhetschef: Datum och tid för uppföljningsmöte: Frågeformuläret ska återsändas senast den: Rutiner ska finnas tillgängliga vid uppföljningsmötet den Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska: Version Materialet får inte ändras. Ange alltid källan om texten används.

2 Kvalitetsinstrumentet QUSTA omfattar nedanstående femton områden. Endast de markerade områdena är aktuella för granskning vid just denna kvalitetsuppföljning. Kontakt med läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal Läkemedelshantering Delegering Avvikelsehantering Medicintekniska produkter MTP Hygien Vård i livets slutskede Inkontinens Trycksår Nutrition Fallprevention Demens Rehabilitering Mun- och tandvård Dokumentation Vid uppföljningar av dokumentationen använder Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska en mall Modifierad Modifierad CAT-CH-ING framtaget för dokumentationsgranskning enligt QUSTA. Version Materialet får inte ändras. Ange alltid källan om texten används. 2

3 FÖRORD 2003 togs Kvalitetsinstrumentet QUSTA (förkortning av nyckelorden Quality, Uppföljning, Säkerhet, Tillsyn och Ansvar) fram av en arbetsgrupp bestående av Medicinskt Ansvariga Sjuksköterskor från nedanstående kommuner/stadsdelar 1. Instrumentet består av ett antal kvalitetsfrågor gällande hälso- och sjukvården som används vid kvalitetsuppföljning och utveckling av verksamheterna i syfte att höja säkerheten för vårdtagaren/patienten och minska antalet vårdskador. Instrumentet ingår i kommunens/stadsdelsövergripande kvalitetssystem. Materialet förvaltas av viveka.svensson@danderyd.se MAS Danderyds kommun från och med Danderyds kommun, Hässelby - Vällingby stadsdelsförvaltning, Kungsholmens stadsdelsförvaltning, Lidingö stad, Norrmalms stadsdelsförvaltning, Norrtälje kommun, Skärholmens stadsdelsförvaltning, Vallentuna kommun, Vaxholms kommun och Österåkers kommun Version Materialet får inte ändras. Ange alltid källan om texten används. 3

4 Innehållsförteckning FÖRORD INLEDNING KVALITETSINSTRUMENTET QUSTA SYFTE METOD UPPFÖLJNING; INSTRUKTIONER KONTAKT MED LÄKARE OCH ANNAN HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPERSONAL LÄKEMEDELSHANTERING DELEGERING AVVIKELSEHANTERING MEDICINTEKNISKA PRODUKTER MTP HYGIEN UPPFÖLJNING; VÅRD OCH BEHANDLING VÅRD I LIVETS SLUT INKONTINENS TRYCKSÅR NUTRITION FALLPREVENTION DEMENS REHABILITERING/HABILITERING MUN- OCH TANDVÅRD DOKUMENTATION Version Materialet får inte ändras. Ange alltid källan om texten används. 4

5 1 INLEDNING Kommunen ska erbjuda en god hälso- och sjukvård på lika villkor för alla boende inom kommunens särskilda boendeenheter och dagverksamheter avseende leg sjuksköterskas, leg sjukgymnasts 2 och leg arbetsterapeuts kompetensnivå. Kommunen ska dessutom erbjuda en god rehabilitering, habilitering samt tillgodose behovet av hjälpmedel. Landstinget ansvarar för läkarinsatser inom den kommunala hälso- och sjukvården. För att verksamheterna fortlöpande ska kunna säkra och utveckla kvaliteten ska all hälso- och sjukvård omfattas av ett ledningssystem för kvalitet och säkerheten för vårdtagare/patient 3. Ledningssystemet ska innehålla grunderna för det systematiska kvalitetsarbetet och användas för att fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. All personal ska medverka i det systematiska och fortlöpande kvalitetsarbetet inom verksamheten. Patientsäkerhetslagen trädde i kraft 1 januari 2011, enligt den tydliggörs vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete i syfte att förebygga vårdskador, avvikelser och felbehandlingar samt i de fall felaktigheter uppstår kunna identifiera och åtgärda det som inträffat. Verksamhetens kvalitet och dess resultat ska även tydliggöras för personal, vårdtagare och omvärld samt en patientsäkerhetsberättelse ska årligen finnas tillgänglig den 1 mars. Ledningssystemet ska vara anpassat till de förordningar som gäller för den kommunala hälso- och sjukvården. Systemet ska omfatta mätbara mål och hur dessa mål ska nås. Det ska också finnas dokumenterade rutiner för effektiv kvalitetsgranskning. Rutinerna ska vara väl förankrade i organisationen. 1.1 KVALITETSINSTRUMENTET QUSTA QUSTA 4 är ett kvalitetsinstrument för granskning av den kommunala hälso- och sjukvårdens kvalitet rörande boende enligt Socialtjänstlagen (2001:453). Syftet med kvalitetsinstrumentet är att säkerställa att alla vårdtagare/patienter inom kommunens särskilda boenden får en säker och ändamålsenlig vård och behandling som håller god kvalitet. Kvalitetsinstrumentet är en del av säkerheten för vårdtagaren/patienten och ingår i kommunens ledningssystem gällande uppföljning av kvaliteten. Vi som arbetat fram QUSTA är tio medicinskt ansvariga sjuksköterskor inom olika kommuner och stadsdelar i Stockholm. Under ett och ett halvt år träffades vi regelbundet för att diskutera vad som är god kvalitet inom olika områden innan materialet började användas. Kvalitet är ett subjektivt begrepp som uppfattas olika beroende på den enskildes kunskap och referensram. Gruppen har värderat och analyserat varje område för att kunna enas om en gemensam grundsyn. Målet har varit att skapa konsensus inom olika områden och därefter skapa standards vilka utgör riktmärken för när en verksamhet uppnår godkänd kvalitet. Kvalitetsinstrumentets struktur bygger på att hälso- och sjukvårdspersonal ska känna till och följa de av MAS upprättade riktlinjer/regel för kommunal hälso- och sjukvård. Instrumentet omfattar 2 Fysioterapeut är den nya yrkestiteln för sjukgymnaster from 1 januari De som ansöker om legitimation efter 1 januari får yrkestiteln fysioterapeut. De som tidigare fått titeln sjukgymnast får behålla den. 3 SOSFS 2011:9 (M och S) Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete och Patientsäkerhetslag (2010:659). 4 QUSTA = Quality, Uppföljning, Säkerhet, Tillsyn och Ansvar Version Materialet får inte ändras. Ange alltid källan om texten används. 5

6 kvalitetsfrågor rörande vissa utvalda delar i den kommunala hälso- och sjukvården. För att instrumentet ska bli hanterligt och praktiskt användbart har ett visst urval skett där endast de mest centrala områdena behandlas. Kvalitetsinstrumentet består av två delar. Första delen innehåller frågor från områden som regleras enligt lagar och förordningar, exempelvis hur och när läkare ska tillkallas, läkemedelshantering, dokumentation och delegering. Andra delen innehåller frågor inom områden som berör vård och behandling, exempelvis palliativ vård/vård i livets slut, trycksår, nutrition och demens SYFTE Syftet med instrumentet är att fastställa en gräns för vad som är godkänd kvalitetsnivå. Varje kapitel i instrumentet har poängsatts till 20 poäng, förutom dokumentationen där poängen varierar från 33 (om journal skrivs med penna) till 29 (om journal är databaserad). Om verksamheten beskriver en kvalitet över denna nivå ska detta lyftas fram i rapporten. Det är viktigt att kvalitetsuppföljningar stimulerar verksamheterna till ständig förbättring och vidareutveckling METOD Innan uppföljningen äger rum skickar MAS ut frågeformuläret och bokar tid för besöket till ansvarig chef. Frågeformuläret ska fyllas i av hälso- och sjukvårdspersonal. Kvalitetsfrågorna angående rehabilitering ska fyllas i av paramedicinare. Det ifyllda frågeformuläret ska sedan återsändas till MAS inom två veckor. Därefter ska MAS granska det återsända frågeformuläret. Uppföljning med genomgång av frågeformuläret sker vid besök på enheten tillsammans med chef, ansvarig sjuksköterska, paramedicinare och omvårdnadspersonal. I uppföljningen ingår granskning av omvårdnads- och rehabiliteringsdokumentation. Resultatet av uppföljningen återkopplas till ansvarig chef för sakgranskning och eventuellt upprättande av en åtgärdsplan. Avslutningsvis ska resultatet av uppföljningen delges ansvarig nämnd. Version Materialet får inte ändras. Ange alltid källan om texten används. 6

7 2 UPPFÖLJNING; INSTRUKTIONER 2.1 KONTAKT MED LÄKARE OCH ANNAN HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPERSONAL 5 ORGANISATION 1. Är MAS riktlinje/regel för kontakt med läkare och annan hälsooch sjukvårdspersonal tillgänglig för all personal? Ja Nej 2. Är MAS riktlinje/regel för kontakt med läkare och annan hälsooch sjukvårdspersonal känd av all personal? Ja Nej 3. Finns det en skriftlig överenskommelse mellan boendet och utföraren av läkarinsatser? Ja Nej 4. Är överenskommelsen lättillgänglig för legitimerad personal? Ja Nej 5. Finns det en lokal skriftlig rutin hur samarbetet med läkare, sjuksköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut ska ske? Ja Nej 6. Finns det en lokal skriftlig rutin för hur kontakt tas med läkare eller annan hälso- och sjukvårdspersonal? Ja Nej 7. Omfattar den lokala skriftliga rutinen: hur läkare kontaktas dagtid? Ja Nej hur läkare kontaktas jourtid? Ja Nej hur läkare kontaktas vid dödsfall? Ja Nej aktuella telefonnummer, faxnummer, minicall, eller andra sökvägar till ansvarig läkare och sjuksköterska dygnet runt? Ja Nej 8. Är aktuella telefonnummer eller andra sökvägar till tjänstgörande sjuksköterska alltid åtkomlig för berörd personal? Ja Nej 9. Blir sjuksköterska alltid kontaktad av personalen när vårdtagares hälsotillstånd förändrats? Ja Nej 5 HSL (1982:763) 24 första stycket, Patientsäkerhetsförordning (2010:1369) 7 kap 3, SOSFS 1997:10 Version Materialet får inte ändras. Ange alltid källan om texten används. 7

8 2.2 LÄKEMEDELSHANTERING 6 1 a. Är MAS lokala instruktion för läkemedelshantering känd av berörd personal? Ja Nej 1.b Är den tillgänglig för berörd personal? Ja Nej 2. Är enhetens lokala skriftliga rutin för läkemedelshantering känd för all berörd personal? Ja Nej 3. Är den lokala skriftliga rutinen tillgänglig för all berörd personal? Ja Nej 4.a Genomgår läkemedelshanteringen extern kvalitetsgranskning minst en gång om året? Ja Nej 4.b Har eventuell anmärkning åtgärdats inom tre månader? Ja Nej 5. Förvaras läkemedel enligt tillverkarens anvisningar i särskilda förråd oåtkomligt för obehöriga? Ja Nej 6. Förvaras sprutor och kanyler oåtkomliga för ej legitimerad personal? Ja Nej 7. Kontrolleras förbrukningen av narkotikaklassade läkemedel minst en gång per månad av särskilt utsedd sjuksköterska? Ja Nej 8. Rekvireras läkemedel till läkemedelsförråd av särskilt utsedd sjuksköterska? Ja Nej Individ 9. Finns det bedömt och dokumenterat i patientjournalen om patienten inte själv klarar av att hantera sina läkemedel och att ansvaret för läkemedelshanteringen övertagits av sjuksköterskan? Ja Nej 10. Signeras överlämnat läkemedel på signeringslistan efter intagen dos? Vid varje tillfälle Oftast Sällan 11. Finns läkemedelsordinationerna sammanställda i en ordinationshandling som som är signerad av läkare? Ja Nej 12. Får patienterna sina läkemedel inom rimlig tidsram i förhållande till vad läkare avsett i ordinationen? Ja Nej 6 SOSFS 2000:1 Version Materialet får inte ändras. Ange alltid källan om texten används. 8

9 2.3 DELEGERING 7 1. Vem har kunskap om MAS riktlinjer/regel för delegering av hälsooch sjukvårdsuppgifter? a. Verksamhetschef HSL/boendechef Ja Nej b. Sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast Ja Nej c. Delegerad personal Ja Nej 2. Delegeras alltid hälso- och sjukvårdsuppgifter skriftligt? Ja Nej 3. Utbildas personalen enligt MAS riktlinjer/regel, med skriftlig kunskapstest, vid delegering av överlämnande av läkemedel? Ja Nej 4. Utbildas personalen enligt MAS riktlinjer/regel, med skriftlig instruktion och kunskapstest, vid delegering av specifik omvårdnads/ rehabiliterings uppgifter t.ex. insulin, sondmat, sårvård, kontrakturprofylax? Ja Nej 5. Följs delegeringarna upp under den tid som de gäller? Alltid Ibland Aldrig 6. Är alla delegeringar aktuella? Ja Nej 7. Utförs kunskapskontroll vid förnyat beslut om delegering? Alltid Ibland Aldrig 8. Informeras berörd personal om att vidaredelegering inte får förekomma? Ja Nej 9. Följs skyldigheten att återkalla delegeringar om omständigheter påkallar detta? Ja Nej 10. Informeras MAS när delegering återkallas? Ja Nej 11. Förekommer delegering för att lösa personalbristsituationer eller av ekonomiska skäl? Ja Nej 12. Förekommer det att en sjuksköterska delegerar till fler än tjugo personer? Ja Nej 7 SOSFS 1997:14, SOSFS 1997:10 Version Materialet får inte ändras. Ange alltid källan om texten används. 9

10 2.4 AVVIKELSEHANTERING 8 1. Är MAS riktlinje/regel för avvikelsehantering tillgänglig för berörd personal? Ja Nej 2. Är MAS riktlinje/regel för avvikelsehantering känd av berörd personal? Ja Nej 3. Finns det lokala skriftliga rutiner för avvikelsehantering där rutiner för risk och händelseanalys ingår? Ja Nej 4. Följs de lokala skriftliga rutiner för avvikelsehantering samt risk- och händelseanalys enligt ledningssystemet? Ja Nej 5. Vem har det yttersta ansvaret för att all personal informeras om skyldigheten att rapportera risk för eller när en negativ händelse har inträffat? chefen Ja Nej sjuksköterska/sjukgymnast/arbetsterapeut Ja Nej 6. Vem dokumenterar händelseförloppet på avvikelseblanketten när en risk för eller när en negativ händelse har inträffat? personen som upptäcker händelsen Ja Nej sjuksköterska/sjukgymnast /arbetsterapeut Ja Nej chefen Ja Nej 7. Vidtas alltid åtgärder när en risk eller en negativ händelse har upptäckts? Ja Nej 8. Återkopplas vidtagna åtgärder regelbundet till personalen när en risk för eller en negativ händelse har inträffat? Ja Nej 9. Vem ansvarar för att återkopplig sker till berörd personal vid risk för eller när en negativ händelse har inträffat? sjuksköterska/sjukgymnast/arbetsterapeut Ja Nej chefen Ja Nej sjuksköterska/sjukgymnast/arbetsterapeut och chef Ja Nej 10. a Rapporteras avvikelser enligt MAS riktlinjer/regel? Ja Nej 10. b Kontaktas MAS snarast vid vårdskada eller allvarlig vårdskada? Ja Nej 11.Vem har ytterst ansvaret för att all personal blir informerad om vad Lex Maria innebär? chefen Ja Nej sjuksköterska/sjukgymnast/arbetsterapeut Ja Nej Individ 12. Var dokumenteras risk för eller när en negativ händelse har inträffat? På avvikelseblankett/ i avvikelseprogram Ja Nej I omvårdnadsjournalen Ja Nej I båda Ja Nej 8 SOSFS 2005:28, SOSFS 2011:9, SOSFS 1997:14, HSL(1982:763)24 Version Materialet får inte ändras. Ange alltid källan om texten används. 10

11 2.5 MEDICINTEKNISKA PRODUKTER MTP.9 1 a. Finns lokala skriftliga rutiner för MTP? Ja Nej 1 b. Innerhåller rutinen en beskrivning av ansvarsfördelning för hantering och utbildning? Ja Nej 2. Finns enhetens MTP registrerade i en förteckning? Ja Nej 3. Finns serviceavtal för inköpta MTP? Ja Nej 4. Utförs besiktning och service, regelbundet eller minst en gång per år, av en formellt teknisk utbildad person? Ja Nej 5. Utförs egenkontroll av MTP regelbundet? Ja Nej 6. Sker analys avseende tillbud och olyckor med MTP? Ja Nej 7. Sker upphandling eller inköp av MTP enligt krav och villkor för medicintekniska produkter? Ja Nej 8. Finns produktinformation/användarhandbok för MTP på svenska tillgänglig för personal? Ja Nej 9. Har personalens kompetens i användandet av MTP säkrats? Ja Nej 10. Sker uppföljning av personalens kompetens i att använda MTP? Ja Nej Individ 11. Är förskrivna hjälpmedel individuellt utprovat av arbetsterapeut/ sjukgymnast eller sjuksköterska? Ja Nej 12. Dokumenteras ordinerade MTP/hjälpmedel i patientens journal? Ja Nej 13. Sker uppföljning av utlämnade MTP och hur de används? Ja Nej 9 Lag om medicintekniska produkter (1993:584), SOSFS 2008:1, HSL (1982:763) 2e, 18c Version Materialet får inte ändras. Ange alltid källan om texten används. 11

12 2.6 HYGIEN Basal hygien 10 1 a. Informeras all personal om skyldigheten att tillämpa basala hygienrutiner? Ja Nej 1b. Tillämpar all personal basala hygienrutiner i arbetet? Ja Nej 2. a. Har personal kortärmade arbetskläder? Ja Nej 2. b. Är händer och underarmar fria från smycken och klocka? Ja Nej 3. Används skyddsutrustning vid orent arbete? Alltid Ibland Aldrig 4. Finns tillgång till tvål, alkogel/handsprit och pappershanddukar avsedd endast för personal för att utföra handhygien hos vårdtagare? Ja Nej 5. Använder vårdpersonal alkogel/handsprit i samband med omvårdnad? Alltid Ibland Aldrig 6. Har all personal genomgått vårdhygiens webbaserade hygienutbildning? Ja Nej 7. Utförs egenkontroll av följsamhet till basala hygienrutiner genom observationer och självskattning? Ja Nej Livsmedelshygien 8. Finns det personal som ej deltar i omvårdnadsarbetet i anslutning till iordningställande av mat/matlagning? Ja Nej 9. Används köksförkläden vid iordningställande av mat/matlagning? Ja Nej Riskavfall Finns det lokala rutiner på enheten för att hantera riskavfall? Ja Nej 11. Rengörs orent flergångsmaterial i diskdesinfektor alternativt genom kemisk rengöring? Ja Nej Vårdrelaterad infektion a Informerar sjuksköterskan vårdrelaterade infektioner t.ex. MRSA ESBL, VRE och diarréutbrott till MAS? Ja Nej 12.b Anmäler sjuksköterskan vårdrelaterade infektioner till Vårdhygien? Ja Nej 10 SOSFS 2007:19 11 SOSFS 2005:26 12 Smittskyddslag (2004:168 ) Version Materialet får inte ändras. Ange alltid källan om texten används. 12

13 3 UPPFÖLJNING; VÅRD OCH BEHANDLING 3.1 VÅRD I LIVETS SLUT Finns lokala skriftliga rutiner för vård i livets slut? Ja Nej 2. Administreras vidbehovs ordinerade läkemedel alltid inom 30 minuter? Ja Nej 3. Finns möjlighet att få extra personal vid vård i livets slut, hela dygnet? Ja Nej 4. Finns möjlighet för närstående att medverka/närvara vid vård i livets slut? Ja Nej Individ 5. Tillfrågas vårdtagaren om önskemål gällande vårdens inriktning i livets slut, i samband med inflyttningen? Ja Nej 6. Erbjuds vårdtagare att delta i brytpunktsamtal/vårdplanering inför vård i livets slut? Ja Nej 7. Upprättas vårdplan inför vård i livets slut? Ja Nej 8. Dokumenterar sjuksköterska i patientens journal att läkaren har beslutat om vård i livets slut? Ja Nej 9. Finns individuell läkemedelsordination vid vård i livets slut? Ja Nej 10. Används någon skattningsskala för bedömning av vårdtagarens symtom exempelvis smärta? Ja Nej 11. Dokumenteras bedömningens resultat och åtgärd i vårdtagarens journal? Ja Nej 12. Beaktas vårdtagares önskemål, etniska och religiösa tillhörighet i samband med vård i livets slut? Ja Nej 13. Erbjuds närstående efterlevandesamtal? Ja Nej 14. Registrerar enheten i palliativa registret? Ja Nej 13 SOSFS 2005:27, HSL (1982:763) 2a 4. Version Materialet får inte ändras. Ange alltid källan om texten används. 13

14 3.2 INKONTINENS Har alla sjuksköterskor på enheten förskrivningsrätt? Ja Nej 2. Arbetar sjuksköterska och omvårdnadspersonal i team när det gäller utprovning av inkontinenshjälpmedel? Ja Nej 3. Tillgodoses behovet av toalettassistans i omvårdnaden? Ja Nej 4. Finns lokal skriftlig rutin för vårdtagare med kvarliggande urinkateter? Ja Nej Individ 5. Finns dokumentation på genomförd utredning gällande inkontinens när ny vårdtagare flyttar in med förskrivna hjälpmedel Ja Nej 6. Utreds patient som uppvisar symtom på inkontinens av sjuksköterska med förskrivningsrätt? Ja Nej 7. Är resultatet av utredningen dokumenterat i status? Ja Nej 8. Finns en vårdplan för de boende som är inkontinenta? Ja Nej 9. Finns en vårdplan för de boende med kvarliggande KAD? Ja Nej 10. Har inkontinenshjälpmedel förskrivits individuellt av sjuksköterska med förskrivningsrätt? Ja Nej 11. Är inkontinensprodukten/storlek/sort dokumenterat i patientjournalen? Ja Nej 12. Vidtas åtgärder för att förebygga inkontinens? Ja Nej 14 SOSFS 2008:1, HSL (1982:763) 18 c, BRAVÅ Version Materialet får inte ändras. Ange alltid källan om texten används. 14

15 3.3 TRYCKSÅR 1. Finns lokala skriftliga rutiner för att förebygga trycksår? Ja Nej 2. Uppdateras sjuksköterskorna regelbundet inom området sårvård? Ja Nej 3. Kan enheten inom ett dygn erbjuda tryckavlastande madrasser t.ex. mjukfiber i profylaktiskt syfte, där risk för trycksår eller trycksår föreligger? Ja Nej Individ 4. Gör sjuksköterskan en riskbedömning enligt MAS riktlinjer/regel alternativt enligt Senior Alert för samtliga vårdtagare? Ja Nej 5. Används Modifierad Nortonskala som riskbedömningsinstrument? Ja Nej 6. Dokumenteras alltid resultatet av riskbedömningen i status under sökord hud/vävnad i patientens journal? Ja Nej 7. Konsulteras arbetsterapeut/ sjukgymnast vid risk för trycksår eller om trycksår uppkommit? Ja Nej 8. Upprättas alltid en vårdplan vid risk för trycksår/trycksår med åtgärder och uppföljning? Ja Nej 9. Framgår det av dokumentationen hur trycksåret uppkommit, var det är lokaliserat, grad av vävnadsskada och hur stort trycksåret är? Ja Nej 10. Gör sjuksköterskan ett smärtstatus enligt någon skattningskala om patienten uppvisar smärta vid trycksår? Ja Nej Version Materialet får inte ändras. Ange alltid källan om texten används. 15

16 3.4 NUTRITION Finns det lokala skriftliga rutiner för att förebygga malnutrition? Ja Nej 2. Kan individuellt anpassad kost erbjudas vid malnutritionsproblem? Ja Nej 3. Är nattfastan acceptabel, högst 11 timmar? Ja Nej Individ 4. Görs en längd- och viktkontroll i samband med inflyttning? Ja Nej 5. Gör sjuksköterskan alltid en riskbedömning enligt MAS riktlinjer/regel? Ja Nej 6. Används MNA som riskbedömningsinstrument? Ja Nej 7. Dokumenteras resultatet av MNA och BMI- värdet i status under sökord nutrition i patientens journal? Ja Nej 8. Konsulteras arbetsterapeut/ sjukgymnast vid risk för malnutrition eller om malnutrition uppkommit? Ja Nej 9. Upprättas en vårdplan vid risk för malnutrition/malnutrition med åtgärder och uppföljning? Ja Nej 10. Utreds ät- och sväljsvårigheter? Ja Nej 11. Är näringspreparat ordinerat av dietist eller läkare vid malnutritionsproblem förorsakad av sjukdom? Ja Nej 15 SoS-rapport 2000:11, Äldreuppdraget 1997:5, Mat- och kostbehandling för äldre..livsmedelsverket Version Materialet får inte ändras. Ange alltid källan om texten används. 16

17 3.5 FALLPREVENTION Finns det lokala skriftliga rutiner för att förebygga fall och fallskador? Ja Nej 2. Beskriver rutinen åtgärder då vårdtagaren faller ofta? Ja Nej 3. Deltar all berörd personal i teamarbetet kring fallprevention? Ja Nej 4. Blir sjuksköterska alltid kontaktad vid fall? Ja Nej 5. Kontaktas/informeras alltid sjukgymnast /arbetsterapeut i samband med fall? Ja Nej 6. Rapporterar sjuksköterskan till läkare när vårdtagare med nedsatt kognition har fallit? Alltid Ibland Aldrig 7. Får omvårdnadspersonalen regelbunden utbildning/handledning i fallförebyggande åtgärder? Ja Nej Individ 8. Görs en riskbedömning enligt MAS riktlinjer/regel för samtliga vårdtagare? Ja Nej 9. Används riskbedömningsinstrumentet Downton fallrisk index? Ja Nej 10. Dokumenteras riskbedömningens resultat i vårdtagarens journal? Ja Nej 11. Upprättas en vårdplan vid fallrisk/fall med åtgärder och uppföljning? Ja Nej 12. Följs vårdplanen upp och dokumenteras? Ja Nej 13. Vem analyserar tillbud och fall/fallskador på individnivå? Sjuksköterskor Ja Nej Sjukgymnast /arbetsterapeut Ja Nej Sjuksköterskor och sjukgymnast /arbetsterapeut Ja Nej 16 Bravå, SOSFS 2005:28 Version Materialet får inte ändras. Ange alltid källan om texten används. 17

18 3.6 DEMENS Följer enheten de nationella riktlinjerna för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010? Ja Nej 2. Finns det alltid omvårdnadspersonal på plats på gruppboendet på natten? Alltid Ibland Aldrig 3. Har boendeenheterna mer än nio vårdtagare? Ja Nej 4. Får all berörd personal kompetensutveckling minst en gång om året avseende vård av personer med demenssjukdom? Ja Nej 5. Har omvårdnadsansvarig sjuksköterska utbildning inom något av områdena demens/geriatrik/öppen hälso- och sjukvård? Ja Nej 6. Behärskar samtliga i personalen svenska språket i tal och skrift? Bra Mindre bra Dåligt 7. Får personalen handledning inom området demens? Ja Nej 8. Finns kunskap om att ett individuellt anbringat Gps-larm och antal utlösta Gps-larm ska rapporteras till MAS? Ja Nej Individ 9. Inhämtas alltid samtycke innan en skyddsåtgärd exempelvis larm eller sänggrindar vidtas? Ja Nej 10. Dokumenteras samtycke och riskbedömningar om skyddsåtgärder i journalen? Ja Nej 11. Har alla vårdtagare vid demensboendet genomgått utredning gällande demenssjukdom? Ja Nej 17 Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010 Version Materialet får inte ändras. Ange alltid källan om texten används. 18

19 3.7 REHABILITERING/HABILITERING Medverkar sjukgymnast/arbetsterapeut vid upprättande av journal i samband med inflyttning? Ja Nej 2. Medverkar sjukgymnast/arbetsterapeut vid vårdplaneringar på boendet? Ja Nej 3. Handleder sjukgymnast /arbetsterapeut omvårdnadspersonal i ett rehabiliterande/hälsobefrämjande arbetssätt? Ja Nej 4. Erbjuds patienter individuella insatser från arbetsterapeut vid behov? Ja Nej 5. Erbjuds patienter insatser i grupp från arbetsterapeut vid behov? Ja Nej 6. Erbjuds patienter individuella insatser från sjukgymnast vid behov? Ja Nej 7. Erbjuds patienter insatser i grupp från sjukgymnast vid behov? Ja Nej Individ 8. Upprättar sjukgymnast/arbetsterapeut individuell plan för habilitering och rehabilitering vid behov? Ja Nej 9. Gör arbetsterapeut ADL-bedömning vid inflyttning? Alltid Ibland Aldrig 10. Uppdateras ADL-status på samtliga boende vid behov eller minst årligen? Alltid Ibland Aldrig 11. Gör sjukgymnast bedömning av förflyttning vid inflyttning? Alltid Ibland Aldrig 12. Uppdateras förflyttningsstatus på samtliga boende vid behov/minst årligen? Alltid Ibland Aldrig 18 HSL 1982: b, SOSFS 2005:27 Version Materialet får inte ändras. Ange alltid källan om texten används. 19

20 3.8 MUN- OCH TANDVÅRD Är överenskommelse mellan Stockholms läns landsting och kommunerna i Stockholms län angående uppsökande verksamhet för vissa äldre och funktionshindrade (munhälsobedömning och munvårdsutbildning) känd? Ja Nej 2. Arbetar all personal enligt överenskommelsen? Ja Nej 3. Har berörd personal fått lärarledd utbildning som de ska ha enligt överenskommelsen? Ja Nej 4.a Får vårdtagare vid inflyttning erbjudande om den avgiftsfria munhälsobedömningen? Ja Nej 4 b. Får de som har tackat nej erbjudande varje år? Ja Nej Individ 5. Har sjuksköterskan gjort en bedömning av vårdtagares munstatus i samband med inflyttning? Ja Nej 6. Används munbedömningsinstrument vid bedömning av munstatus? Ja Nej 7. Dokumenterar sjuksköterskorna resultatet av munstatus under sökordet nutrition i patientjournalen? Ja Nej 8. Har riskbedömning gjorts och eventuellt vårdplan upprättats utifrån riskfaktorer (munstatus, kostvanor och muntorrhet)? Ja Nej 9. Om den erbjudna munhälsobedömningen är utförd enligt överenskommelsen, har berörd personal då tillgång till munvårdskortet med råd och anvisningar om munvårdsåtgärder? Ja Nej 19 SFS 1985:125 Tandvårdslag, SFS 1998:1338 Tandvårdsförordning, HSL 1982:763. Riktlinjer för Bra mun- och tandvård för äldre med behov av vård och omsorg, Bravå Version Materialet får inte ändras. Ange alltid källan om texten används. 20

21 3.9 DOKUMENTATION Vid uppföljningar av dokumentationen använder Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska ett DOKUMENTATIONSGRANSKNINGSMATERIAL FÖR OMVÅRDNADSJOURNALER ENLIGT QUSTA Version Materialet får inte ändras. Ange alltid källan om texten används. 21

22 Ovan ställda frågor ska besvaras av följande professioner: Sjuksköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut. Nedanstående personer har besvarat ovanstående frågor. Dessa personer ska även vara med vid MAS uppföljningsbesök. Datum namnunderskrift profession namnunderskrift profession namnunderskrift profession namnunderskrift profession namnunderskrift profession namnunderskrift profession namnunderskrift profession namnunderskrift profession namnunderskrift profession namnunderskrift profession Version Materialet får inte ändras. Ange alltid källan om texten används. 22