STRAMA-uppdatering för sköterskor Malmö 23/11 2016 Kristianstad 30/11 2016 Oskar Smede Caroline Trägårdh Vilken typ av resistenta bakterier har ökat mest i Sverige de senaste åren? 1. MRSA 2. ESBL 3. Penicillinresistens hos pneumokocker (PNSP) 4. VRE 120 ESBL, MRSA och VRE i Sverige och i storstadsregioner 2007-2015 Incidens per 100 000 inv Trolig smittväg för ESBLcarba-fallen i Skåne 2012-2015 (staplar) Antal anmälda fall i Sverige 2012-2015 (kurva) Sverige i samhället Sverige i vård och omsorg Utomlands i vår och omsorg Utomlands i samhället Totalt i Sverige 40 140 100 Sverige ESBL 35 115 120 Skåne ESBL 80 Stockholm ESBL V Götaland ESBL 30 100 inc per 100 000 60 40 Sverige MRSA Skåne MRSA Stockholm MRSA V Götaland MRSA Sverige VRE 25 20 15 14 80 60 Skåne VRE Stockholm VRE 10 40 20 V Götaland VRE 5 20 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 0 2012 2013 2014 2015 0 1
MRSA i blododlingar 2001 och 2014 ESBL E. coli i blododlingar 2003 och 2014 Källa: EARSNet Källa: EARSNet MRB-screening inför sjukvård i Skåne Sjukvårdskontakter de senaste 6 månaderna Efter sjukvård utanför Norden Efter sjukvård inom Norden på enhet med pågående smittspridning Efter arbete/praktik i vård och omsorg utanför Norden Andra händelser de senaste 6 månaderna Oläkt sår eller hudskada som uppkommit i samband med utlandsvistelse Vistelse i krigszoner eller flyktingläger utomlands Vistelse på förläggningsboende i Sverige Selektion av resistenta bakterier SSSSrSS SS SrSSSSS S SSrSSSS S SSSSSrS SSSSrSS S SS SrSSSSS S SSrSSSS S SSSSSrS S Ab Ab r r r r r r r r r r r r S r SSSr SSS rss r SSr SSS Terapigruppen Ab/infektioner Strama 8 Selektion av resistenta bakterier med bredspektrumab Prickskytte med smalt spektrum 2
Varför oroa sig för resistens? Samma infektioner som av icke resistenta bakterier, men mer svårbehandlat! Tar tid och ökar kostnader för både patient och sjukvård Vad kan vi göra? Tror du att försäljningen av antibiotika har ökat eller minskat i Skåne de senaste 3 åren? Bättre hygienrutiner Minska antibiotikatrycket 1. Ökat 2. Minskat 3. Oförändrat 3
14 Källa: Folkhälsomyndigheten 2015 I grafen illustreras antibiotikatrycket i Skåne på recept/dosrecept, för alla åldrar, som antalet recipe/1000 invånare och rullande 12 månadersvärde. Antibiotikaförsäljningen i Skåne fortsätter minska och juli 2015-juni2016 var 4% lägre än jämfört med föregående 12 månader. Minskningen var från 355 till 340 recept/1000 invånare. Förändringen i riket under samma period var också 4%. 2013 års antibiotikaförsäljning i Europa inom primärvård, från ECDC Grafen illustrerar utvalda antibiotika, som ofta används vid hud- och mjukdelsinfektioner, urinvägsinfektioner och luftvägsinfektioner, förskrivet till boende i Skåne för olika åldersgrupper, som antalet recept/1000 invånare och 12 månader. I gruppen alla åldrar minskar samtliga 3 tre grupper under juli 2015 till juni 2016 jmf föregående 12 månader, som vanligt står AB som ofta används vid luftvägsinfektioner för de största minskningarna för de största minskningarna inom. 4
Det är lätt att få tag i antibiotika. Strama samverkan mot antibiotikaresistens Rätt preparat i rätt dos, till rätt patient vid rätt tillfälle och under rätt behandlingstid Vilket förstås i högsta grad också innefattar att helt AVSTÅ från antibiotika i fall där antibiotika har ingen eller ytterst begränsad nytta= virusinfektioner respektive lindriga och självläkande infektioner!! Strama Samverkan mot antibiotika resistens Sprida information om korrekt användning av antibiotika (inkl egenvårdsråd och ej antibiotika) Information till sjukvårdspersonal och allmänhet BHV personal har stort förtroendekapital, goda kunskaper och därigenom utmärkta förutsättningar att sprida budskapet till föräldrar och förskolepersonal Birger 56 år Slemmig hosta sedan några dagar, stör nattsömnen. Hostar upp gröngult skit Känner sig också febrig Slutade röka för fem år sedan Undrar om det kan vara en lunginflammation han fått? 5
Vad säger du till Birger? 1. Ger egenvårdsråd 2. Bokar läkartid Kompletterande frågor till Birger Vitala funktioner? Andningsfrekvens? Plötslig debut? Utlandsvistelse? Temp? Frossa?? Bröstsmärta? Andningskorrelerad? Ensidig? Andra samtidiga symtom multifokalitet? Andra sjukdomar (KOL?)/komplicerande faktorer? STATUS Ytterligare undersökning, prover? AT: lite trött men väs opåverkad, ingen dyspné, temp 38,6 MoS: rodnad i svalget, tonsiller u.a Cor: RR, p 80, inga biljud. Pulm: enstaka slembiljud bilat, inga ronki, ingen dämpning. AF 18. 1. Inget ytterligare 2. Crp 3. Vita, diff 4. Hb 6
Linda 32 år Ringer till vårdcentralen då hon hostat i en vecka, i början hade hon nog lite feber men kollade inte tempen. Det är särskilt jobbigt på nätterna, hon har till och med hostat så hon kräkts. Linda är frisk i vanliga fall, tar inga mediciner. Hon har två barn, 3 år och 5 månader gamla och 3-åringen har också varit rejält hostig. Linda har en kompis som fick behandling för Mycoplasma i förra veckan och är nu orolig för att hon också har det. Vill träffa en doktor. Kan det vara Mycoplasma? 1. Ja, jag bokar in för bedömning hos läkare 2. Ja men jag bokar inte tid 3. Nej 7
Mycoplasma och Pertussis Take-home Mycoplasma är en vanlig luftvägsbakterie, orsakar sällan mer symtom än vid en vanlig förkylning. I åldrarna 20-30 år är det den vanligaste orsaken till pneumoni, hos små barn ovanligt med svår sjukdom. Även om det är pneumoni är det sällan behandlingskrävande. Pertussis ingår i barnvaccinationsprogrammet men de som är födda 1979-1996 blev inte vaccinerade. Vuxna blir sällan särskilt dåliga men spädbarn riskerar svår sjukdom. I detta fall kanske det kan vara aktuellt med provtagning för kikhosta, NPH med PCR-påvisning. Hosta med måttlig feber och opåverkade vitala funktioner är vanligen bronkit / övre luvägsinfekon (mulfokalspt) egenvård Hög feber /frossa som kommer plötsligt + snabb andning och ensidig andningskorrelerad bröstsmärta talar för pneumoni Medvetandepåverkan, snabb puls och andning samt illamående o kräkning kan vara tecken på sepsis akut läkarbedömn 807 patienter med hosta randomiserades till antibiotika, inget antibiotika eller recept i reserv. Effektmått: tid med hosta Little: Antibiotic Prescribing Strategies for Acute Lower Respiratory Tract Infection A Randomized Controlled Trial JAMA 2005;293:3029-3035 8
Mogens 2 år Hur hanteras fallet i telefon? Mor ringer till telefontriagen på vårdcentralen. Sjuk sedan 3 dagar med feber 39-3, går ner på Alvedon I början snuvig, börjat få lite hosta Verkar nu ha mer ont i halsen, vill inte äta. Mor rädd för att det är halsfluss 1. Expektans, ny kontakt om försämring eller fortsatt feber >5 dagar 2. Får tid för läkarbesök 3. Får tid för snabbtest på sköterskemottagning Centorkriterierna Centor kriterierna (poäng 0-4): Feber>38,5 grader Ömmande käkvinkeladeniter Beläggningar på tonsillerna (hos barn rodnade, svullna tonsiller) Frånvaro av hosta Stöd för GAS -infektion hos barn och vuxna: Om 4 poäng = sannolikheten för GAS 56%, om 3 poäng= 32% Om 2 poäng= 15 %, om 1 poäng= 6,5%, om 0 poäng=2,5% Erik 10 år Erik, 10 år söker för halsont och feber som högst 37,7 sedan 2 dagar tillbaka. Inga övriga symtom. Ingen hosta. I status finner Du stora måttligt röda tonsiller, enstaka varproppar. Inga ömmande lymfkörtlar i käkvinklarna. 9
Hur många Centorkriterier har Erik? 1. En 2. Två 3. Tre 4. Fyra Take-home Halsont med samtidiga förkylningssymtom (särskilt hosta) virus egenvård (OBS tag inte halsprov eller CRP!) Halsont (unifokalt) utan alarmerande symtom/komplicerande faktorer specutb sjuksköterska inom 1-(2)d. Om avsaknad av feber och lindriga/avklingande besvär avvakta upp till 3 d Svårt gapa/ensidig halssmärta bedömning snarast (peritonsillit tonsillitkomplikation,1-2%) Dikte, 18 månader Hur hanteras fallet i telefon? Förkyld cirka en vecka, nu tillkomst av feber och har klagat över ont i ena örat i natt, fått Panodil Mamma ringer till vårdcentralen Är pigg nu och verkar inte ha ont, har just ätit fil till frukost. Temp 38 grader. 1. Får tid för läkarbesök samma dag 2. Expektans, ny kontakt om åter ont eller det börjar rinna 3. Komplettera anamnesen och fråga om tidigare otiter, om hon är öronopererad, om hon har kronisk sjukdom 10
Undersökning inom 1 dygn? Om besvär <1/2 dygn och nu besvärsfri- expektans Om patienten får tid och blir besvärsfri under väntetiden(<1/2 dygn) kan tiden avbeställas och undersökning behöver inte göras. Vid allmänpåverkan bör patienten undersökas snarast. Varför undersökning inom 1 dygn: Säkerställa diagnos! Utesluta annan samtidig sjukdom, komplikationstecken, komplicerande faktorer Bestämma uppföljningsbehov. Bilateral AOM? AOM+SOM? Yasmine 24 år Dysuri knappt 1 dygn Lite trängningar Ingen underlivsflytning Övre tonåren enstaka nedre uvi, lindrig astma men i övrigt frisk 11
Vad säger du i telefon? Kompletterande frågor 1. Ger egenvårdsråd 2. Bokar läkartid Vitala funktioner? Temp? Buk-/flanksmärta? Blod i urinen? Gravid? Tidigare uvi? När? Effekt av egenvård? Take-home Okomplicerad nedre uvi hos kvinnor med lindriga besvär egenvård. Slutväxta tonårsflickor betraktas som vuxna. Okomplicerad nedre uvi hos kvinnor leder inte till övre uvi Gravida/män/pojkar/flickor läkarbesök (barn < 2 år Barnakut). Övre uvi (pyelonefrit, febril uvi) obs vitala funktioner alltid läkarbesök Glöm inte STD 12
Holger, 85 år Personal från hemsjukvården ringer för Holgers räkning. Holger är 85 år. Är lite glömsk men ändå ganska pigg Nu verkat lite trött men ingen feber Aptiten något sämre och har nog druckit lite mindre än vanligt Urinen luktar starkt. Man undrar om ni kan hjälpa Holger på ngt vis? Vad gör du? 1. Rekommenderar att man tar en urinsticka 2. Ber dem skicka in urin för odling 3. Bokar läkartid 4. Ber dem försöka få Holger att dricka lite bättre När misstänker man att en äldre patient har UVI? 13
2016-12-12 ABU Mycket vanligt hos äldre Snällare bakterier skyddar mot allvarligare infektioner Antibiotika vid ABU ökar risken för: Symtomgivande UVI Resistenta bakterier Biverkningar Asymtomatisk bakteriuri (ABU) Bakterier i urinen UVI eller ABU? ABU mkt vanligt hos äldre men ska inte behandlas OBS ta inte urinprov i oträngt mål hos äldre utan tydliga uvisymtom obs förvirring/trötthet/illaluktande/grumlig urin är inget uvispt! Risk missa annan orsak!! ABU stor risk för övre uvi hos gravida behandlas all d hos gravida. OBS övriga patientgrupper med ABU ska däremot inte behandlas! 14
Urinstickor på äldreboenden Urinstickor nitrit Negativ nitrit / vita: osannolikt med bakterier i urinen Positiv nitrit / vita: Trots detta vanligt att det inte finns bakterier i urinen. Om behandling övervägs, odla först! Acceptabel överensstämmelse mellan visuell och maskinell avläsning Blir positivt om bakterier omvandlar nitrat till nitrit Negativt vid låg nitratreduktasaktivitet T ex vissa enterokocker och stafylokocker 57 Urinstickor nitrit Ospecifika symtom 1 månad Falskt positiva resultat Vissa pappersrondskålar Falskt negativa resultat Alltför kort blåsinkubationstid Om kosten inte innehåller tillräckligt med nitrat (finns främst i grönsaker) Högt askorbinsyraintag 20% hade något nytillkommet ospecifikt symtom, trötthet vanligast Ingen koppling mellan bakterier i urinen och ospecifika symtom Icke signifikant trend: De med ospecifika symtom hade i lägre utsträckning bakteriuri 15
Konklusion Ospecifika symtom utan samtidiga symtom från urinvägarna är oftast inte en urinvägsinfektion Viktigt att leta efter andra orsaker! Patientsäkerhetsrisk att bortse från andra mer troliga orsaker till dessa besvär Helhetsbedömning Läkemedel: Biverkningar, för höga doser, interaktioner? Förändringar i omgivningen? Förstoppning? Andra sjukdomar? Dehydrering? Etc Symtom från urinvägarna? Symtom från urinvägarna Kissar oftare? Täta trängningar? Besvärad vid vattenkastning? Feber? Nytillkomna kan vara UVI I denna åldersgrupp är det mycket annat än UVI som svider och tränger» Kroniska besvär UVI 16
UVI/ABU? Helhetsbedömning = handlägg inte på jourtid (förutsatt att man inte misstänker en allvarlig åkomma som pyelonefrit) Sköterskor + omvårdnadspersonal har en viktig roll Bensår Vad gör du i telefon? Astrid 76 år, bor ensam. Har hypertoni men är i övrigt frisk. Sår ovanför ena ankeln > 8 v, själv lagt om men läker dåligt. Tycker att båda benen svullnat de senaste månaderna, Såret nu gulsmetigt, orolig för infektion. Aktiv, tämligen vital kvinna med få vårdkontakter tidigare 1. Bokar läkartid 2. Bokar för omläggning hos distriktssköterska 17
Take-home Sårinfektion klinisk diagnos - antibiotika endast (med få undantag) aktuellt vid kliniska infektionstecken (lymfangit/ snabbt spridande rodnad/ smärta/adenit) Optimal omläggning viktigast (mekanisk rengöring/ kompression). Gulsmetigheten i ett sår oftast uttryck för underliggande ödem inte infektion Observans vid lymfödem arm/ben Diarré Simon 3 år, har sedan i förrgår lös avföring, klagar på ont i magen men har ingen feber. Har inte kräkts. Vad är viktigast att ta reda på i telefon? Vad frågar du i telefon? 1. Har familjen varit utomlands? 2. Är diarréerna blodiga? 3. När kissade Simon senast? 4. Är fler sjuka på dagis eller hemma? 18
Vad ska man tänka på? Bengt 2,5 månader Riskgrupper: för smittspridning; förskolebarn och personer som arbetar med oförpackade livsmedel samt vårdar immunsupprimerade för allvarlig sjukdom; hjärtsviktspatienter, diabetiker, stomipatienter, IBD-patienter Risk för uttorkning? Ålder, små barn känsligare och det kan gå snabbt. Blodig diarré risk för bakteriell infektion som behöver bedömning och ibland behandling. Pojken har feber med 39,5 grader sedan i morse. Mamma ringer och undrar vad hon ska göra? Vilket råd ger du i telefon? 1. Komma ner till vårdcentralen? 2. Egenvårdsråd? 3. Söka barnakuten? Allvarlig infektion hos barn särskilt att beakta Feber utan andra spt, barn: < 3 mån: stor risk för sepsis, alld barnakut 3 mån 6 mån: begynnande allmänpåverkan/uppfödnings-svårigheter barnakut Barn > 6 mån: barnakut om allmänpåverkan (risken för sepsis mindre efter 3 år) Allmänpåverkan barn: Aktivitet - ligger bara stilla, orkar inte leka Svarar ej - ger inte kontakt, irritabel Födointag - vill inte dricka eller äta Perifer cirkulation - blekt, kallt och slappt Andningssvårigheter - ansträngd, snabb andning 19
2016-12-12 Observandum allvarlig infektion Plötsligt/hastigt insjuknande med feber och återkommande frossbrytningar och allmänsymtom (svår huvudvärk/ illamående/ kräkning/buksmärtor/svår smärta etc) Vitala funktioner andning (takypné/hypoxi), cirkulation (takykardi/hypotoni), medvetande (förvirring etc) - (enl ABCDE) Andra alarmerande fokala/lokala symtom? ( ex meningism/vissa hudutslag etc) Komplicerande sjukdomar/faktorer? OBS att sepsis kan förlöpa utan feber med enbart påverkade vitala funktioner Allvarliga bakteriella infektionsdiagnoser i slutenvård, barn < 5 år. Tecken på allvarlig infektion hos barn FoHM 2014 I primärvården är allvarliga infektioner hos barn sällsynta Ökar risken för att barnen bedöms fel vid telefonkontakt i tidigt skede Tidigare friska barn < 2 år har högst incidens av allvarliga infektioner, vilket till stor del beror på deras omogna immunförsvar De flesta barn som sjukhusvårdas för infektioner är små barn med virala infektioner t ex obstruktiv bronkit, gastroenterit, viruspneumoni Trots minskad antibiotikaförskrivning hos barn de senaste 15 åren, verkar allvarliga infektioner INTE ha ökat. Mellan åren 1998-2010 minskade ab-förskrivningen med ca 40% för barn < 5 år. Anamnes Noggrann, riktad anamnes och status är avgörande för rätt diagnos. Föräldrars oro så här sjuk har hen aldrig varit Läkares & SSK intuition ( magkänsla ) har hög träffsäkerhet Säkerhetsnät Information om förväntat sjukdomsförlopp Ex åb, telefonkontakt, kontakta akuten vid försämring Barn med kronisk sjukdom Avvikande symtombild o Ex immunsuppression frånvaro feber, fokala symtom Lägre tröskel 20
2016-12-12 Förslag till handläggning Grönt ljus-låg risk Kan åka hem med eller utan behandling Gult ljus medelhög risk Kan åka hem med säkerhetsnät eller till sjukhus Ett gult symtom räcker för gult ljus Rött ljus hög risk Kan åka hem med säkehetsnät eller till sjukhus Flertalet remitteras direkt till sjukhus Ett rött symtom räcker för rött ljus Undersökning av barn Allmäntillsånd Vitala parametrar Temp Andningsfrekvens Hjärtfrekvens Kapillär återfyllnadstid POX Prover Crp 21
22
Arne 33 år Förkyld och nu ont över bihålorna Haft ngn bihåleinflammation tidigare behöver säkert antibiotika igen Ingen feber nu Ingen allergi, tidigare väs frisk Vad säger du till Arne? 1. Ger egenvårdsråd 2. Bokar läkartid Kompletterande frågor Take-home Vitala funktioner? Hur länge? > eller < än 10 d? Ensidig dominans (snuva/värk käkhålor/panna/ tänder)? Effekt av egenvård? Vilken egenvård? Tidigare sinuitdiagnostik? Att tänka på: etmoidit hos barn, frontalsinuit hos vuxen Stor överdiagnostik av sinuit!! Förkylning < 10 d egenvård 1:a hand Spontanläkning vid vanlig sinuit (käkhålan) är mycket god antibiotikabehandling har ifrågasatts (avsvällande/dränage viktigast) Vanligt avsvällande nässpray max 10 d receptfri nasalsteroid kan rekommenderas i stället (receptfritt från 6 år), dubbel allergidos 23
Akne Borrelia Lokalbehandling med receptfria medel som exempelvis Basiron. Först vid så kallad papulopustulös akne kommer receptbelagda krämer in. Erytema migrans eller bettreaktion? Andra bett? Länkar! Redskap Bett av katt eller hund där huden penetreras kan bli infekterade, känsligast är om det kommit på händerna då risk för senskideinflammation, Pasteurella multocida vanligast Människobett, vanligast med streptokocker om det blir infekterat. www.vardgivare.skane/strama www.vardgivare.skane ; sök triagehandboken PMO-triage via Checklista www.antibiotikaellerinte.se www.folkhalsomyndigheten.se www.1177.se (info till föräldrar under barn-och-föräldrar) 24
Mega take-home message Vad kan BHV göra? Hjälp till att hålla diskussionen kring antibiotikafrågor aktuell och uppdaterad på din enhet! Sprida information till föräldrar, enskilt och på föräldrautbildning Gå ut på förskolor i närområdet och sprida information till småbarnsföräldrar och förskolepersonal Gå med i vårt Strama BHV nätverk för att ytterligare inspireras och sprida vårt budskap Utveckla Strama arbetet på BHV sidan Gemensam uppgift Tack för uppmärksamheten! www.antibiotikaellerinte.se Caroline Trägårdh Läkare VC Fosietorp Oskar Smede Läkare Capio Bunkeflo Gemensam uppgift caroline.tragardh@skane.se oskar.smede@capio.se 25
26