Kliniska riktlinjer. Depression

Transkript

1 Kliniska riktlinjer Depression 2013

2 Syfte 2 Genomförandeplan 2 Klinisk bild 2 Utredning 4 Behandling av lindrig medelsvår depression 6 Behandling medelsvår svår depression 9 Individuell vårdplan 10 Utvärdering 10 Återfallsprevention 11 Kvalitetsindikatorer 11 Referenser 11 Arbetsgrupp: Överläkare Anna Santesson Psykolog Markus Andersson Chefsöverläkare Håkan Jarbin Syfte Kliniska riktlinjer för de större diagnos/patientgrupperna syftar till att säkra att det diagnostiska tänkandet är tillräckligt brett och noggrant samt att de behandlande insatserna är relevanta och evidensbaserade men även kostnadseffektiva och rimliga med hänsyn till diagnos/problematik och resurser. Riktlinjerna kan inte alltid genomföras fullt ut till en början utan sätter då ett mål för utbildningsinsatser och utvecklingsarbete. Dessa riktlinjer för depression lyfter fram behovet av en bred diagnostik både vad gäller psykiatriska symtom och livssituation att alla ska erbjudas psykopedagogik och inledande samtal av psykopedagogisk natur som första steget i behandlingen ett längre tidsperspektiv med fokus på fullt tillfrisknande och förebyggande av återfall där långtidsbehandling ibland behövs Riktlinjerna är indelade i nivåer. Bas ska övervägas eller erbjudas till alla patienter då vetenskapligt stöd eller konsensus är mycket stark. Medel ska erbjudas många patienter då vetenskapligt stöd och konsensus är god. Extra kan erbjudas till vissa patienter när det vetenskapliga stödet eller konsensus är svagare eller endast är tillämpligt på en mindre subgrupp. Primärvården är i dag en viktig del av vårdkedjan och bidrar med grundläggande insatser för unga med depression. Detta innebär att unga med lindrig depression utreds inom första linjen enligt basnivån. Barn med depression remitteras till BUP medan tonåringar med depression får behandlingsinsatser i form av basnivåns inledande samtal inom primärvården under två månader. Om tillståndet då inte förbättrats bör patienten remitteras till BUP. Genomförandeplan Den viktigaste delen i genomförandet ligger på teamnivå och hos ansvarig överläkare. Kliniken håller årligen en internutbildning om diagnostik och behandling av depression. Dessa riktlinjer är basen i den utbildningen. Särskilda utbildningsaktiviteter har genomförts för att implementera dessa riktlinjer och kontinuerliga samtal förs bland medicinskt ansvariga och bland avdelningschefer. Journalgenomgång (n=350) visade på väsentliga förbättringar men även förbättringsområden för att uppnå kvalitetsindikatorerna nedan. Under 2013 kommer en fokusgrupp med erfarna behandlare från samtliga öppenvårdsteam att erbjuda teamhandledning i diagnostik och psykopedagogiskt arbete med depression. Förbättrade rutiner för journaldokumentation och i suicidkunskap 2 planeras och stöder arbetet med att implementera riktlinjer för depression. Kvalitetsindikatorerna kommer att användas som stöd vid teamkonferenser. Fortsatt uppföljning via förnyad journalgranskning samt intervju av föräldrar till patienter som genomgått depressionsbehandling kommer att genomföras under Klinisk bild Depression är ett brett begrepp som innefattar både lindrig nedstämdhet med lättare funktionsnedsättning som gränsar till normala svackor och djup depression med psykos och uppenbar sjukdomsbild. Diagnosen kräver förändrat stämningsläge med genomgående ledsenhet/irritabilitet eller minskad lust/intresse. Symtomen måste finnas under samma tvåveckorsperiod och ge en funktionsnedsättning eller tydligt lidande. Depression har en tydlig ärftlig komponent som står för ungefär hälften av förklaringsvärdet. Vissa temperamentsdrag, som låg ångesttolerans, närhet till kraftiga negativa affekter och svårigheter att återfå balans, ökar risken liksom viss kognitiv stil som svårigheter med sunt självhävdande, låg tilltro till den egna förmågan samt pessimism. Livssituation och andra påfrestningar inklusive missbruk spelar en relativt stor roll. Depression

3 förekommer hos cirka 5 6 procent av tonåringarna och 1 2 procent av barn före puberteten. Hos barn före puberteten beror depressionen oftare på yttre påfrestningar och då kanske främst bristande omsorgsförmåga hos föräldrar och belastat familjeklimat alternativt på tyngre ärftlig belastning och samsjuklighet. Inte sällan innebär en depression en stor börda och särskilt återkommande eller långvariga depressioner medför risk för försämrade känslomässiga och kognitiva färdigheter, skolprestationer, kamratrelationer, missbruk och självmord. Särskilt långvarig dystymi med överlagrade depressionsperioder innebär risk för försämrad prognos och kräver uthållig och genomtänkt behandling. Vid lindrig depression är symtomen milda och övergående med viss eller tillfällig påverkan på funktionsförmågan. Prognosen är god utan specifik behandling. Vid medelsvår depression är symtomen fler och mer genomgående. Funktionsförmågan är tydligt nedsatt, vilket medför stora svårigheter i var dagen. Det finns en ökad risk för självmordshandlingar, för successiv försämring med ytterligare funktionsnedsättning samt för lång varaktighet. Vid svår depression är symtomen uttalade och funktionen rejält påverkad. Självmordsrisken är ofta hög, sömnen allvarligt störd, intaget av mat och dryck är inte sällan otillräcklig och psykossymtom förekommer ofta. Inläggning ska övervägas. Vanligen pågår en depressionsepisod i 8 9 månader. Samsjuklighet med andra psykiatriska tillstånd är vanligt (40 90 procent) och uppemot hälften av barn/ungdomar har två eller fler psykiatriska sjukdomar i tillägg till sin depression. Vanligast är ångeststörningar, adhd, beteendestörningar, ätstörningar och missbruk. Återfallsfrekvensen är hög, 40 procent återfaller inom sex månader och procent inom två år efter avslutad behandling. Risken för återfall i depression men även för att utveckla bipolär sjukdom ökar vid långa och upprepade depressioner, samsjuklighet, svår depression, låg funktionsnivå, förälders depression och konflikt mellan barn och förälder. Diagnos av egentlig depression enligt DSM IV kräver förändrat stämningsläge (depressivt eller irritabelt) och/eller nedsatt lust/intresse plus tilläggssymtom och minst fem symtom sammanlagt större delen av dagen nästan alla veckans dagar under minst två veckor. Symtomen ska medföra lidande eller försämrad funktion i arbete, skola, hemma, kamratrelationer eller fritidsaktiviteter. Symtomen ska inte bättre kunna förklaras av annan sjukdom, missbruk, medicinering eller bero på sorg. Kriterier för mani (bland episod) ska inte föreligga. Här följer en beskrivning av symtomen med fokus på tröskelvärden, alltså i vilken grad symtomet ska finnas för att kriteriet ska anses vara uppfyllt. Tänk på att kontrollera att symtomen är episodiska och i tiden kan kopplas ihop med något av huvudsymtomen (nedstämdhet, irritabilitet eller anhedoni). Om besvär alltid har funnits exempelvis med koncentration eller trötthet så ska de försämras i påtaglig grad samtidigt med ett huvudsymtom för att anses vara del av en depression. Depressiv/irritabel sinnesstämning: Orimlig/onormal ledsenhet, ogladhet, tomhet (känslor avses ej tankar) eller sur, på dåligt humör eller lättretad på ett ihållande sätt och utöver vad som är normalt i situationen. Anhedoni/minskat intresse/glädje: De flesta aktiviteter är påtagligt mindre roliga och intressanta jämfört med hur de brukar vara eller jämfört med kompisar och det är svårt att se fram emot sådant som brukar vara kul. Plus kognitiva och kroppsliga symtom, så kallade tilläggssymtom: 1. Ökad eller minskad aptit: Klart minskad/ökad aptit nästan varje dag, hoppar över mål och/eller äter mer exempelvis godis och skräpmat. Betydande viktuppgång/nedgång (5 procent på en månad). 2. Sömnproblem: Minskad eller ökad sömn (1,5 timme motsvarande åldern eller tidigare sömn), insomningssvårigheter eller bristande sömnkvalitet nästan varje natt. 3. Trötthet/energilöshet (kärnsymtom enligt ICD 10 men ej DSM IV): Trött mest hela dagen nästan varje dag och orkar inte ta itu med saker utan måste tvinga sig alternativt får få vanliga saker gjorda. 4. Psykomotorisk hämning/ agitation: Långsammare tal och kroppsrörelser (inte bara att känna sig trög) nästan dagligen eller oförmåga att sitta still eller pillar på saker (inte bara inre spändhet) medan man är nedstämd. Detta bör vara observerat av närstående eller vara uppenbart vid intervjun. 5. Värdelöshetskänsla/överdriven skuld: Känner sig misslyckad eller kan inte se något bra med sig själv eller har överdrivna obefogade skuldkänslor nästan dagligen. Skuldkänslor vid föräldrars skilsmässa anses vara normalt. 6. Minskad tanke- och koncentrationsförmåga eller obeslutsamhet: Skolarbetet kräver markant ökad ansträngning nästan varje dag eller ger märkbart försämrat resultat. Svårt att fatta beslut så det ger en funktionsinskränkning. 7. Självmordstankar: Återkommande tankar på döden eller självmord eller självmordsförsök med avsikt att dö. Diagnos av dystymi enligt DSM IV kräver symtom under mer än hälften av dagarna under minst ett år. Det ska inte ha förekommit två månader utan depressionssymtom och inte heller en tidigare episod av egentlig depression under det första året av störningen. En tidigare egentlig depression kan ha förekommit om den gått i fullständig remission (tillfrisknat) innan dystymin utvecklats. Dystymi kan pålagras en egentlig depression och då kan båda diagnoserna ställas, så 3

4 kallad dubbel depression. I övrigt samma exklusionskriterier som för egentlig depression. Utredning Alla patienter som kommer till BUP ska screenas (ställ riktade frågor) för kärnsymtomen för depression (nedstämdhet, irritabilitet och olust) samt dödstankar. Om symtomen är genomgående och påverkar barnets funktion eller ger ett påtagligt lidande ska behandlaren gå vidare med en fördjupad depressionsbedömning. Tänk på att depression hos barn före puberteten ofta uppstår mot bakgrund av svår yttre belastning eller är ett tecken på en mer allvarlig psykiatrisk bild där ärftligheten är särskilt viktig att gå igenom. Fråga därför särskilt efter pågående föräldradepression, eftersom det är en så viktig faktor som kan förklara både uppkomst av barn/ungdomsdepression och svårigheter i behandling. Vid en depressionsbedömning är det viktigt att få information från både den unge och föräldrarna och ibland behöver man få tillstånd att inhämta information från andra källor. Ungdomen ska få möjlighet att prata i enrum med behandlaren. Förutsättningen för att få en tillförlitlig anamnes är förmågan att skapa en god kontakt och ett för troendefullt klimat. Ofta görs det bäst genom att behandlaren börjar med att ställa frågor om skola och fritid, kompisar och funktionen hemma för att få en bild av hur depressionsbesvären påverkar vardagslivet för att sedan gå in på symtombilden. Målet är att kartlägga de symtom som ger misstanke om depression samt sjukdomens förlopp och allvarsgrad inklusive påverkan på funktion och eventuell suicidrisk. Man bör också värdera eventuell samsjuklighet och ta ställning till om andra sjukdomar bättre förklarar symtom och funktionsnedsättning. I utredningen ingår kartläggning av risk- och skyddsfaktorer på såväl individ- och familjenivå som omgivningsnivå samt att undersöka resurser som finns och kan användas i behandlingsplaneringen. Försök att med riktade frågor fånga in det specifikt depressiva och samtidigt få en bild av den unge och levnadsomständigheterna. Ett bra sätt att få information är att fråga hur barnet/ungdomen fungerat i olika åldrar och försöka få en bild av barnets grundpersonlighet och fungerande före symtomutvecklingen, hur man klarat skola, kompisrelationer, fritidsaktiviteter och hur man fungerat hemma. En tidslinje för viktiga händelser och perioder med symtom och funktionspåverkan kan ibland vara ett bra hjälpmedel. Basnivå utredning Klinisk diagnostik inklusive samsjuklighet, suicidrisk och funktionsnivå 1. Etablera en förtroendefull relation. 2. Kartläggning motsvarande PM dikteringsmall: Ärftlighet hos alla första- och andragradssläktingar, depression (viktigaste riskfaktor) inklusiva behandling, ångestsyndrom, missbruk, bipolaritet, psykos, adhd/autism och suicid. Graviditet. Född graviditetsvecka, komplikationer, mammans hälsa, (särskilt depression). Tidig utveckling. Ammad, eventuella uppfödningssvårigheter, psykomotorisk utveckling inklusive motorik, språk, kommunikation och socialt samspel samt personlighet (inklusive kognitiv stil, temperament, frustrationstålighet, aggressivitet, impulsivitet, våldsbenägenhet, lättkränkthet och stresstolerans). Familjesituation. Föräldrars arbete, eventuell pågående sjukdom eller missbruk, föräldrarnas omsorgsförmåga och egna mående. Var särskilt noga med att kontrollera eventuell pågående föräldradepression, men 4 även kommunikation, familjeklimat, långvariga påfrestningar, syskon och nätverk. Funktionsnivå hemma, ADL, förmåga att hålla ordning, förmåga att hjälpa till. Kamratrelationer. Antal kamrater hemma och i skolan och relationernas kvalitet och vad som eventuellt stör. Skola. Aktuell skolgång, skolbyte, inlärningsnivå, eventuella stödinsatser, bästa, snitt och sämsta betyg, särskilt i kärnämnen, samt beteende i skolan, det vill säga komma i gång med uppgifter, hålla fokus, förmåga att följa regler, eventuella bråk med lärare eller kamrater. Fritid. Aktiviteter och intressen och eventuella förändringar i detta. Levnadshistoria samt eventuellt tidigare trauma: konflikter, särskilt mobbning, förälders sjukdom, försummelse, övergrepp, flyttningar och eventuell period med flera stressorer samtidigt. Gör lista! Psykiatrisk sjukhistoria: Ange under tydliga rubriker och med tidpunkter för depression, ångestsyndrom, dystymi, depression, hypomani/ manier, adhd, inlärningssvårigheter, utagerande beteende, självmordshandlingar och självskadande. Tänk på att först via livslinjen identifiera den period av depression (eller annan störning som man vill diagnostisera) då besvären var mest uttalade. Gå sedan för denna period igenom de olika symtomen på depression, hur länge de varat och i vilken omfattning de funnits. Tröskelvärden för de olika symtomen är ofta största delen av tiden större delen av veckans dagar (> 50 procent minst 5 dagar/ vecka). Det är viktigt att det är en förändring jämfört med tidigare och att det ger upphov till lidande eller försämrad funktion. Kontrollera om någon aktivitet lättar upp och hur länge det varar. Fortsätt sedan med andra typer av psykisk störning. Detta ger ett samtidigt fokus på diagnos, differen

5 tialdiagnos och samsjuklighet. Ställ några frågor om generalkriterier (de centrala symtomen för varje diagnos) och gå sedan vid behov vidare med tilläggskriterier. Tänk på att negera sådant som säkert inte funnits. Differentialdiagnoser: Bipolär sjukdom börjar oftast som depression i unga år och alla med depression måste därför tillfrågas om (hypo) manier, det vill säga avgränsade episoder av ovanlig glädje eller svår ilska med förhöjt tempo. Tänk även på somatisk sjukdom (endokrina sjukdomar, födoämnesallergier, långdragen smärta), psykossjukdom, personlighetsstörning, ADD (uppmärksamhetstörning) liksom att vissa autismspektrumstörningar ibland kan te sig som depression och också är vanliga som samsjuklighet. Vid sorg efter dödsfall eller andra svåra förluster är det normalt med nedstämdhet men den bör avklinga med tiden och får inte ge svår funktionsnedsättning, hämning eller suicidalitet. Missbruk. Tobak inklusive debutålder, alkohol och andra droger. Tänk på att alkohol ger två tre gånger ökad risk, cannabis fyra gånger ökad risk. Även ecstasy, kokain och andra stimulerare ökar risken för depression. Läkemedel och läkemedelshistoria. Preparat med doser, behandlingstid, effekt och eventuella biverkningar. Hälso- och sjukdomshistoria. Diabetes, smärttillstånd, epilepsi, övervikt, skalltrauma, endokrina sjukdomar, födoämnesallergier, långdragen smärta, virusinfektioner med mera. Aktuellt. Ange här enbart nuläget (en vecka, högst en månad) för symtom gärna graderat på tiogradig skala och med timmar per dag som symtomen är tydliga (som jämförelse kan man ha sämsta tid) och de förhållanden som gjort att man söker vård, medan beskrivningen av depressionsepisoden därutöver bäst anges inom Psykiatrisk sjukhistoria ovan. Fråga även om mat, sömn, motion samt aktuella stressfaktorer i den ordning som patienten själv anger. Gör lista! Psykiatrisk status. Kontakt, stämningsläge, mimik, tal, tankeinnehåll, psykos, suicidstege (gärna vardagligt språk och inte anamnes utan enbart vad du observerar i rummet). Familjesamspel. Aktuell CGAS samt bästa före insjuknande (sammanvägd funktionsförmåga hemma, i skolan, på fritid samt kamratkontakter). Viktigt att få fram tidigare bästa funktionsnivå både för att säkra diagnosen (depression ska vara episodisk) och för att sätta rimligt mål för behandlingen. Skattningsskalor. MADRS för att kunna följa förloppet. Kontrollera särskilt hur ungdomen skattar kärnsymtomen och livslust. Ange totalpoäng samt frågor med högst poäng. Bedömning En kärnfull sammanfattning av hur man uppfattar problematiken diagnostiskt, viktigaste påverkande faktorer samt olika behandlingsmöjligheter. I bedömningen ska inte anamnestisk information som noterats ovan upprepas och ingen ny information som inte står tidigare får anges. Svårighetsgrad: mild, medelsvår, svår. Diagnos(-er) enligt ICD 10. Aktuell CGAS. Aktuell suicidrisk graderad i lindrig, medelsvår, hög, svårbedömd. Åtgärd Gärna skriftligt formulerad i punktform tillsammans med patient och förälder i form av överenskommelse. Genomgång av vad behandlaren kommit fram till och vad som ska ske innan vårdplan upprättats. Alltid psykopedagogik om depression och genomgång av olika evidensbaserade behandlingsmetoder. Klinikens broschyr om depression. 5 Utredning medelnivå Kroppslig undersökning. Labtest för att utesluta somatisk grund bör utföras om inte symtombild, hereditet och even tuella svar på behandling är tydligt friande från somatisk misstanke samt vid misstanke om anemi, glutenintolerans, vid neurologiska symtom eller vid vaga eller svårförklarliga symtom från olika organ. Då organisk screening endast görs vid riktad misstanke eller terapiresistens är utredningarna bredare. Vid indikation på organisk förklaring till besvär ska barnmedicinsk expertis konsulteras. Labnivå 1: Hb, retikulocyter, RetHb (Retikulocyternas järn innehåll är ett bättre mått än S-järn, som ej ska tas), EVF, MCHC, MCV, B-12. Folat, S-homocystein (visar funktionell brist på B12 eller folat) ss-ca, S-albumin, B-glukos, D-vitamin (särskilt viktigt hos mörkhyade), S-kortisol (tas på morgonen före kl 08.30), S-prolaktin, elektrolyter, leverprover, TSH, (T3 och T4). Anti-gliadin och transglutaminas via baktlab. Labnivå 2: ANA (om hud eller ledbesvär), TRAK (vid högt T4), TPO-ak (om TSH eller T4 avviker). Halvstrukturerad intervju, till exempel KSADS av van diagnostiker vid svårbedömda tillstånd eller när flera behandlingsförsök inte givit önskad effekt för att skärpa diagnostiken och se över samsjuklighet, förlopp etcetera. Screeening av pågående missbruk. Urintoxscreening övervakat. Info från skolan per telefon. Psykologutredning, till exempel WISC och neuropsykologiska test (vid misstanke om svagbegåvning, stora problem med exekutiva funktioner eller minnesstörningar). Neuroradiologisk utredning vid fokala symtom eller symtom som ger misstanke om tumör.

6 Skattningsskalor. MFQ (mood and feelings questionnaire) diagnostisk skala för barn från åtta år respektive för föräldrar, BDI II, suicidskalor, missbruksskalor, självskadeskalor. Extra utredning Skolobservation. Remiss till psykos/bipolärteam för second opinion. Icke göra Becks ungdomsskalor i diagnostiskt syfte. Behandling av lindrig medelsvår depression Målet för depressionsbehandling är symtomfrihet och att barnet/ungdomen kan fungera på samma nivå som före depressionen. Behandlingen bör inriktas på att korta ner den aktuella depressionsepisodens längd och minska risken för återfall. En väl genomförd behandling kan minska svårighetsgraden hos eventuella påföljande depressioner. Det är viktigt att behandlaren följer upp och arbetar aktivt för att minska risken för självskade- och självmordshandlingar. Barn och ungdomar som har haft flera depressionsepisoder eller långvarig depression behöver behandlas och följas upp under flera år. Basnivå Grunden för all behandling är en korrekt ställd diagnos. Behandlaren ska därefter ge individuellt anpassad information till familj och patient om sin bedömning och om hur depression uppstår, effektiv behandling och förväntat förlopp samt stödja dem att hantera depressionen. Här finns ett tydligt fokus på familj och nätverk som viktig resurs som tillsammans med ungdom och behandlare arbetar för att häva depressionen. Ungdom och förälder bör få berätta vad de tror är bakgrunden till ungdomens depression och vad de tror gör att den fortsätter. Tillsammans listar man problemområden och sätter upp mål och delmål för de 6 8 veckornas inledande samtal. I samband med den psykopedagogiska delen av behandlingen bör behandlaren beskriva depression som en sjukdom för att avlasta skuld och ge en grund för att söka stöd och anpassa krav både hos ungdom och föräldrar. Behandlingen ska vara inriktad på depressionen. Stressfaktorer behöver hanteras men är inte huvudfokus i behandlingen. Grunden i behandlingen är att få goda rutiner för mat, sömn, fysisk aktivitet (30 minuter tre gånger i veckan med hög puls, frekvens är viktigare än intensitet för att komma i gång) och minimera konsumtion av alkohol och eventuellt droger. Nästa steg är att minimera eller lösa relationsproblem, minska passivitet och komma i gång med aktiviteter och skola på en bra nivå. Det är vanligt med konflikter mellan föräldrar och barn vid depression. Om bedömningen är att konflikter bidrar till ungdomens depression bör ungdom och föräldrar tillsammans få hjälp med konkret problemlösning och konflikthantering. Ibland kan syskon behöva involveras i behandlingen, med målet att mildra depressionen snarare än att ändra på familjesystemet. Föräldrarna uppmuntras att göra positiva saker tillsammans med sitt barn och att hjälpa honom eller henne att bryta passivitet och komma i gång med aktiviter som brukar vara trevliga och positiva, plusaktiviteter, kompisar och skola. Om föräldrarna har egna problem som bidrar till ungdomens depression bör man på ett icke skuldbeläggande sätt prata om hur det påverkar ungdomen och föräldrarna bör uppmuntras att söka egen hjälp. 6 Ibland kan barnets eller ungdomens livssituation vara så svår, exempelvis på grund av uttalade familjekonflikter, våld i hemmet, missbruk eller psykisk sjukdom hos förälder, att förälderns omsorgsförmåga inte är tillräckligt bra. Socialtjänsten behöver då involveras omgående. Fortlöpande samarbete med skolan är viktigt både vad gäller information om depression, rimliga krav på skolprestationer och för att följa upp och åtgärda eventuell mobbning. Många deprimerade tonåringar har problem i relation till kompisar, har kanske tappat tidigare vänner eller har svårt att söka stöd hos dem de har. De kan också ha svårt med sunt självhävdande, svårt i kommunikation och att kompromissa. Görs bedömningen att det bidrar till eller vidmakthåller depression bör en del av behandlingen fokuseras på social färdighetsträning. Målet med ovanstående insatser är att minska ungdomens depression. Depressiva symtom och funktions nivå ska därför följas upp konti nuerligt och utvärdering av hur det har gått med de listade problemområdena ska göras regelbundet. Behandlaren ska regelbundet ta ställning till risk för självmordshandlingar och vid behov utarbeta en säkerhetsplan. Självskadebeteende ska identifieras och arbetas med på ett konkret sätt. Då annan samtidig diagnos förekommer, som adhd eller ett ångestsynd rom, får man värdera om depressiva symtom mest kan uppfattas vara del av eller underordnad det andra tillståndet. Då bör huvuddiagnosen behandlas först och därefter behandlas depressionen. Om man har diagostiserat en tydlig medelsvår svår depressionsepisod ska denna behandlas före samsjuklighet. Inledande samtal under 6 8 veckor Aktiv uppföljning: 1. Skapa behandlingsallians både med patient och med föräldrar och ibland även med andra viktiga vuxna.

7 2. Anpassad muntlig och skriftlig information till patient och föräldrar om: Behandlarens bedömning. Information om depressionsdiagnos, förväntat förlopp och effektiva behandlingsmetoder. Metoder för utvärdering (exempelvis MADRS, behandlarskattning av depressionsgrad vid varje samtal, CGAS-skattning vid varje besök). Lästips: klinikens skriftliga material, tips på tillförlitliga webbsidor och böcker. 3. Skolsituation (minskade krav, sjukskrivning från prov och inlämningar och kanske anpassad studiegång, åtgärda mobbning). 4. Identifiera och remittera föräldern till egen hjälp om förälder har påtagliga egna problem, till exempel sömnstörning, äktenskapsproblem, missbruk, samt framför allt om föräldrarna har en pågående depression. 5. Alltid koll på (arbeta motiverande med): Mat Sömn Fysisk aktivet Undvika alkohol/droger Lagom aktivering och positiva aktiviteter 6. Listade problemområden med fokus på depression (att arbeta med för att minimera onödiga konflikter och maximera stöd och kontakt): Familjerelationer (lagom med krav, plustid tillsammans, god problemlösning, effektiv kommunikation). Kamratrelationer (hjälp att ta kontakt, social färdighetsträning, rollspel). Negativa livshändelser, exempelvis tidigare eller pågående konflikter och våld i familjen, övergrepp, mobbning, kamratproblem eller andra belastningar. 7. Alltid koll på depressiva symtom 8. Alltid koll på självmordsrisk 9. Följ upp eventuell samsjuklighet Tilläggsbehandling Om patienten inte tydligt har förbättrats efter 6 8 veckor vad gäller symtombörda (förbättring = respons = hal verad symtombelastning) och funktionsnivå bör tilläggsbehandling erbjudas i form av psykofarmakologisk behandling eller riktad samtalsbehandling enligt nedan. Innan nästa nivå i behandlingen kopplas på ska man gå igenom vilka faktorer som bibehåller depression och försöka hantera dessa. Kontrollera särskilt skolsvårigheter, depression hos förälder eller alkoholkonsumtion hos tonåringen. Patient och föräldrar ska sedan få information om de olika behandlingsmetoderna, deras förväntade effekt, grad av vetenskapligt stöd samt biverkningsprofil och vad som förväntas av patienten i form av egen arbetsinsats för att ges bästa möjlighet att välja. Ju lägre funktionsnivå desto större nytta av farmaka och ju högre förmåga och önskan att ha samtal desto större nytta av psykologisk behandling. Det är viktigt att ha i åtanke att beteendeförändringar tar tid och kräver att patient och föräldrar är uthålliga och jobbar på och att behandlaren följer upp att planen verkligen följs. Patienten behåller tidigare kontakt på mottagningen eller ny kontakt etableras beroende på behandlarens inriktning. Medelnivå KBT (kognitiv beteendeterapi) enskilt har viss effekt vid medelsvår egentlig depressionsepisod hos barn och ungdomar, men kanske störst nytta som återfallsförebyggande behandling. För prepubertala patienter sker behandlingen i större utsträckning via föräldrarna som tränas i att förstärka önskvärda beteenden och tona ner uppmärksamhet på misslyckanden, uppmuntra till beteendeaktivering och bryta passivitet, träna aktivt lyssnande och problemhantering. Deprimerade barn har ofta svårare livsomständigheter än andra 7 barn och än ungdomar med depression och den ärftliga komponenten är också starkare. Behandlaren behöver därför vara extra uppmärksam på om det finns en pågående depression hos förälder eller andra omständigheter som måste åtgärdas primärt. KBT i grupp har effekt hos barn med lindrig egentlig depressionsepisod Coping with depression adolescent -programmet har effekt vid medelsvår egentlig depression hos ungdomar. En omarbetad och något förkortad version av programmet finns översatt till svenska. Programmet innehåller bland annat beteendeaktivering, bemötande av negativa tankar samt social färdighetsträning. Programmet erbjuder även en parallell föräldragrupp. Det är ännu oklart om denna ger någon tilläggseffekt till behandlingen. Erfarenheten säger dock att parallell föräldragrupp med fördel kan erbjudas. IPT (interpersonell psykoterapi) har effekt hos ungdomar med lindrig medelsvår depressionsepisod och har bäst effekt vid lindrig depression. Behandlingen fokuserar på interpersonella relationer samt depressionssymtom och är tidsbegränsad (12 16 sessioner). Farmakologisk behandling Starta med Fluoxetin. Fluoxetin har visat sig ha god effekt till låg kostnad och risk vid medelsvår depression men inte vid lindrig depression. Tänk en extra gång på differen tialdiagnos och yttre faktorer före insättning av SSRI före puberteten. Vid korrekt diagnos är effekten av Fluoxetin god även hos barn före puberteten och den behandling som har bäst effekt vid medelsvår depression som kvarstår trots inledande behandling. Noggrann muntlig och skriftlig information om: 1. Preparatets verkningsmekanism. 2. Biverkningsprofil. Informera särskilt om att en övergående aktivering och ångeststegring ofta

8 kommer initialt före den antidepressiva effekten samt om mardrömmar och eventuella sexuella problem vid långtidsbehandling till tonåringar. 3. När effekten kan tänkas komma, det vill säga efter 3 6 veckor. 4. Behandlingens längd. 5. Att preparaten inte är beroendeframkallande. Start low and go slow but do go! För Fluoxetin 10 mg i 1 vecka sedan 20 mg i 2 3 veckor och sedan eventuell vidare dosökning med 10 mg varannan vecka till effekt eller biverkning eller maxdos 40 mg (ev 60 för tonåringar). Uppföljning av effekt och biverkningar vid besök eller per telefon veckovis första månaden eller efter dosökning, se PM-SSRI. Behandla eventuell samsjuklighet. Slutlig utvärdering av behandlingen vid slutdos efter 8 12 veckors behandling. Man kan vara nöjd om symtombelastningen halverats efter åtta veckor (eller sätta målet vid 40 procent om depressionen varit mycket långvarig). Behandlingen bör pågå 12 månader efter remission vid förstagångsmedicinering och utsättningens för- och nackdelar bör diskuteras noga med patient och förälder. Det är bäst att avsluta behandlingen i april maj och undvika att medicinfri period startar parallellt med vintermörker eller belastning med skolarbete. Vid mer komplicerad bild, se råd under återfallsprevention i slutet av riktlinjen. Om ingen effekt eller hindrande biverkningar på Fluoxetin ges annat SSRI, exempelvis sertralin, citalopram, escitalopram som har effekt men svagare vetenskapligt underlag. Fluoxetin sätts då ut tvärt och andra SSRI trappas upp stegvis med något långsammare tempo än vid första insättning. Vid byte från övriga SSRI och Fluoxetin, kan man starta Fluoxetin med ekvivalent måldos direkt och trappa ut det andra SSRI:et under en två veckor. Direktbyte brukar också tolereras vid byte mellan SSRI och SNRI. Om ett läkemedel inte ger någon effekt bör man igen fundera över diagnosen eller om alkoholkonsumtion, deprimerad förälder eller skolproblem bättre förklarar måendet. Om diagnos och behov av farmakologisk behandling är uppenbar går man vidare direkt men vid tveksamhet kan det var värdefullt med en tids medicin frihet; washout. Utsättning: Fluoxetin har lång halveringstid och man kan därför sluta tvärt utan att riskera utsättningsymtom. Andra SSRI bör trappas ned med halvering varannnan vecka eventuellt i två steg. Informera om eventuella utsättningsproblem, framför allt influensaliknande symtom och skakningar. Extra 1. Tillägg av KBT till läkemedelsbehandling med antidepressiva (SSRI) i akutfasen för ungdomar med medelsvår egentlig depressionsepisod visar ingen säker tilläggseffekt men verkar minska risken för suicidtankar samt suicidalt beteende och bör övervägas om patienten har ökad självmordrisk. Det är annars klokt att vänta med KBT-behandling tills man fått effekt av medicineringen. 2. Familjebehandling/terapi har svagare vetenskapligt stöd vid depression men kan ges i tillägg till ovanstående behandling vid familjerelationsproblem. Särskilt i socialt utsatta miljöer kan anknytningsbaserad familjeterapi övervägas. På gående föräldradepression eller annan uppenbar föräldrastress ska först identifieras och åtgärdas. Föräldrar är alltid engagerade i den inledande behandling på basnivån men fokus är då på depressionen och inte primärt på relationsstörningar Psykodynamisk korttidsterapi för barn och ungdomar med medelsvår egentlig depressionsepisod har svagare vetenskapligt stöd och kan erbjudas om patienten/familj specifikt önskar det, trots information om att det finns effektivare behandling. 4. Det vetenskapliga underlaget är för svagt för att bedöma effekten av ljusterapi vid behandling av barn och unga med medelsvår egentlig depressions med årtidsrelaterade drag. Ljuslampa (Philips bright light) för hemmabruk finns i elaffärer för dem som själva vill prova men användning på morgonen kan vara svår att få till för ungdomar och nyttan är ej visad. 5. Samarbete med andra enheter för besvärande samsjuklighet typ ätstörning, självskadebeteende, OCD, autism eller missbruk. 6. Samarbete med socialtjänst vid sociala problem. Icke göra Familjebehandling/terapi som enda depressionsbehandling efter inledande samtal i 6 8 veckor. Psykodynamisk långtidsterapi har svagare stöd och lägre kostnadsnytta och bör inte erbjudas. Paroxetin. Ingen effekt kan påvisas utöver placeboeffekten vid behandling med Paroxetin av ungdomar med medelsvår egentlig depressionsepisod. Behandlingen ökar risken för självmordsförsök, självmordstankar och fientlighet, kanske på grund av kort halveringstid och därigenom svängande serumnivåer, och ska därför inte användas. Barn med prepubertal depression ska inte behandlas med Venlafaxin då ingen effekt kan påvisas utöver placeboeffekten vid medelsvår egentlig depressionsepisod och Venlafaxin också ger högre risk för självskadeproblematik och utsättningsbesvär och ska ges med stor försiktighet även till ungdomar.

9 Behandling medelsvår svår depression Basnivå Inledande samtal under två veckor, se lista under behandling av lätt medel svår depression. Observera att suicidrisken är förhöjd den första tiden varför särskild vikt bör läggas på att få till en tät och bärande relation som inger hopp. Säkerhetsplan ska alltid utarbetas. Vid medelsvår svår depression är det viktigt med flexibilitet vad gäller tider, hembesök och så vidare eftersom det är extra viktigt att skapa allians och komma i gång. Fluoxetin ska erbjudas efter två veckor med inledande samtal om otillräcklig förbättring. För detaljer, se under medelsvår depression ovan. Psykologisk behandling med KBT eller IPT kan med fördel erbjudas när patienten blivit bättre vad gäller symtombörda och funktion, se under lindrig depression ovan. Psykologisk behandling tar då sikte på att långsiktigt förbättra sociala relationer och vardagslivet i stort och därigenom att minska risken för återfall. Terapin har också som mål att hantera eventuell aktivering av medicin och tillhandahålla strategier för att hantera ökad ångest eller suicidtankar. Innan man tar steget upp till medelnivå av behandling bör man göra en utvärdering och gå igenom och utesluta faktorer som kan förorsaka behandlingsresistens (se lista på sid 11). Medelnivå Om partiell effekt av provat SSRI (efter 6 8 veckor i adekvat dos) lägg till Litium, Bupropion eller Mirtazapin. Litium har särskilt plats vid återkommande eller allvarligare depressioner och ställs in enligt PM-Litium med serumnivå på cirka 0,6 0,8. Bupropion (Voxra) kan provas om olust och trötthet dominerar. Vanlig insättning för tonåringar är att ge 150 mg kapsel på morgonen i en vecka och sedan 300 mg på morgonen och utvärdering efter tre veckor. Tänk på att Voxra kan höja nivån av fluoxetin. En hög dos av fluoxetin kan behöva reduceras när Voxra läggs till. Mirtazapin kan provas om sömnsvårigheter eller ångest dominerar. För att enbart behandla sömn kan 15 mg till natten räcka men för effekt även på depression inleds med 30 mg till natten och utvärdering efter 2 3 veckor. OBS! En patient som behandlas med Mirtazapin bör få information om risk för viktökning, dietråd och råd om fysiskt aktivitet samt vägas fortlöpande. Patienten bör alltid få muntlig och skriftlig information (klinikens broschyr) om läkemedel, verkningsmekanismer, förväntade effekt samt biverkningsprofil. Vid partiell nytta av tillägget kan det bli aktuellt med ytterligare tilllägg, exempelvis Fluoxetin + Mirtazapin, sedan Litium etcetera. Om ingen effekt av två olika SSRI: prova monoterapi från annan klass enligt algoritmen Bupropion, Venlafaxin, Mirtazapin, Duloxetin. Byte mellan SSRI och SNRI kan vanligen ske abrupt. Vid skifte från SNRI till SSRI eller Bupropion rekommenderas korsinsättning med halv dos av läkemedlen samtidigt i 1 2 veckor. Venlafaxin (SNRI: serotoninnoradrenalin-återupptagshämmare) har effekt vid behandling av ungdomar med medelsvår egentlig depressions episod men ger mer biverkningar (särskilt agitation och ökade suicidtankar och självskadande men också blodtryckshöjning) än ett SSRI och ska därför inte användas som första- eller andrahandsmedel. Startdos är oftast 75 mg med successiv upptrappning till 150 mg eller 225 mg. Abrupt utsättning av Venlaflaxin kan ge influensaliknande utsättningsymtom och Venlaflaxin behöver därför trappas ut långsamt över en tvåmånaders period och ibland behöver man växla över till Fluoxetin i utsättningsfasen för att den vägen få en mjukare utsättning och undvika veckolånga eller ibland månadslånga perioder med utsättningsbesvär. För duloxetin (SNRI) Cymbalta finns studier på ungdomar som visar god tolerabilitet på kort sikt men på gruppnivå inte bättre effekt än placebo. Startdos är mg och underhållsdos oftast 60 mg, men det förekommer att man får gå upp i dos ytterligare till 90 eller120 mg. Ingen effekt har påvisats utöver placeboeffekten vid läkemedelsbehandling med Mirtazapin av barn och ungdomar med medelsvår egentlig depressionsepisod. Mirtazapin finns dock med som alternativ monoterapi i Texas children algoritm projekt och har god effekt bland vuxna varför det kan övervägas i vissa fall. Det är ett bra tillägg för att reducera sömnstörning och sexuella svårigheter på grund av SSRI. Bupropion. Det finns ännu inga kontrollerade studier på unga med depression. På vuxna har studier visat att nästan en tredjedel av de patienter som provat två olika antidepressiva och inte blivit bra svarade på kombinationsbehandling med SSRI och Bupropion. Bupropion har en annan verkningsmekanism än SSRI och inriktar sig särskilt på olust snarare än nedstämdhet, men biverkningarna kan ibland vara besvärande med huvudvärk, oväntade allergiska reaktioner och epilepsianfall men mycket sällan trötthet eller viktuppgång. 9

10 Extra Behandling utanför algoritm kan erbjudas vissa patienter. Det är viktigt att beakta följsamhet till tidigare behandling, överväga differentialdiagnos och eventuellt missad samsjuklighet (inklusive missbruk) och familjesituation eller andra belastande levnadsomständigheter som eventuellt försvårar tillfrisknandet. Inläggning och erbjudande om ECT (elektrokonvulsiv behandling) som har effekt hos ungdomar med svår egentlig depressionsepisod eller medelsvår till svår egentlig depressionsepisod där flera behandlingsförsök inte gett avsedd effekt. ECT ger bäst effekt vid svår akut depression med hämning, förvirring eller psykos och kanske svårigheter att få i sig mat och dryck och kan då vara förstahandsval. Behandlingen medför risk för minnesstörningar, i de allra flesta fall övergående. Patient och föräldrar bör få muntlig och skriftlig information om behandlingen, ofta vid flera tillfällen. MAO-hämmare (främst tranylcypromin) är potenta läkemedel som kräver noggrann monitorering och kostomläggning på grund av potentiellt farlig biverknings profil med blodtrycksstegring och medlet är inte tillräckligt utprovat på ungdomar. För ungdomar med svårbehandlad depression och som provat tre eller fler olika antidepressiva läkemedel kan det i vissa fall vara ett alternativ. Hos vuxna är erfarenheten att de som inte svarar på elbehandling eller har klart atypiska drag med ökad sömn och aptit ibland svarar bättre på MAOhämmare. På grund av risk för serotonergt syndrom bör byte föregås av två veckors antidepressivfri tid, washout, och för Fluoxetin fem veckor på grund av lång halveringstid. Noggrann muntlig och skriftlig information bör ges, bland annat om kost. Läkemedelsbehandling med tri cyklika (TCA) kan ha effekt på ungdomar med svår egentlig depressionsepisod eller medelsvår till svår egentlig depressionsepisod där flera behandlingsförsök inte gett avsedd effekt. Biverkningsrisken och toxicitet vid överdosering/ intoxikation samt påverkan på EKG innebär att tricyklika har en mycket liten plats i utbudet. Tillägg av trijodtyronin eller levotyroxin kan ha effekt vid medelsvår till svår egentlig depressionsepisod (visat hos vuxna) och kan provas efter kontroll av TSH och ska då läggas till pågående medicinering. TSH bör hamna i nedre delen av referensintervallet. Denna substitution är fri från biverkningar om TSH-nivån kontrolleras och ligger inom intervallet. Lamotrigin vid bipolär depression, till exempel om det finns tydliga inslag av hypomani eller ökad instabilitet framkallad av SSRI. Då kan man misstänka att sjukdomsbilden ligger på det bipolära spektrat och Lamotrigin är ett alternativ. Lamotrigin ligger utanför algoritmen vid unipolär depression och bör då inte användas. Antipsykosmedel. Kombinationsbehandling med antidepressiva läkemedel och antipsykosmedel har effekt hos vuxna med medelsvår till svår egentlig depressionsepisod när flera behandlingsförsök inte gett effekt. Psykosmedel kan ge motoriska biverkningar och öka risken för metabolt syndrom. Effekten är inte visad hos unga och indikationen är tveksam när effekt ställs mot biverkningar. Tänk på att psykosmedel kan ge en depressionsliknande bild som biverkan. Individuell vårdplan Efter den inledande bedömningen görs en vårdplan upp tillsammans med patient och familj. Det är den fasta vårdkontakten som ansvarar för 10 att vårdplanen görs upp. Vårdplanen ska innehålla mål och delmål som avspeglar kärnsymtom och funktionsförmåga i de fyra domänerna hemma, skola, fritid och kompisar. Hantering av självskadebeteende och självmordstankar ska alltid finnas med. Vårdplanen utvärderas kontinuerligt och alltid efter åtta veckors inledande samtal och sedan var tredje månad. Målsättning och kriterier för avslutning. Konkreta delmål som berör både symtom och funktion. Konkreta åtgärder riktade mot alla faktorer som är viktiga för tillfrisknandet. (Vad som ska göras och av vem): 1. Framför allt sådana faktorer som gör att depressionen fortsätter. 2. Gärna också fokus på skyddsfaktorer. Skriftlig sittande i rummet. 1. Familjen ger uppdrag och mandat. 2. Behandlande läkare godkänner. Åtgärder vid ökad suicidrisk eller om patienten vill avbryta behandlingen. Tid för utvärdering. Utvärdering Fortlöpande utvärdering vid varje samtal. Depressiva symtom gås igenom vid varje samtal. Aktuell suicidrisk utvärderas strukturerat och fortlöpande. Obligatorisk mer omfattande utvärdering efter åtta veckor. Depressiva symtom, särskilt kärnsymtom. Listade problemområden. Hur har det gått? Hur är behandlingsföljsamheten?

11 Suicidrisk. Funktionsförmåga CGAS. Gärna MADRS. Utvärdera/revidera vårdplan i samråd med PAL. Fortlöpande utvärderingar var tredje månad enligt ovan. Om otillräcklig effekt: 1. Är det rätt diagnos? (Har jag exempelvis missat bipolär sjukdom?) 2. Är patient ofullständigt behandlad? (Medicin: följsamhet, biverkningar, utsättningsfenomen, dos och behandlingslängd. Psykoterapi: följsamhet: kommit, medverkat, gjort hemuppgifter, tillräcklig dos, rätt terapiform.) 3. Har jag missat en somatisk sjukdom? (Till exempel hypothyroidism, järnbristanemi.) 4. Finns det andra diagnoser eller faktorer som jag missat? (Missbruk, personlighetstörning, ångest, adhd.) 5. Kräver samsjukligheten annan behandling? 6. Finns det andra faktorer som jag missat? (Kulturella faktorer, familjekonflikter, depression eller missbruk hos förälder, övergrepp.) 7. Dålig allians med eller otillräckliga färdigheter hos aktuell behandlare. 8. Byt/lägg till behandling efter samråd med PAL. Återfallsprevention Depression är en återkommande sjukdom. Ju fler behandlingsförsök som krävts för att uppnå remission (tillfrisknande), desto större är ris ken att återinsjukna. Risken att återinsjukna är också förhöjd för dem som förbättrats men inte blivit helt bra. Trots att en allt mindre andel svarar på varje nytt behandlingsalternativ uppnår sammanlagt nästan 80 procent av patienterna remission med rätt insatt behandling. Patient och förälder bör informeras om risken för återinsjuknande och uppmanas hålla koll på tidiga tecken på depression samt få redskap att hantera dessa. Det är väldigt bra om man tillsammans kan lista tidiga tecken och åtgärder vid avslutningsbesöket. Vissa patienter med långvarig och svårbehandlad depression eller upprepade återfall bör få långtidsbehandling med antidepressiv medicin och KBT samt möjlighet till uppföljande terapeutiska boostersamtal var sjätte månad. En tumregel kan vara att underhållsbehandling ska pågå under lika lång tid som depressionen pågick. Om patienten gjort ett suicidförsök bör denne följas upp åtminstone ett år efter försöket. Lista på tidiga tecken och hur de kan hanteras vid avslut. Möjlighet till uppföljande samtal var 6 12:e månad samt vid behov. Diskussion kring långtidsbehandling med farmaka. Kvalitetsindikatorer Utredning Ärftlighet (depression hos förälder) Symtom på depression (nedstämd/ irritabel; anhedoni; energilöshet; sömn) Funktionsnivå (CGAS; beskrivning hem/skola/fritid) Samsjuklighet (ångestsyndrom; adhd, missbruk; hypomani) Suicidalitet (självskadebeteende; tidigare suicidförsök, aktuell suicidrisk) Listade problemområden/belastningar MADRS självskattning Behandling Psykopedagogisk genomgång (muntlig; skriftlig) Vårdplan Åtgärd riktad mot listade problemområden Skolgång anpassad 11 Utvärdering vid 2 4 månader och sedan var tredje månad till remission CGAS MADRS-S Symtom på depression (nedstämd/ irritabel; anhedoni; energilöshet; sömn) Suicidrisk Vid medicinering Skriftlig info (klinikens broschyrer) Utvärdering 2 3 månader (biverkningar; nedstämd/irritabel; anhedoni; energilöshet; sömn; suicidrisk; MADRS-S) Referenser 1. Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom SBU. Behandling av depressionssjukdomar en systematisk litteraturöversikt. Rapport :2. 3. AACAP Official action Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Depressive Disorders Texas Children s Medication Algorithm Project: Update From Texas Consensus Conference Panelon Medication Treatment of Childhood MajorDepressive Disorder J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 2007;46(6):667Y NICE Depression in children and young people Socialstyrelsen. Vård av självmordsnära patienter En kunskaps översikt Läkemedelsverket Information. Farmakologisk behandling av depression hos barn och ungdomar en uppdatering av kunskapsläget. 2005:5 8. AACAP Official action Practice Parameter on the Use of Psychotropic Medication in Children and Adolescents 9. PM SSRI BUP Halland Uppdatering årligen i juni Ansvarig: Överläkare Anna Santesson

12 Hallands sjukhus Halmstad Halmstad Tfn: Produktion: Psykiatrin Halland Tryck: Tryckservice, april 2013