Depression viktigt? vad är det? vad kan vi göra? Håkan Jarbin chöl, BUP Halland hakan.jarbin@regionhalland.se
översikt Viktigt? Vad innebär depression och risker Vad är det? Depression eller bara ledsen Tänk brett! Nytt i DSM 5 (DMDD) Vad kan vi göra? Börja alltid med basbehandling Specifik psykologisk behandling Farmakologisk behandling
Depression försämrar Skolresultat Relationer och utveckling Fysisk hälsa o långsiktig funktion Belastning på familj Suicidrisk Självskadebeteende/s-försök Missbruk o beteendestörning Och ökar risk för fortsatta depressioner som vuxen Diagnostisera och behandla depression! Thapar A et al., BMJ 2010;340:c209 Birmaher B, AACAP 2010
Läget? Underbehandling av depression är ett större problem hos tonåringar jmf med vuxna Prevalensen av depression Tonåringar: 6% (ungefär som hos vuxna) flickor 8% :pojkar 4% Skolbarn före pubertet: 2% Flickor = pojkar Återfall är regel; 40-70% risk inom 3-5 år Thapar A et al., BMJ 2010;340:c209 Birmaher B, AACAP 2010 Birmaher B et al. J Am Acad Ch Adolesc. Psychiatry, 2011;50:772 781
Högriskgrupper för depression Depression hos föräldrar, OR x3-4 Depressiva symptom subkliniskt, OR x2-3 Unga som tidigare haft episod av depression Annan psykiatrisk diagnos Somatisk sjukdom Missbruk Psykosocial belastning Thapar A et al., BMJ 2010;340:c209
översikt Viktigt? Vad innebär depression och risker Vad är det? Depression eller bara ledsen Tänk brett! Nytt i DSM 5 (DMDD) Vad kan vi göra? Börja alltid med basbehandling Specifik psykologisk behandling Farmakologisk behandling
Ledsen eller deprimerad? situationsspecifik avgränsad känsla lagom o sund Genomgripande förstämning mer kroppsligt mer kognitivt nedsatt funktion
Anhedoni = bäst i test 1. ger diagnos o 2. är tecken på svårare dep Man analyserade med item response Theory (IRT) KSADS symtomprofil från n=3403 patienter från 12 studier 5-18 år, medianålder 12,4 år depression är unidimensionellt Vad ger diagnos (diskriminerande symtom)? Nedstämdhet o anhedoni Energibrist, irritabilitet, konc problem Sömn, negativa tankar, psykomotor, aptit suicidalitet Vad är tecken på svårare depression? Suicidalitet.aptit..psykomotor Anhedoni.. Irritabilitet Energibrist.. nedstämdhet Sömn negativa tankar koncentration Cole DA et al., Psychol Assessment 2011;23(4):819-833
Anhedonifrågan (dvs hur fråga om glädjelöshet) Är de flesta saker som du/han/hon brukar gilla att göra påtagligt mindre roliga/intressanta?
översikt Viktigt? Vad innebär depression och risker Vad är det? Depression eller bara ledsen Tänk brett! Nytt i DSM 5 (DMDD) Vad kan vi göra? Börja alltid med basbehandling Specifik psykologisk behandling Farmakologisk behandling
Tillfrisknande påverkas av.. Mest info hämtat från TORDIA studien där 334 tonåringar som inte svarat på 12 v SSRI randomiserades till ny medicin +/- KBT och följdes under 12+12 veckor Svårighetsgrad av depression o hopplöshet Samsjuklighet Dystymi=långdraget förlopp ångestsyndrom Alkohol Familjekonflikt Anhedoni (bättre än totalpoäng) Manisymtom Skolproblem (under termin) Depression hos mamman Emslie G et al., Am J Psychiatry 2010;167(7):782-791 McMakin et al., J Am Acad Ch Adolesc Psychiatry, 2012;51(4):404-411 Maalouf et al.,j Aff Disorders 2012;138:86-95 Shamseddeen et al. J Am Acad Ch Adolesc Psychiatry, 2011:1140 48 Weismann MM et al. JAMA. 2006;295(12):1389-1398 Budskapet: Håll koll på dessa faktorer!
översikt Viktigt? Vad innebär depression och risker Vad är det? Depression eller bara ledsen Tänk brett! Nytt i DSM 5 (DMDD) Vad kan vi göra? Börja alltid med basbehandling Specifik psykologisk behandling Farmakologisk behandling
Nytt i DSM5.. Disruptive Mood Dysregulation Disorder Ilskeanfall (verbalt/fysiskt) av klart onormal grad x3/vecka Stämningsläget negativt irritabelt, ilsket, dystert; oftast, nästan dagligen o observerbart Duration 1+ år och max 3 månader fri emellan Ålder Debut före 10 år och diagnos sätts ej före 6 år o ej efter 18 år Exklusion Affektivt syndrom (BP UNS, MDD, Dystymi, Bipolaritet) Om förklaras bättre av annan störning (PDD, PTSD, Sep Ång,,) eller av organisk el toxisk påverkan
Nytt i DSM5 om: Major Depressive Episode (MDE) Samma kriterier! Distinktionen mot normal sorg förtydligas anger smärtsam förlust men även ekonomi o naturkatastrof som rimliga skäl för sorg, störd sömn/aptit Tar bort 2 månaders gräns för sorgereaktion Som tidigare bör man vid sorg ej uppvisa s-tankar, hämning eller allvarlig funktionsnedsättning.
Nytt i DSM5 : Premenstruell Dysfori Duration Startar veckan premenstruellt, förbättras efter några dagar o sedan minimeras/försvinner helt Pågått ett år, +prospektivt 2 perioder Symtom Labilitet/irritabilitet/nedstämdhet/ångest+ min 5sy Rational Kan misstolkas som depression, dystymi Finns effektiv behandling = episodisk SSRI
RESPONS, REMISSION, TILLFRISKNANDE, ÅTERFALL, ÅTERINSJUKNANDE.. TÄNK FÖRLOPP!! Partiell Remission Full Remission Tillfrisknande Återfall Återinsjuknande Symptoms Respons Symptoms Faser i behandlingen Akut Fortsättnings Underhålls Behandla in i kaklet = hit! Emslie G, AACAP, Chicago10/2008
Depressionsbedömningen..! Symtom och förlopp episodisk? Suicidalitet Funktionsnivå (hemma, skola, fritid, kompisar) Samsjuklighet (adhd, ångest, beteende, mani) Belastningar (alkohol, fldr dep/konflikt, skolproblem) Resurser (intressen, kompisar, fysisk aktivitet, sömn o mat) Önskemål och förhoppningar
översikt Viktigt? Vad innebär depression och risker Vad är det? Depression eller bara ledsen Tänk brett! Nytt i DSM 5 (DMDD) Vad kan vi göra? Börja alltid med basbehandling! Specifik psykologisk behandling Farmakologisk behandling
Basbehandling (SCC) =KBT vid rejäl depression Engelsk studie av n=208 unga 11-17 år i kliniskt material med måttlig-svår depression som inte hade blivit bättre på 2+ psykopedagogiska samtal randomiserades till 1. Fluoxetin (20-40 mg)+standardsamtal 30 min x 6,5 styck 2. fluoxetin (20-40 mg)+ KBT 55 min x 10,6 styck 21% svarade på kort inledande psykosocial behandling SCC+fluoxetin = KBT+fluoxetin BUDSKAPET: Spec KBT använder x3 mer resurser men inte bättre än basbehandling under 7 månader i denna rel. svårt deppiga grupp med CGAS 40 Goodyer et al., BMJ 2007;335:142
Specialist Clinical Care for Depression (SCC) (BASEN) första linjen: särskilt när kompetens för specifika terapier saknas/är otillräcklig (GRUNDEN) basutbudet: som garanterar bredd och holistiskt tänk före mer specifik terapi startasdelivered 20 20 Dr Raphael Kelvin, AACAP Toronto 2011,October 17-23
Basbehandling-tidsplan Samtal1-2: diagnostik (vecka 1 2) (1 1.5tim), risker/styrkor, vårdplan Samtal 3-4: psykoedukation; multimodal input (vecka 3 6) (30 60 minuter/samtal) Utvärdering (vecka 6) om respons=fortsätt jobba enl plan, annars Tilläggs/annan intervention ex medicinering Samtal 5-10: fortsätt jobba enl plan/ny plan (vecka 6 18): Utvärdering! (3 4 månader) Symtom, funktion, delmål/mål Samtal 11-12: underhållsbehandling, återfallsförebyggande Fritt efter Dr Raphael Kelvin, AACAP Toronto 2011,October 17-23
shared narrative =skapa en gemensam berättelse Diagnos, diff diagnos o risk Viktiga bakgrundsfaktorer; styrkor/svagheter Mål och delmål Gemensam åtgärdsplan
SHARED NARRATIVE i mindre het men lika effektiv förpackning VÅRDPLAN för: VP-utvärderas: 20 - VP-ansvarig: Pnr: Problemformulering (varför BUP=vad som ej funkar, symptom/diagnos, problemlista, resurser) J har blivit deppig sedan 1-2 månader och orkar knappt träffa kompisar, går till skolan men nu dåliga resultat pga trött och okoncentrerad. Insomning tar 2 timmar o vaknar på natten o tänker då på döden. Har nu drabbats av en depression och har för 2 år sedan haft en ätstörning och klarat att bli frisk från den. Bråk med pojkvän o mamma som också är deppig men lärare förstående och är annars duktig i skolan. Rör sig lite. MÅL: Bli fri från Depression Delmål (något om varje hinder/problem/huvudsymptom): -somna inom 1 timma -träffa kompisar x2/vecka -nedstämdhet halverad i tid o tyngd -rett ut relation med pojkvän, ma bråk 1/4 - dödstankar borta minst till 1/4nivå -motionerar något minst x3/vecka PLANERING (vad ska göras för att uppnå delmålen och av vem): Genomgång av depression med familj inkl vad man kan göra för att bli bättre/bra, Samtal x1/vecka, blandat egna o familj Skolmöte o plan för minskade krav/schema till ca 50% nivå Remiss vårdcentral för mamma Sömn: zopiklon tn i 2 veckor Ringa kompis o fråga om någon aktivitet Gå igenom relation till pojkvän i samtal o göra plan för hur reda ut Rask promenad x3/ve 1a veckorna, sedan prova något pass x1/ve MADRS o utvärdering med FastVårdKontakt o föräldrar 2011-12-23 (6 veckor) o då kan fluoxetin övervägas om symptomdelmål inte uppnåtts HALMSTAD 201 - -
Red i problem med pojkvän Och hantera omöjlig studiesituation Grubbel Problem lösning Hopplöshet Börja sova bättre Ha tydliga mål o plan Inkl utvärderingspunkt Balanserad optimism God vård Aktivering Passivitet Kom igång med kompisar Och motion Var snäll Lyssna Visa medkänsla företräd Bra psykopedagogik, förstå, stötta o peppa! SSC by Dr Raphael Kelvin, AACAP Toronto 2011,October 17-23
översikt Viktigt? Vad innebär depression och risker Vad är det? Depression eller bara ledsen Tänk brett! Nytt i DSM 5 (DMDD) Vad kan vi göra? Börja alltid med basbehandling Specifik psykologisk behandling Farmakologisk behandling
Hur effektiv är psykoterapi? Metaanalys av 35 studier med stramare statistisk metod och bredare inklusion Effektstorlek (ES) 0,34 (liten måttlig) Passiv kontroll ES=0,41 Aktiv kontroll ES=0,24 (oftare kliniska patienter) KBT = andra former (IPT etc) Reducerade ångest men ej externaliserande störning Effekt kvar efter 2 3 månader men ej efter 1 år Stort behov av metodutveckling Intensitet Effektiv intervention beteendeaktivering? Annat?? Weisz JR et al., Psychol Bull 2006;132(1):132-149
KBT bra i tidig/lindrig fas! N=316 tonåringar 13-17 år där förälder haft depression och som själv hade haft depression eller hade vissa depressiva symptom men inte stod på SSRI randomiserades till 6 månader sammanlagt 14 KBT sessioner i grupp eller att själva söka behandling NNP (Number Needed to Prevent) = 9 Depression hos 33 vs 21%, p=0,03 BUDSKAPET: KBT fungerar bra vid lindriga depressiva symptom. Garber J et al., JAMA 2009;301(21):2215-2224
Men KBT hjälpte ej om förälder BUDSKAPET: Kolla upp depression hos förälder Behandla/remittera!! hade pågående depression Depression hos 24 vs 31%, p=0,26 40 vs 12%, p<0,001 Kontroll+frisk fldr Kbt+dep fldr Kontroll+dep fldr Kbt+frisk fldr Garber J et al., JAMA 2009;301(21):2215-2224
Ej svarat på SSRI under 12 veckor 60% KBT gjorde skillnad! (Tordia) respons >50% efter 12 veckor 50% 40% 30% 20% 10% P=0,009 SSRI venlafaxin KBT inte KBT 0% 1 medicinering psykoterapi Brent D et al., JAMA 2008;8.901-913
men KBT hjälpte ej om tonåringen hade skolproblem (Tordia) Shamseddeen et al. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 2011;50(11):1140 1148 Tänk brett! Ta FÖRST itu med föräldradepression och skolproblem SEDAN KBT/IPT eller farmaka
Återfallsförebyggande KBT vid depression sekventierad behandling 46 st 11 18 åringar, som svarat på 12 v fluoxetin fick antingen Bara Fluoxetin i 3 mån (MM) Fluoxetin i 3 mån + KBT i 6 mån (MM+CBT) dvs 8 11 samtal Risken för återfall minskade från 36 14%(NNT=5) P<0,05 Kennard B et al., J Am Acad Child & Adolesc Psychiatry 47(12), 2008, 1395-1404
Återfallsförebyggande KBT vid depression sekventierad behandling Först bedömning o psykopedagogisk intervention Sedan SSRI Sedan återfallsförebyggande KBT (RP CBT) Tidslinje; Skräddarsy paket efter 1. egen symptombild, 2. kvarstående symptom o 3. förväntade hinder (KBT) beteendestrategier (KBT) kognitiv omstrukturering (KBT) problemlösning familjeintervention Fokus på hälsa och på att må bra Förhindra återfall Kennard B, AACAP 2009
översikt Viktigt? Vad innebär depression och risker Vad är det? Depression eller bara ledsen Tänk brett! Nytt i DSM 5 (DMDD) Vad kan vi göra? Börja alltid med basbehandling Specifik psykologisk behandling Farmakologisk behandling
Cochrane 2012: Antidepressiva vs placebo
Venlafaxin o paroxetin ökar suicidalitet P P Venlafaxin Paroxetin
Svårare depression = mer nytta av läkemedel Metaanalys av 6 studier, n=718 där vuxna med depression fått placebo eller antidepressiv medicinering (ADM) (3 med tricycklika o 3 med SSRI). Klinisk signifikans om Effektstorlek >0,5 eller 3 poäng på HDRS Vid 25 poäng på HDRS dvs måttlig-svår D. BUDSKAP: Medicin om måttlig-svår depression eller om symptom blir kroniska Fournier JC et al JAMA. 2010;303(1):47-53.
Fluoxetin = snabbare förbättrad Treatment of Adolescent Depression Study (TADS) n=439 med ålder 13-17 år randomiserades till kbt+flx, flx, kbt eller pbo och de aktiva grupperna behölls i 9 månader. Depression var måttlig-måttligt svår 90% BUDSKAPET: Fluoxetin var nästan lika bra som kombinationsbehandling och mkt bättre än KBT till 12 ve. på denna grupp av måttligmåttlig svår depr Patient o förälder bör få denna info före beslut om fortsatt behandling 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Andel som förbättrats 12 veckor 18 veckor 36 veckor fluoxetin+kb fluoxetin kbt TADS team Arch Gen Psychiatry 2007;1132-1144
Antidepressiv effekt kommer inom 4 veckor Man följde förloppet för n=168 unga 7-18 år som öppet fick fluoxetin varav hälften var barn och drygt hälften pojkar 80% av förbättringen i nedstämdhet skedde under de första 4 veckorna OFTA Irritabilitet/nedstämdhet o anhedoni MINDRE OFTA observerbar nedstämdhet eller skuld/ringhet/s-tankar BUDSKAPET: UTVÄRDERA EFTER 4 VECKOR AGERA! Tao R et al, JOURNAL OF CHILD AND ADOLESCENT PSYCHOPHARMACOLOGY Volume 20, Number 5, 2010
Högre dos = mer effekt för flx/cit Man mätte serumnivåer (dalvärden ve 6 +12) och undersökte om respons hade koppling till högre plasmanivåer av medicin 80 70 60 50 40 30 20 10 0 P=.005 P=.07 P=.04 GM=geometricmean som statistiskt är riktigare än mean GM <GM Budskapet: VEN FLX/CIT FLX CIT PAR För fluoxetin och citalopram är det vb klokt att höja dosen över 20 mg. Undvik paroxetin o venlafaxin, som redan hade maxat Sakolsky et al., J Clin Psychopharm 2011;31:92-97
steg 0 steg 1 steg 2 steg 2a steg 3 Algoritm för farmakabehandling av depression Psykopedagogik och stöd måttlig depr 6-8 ve; svår depr 2 veckor Monoterapi: SSRI fluoxetin, cit/srt/esc Ingen respons Monoterapi: annat SSRI Partiell respons Tillägg: Stage 2a 1. mirtazapin 2. bupropion 3. litium Monoterapi: annan grupp Venlafaxin, Duloxetin, Bupropion, Mirtazapin Partiell eller ingen respons = NY DIAGNOSTIK! RASKA PÅ! 2-3 veckor på varje dos BEHANDLA TILL REMISSION Respons Respons Respons Response Fortsätt Fortsätt Fldr dep? Skola? Fortsätt Alkohol? Sömn?mani? Motion? Bråk, fldr dep? Ångestsm? ADHD? Annat..? Riktlinjer BUP Halland efter bearbetning efter Hughes CW, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007;6:667-686 Profylax
Depression take home Fråga ALLA om nedstämdhet, anhedoni o dödstankar Vid depression tänk brett Skolbelastning Föräldradepression Funktionsnivå o livsstil Samsjuklighet alkohol ALLTID BASBEHANDLING FÖRST Sedan ev. KBT/IPT (bättre funktion) eller farmaka (sämre funktion) UTVÄRDERA! till remission (in i kaklet)