Följsamhet till Läkemedelsverkets strappa för av KOL på Brommaplans Vårdcentral Biljana Stevanovic, ST läkare Brommaplans Vårdcentral September 2013 Klinisk handledare: Sofia Edström, spec. i allmänmedicin Brommaplans Vårdcentral, Vetenskaplig handledare: Teresa Saraiva Leao, spec. i allmänmedicin Rosenlunds Vårdcentral,
Sammanfattning Bakgrund: De flesta av patienterna med diagnos KOL (kronisk obstruktiv lungsjukdom) behandlas i primärvården. Riktlinjer för av KOL patienter är sammanställda av Läkemedelsverket i form av strappan. Många patienter i stadium 1 och 2 får kombinationspreparat utskrivet trots att indikation för med kombinationspreparat saknas i dessa stadier. Syfte: Syftet med denna studie är att undersöka hur följsamheten till Läkemedelsverkets s rekommendationer för KOL ser ut på Brommaplans vårdcentral. Metod: Studien är en journalbaserad retrospektiv kvantitativ tvärsnittsstudie av alla patienter 45-80 år gamla där diagnos KOL registrerats år 2012 på Brommaplans vårdcentral. Enbart patienter med uppgift om spirometriresultat inkluderades i studie. Skillnader i andel patienter som fått farmakologisk enligt Läkemedelsverkets strappa beroende på kön beräknades med Fishers test. Resultat: Av de 40 patienter som inkluderades i studie hade 28 (70 %) erhållit enligt Läkemedelsverkets rekommendationer. Samtliga patienter som inte fick rekommenderad (12 patienter, 30 % av hela studiepopulationen) hade KOL stadium 2 och samtliga fick inhalationssteroider alternativt kombinationspreparat ordinerade. Mellan kvinnor och män fanns inga statistiskt signifikanta skillnader i följsamheten till srekommendationerna. Slutsats: Farmakologisk av KOL patienter på Brommaplans Vårdcentral följer i stor utsträckning rekommendationer från Läkemedelsverket. Undantaget är patientgruppen med KOL stadium 2 där endast hälften av patienter fick rekommenderad. Insatser bör göras för att fler ska få adekvat. MeSH-termer: Lungsjukdomar, Läkemedelskostnader, Följsamhet gentemot riktlinjer, Retrospektiva studier. 2
Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Bakgrund... 4 Syfte... 7 Material och metod... 7 Etiska överväganden... 11 Resultat... 11 Diskussion... 13 Referenslista... 16 3
Bakgrund Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) är en långsamt progredierande inflammatorisk lungsjukdom som karakteriseras av kronisk luftvägsobstruktion. Lungfunktionsmässigt manifesteras detta som sänkt FEV1/VC-kvot (forcerad exspiratorisk volym på 1 sekund dividerad med vitalkapaciteten) vid spirometri. Lungfunktionsnedsättningen är irreversibel i den bemärkelsen att patienten aldrig uppnår normalvärden, varken spontant eller efter. Sjukdomens progression, mätt som årlig försämring av FEV1 varierar inom vida gränser (1). De flesta KOL patienter diagnostiseras och behandlas i primärvården. I tidiga stadier av sjukdomen kan symptom helt saknas. Tecken på progression är hosta (episodisk eller regelbunden) med eller utan upphostningar och senare andnöd vid ansträngning och i vila. Den viktigaste differentialdiagnosen för KOL är astma och den viktigaste riskfaktorn är tobaksrökning (1,2,3,4). En epidemiologisk studie som var del av OLIN studierna (Obstruktiv Lungsjukdom i Norrbotten) har visat att 5-9 % av befolkningen rapporterar kronisk hosta och upphostning. Cirka 30 % av patienterna som rapporterar kronisk hosta har nedsatt lungfunktion - KOL. Antalet personer med KOL i Sverige är mellan 400 000 och 700 000 beroende på vilka kriterier för KOL som tillämpas (5). Förekomsten av KOL är starkt åldersberoende. Vid 60-års ålder är lungfunktionen mätt med spirometri nedsatt hos 10 % av befolkningen i sin helhet, men hos 25 % bland rökare jämfört med 2 % bland icke rökare. Den förväntade överlevnaden vid KOL är starkt beroende av ålder och FEV1 samt förekomst av komplikationer såsom patologiska blodgaser, ödem och undernäring (5). Dödlighet enligt en populationsbaserad studie (medelålder 62-64 år) var vid 10 års uppföljning 60 % bland KOL-patienter medan den var 10 % bland astma patienter. FEV1 var i båda grupperna ca 50 % av förväntat vid studiens start. Om FEV1 är < 30 % av förväntat och övriga negativa prognosfaktorer föreligger så är den förväntade 3- eller 5-års överlevnaden mycket låg (6,7). 4
Spirometriundersökning är nödvändig för att diagnosen KOL kan ställas. Det är också nödvändigt att analysera spirometriresultat för att kunna bestämma svårighetsgrad av KOL som i sig är avgörande för ställningstagande till underhålls. Kvoten FEV1/VC efter bronkdilatation används för diagnostik av KOL. För att få diagnos KOL ska kvoten FEV1/VC vara < 0,7 hos individer upp till 65 år och <0,65 hos individer över 65 år. FEV1 i % av förväntat värde uppmätt efter bronkdilatation används för spirometrisk stadieindelning av KOL (tabell 1) (4,8). Tabell 1: Spirometrisk stadieindelning och stadiumindelning av KOL enligt rekommendationer från Läkemedelsverket och GOLD Gränser FEV1 i % av förväntat värde Stadiumindelning enligt GOLD FEV1 80% av beräknat normalvärde Stadium 1 50% FEV1<80% Stadium 2 30% FEV1<50% Stadium 3 FEV1<30% eller Stadium 4 FEV1<50% och samtidig förekomst av andra negativa prognosfaktorer (svår kronisk hypoxi, hyperkapni, ödem, takykardi, lag kroppsvikt) Farmakologisk syftar till att minska symtomen, förbättra livskvaliteten, förebygga exacerbationer, förbättra den fysiska prestationsförmågan och bibehålla lungfunktionen Nuvarande riktlinjer för farmakologisk av KOL är baserade på Läkemedelsverkets strappa och GOLD (Global initiative for chronic obstructive pulmonary disease) som är ett internationellt konsensusdokument om diagnostik, utredning och av KOL (tabell 2) (9,10). 5
Tabell 2. Behandlingstrappa för KOL baserad på Läkemedelsverkets rekommendationer Stadium 1-2 Stadium 1-2 Stadium 3 Stadium 4 utan symtom med symtom FEV1 50% FEV1 50% 30% FEV1<50% FEV1<30% Rökstopp, vaccination, fysisk aktivitet/träning. Bedöm och behandla kardiovaskulära riskfaktorer. Pröva vid behovsmedicinering med kortvärkande bronkdilaterare. Pröva regelbunden med långverkande bronkdilaterare, i första hand ett långverkande antikolinergikum. Som alternativ eller tillägg kan långverkande beta-2- agonister prövas. Inhalationssteroider i kombination med långverkande beta-2-agonister vid anamnes på upprepade exacerbationer. Lägg till oxygen vid kronisk andningssvikt. Farmakologisk av KOL kan betraktas och analyseras ur olika perspektiv. Det finns data som tyder på att KOL i många fall är underbehandlad (11). Praxisstudien som gjordes i Sverige 2007 har visat att mer än hälften av KOL patienterna i primärvården använder inhalationssteroider och att användningen av kombinationspreparat är utbredd (12). Rapporten 2011 från det nationella kvalitetsregistret för KOL visade att 35 % av patienter i stadium 1 och 44 % av patienter i stadium 2 fick kombinationspreparat utskrivet trots att indikation för med kombinationspreparat saknas i dessa stadier (2). Ur samhällsekonomiskt perspektiv är det oerhört viktigt med en strukturerad och adekvat användning av läkemedel. För år 1999 uppskattades kostnader för vård av KOL patienter i Sverige till 9,1 miljarder kronor och den genomsnittliga kostnaden per KOL patient beräknades till 13400 kronor per år (13). Det finns internationella studier som visar att läkemedelsen som baseras på GOLD riktlinjer är mindre kostsamt för samhället (14). Det är okänt vilken farmakologisk underhålls som ordineras på Brommaplans vårdcentral till patienter med KOL och i vilken utsträckning val av en grundas på 6
spirometriresultat och rekommenderad strappa. Det är också okänt hur ålders- och könsfördelningen ser ut bland KOL patienterna. Nyttan med en studie som objektiviserar följsamheten till srekommendationer bedöms vara stor då resultatet kan bidra till ett förbättrad omhändertagande av KOL patienter på Brommaplans vårdcentral. Syfte Syftet med denna studie är att undersöka hur följsamheten till Läkemedelsverkets srekommendationer för KOL ser ut på Brommaplans vårdcentral. Frågeställningar 1. Hur många patienter erhöll diagnos KOL under perioden 2012-01-01 2012-12-31 vid besök på Brommaplans vårdcentral? 2. Hur stor andel av patienterna med diagnos KOL erhöll enligt Läkemedelsverkets rekommendationer avseende förskrivning av läkemedel för KOL i stadierna 1-4 3. Finns det skillnader i följsamheten till srekommendationerna mellan kvinnor och män? Material och metod Studiedesign Studien är en journalbaserad retrospektiv kvantitativ tvärsnittsstudie. Material Brommaplans vårdcentral ligger i Bromma i västra delen av Stockholms kommun och är en landstingsdriven vårdcentral. Antal listade patienter är ca 15 000. På vårdcentralen finns sjuksköterska ansvarig för KOL/astma och vårdcentralen har tillgång till spirometer. Studiepopulation och urvalskriterier Studiepopulationen består av män och kvinnor 45-80 år gamla där diagnoserna J44.9 (Kronisk obstruktiv lungsjukdom KOL, ospecificerad) och J44.1 (KOL med akut exacerbation) 7
registrerats i patientjournalen under perioden 1 januari - 31 december 2012 på Brommaplans vårdcentral. Exklusionskriterier är avsaknad av spirometrivärden, spirometrivärde som inte stödjer diagnos KOL och patienter med diagnos KOL och astma pga. att med inhalationssteroider hos astmapatienter baseras på symptomgrad och inte på spirometrivärdena. Patienter äldre än 80 år har vid genomgång visat sig ha genomfört få spirometrier och bland patienter yngre än 45 år är det ovanligt med diagnos KOL varför dessa exkluderas från studien. Metod Diagnosen KOL baseras på spirometriresultat. Därför blev enbart patienter som hade uppgift om spirometriresultat inkluderade. Både spirometrier utförda på vårdcentralen och de som var utförda externt (där uppgifter fanns scannade/digitalt överförda i Take Care) granskades. Brommaplans vårdcentral övergick till journalsystemet Take Care april 2010 varför enbart patienter som fått sina spirometrier registrerade efter detta datum ingick i studien. Alla patienter med diagnos KOL delades in i 2 grupper: män och kvinnor. Varje grupp deladess i sin tur in i 4 KOL-stadier baserade på spirometriresultatet och utifrån definitionerna från Läkemedelsverket och GOLD: KOL stadium 1: FEV1 80 % av beräknat normalvärde KOL stadium 2: FEV1 50-79 % av beräknat normalvärde KOL stadium 3: FEV1 30-49 % av beräknat normalvärde KOL stadium 4: FEV1 30 % av beräknat normalvärde eller FEV1 50 % av beräknat normalvärde och samtidig förekomst av negativa prognosfaktorer (se tabell 1) För att få fram diagnos KOL, ålder, kön, spirometriresultat (FEV1% efter bronkdilatation) och läkemedelsförskrivning användes analysdataprogrammet Medrave 4 (RAVE) som är ett rapportverktyg för att extrahera uppgifter ur patientjournaler. Därefter gjordes en genomgång av läkemedelslista och journal för att ta fram vilken läkemedels patienterna ordinerats och vilka symtom och negativa prognostiska faktorer som noterats under studieperioden: 8
Symtom: Uppgift i journalen om hosta, upphostningar och andnöd. Negativa prognostiska faktorer: Uppgift om låg kroppsvikt, förekomst av takykardi och ödem. Låg kroppsvikt: BMI (Body Mass Index) < 19 Takykardi: hjärtfrekvens > 100 hjärtslag per minut Ödem: svullnad på grund av ansamling av vätska Patienter som inkluderades i studien fick ett löpande kodnummer och registrerades som visas i tabell 3. Tabell 3 Översikt av variabler som registrerades i studien K Å Kön KOL Symptom KB2 KA LB2 LA IS IS+ Rekommenderad o l Stadium LB2 d d e r kvinna=1 1/2/3/4 ja=1 ja=1 ja=1 ja=1 ja=1 ja=1 ja=1 ja=1 man=2 nej=2 nej=2 nej=2 nej=2 nej=2 nej=2 nej=2 nej=2 - KB2- kortverkande beta2- agonist - KA - kortverkande antikolinergikum - LB2-långverkande beta2- agonist - LA - långverkande antikolinergikum - IS - inhalationssteroid - IS+LB2- kombinationspreparat 9
Studieprocessen ses i figur 1. ickerekommenderd patienter med diagnos KOL patienter som exkluderades: -pga samtidig diagnos astma -pga avsaknad av spirometriresultat -pga att spirometriresultat stödjer inte diagnos KOL antal män stadium 1 stadium 2 stadium 3 rekommenderad icke rekommenderad rekommenderad icke rekommenderad rekommenderad studiepopulation stadium 4 stadium 1 icke rekommenderad rekommenderad icke rekommenderad rekommenderad antal kvinnor stadium 2 stadium 3 icke rekommenderad rekommenderad icke rekommenderad rekommenderad stadium 4 icke rekommenderad rekommenderad Figur 1. Flödeschema av studieprocessen 10
Statistik Excel och statistikprogrammet PAST användes för de statistiska beräkningarna. Män och kvinnor analyserades separat och skillnader mellan könen för de olika stadierna av KOL redovisas. Fishers test användes som signifikanstest. P<0,05 användes som signifikansnivå. Etiska överväganden Då denna studie är baserad på data insamlade från patientjournaler fanns det risk för integritetsinskränkning eftersom studieledaren inte är behandlade läkare till alla studiedeltagare. Det fanns också risk för integritetsinskränkning gentemot de läkare vilka skrivit journalerna. På vårdcentralen sattes upp anslag i väntrummet om att granskningar av datajournaler gjordes i kvalitetssyfte. Läkarkollegor på vårdcentralen informerades muntligt om studien. Verksamhetschefen gav sitt godkännande för studiens genomförande. Från journaler registrerades enbart ålder, kön, spirometriresultat och läkemedel ordinerade för av KOL. Patientdata kodades till siffror för att garantera anonymitet för studiedeltagarna. Kodlistan förvarades inlåst på vårdcentralen och var tillgänglig endast till studieledaren. Kodnyckeln kommer efter godkännande av studien att förstöras. Nyttan av projektet anses vara stor då resultatet kan bidra till förbättrad handläggning av KOL-patienter vid Brommaplans vårdcentral. Resultat Under perioden 1 januari- 31 december 2012 erhöll 64 patienter diagnos KOL på Brommaplans vårdcentral. Av dessa exkluderades 24 patienter (tabell 4). Tabell 4. Exkluderade patienter i antal och uppdelade efter exklusionskriterier. Exklusionskriterium Antal patienter Avsaknad av spirometriresultat 7 Samtidig diagnos astma 12 Spirometriresultat stödjer inte diagnos KOL 5 11
Kvarvarande 40 patienter utgjorde studiepopulationen. Studiepopulationen bestod av 27 kvinnliga patienter (67 %) och 13 (33 %) manliga patienter. Medelåldern för kvinnor var 69 år och för män 66 år. Av de 40 patienterna som inkluderades i studien hade 28 (70 %) erhållit enligt Läkemedelsverkets rekommendationer avseende förskrivning av läkemedel för KOL och 12 (30 %) patienter fick som inte var enligt rekommendationerna (se figur 2). studiepopulation n= 40 män n= 13 kvinnor n= 27 stadium 1 n = 1 100%följsamhet stadium 2 n= 6 stadium 3 n = 2 100% följsamhet stadium 4 n= 4 100% följsamhet stadium 1 n= 1 100% följsamhet stadium 2 n= 18 stadium 3 n = 5 100% följsamhet stadium 4 n = 3 100% följsamhet ej följsamhet n= 1 följsamhet n= 5 ej följsamhet n = 11 följsamhet n= 7 Figur 2: Studieresultat uppdelat i män och kvinnor och följsamhet till srekommendationer i olika KOL-stadier, n= antal patienter, ej följsamhet= icke rekommenderad, följsamhet= rekommenderad 12
Samtliga patienter med KOL stadium 1,3 och 4 hade erhållit enligt strappan. Av de 24 patienterna med KOL stadium 2 fick 12 (50 %) rekommenderad läkemedels. Alla de 12 patienterna med KOL stadium 2 som inte fick rekommenderad, behandlades med inhalationssteroider alternativt kombinationspreparat. Könsfördelningen i patientgruppen med KOL stadium 2 var 6 män (25 %) och 18 (75 %) kvinnor. Behandling enligt rekommendationerna fick 5 av 6 män och 7 av 18 kvinnor. Tabell 5. Följsamhet till Läkemedelsverkets rekommendationer avseende läkemedels fördelat på kön och antal patienter, rekommenderad/icke rekommenderad Kön Rekommenderad Icke-rekommenderad Totalt Kvinnor 16 11 27 Män 12 1 13 Totalt 28 12 40 Skillnaden mellan män och kvinnor avseende rekommenderad i gruppen alla KOL patienter var inte signifikant. Inte heller i gruppen patienter med KOL stadium 2 fanns signifikanta skillnader mellan män och kvinnor. Diskussion Resultaten framtagna i denna studie tyder på att Brommaplans vårdcentral följer Läkemedelsverkets srekommendationer vid av KOL i vid utsträckning förutom hos patienter med KOL stadium 2 där endast hälften av patienterna fick rekommenderad. Data från Riks KOL (nationellt kvalitetsregister för kroniskt obstruktiv lungsjukdom) bekräftar att överförskrivning av inhalationssteroider/kombinationspreparat är utbredd i hela Sverige. Också Praxis studien visade att hälften av patienter med KOL i primärvården använder inhalationssteroider (2), (12). Behandling med inhalationssteroider i stadium 2 kan betraktas som över och det finns inga studier som visar några positiva effekter av användandet hos KOL-patienter i detta stadium. Att användandet av inhalationssteroider ändå är så utbrett som studien visar skulle 13
kunna bero på att medicinering med steroider var vanligare och mer accepterad bland kollegorna innan riktlinjer från Läkemedelsverket skapades år 2009. Strukturerad diagnostik och av KOL patienter påbörjades för mindre än 10 år sedan med initiativ och riktlinjer framtagna av GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) (10,15). En bristande uppdatering avseende riktlinjer för av KOL skulle kunna vara bidragande liksom att patienterna fått steroider ordinerade för annan indikation som inte framgår i journalen. Läkarnas vilja att lindra patienternas symptom kan vara bidragande eftersom det är svårt att hitta en bra om patienter har symtom och inte upplever att den de får är tillräcklig. Styrkor och svagheter Styrkan med denna studie är att detaljerad och objektiv data m h a analysprogrammet Medrave kunde fås fram för samtliga patienter som fått diagnos KOL registrerad under 2012 samt att det gjordes en detaljerad journalgenomläsning för varje patient som ingick i studien. Som svaghet kan anses vara en liten studiepopulation och att eventuella felkällor i journalerna kunnat påverka resultaten. Resultaten från en enda mindre studie är inte generaliserbara till hela primärvården men ger en bra bild av hur det ser ut på Brommaplans VC. Implikationer Resultat från denna studie kan användas som en del i förbättringsarbetet avseende vården av KOL patienter på Brommaplans vårdcentral. Strukturerad uppdatering i spirometritolkning kan eftersträvas samt fortbildning i läkargruppen avseende rekommendationer från GOLD/Läkemedelsverket. Framtida studier I framtiden skulle det vara intressant med studier som fokuserar på prevention av KOL alternativt på rökavvänjning hos patienter som redan utvecklat sjukdomen. 14
Slutsats Farmakologisk av KOL- patienter på Brommaplans Vårdcentral följer i stor utsträckning rekommendationer från Läkemedelsverket. Undantaget är patientgruppen med KOL stadium 2 där endast hälften av patienter fick rekommenderad. Insatser bör göras för att fler ska få adekvat. 15
Referenslista 1. Svenskt Lungmedicinsk Förening, Nationell vårdprogram för KOL. Uppdaterad 2008; citerad mars 2013. Tillgänglig från: http://www.slmf.se/kol_nat_progr 2. RiksKOL, nationellt kvalitetsregister för kroniskt obstruktiv lungsjukdom. Uppdaterad 2013;citerad mars 2013. Tillgänglig från: http://www.ucr.uu.se/rikskol/ 3. Tageldin MA.et al. Distribution of COPD-related symptoms in the Middle East and North Africa: results of the BREATHE study. Respir Med. 2012 Dec; 106 4. Foster JA. et al Enhancing COPD Management in Primary Care Settings. MedGenmed 2007;9(3):24 5. Lindberg A, Larsson L-G, Rönnmark E, Muellerova H, Lunbäck B.(2012). Up-to-date on mortality in COPD - report from the OLIN COPD study. BMC Pulm Med. 2012; 12: 1. 6. Gudmundsson G. et al Long-term survival in patients hospitalized for chronic obstructive pulmonary disease: a prospective observational study in the Nordic countries. Int J Chron obstruct Pulmon Dis. 2012; 7:571-576 7. Lindberg A et al. Prevalence and underdiagnoses of COPD by disease severity and the attributable fraction of smoking: Report from the Obstructive Lung Disease in Northern Sweden Studies. Respiratory medicine, vol 100, issue 2, February 2006, Pages 264 272 8. Löfdahl CG et al. COPD health care in Sweden - A study in primary and secondary care. Respratory medicine, 2010 Mar; 104(3):404-11 9. Farmakologisk av kroniskt obstruktiv lungsjukdom KOL Ny rekommendation 2009. Uppdaterad 2009;citerad mars 2013. Tillgänglig från: http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/halso---sjukvard/behandlings-- rekommendationer/behandlingsrekommendation---listan/kol/ 10. Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(GOLD), Updated February 2013;citerad mars 2013. Tillgänglig från: http://www.goldcopd.org/guidelines/guidelines-resources.html 11. Nilsson L. (2007). En tredje del av patienter med astma/kol är underbehandlade. Läkartidningen nr13/2007. 12. Lisspers K. et al. Omhändertagande av patienter med KOL i Uppsala-Örebro regionen. Uppdaterad 2007; citerad mars 2013. Tillgänglig från: http://www.researchweb.org/info/dir/ansokan/107361/kol-rapport_uppsala- Orebroregionen_Praxisstudien_2007_(1).pdf 16
13. Jansson SA et al. Costs of COPD in Sweden according to disease severity. Chest 2002 Dec; 122(6):1994-2002 14. Asche CV.et al. Adherence to current guidelines for chronic obstructive pulmonary disease (COPD) among patients treated with combination of long-acting bronchodilators or inhaled corticosteroids. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2012; 7: 201 209. 15. Petty Thomas L. The history of COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2006 March; 1(1): 3 14. 17