Läkemedelsbehandling av depression hos vuxna och äldre

Transkript

1 Läkemedelsbehandling av depression hos vuxna och äldre Sammanfattning Ungefär 5 % av Sveriges befolkning lider av depression. Kännetecken på sjukdomen är bland annat nedstämdhet, avtrubbat känsloliv, skuldkänslor, minskad tanke- och koncentrationsförmåga, självunderskattning och sömnbesvär. Psykologiskt stöd är viktigt, och närstående till patienten bör engageras i behandlingen. Vid risk för självmord är det extra viktigt att läkare och anhöriga har en bra dialog med varandra. Vid lätta och medelsvåra depressioner kan psykologisk terapi vara likvärdig med läkemedelsbehandling. Det finns visst vetenskapligt stöd för att terapiformerna kognitiv beteendeterapi (KBT) och interpersonell terapi (IPT) har bättre effekt än psykodynamisk terapi. Vid lindrig och måttlig depression rekommenderas i första hand SSRIläkemedel. Vid depression hos äldre, gravida och ammande kvinnor rekommenderas SSRI-läkemedel i första hand. Vid djup depression tycks läkemedelsbehandling vara mer effektivt. Tricykliska antidepressiva läkemedel (TCA) bör i första hand användas vid svårare depressioner och vid depressioner som behandlas på sjukhus. Det finns studier som talar för att Johannesört kan ha effekt vid milda depressioner, men detta är ännu inte helt säkerställt. Elektrokonvulsiv terapi (ECT) har snabb effekt, men behöver kompletteras med läkemedelsbehandling. Läkemedelsbehandlingen kan ibland ha en aktiverande effekt innan depressionen förbättras, vilket kan öka risken för självmord i början av behandlingen. Det är viktigt med förebyggande behandling för att förhindra återfall i depression.

2 2(11) Långtidsbehandling med de flesta antidepressiva läkemedel kan medföra utsättningsbesvär om behandlingen avbryts tvärt eller dosen sänks kraftigt. De antidepressiva läkemedel som är godkända i Sverige ger inte upphov till beroende. Ungefär 5 % av Sveriges befolkning lider av depression. Undersökningar har visat att minst 25 % av alla kvinnor och 15 % av alla män någon gång under livet kommer att drabbas av en depression som kräver behandling. Det finns studier som talar för att depressioner har blivit vanligare under de senaste 50 åren, och att människor insjuknar i lägre åldrar än tidigare. Depression är en av Sveriges stora folksjukdomar. Kännetecken på sjukdomen är perioder med bland annat sjukligt sänkt stämningsläge (nedstämdhet), avtrubbat känsloliv, skuldkänslor, minskad tanke- och koncentrationsförmåga, självunderskattning och sömnbesvär. Självmordstankar är vanliga. En enskild depressionsperiod går ofta över av sig själv inom ett halvår, men det är heller inte ovanligt med längre sjukdomsperioder. För personer som har haft en depression, är risken för återfall stor. Perioderna av friskhet mellan depressionerna tenderar att bli allt kortare med tiden. Orsaker till depression Depression anses vara orsakad av både ärftliga faktorer och yttre händelser (miljöfaktorer). Man vet ännu inte säkert vilka arvsanlag och miljöfaktorer som är av störst betydelse för utveckling av sjukdomen. Det finns fortfarande mycket kvar att lära om orsakerna till varför människor drabbas av depression och hur sjukdomen utvecklas i kroppen. Man vet inte mycket om vad som händer i kroppen vid en depression. Genom kunskap om hur vissa läkemedel mot depression verkar, tror man dock att signalsubstanserna serotonin, noradrenalin och dopamin är inblandade. Depression medför en ökad risk för dödsfall, inte bara genom självmord, utan också i andra kroppsliga sjukdomar såsom till exempel hjärt-kärlsjukdomar. Depression att ställa diagnosen Många personer med depression söker läkare på grund av andra kroppsliga besvär, till exempel värk, trötthet, kraftlöshet, känselstörningar (t.ex. stickningar och domningar i huden) och magbesvär. Utifrån besvären och personens egen berättelse om sin sjukdom och dess utveckling ställer läkaren diagnosen. Det är vanligt att läkaren ställer frågor om eventuell ärftlighet för depression i familjen, social situation, tidigare och

3 3(11) nuvarande sjukdomar, missbruk och självmordstankar. Även frågor om medicinering, vad gäller effekt och biverkningar, är viktiga att utreda. För att en person ska sägas ha en egentlig depression krävs att sjukdomsbilden uppfyller vissa kriterier. Vid egentlig depression, det vill säga en fullt utvecklad depression, ska minst fem av nedanstående sjukdomstecken (symtom) ha förekommit under samma tvåveckorsperiod. Och minst ett av symtomen nedstämdhet eller minskat intresse eller glädje måste finnas med. 1. Nedstämdhet 2. Klart minskat intresse eller minskad glädje 3. Betydande viktnedgång 4. Sömnstörning 5. Uppskruvat eller hämmat rörelsemönster 6. Svaghetskänsla eller brist på energi 7. Känslor av värdelöshet, eller överdrivna eller obefogade skuldkänslor 8. Minskad tanke- och koncentrationsförmåga 9. Återkommande tankar på döden eller självmordstankar För att personen ska sägas ha en depression krävs dessutom att symtomen orsakar lidande eller försämrad funktion på arbetet, socialt eller i andra viktiga sammanhang. Andra tillstånd som kan ge depressionsliknande symtom är krisreaktioner, sorg, anpassningsstörningar, ångestsjukdom och andra psykiska sjukdomar. Det finns kroppsliga sjukdomar som kan ligga bakom sjukdomsbilden. Sådana sjukdomar är till exempel cancersjukdomar, blodbrist (anemi), diabetes, sjukdomar i sköldkörteln och bisköldkörteln. Även läkemedel kan ligga bakom symtomen, och därför ställer läkaren frågor om medicinering. Behandling av depression Alla patienter med depression ska naturligtvis bemötas med förståelse och empati, och få möjlighet att tala om sin livssituation, känslor och upplevelser. Patienten ska få information om sjukdomen och vilka behandlingsalternativ som finns. Psykologiskt stöd är viktigt och om det är möjligt så bör närstående till patienten engageras i behandlingen.

4 4(11) Vid risk för självmord är det extra viktigt att läkare och anhöriga (eller andra närstående) har en bra dialog med varandra. Vid lättare nedstämdhet saknas vetenskapliga bevis för att behandling med läkemedel, psykoterapi eller andra behandlingsformer, ger bättre effekt än enbart psykologiskt stöd. Målet med behandling av depression är att patienten ska bli frisk. Att bli frisk innebär inte endast att bli av med symtomen, utan även att återfå arbetsförmåga och social funktion. Ett lika viktigt mål är att förebygga återfall i sjukdomen. De flesta patienter med depression behandlas i primärvården (av husläkare på vårdcentral, eller motsvarande). Men det finns en del patientgrupper som bör behandlas i samarbete med specialist i psykiatri. Sådana grupper är: patienter med bipolärt syndrom ("manodepressivitet" perioder av omväxlande depression och upprymdhet, mani) patienter som inte blir hjälpta av antidepressiv behandling patienter som inte tål läkemedelsbehandlingen på grund av biverkningar, eller som saknar motivation att genomgå behandling Andra fall där specialistvård kan behövas är exempelvis vid graviditetsdepression, depression efter förlossning (post partum), drogmissbruk och schizofreni. När det finns risk för självmord, svåra psykotiska symtom (vanföreställningar), matvägran eller kraftig viktnedgång, komplicerande kroppslig sjukdom och dåligt socialt nätverk, kan patienten behöva läggas in på sjukhus för behandling. Val av behandling Vilken behandlingsform som skall väljas avgörs av depressionens svårighetsgrad och hur den yttrar sig. Vid lätt och måttlig depression finns ingen tydlig skillnad i effekt mellan psykologisk terapi och läkemedelsbehandling. Vid djup depression tycks läkemedelsbehandling vara mer effektivt. Det finns inget vetenskapligt stöd för den vanliga uppfattningen att alla depressioner som är utlösta av yttre händelser (till exempel sorg, krisreaktioner) enbart bör behandlas med psykologisk terapi. Läkemedelsbehandling tycks även i sådana fall kunna ha effekt mot depressionen. För att följa och utvärdera effekten av behandlingen kan läkaren använda sig av särskilda skalor och formulär, som patienten och läkaren fyller i under behandlingens gång.

5 5(11) Behandling med antidepressiva läkemedel Antidepressiva läkemedel påverkar signalsystemen i hjärnan på olika sätt. Vissa läkemedel verkar på signalering förmedlad av signalsubstanserna serotonin eller noradrenalin i hjärnan, andra påverkar båda, och en del även signalsubstanserna acetylkolin och dopamin. Valet av läkemedel ska anpassas till patientens individuella förutsättningar depressionens karaktär och vilka biverkningar som patienten kan tänkas vara mer eller mindre känslig för. Till exempel kan en patient som lider av sömnsvårigheter få ett läkemedel som har viss lugnande/sövande effekt. Även dosen av läkemedlet ska anpassas individuellt. Det är viktigt att patienten och närstående får information om läkemedlets effekter och biverkningar. Läkemedelsbehandlingen kan ibland ha en aktiverande effekt innan depressionen förbättras, vilket kan öka risken för självmord i början av behandlingen. Läkemedlen kan också ge märkbara biverkningar innan den antidepressiva effekten hunnit träda i kraft. Det kan sänka patientens motivation till att fortsätta behandlingen. En påtaglig förbättring ses inte förrän efter två till fyra veckor, och ibland först efter fyra till åtta veckor. Full effekt av den antidepressiva behandlingen nås ofta inte förrän efter två till tre månader. Om patienten inte är återställd efter två till tre månader, bör läkaren ompröva valet av läkemedel och dosering. Äldre patienter förbättras i allmänhet långsammare än yngre. Om läkemedlet inte ger önskad effekt brukar man i första hand prova med att höja dosen, och i andra hand byta till ett läkemedel som verkar på annat sätt. För patienter som inte blir hjälpta av behandling med endast ett läkemedel kan det ibland bli aktuellt med kombinationsbehandling med två läkemedel. Psykologisk terapi kan användas som tillägg till läkemedelsbehandling, när enbart läkemedelsbehandlingen inte ger effekt. Vid lätta och medelsvåra depressioner kan effekten av psykologisk terapi vara likvärdig med effekten av läkemedel.

6 6(11) Godkända antidepressiva läkemedel Grupp och verkningssätt Läkemedelsnamn (aktiva substanser) Tricykliska antidepressiva (TCA) Ökar halterna av serotonin och noradrenalin. Påverkar i viss grad effekter av signalsubstanserna acetylkolin och dopamin. amitriptylin imipramin klomipramin lofepramin maprotilin nortriptylin trimipramin Selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) Ökar enbart halten av serotonin. citalopram escitalopram fluoxetin fluvoxamin paroxetin sertralin Selektiv noradrenalinåterupptagshämning (NRI) Ökar enbart halten av noradrenalin. reboxetin Kombinerad noradrenalin- och serotoninåterupptagshämning (SNRI) Ökar halterna av både serotonin och noradrenalin. venlafaxin Ökar frisättning av noradrenalin. mirtazapin mianserin Hämning av enzymet monoaminooxidas typ A Hämmar enzym som bryter ned signalsubstanserna serotonin, noradrenalin och dopamin. Leder till ökade halter av signalsubstanserna. moklobemid SSRI står för Serotonine Selective Reuptake Inhibitor, i svensk översättning selektiv serotonin-återupptagshämmare. Vid lindrig och måttlig depression rekommenderas i första hand SSRI-läkemedel.

7 7(11) Patienter som får besvärliga biverkningar av SSRI kan istället pröva något av läkemedlen mirtazapin eller mianserin. Tricykliska antidepressiva läkemedel (TCA) är en annan läkemedelsgrupp, som minskar återupptaget av både serotonin och noradrenalin. TCA bör i första hand användas vid svårare depressioner och vid depressioner som behandlas på sjukhus. TCA kan också användas om patienten tidigare har haft en depression, och då fått bra effekt av ett TCA-läkemedel. Det finns studier som talar för att Johannesört kan ha effekt vid milda depressioner, men detta är ännu inte helt säkerställt. Biverkningar SSRI-läkemedel ger generellt sett färre och mildare biverkningar än de äldre läkemedlen, som till exempel tricykliska antidepressiva (TCA). Behandling med SSRI eller SNRI kan inledningsvis ge biverkningar såsom huvudvärk och magbesvär. Biverkningarna går normalt sett oftast över vid fortsatt behandling. Andra biverkningar som kan kvarstå under behandlingen är bland annat svettningar, darrighet och sexuella besvär (nedsatt sexlust och svårigheter att uppnå orgasm). Nyligen har urininkontinens och svårigheter att kissa uppmärksammats som biverkningar av SSRI. För mer information om vilka biverkningar ett läkemedel kan ge, se information i bipacksedeln. Även information om vilka läkemedel som inte bör kombineras (interaktioner) och vilka sjukdomstillstånd som gör att särskild försiktighet bör iakttas vid behandling med antidepressiva läkemedel, finns att läsa i bipacksedeln. Behandling av ångest och sömnlöshet vid depression Ångest och sömnbesvär är vanliga problem vid depressioner. I början av behandlingen kan därför ibland ångestdämpande läkemedel eller sömnmedel användas. Besvären försvinner vanligen allteftersom depressionsbehandlingen ger effekt. Underhållsbehandling En obehandlad depressionsepisod varar ofta sex månader eller längre. Efter att personen har blivit frisk med hjälp av läkemedel, bör behandlingen fortsätta med samma dos av läkemedlet i minst sex månader efter det att depressionen gått tillbaka, annars finns det stor risk för återfall. Om behandlingen fortsätter ett år minskar risken för återfall ytterligare.

8 8(11) Efter sex till tolv månaders behandling minskas doseringen av läkemedlet, förutsatt att personen inte längre har några besvär. Om de depressiva besvären återkommer så höjs medicineringen till full dos igen i några månader, varefter ett nytt försök görs att sätta ut läkemedlet. Vid begynnande återfall bör depressionsbehandling återupptas omedelbart. Man bör då välja full dos av läkemedlet som personen tidigare har blivit hjälpt av. De flesta som drabbats av en depression får ytterligare perioder av sjukdomen. Det är därför vanligt med långtidsbehandling med läkemedel i förebyggande syfte. Anledningar till att långtidsmedicinera med antidepressiva läkemedel är exempelvis: sent insjuknande i depression (äldre än 60 år) tidigt insjuknande (yngre än 20 år) täta återfall snabba insjuknanden allvarliga depressionsperioder Val av läkemedel och dosering för att förebygga nya depressionsepisoder är samma som vid behandling av pågående depression. I vissa fall kan behandlingen bli livslång. Psykologisk terapi Man har inte kunnat fastslå skillnader i effekt mellan olika typer av psykologisk behandling. Det finns visst vetenskapligt stöd för att terapiformerna kognitiv beteendeterapi (KBT) och interpersonell terapi (IPT) har bättre effekt än psykodynamisk terapi. Vid lätta och medelsvåra depressioner kan effekten av psykologisk terapi vara likvärdig med effekten av läkemedel. Vid djupa depressioner bör psykologisk terapi kombineras med läkemedelsbehandling. Elektrokonvulsiv behandling (ECT) Elektrokonvulsiv behandling går ut på att elektriskt stimulera hjärnan. Inför behandlingen sövs patienten och ges muskelavslappande medel för att undvika muskelkramper. ECT har snabbare effekt än läkemedelsbehandling.

9 9(11) Vid djupa depressioner får nästan 90 % av patienterna lindring av ECTbehandling. Vissa minnesstörningar kan uppstå efter behandlingen, men omfattar mycket sällan annat än minnen av händelser direkt i anslutning till behandlingsperioden. Efter ECT-behandling måste man oftast fortsätta medicinering med antidepressiva läkemedel för att undvika att depressionen återkommer. ECT kan användas när patienten behöver en snabb förbättring när den långsamma effekten av antidepressiva läkemedel kan innebära en risk för patientens hälsa. Sådana tillfällen är till exempel vid djupa depressioner eller allvarlig självmordsrisk. ECT kan också användas som depressionsbehandling om läkemedel ger alltför besvärliga biverkningar, om andra sjukdomar gör det svårt att välja ett lämpligt antidepressivt läkemedel, vid depression efter förlossning, samt för patienter i hög ålder. Ljusbehandling Ljusbehandling vid depression har ännu inte visat någon effekt som skiljer sig från placebo (sockerpiller). Experimentella behandlingar Transkraniell magnetisk stimulering (TMS) och vagusnervstimulering (VNS) saknar ännu tillräcklig vetenskaplig grund, och används inte i vanlig sjukvård. Depression vid annan kroppslig sjukdom En depression kan vara en följd av annan kroppslig sjukdom. Det finns även läkemedel som kan ge depressiva besvär som biverkningar. SSRI-läkemedel är vanligen förstahandsval även vid samtidig kroppslig sjukdom. Depression hos äldre Det är vanligt med depressiva besvär hos gamla människor. Förekomsten har uppskattats till cirka 15 % av befolkningen över 65 år. Hos äldre som lider av andra kroppsliga sjukdomar är förekomsten av depressioner dubbelt så hög. Depressioner hos äldre är ofta mer långdragna, med mindre tydliga symtom än hos yngre personer. Det kan därför vara svårare för läkaren att fastställa att en äldre person lider av en depression. Äldre deprimerade lider ofta av sömnproblem och har ofta känslor av hopplöshet, ångest eller oro. Det är även vanligt med hypokondri (oro för att drabbas av svår sjukdom).

10 10(11) För äldre rekommenderas i första hand ett SSRI-läkemedel. Eftersom äldre ofta använder andra läkemedel är det viktigt att välja ett antidepressivt läkemedel som växelverkar (interagerar) så lite som möjligt med andra läkemedel. Mirtazapin och mianserin kan prövas om behandling med SSRI inte fungerar tillfredsställande, eller om man vill få en lugnande och/eller aptitstimulerande effekt av behandlingen. Venlafaxin kan prövas då SSRI inte har givit tillräcklig effekt. Tricykliska antidepressiva bör undvikas, eftersom de kan ha negativ effekt på tanke- och koncentrationsförmågan. Elektrokonvulsiv behandling (ECT, se ovan) kan användas vid allvarliga eller svårbehandlade depressioner. Äldre kan få en snabbt övergående förvirringsperiod efter ECT-behandling. Äldre deprimerade tillfrisknar långsammare än yngre personer. Behandlingen bör fortlöpande utvärderas av läkare och patient. Långtidsbehandling i förebyggande syfte kan vara nödvändigt, särskilt vid långvarig depression eller samtidig hjärnskada. Depression vid graviditet, efter förlossning och under amning Upp till en femtedel av alla gravida kvinnor drabbas av en depression under graviditeten. De allvarliga följderna av att inte behandla depressionen hos en gravid kvinna måste vägas mot eventuella läkemedelseffekter på fostret. Behandling med antidepressiva läkemedel under graviditet har inte visats öka risken för missbildningar hos barnet. Det vetenskapliga underlaget är dock begränsat för många nya läkemedel. Bland SSRI-läkemedlen är fluoxetin bäst dokumenterat. Om kvinnan behandlas under den senare delen av graviditeten kan det nyfödda barnet få kortvariga och övergående besvär, som till exempel skrikighet och sömnbesvär. Eftersom besvären är övergående rekommenderas inte att modern slutar medicinera inför förlossningen, eftersom risken för återfall då ökar. Risken för att drabbas av en depression efter förlossningen (post partum) är större för kvinnor som tidigare har varit deprimerade. Upp till en femtedel av samtliga nyförlösta kvinnor kan få en post partum-depression. De positiva effekterna som amning har, på både mor och barn, bedöms i allmänhet vara större än den lilla risk som finns för att barnet ska påverkas av medicineringen. SSRI-läkemedel rekommenderas då i första hand. Av SSRI-läkemedlen är det paroxetin och sertralin som passerar över i minst mängd till modersmjölken.

11 11(11) Utsättningsproblem Långtidsbehandling med de flesta antidepressiva läkemedel kan medföra utsättningsbesvär om behandlingen avbryts tvärt eller dosen sänks kraftigt. Man måste därför minska doseringen av läkemedlet långsamt. Utsättningen ska anpassas till hur patienten reagerar, och pågå i flera veckor. Det kan ibland ta lång tid innan man kan sluta med den allra lägsta läkemedelsdosen. Vanliga besvär när man avslutar medicineringen är yrsel, huvudvärk, krypningar i kroppen och allmän sjukdomskänsla. Det är ovanligt med svåra och/eller långvariga besvär. Risken för utsättningsbesvär tycks vara mindre med vissa läkemedel, till exempel fluoxetin. Viktigt! Utsättningsbesvär innebär inte att antidepressiva läkemedel är beroendeframkallande. De antidepressiva läkemedel som är godkända i Sverige ger inte upphov till beroende.