Graviditet och Missbruk. Effekter påp. fostrets och barns utveckling

Graviditet och Missbruk. Effekter påp fostrets och barns utveckling Riktlinjer I Samverkan Västra Götaland 19 nov 2009, Göteborg Ihsan Sarman,, Barnläkare Sachsska Barnsjukhuset, Stockholm

Depression Tobak Alkohol Antidepressiva Lugnande Psykofarmaka Konsekvenser Teratogena Neonatala Cannabis Opiater Amfetamin Long-term neurobehavioural sequelae

Har flickan alkoholskada? 2 år r 7 mån m n gammal flicka remitteras för f r bedömning pga. uttalade beteendeproblem! Hon sannolikt exponerades för f r alkohol under fosterlivet, (okänd mängd) Liten i tillväxt vid födelsen f (lätt och kort för f r tiden) Hon placerades i fosterhem vid 6 mån m ålder Den initiala somatiska tillväxth xthämningen har återhämtat sig Hon visar inga tecken påp somatisk sjukdom eller ansiktsstigmata Däremot har hon påtagliga p koncentrationssvårigheter righeter och är hyperaktiv

Fallbeskrivning Stockholm 2008 MVC konsultation ang om gravid kvinna med alkohol- anamnes (aktuell graviditets vecka 35) Har 2 äldre barn. Väntar V nu barn med en ny man. Röker ej. Är r nyligen insatt påp antidepressiv behandling. Inskriven påp MVC ca v 9. Gjorde AUDIT som visade 21 poäng. Uppgav att hon var utomlands i början b av grav och drack mycket alkohol under de första f 3 veckorna av graviditeten Fortsatt att dricka rgb även därefter. d Kvantiteterna är r okända. Enl egen uppgift ingen alkohol sedan inskrivning (v 9-10) 9 men är r orolig för f r det som har varit. Fostret växer v normalt. BM vill gärna g att man inte släpper henne efter partus!!!

Alkohol konsumtion under graviditet i olika länder Stor variation USA 15 % 1995, Cent for Dis Control & Prev Norge 23 % 2006, Alcoholism: Clin Exp Res England 61 % 2003, Dpt of Health 30 % 2005, UK Millennium Cohort Study Irland 54 % 2008, J Perinatal Medicine Frankrike 52 % 2008, Alcoholism: Clin Exp Res Ryssland 60 % 2007, Alcoholism: Clin Exp Res Barcelona 45 % 2008, Therap Drug Monitoring

Hur ser det ut i Sverige? Identifying hazardous alcohol consumption during pregnancy Göransson et al. Acta Obstet Gyn Scandinavica, 2006 17% hade riskabelt konsumtionsmönster nster (AUDIT) 17% översteg risktröskeln skeln (TLFB) TLFB (Time Line Follow Back) mäter m den dagliga alkoholkonsumtionen under aktuella graviditeten Risktröskel= skel= (70 g alkohol/vecka eller Binge drinking )

Binge Drinking in Pregnancy- Frequency and Methodology Kesmodel U. Am J Epidemiol 2001 Norge före graviditet 59 % under graviditet 0-6 v 25 % Ryssland minst 1 tillfälle 10.5 % Frankrike minst 1 tillfälle 13.7 %

Alcohol Use Disorders Identification Test Tröskel Män < 8, Kvinnor < 6 poäng Över 16 poäng indikerar allvarliga alkoholproblem Fråga 1 och 3 ger indikation på skadligt bruk Frågor 4 till 6 ger indikation på beroende Över 20 poäng indikerar starkt att beroende föreligger Frågor 7 till 10 ger indikation på alkoholskador

Riskbruk Innebär r en konsumtion som signifikant ökar risken för r somatiska och psykiska skador. Utöver den generella risknivån n för f alkoholkonsumtion måste m man beakta individens känslighet. Även en mindre mängd m alkohol kan hos en känslig individ orsaka hälsoproblem. h

Beroende mycket hög h g alkoholkonsumtion som ofta medför abstinenssymtom och allvarliga medicinska och sociala konsekvenser. Riskdrickaren kan ha måttligt m förhf rhöjda levervärden rden medan individ med alkoholberoende har en fullt utvecklad alkoholbetingad leversjukdom. Av 1000 patienter om året inom primärv rvården rden är r ca 150 av patienterna högkonsumenter 150 berusar sig regelbundet 25 är r alkoholberoende

Grav. vecka 1 Time Line Follow Back (22 årig kvinna april 2007 med AUDIT 26 poäng) Dag 1 Dag 3 Dag 3 Dag 4 Dag 5 Dag 6 Dag 7 2 Fredag 2 glas sprit >10 burkar stark öl 3 Fredag 2 glas sprit >10 burkar stark öl 4 Fredag 2 glas sprit >10 burkar stark öl 5 6 Fredag Dito 7 Fredag Dito Lördag 2 glas sprit >10 burkar stark öl Lördag 2 glas sprit >10 burkar stark öl Lördag 2 glas sprit >10 burkar stark öl Lördag Dito Lördag Dito

Gastrulering Groddbladsdifferentiering 3 e -4 e veckan efter befruktningen Cellklumpen tar dåd form Innan dess är r det likadana celler som var och en kan bli ett annat djur eller en människa m (embryots stamceller)

Efter ngn vecka börjar cellerna specialisera sig Vissa gener stängs av och specialisering till en bestämd individ inleds Bilderna från I barnets hjärna Hugo Lagercrantz 2005

Time Line Follow Back (forts) Grav. vecka Dag 1 Dag 3 Dag 3 Dag 4 Dag 5 Dag 6 Dag 7 8 9 Fredag Några öl 10 Fredag Öl l flera 11 12 13 14 Fredag 2 munnar öl

FAS Fetal Alkohol Syndrom

Djurmodeller för f r förstf rståelsen av alkoholens skadeffekt Genesis of Alcohol-Induced Craniofacial Dysmorphism Sulik K Exp Biol Med 2005 Gravid möss alkohol dag 7 Gravid möss utan alkohol

Mekanismer bakom alkoholskadan Celldöd : Nekros och Apoptos Oxidativ stress med mitokondrie dysfunktion Tillväxtfaktorer som reglerar cell nybildning Glia cellers förtidiga omvandling till astrocyter Effekt på neurotransmittorernas utveckling Excitotoxicitet Minskning av glukos transport till neuroner Förändrad genreglering i hjärnan

Missbildningsrisken First-Trimester Maternal Alc Consumpt and the Risk of Infant Oral Clefts in Norway. De Roo et al. American J Epid.. 2008 Population Kluven läpp l med eller utan gomspalt 573 st Kontroller 763 st Resultat Binge drinking (55 drinkar) 2 gånger g högre risk Kluven läpp l med eller utan kluven gom OR: 2.2 Endast kluven gom OR: 2.6 Binge vid 3 eller fler tillfällen llen OR: 3.2

Effects of Light Ethanol Consumption During Pregnancy: Increased Frequency of Minor Anomalies in the Newborn and Altered Contractility of Umbilical Cord Artery. IVELI et al. Ped Res 2007

Vanliga avvikelser i ansiktet pga light drinking Effects of Light Ethanol Consumption During Pregnancy: Increased Frequency of Minor Anomalies in the Newborn and Altered Contractility of Umbilical Cord Artery. IVELI et al. Ped Res 2007 Retromikrognati Lågsittande öron Svag broskbildning Assymmetriska öron

Neurogenes sker mellan vecka 10 och 20 med bildning av ca 200 000 celler/min 1:a trim 2:a trim 3:e trim Vid födelsen f delsen har vi 100 miljarder nervceller Lagercrantz Hugo. Den ofödde människan

Effects of prenatal exposure to ethanol on the density of cortical neurons generated daily. Development of the central nervous system. Effects of alcohol and opiates. Miller, ed. 92

Drinking Patterns and Alcohol-Related Birth Defects Maier SE, West JR. Alcohol Research and Health 2001 4,5 g/kg/d under 4 tim 4,5 g/kg/d under 8 tim 6,6 g/kg/d under 24 tim Drinking patterns and alcohol related birth defects. Maier S E and West J R. Alcohol research & health. 2001

Mapping Cortical Gray Matter Asymmetry Patterns in Adolescents with Heavy Prenatal Alcohol Exposure Sowell et al, NeuroImage 17, 1807 1819 (2002) 9 årig flicka med FAS 15 årig normal utvecklad flicka

Migration av nervcellerna Bilden från I barnets hjärna Hugo Lagercrantz 2005

Distributions of early and late generated neurons. Development of the central nervous system. Effects of alcohol and opiates. Miller, ed. 1992. Wiley-Liss

Hjärnans tillväxtspurtsperiod, synapsbildningsfasen är r mycket känslig k för f r alkohol

Apoptos efter en mycket liten dos alkohol hos känsliga k nervcellspopulationer 4 tim efter exponering Beräknad förlust av ca 20 000 neuroner i N Caudatus Neuroapoptosis in the infant mouse brain triggered by a transient small increase in blood alcohol concentration. Young C, Olney JW. Neurobiology of Disease (2005)

Alkohol exponering i Binge mönster en gång under synapsfasen påverkar spatiala inlärningen Apoptotic neurodegeneration induced by ethanol in neonatal mice is associated with profound learning/memory deficits in juveniles followed by progressive functional recovery in adults Wozniak et al. Neurobiology of Disease 2004 Morris water navigation task

Påverkan av inlärning och beteende hos Rhesus apor exponerade för moderat alkohol under fosterlivet Moderate Alcohol During Pregnancy: Learning and Behavior in Adolescent Rhesus Monkeys. Schneider et al Alcoholism: Clin Exp Res 2001

Humana fosterstudier

Förändringar efter 2 glas vin Acute Maternal Alcohol Consumption Disrupts Behavioral State Organization in the Near-Term Fetus Mulder et al. Pediatric Research 1998 A Quite sleep; B active sleep

Maternal alcohol consumption during pregnancy may delay the development of spontaneous fetal startle behaviour Hepper et al. Physiology & Behavior.. 2005 23 gravida (medel 4.2 alkohol enheter / vecka) 33 gravida utan alkohol Sprittningsrörelser relser (SR) under 45 min studerades med u-ljud u video

Fetal Alcohol Spectrum Disorder FASD Samlingsbegrepp för individ, vars mor har konsumerat alkohol under graviditet och där barnet visar bred variation av uttryck från tillväxth xthämning missbildningar karakteristiska ansiktsavvikelser intellektuell handikapp normal tillväxt utan ansiktsavvikelser utan intellektuell handikapp Men brister i flera av hjärnans funktioner

Prevalens av FAS per 1000 födda FAS USA, 1995 1,95 Sverige,, 1985 0,5 Italien,, 2006 3,7-7,4 7,4 FASD Internationell,, 2001 10 /1000 Italien,, 2006 20-40

Diagnos Läpp-filtrum skala 5 poängs skala för f r bedömning av filtrum utbredning och övre läppens l form. en individ kan ha filtrum i skala 5 och läpp l i skala 1

Förändringar i mellanasniktet och ögon Ögonspringans längd

Förändringar i ögonbotten Fetalt alkoholsyndrom - onödigt lidande som inte blivit ovanligare. Ögonen drabbade i upp till 90 procent av fallen. Strömland K. Läkartidningen 2000

Smala ögonspringor, Utslätad tad filtrum, Tunn övre läppl Hockey stick övre palmar veck Railroad track

Exekutiva funktioner ett samlande Neuropsykologisk benämning på flera olika bedömning funktioner som styrs från den främre delen av hjärnan. Dessa funktioner fungerar som samordnare av olika typer av information och ligger bakom allt målinriktat beteende. De viktigaste funktionerna är: Förmåga att planera. Förmåga att hejda sina (oönskade) handlingar. Anpassningsförmåga till nya situationer Neurologisk status (inkl. sensorisk-motoriska funktioner som hörsel, syn). Hjärnans struktur (Huvudomfångsm ngsmått, MR undersökning?) Kognition (IQ test) Kommunikation: receptiv och expressiv Skolresultat Minnesfunktion Exekutiva funktioner och abstrakt tänkandet Uppmärksamhetsst rksamhetsstörning/hyperaktivitetrning/hyperaktivitet Social förmf rmåga, social kommunikation

Lack of recognition and complexity of foetal alcohol neuroimpairments. I Elgen et al Acta Pædiatrica 2006 Enkät ang prevalens av FAS/FASD till alla Pediatriska och Barnpsyk kliniker i Norge. I Hordaland län, anordnades ett informationsprogram för f utbildning av hälsopersonal h och socialarbetare om FAS/FASD, med uppmaning om att referera misstänkta fall. Resultat FAS prevalens 0.3 / 1000 Efter inf programmet prevalensen i Hordaland Län 1.5 / 1000 Under 5 år, 25 barn diagnostiserades med FAS och 22 med FASD. En tredje del av barnen var mentalt försenade. f Microcephaly och neurologiska avvikelser var vanliga bland barn med FAS. Nästan alla barn uppfyllde kriterier för f r ADHD.

Understanding the occurrence of secondary disabilities in clients with FAS. University of Washington, Seattle. Final Report 1996.

Primära avvikelser Hyperaktivitet, Uppmärksamhetssvårigheter Inlärningssvårigheter (nya minnen konsolideras ej) Låg IQ Svårigheter i matematik Språk svårigheter Social understanding difficulties Vanliga sekundära avvikelser Psykiatriska problem Avbruten skolgång Legala problem Inappropriate sexual behaviour Alkohol/drog problem

Perceptionsstörningar rningar Försämrad förmf rmåga att sortera och tolka sensorisk information Aronsson M, Olegård R. Alcohol and the developing brain. 1985

Har preventionsarbetet effekt? Alcohol use before and during pregnancy in western Washington, 1989-2004: implications for the prevention of fetal alcohol spectrum disorders. Grant et al. Am J Obstet Gyn. 2009 1989-91 1991-92 2002-04 Ngn alkohol konsumtion 1 mån innan grav (%) Vita 49 48 47 Asiatiska 14 17 26 Binge alkohol 1 mån innan grav (%) < 21 år 13 11 18 21-25 år 12 13 23 31-35 år 5 8 9 Rökare 20 22 33 Ngn alkohol konsumtion under grav (%) alla kategorier 30 23 12 Binge alkohol konsumtion under grav (%) alla kategorier 3 4 1

Associerade faktorer med alkoholkonsumtion före graviditet Alcohol use before and during pregnancy in western Washington, 1989-2004: implications for the prevention of fetal alcohol spectrum disorders. Grant et al. Am J Obstet Gyn. 2009 Ngn alkoholkonsumtion 1 mån m n innan graviditet vanligast hos 31-35 35 år OR 1.5 95% CI 1.2-1.9 1.9 Utbildning 16 år OR 2.0 95% CI 1.6-2.5 Röker OR 4.3 95% CI 3.5-5.4 5.4 Binge alkoholkonsumtion 1 mån m n innan graviditet vanligast hos 21-25 25 år OR 1.6 95% CI 1.2-2.3 2.3 Röker OR 6.4 95% CI 4.9-8.3 Minst sannolikhet med binge mönster m 1 mån m n innan graviditet 36 år r gamla OR 0.50 95% CI 0.29-0.85 0.85 multipara

WHO. there is no safe level of drinking alcohol during pregnancy and that abstaining is the safest approach

Opiat exponerade foster. Kort- och långtidseffekter l hos barnen efter födelsenf

Opium i folkmedicin har 6000 år r gammal historia Opium har använts nts förf Smärtlindring Behandling av hosta och diarré Ångestdämpande Sömngivande

Utveckling av beroende Opiat µrec Stimulering av µ-opioid receptorn i VTA tar bort den normala hämningen h och ökar D A frisättning i N. Accumbens; Belöning

Tillgänglighet på narkotika ökar stadigt

Missbruk av läkemedell Abuse of prescription drugs and the risk of addiction. Compton et al. Drug Alcohol Depend 2006 National Survey on Drug Use and Health, Substance Abuse and Mental Health Services Administration. USA, 2004

Uppskattning av antalet tunga missbrukare injicerat narkotika under de senaste 12 mån oavsett frekvens eller använt narkotika dagligen/så gott som dagligen de senaste 4 v År 1967 6 000 År 1979 15 000 År 1992 19 000 År 1998 26 000 År 2001 28 000 Andelen kvinnor tämligen stabil ca en fjärdedel

Prevalens heroinmissbruk Globalt 1-2/1000 Europa 8/1000 2/1000 Cohrane 2008 8/1000 UN.World Drug Report 2005 Sverige 1,3/1000 Drug Trends in Sweden 2005 Total 10 000 Kvinnor 2 500 majoriteten i fertilålder

Verkligheten är istället att fortsatt användning av illegala droger och den associerade livstilen utgör största hotet till barnets hälsa 27 årig kvinna Sommaren 2001

Heroinmissbruk under graviditet leder till medicinska och sociala problem OR, metaanalys Antepartala blödningar 2.33 Låg g födelseviktf 4.61 Neonatal mortalitet 3.27 2.33 (95% CI 1.32-4.30) 4.61 (95% CI 2.78-7.65) 7.65) 3.27 (95% CI 0.95-9.60) 9.60) Dessutom mycket högre h risk för f Sämre mödrahälsovård Exponering för f r blodsmitta Bristande omsorgsbrister Återkommande fetal abstinens pga. e.g.. sedativa, alkohol eller nikotin Sämre intellektuell utveckling Beteende- och uppmärksamhets problem

Andelen barn med låg l g födelseviktf Heroin 45 % n 730 Metadon 29 % n 845 Drogfria 15 % n 42 019 Farid et al Current Neuropharmacology,, 2008 Låg g födelseviktf Graviditet med metadon RR 1.4 95% CI 0.83 Fortsatt heroin missbruk RR 3.3 95% CI 2.47 Hulse,, G.K., et al Addiction 1998 95% CI 0.83-2.22 95% CI 2.47-4.394.39

Opiatberoende gravida med assisterat läkemedelsbehandling Kakko et al; Drug & Alc Dep 2008 10 9 8 7 35 graviditeter Metadon (26 kvinnor) 47 graviditeter Subutex (39 kvinnor) 6 5 4 Metadon Subutex 3 2 1 0 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006

Mödrarnas åldersfördelningrdelning 60 50 Yngre än 31 år: Subutex 60 % Metadon 30% 40 30 Sub Met 20 10 0 20-25 26-30 31-35 36-

Rökning under graviditet Gravid population (2005) 10 % Subutex 79 % Metadon 91 %

Fostertillväxt Subutex Metadon p Gestation (veckor( veckor) 39.5 ± 2.0 38.6 ± 1.5 0.06 Födelsevikt (g) 3250 ± 528 2941 ± 483 0.008 Födelselängd (cm) 48.4 ± 2.5 47.6 ± 2.2 0.12 Huvudomfång (cm) 34.0 ± 1.4 33.8 ± 1.5 NS FV < 2500g; (%) 6.4 25 0.05

Neonatal abstinens Neurologisk retbarhet Hyperaktivitet Högtonat skrik Irritabilitet Ökad vakenhet Ökad tonus Tremor Livliga reflexer Kramper GI dysfunktion Matningssvårigheter Intensivt sugbeteende Kräkningar Dålig viktökning kning Autonomiska symptom Feber Svettning Marmorering Temperaturinstabilitet

Sleep deprivation, disorganization and fragmentation during opiate withdrawal in newborns. O Brien C. J Paediatrics & Child Health 2002 21 opiat exponerade vs. 15 kontroller studerade vid 2-10 dagars ålder Ökad andel vakenhet hos behandlingskrävande barn Liktydigt med fragmenterad sömn

Skrikets karaktär r reflekterar neurologiska statusen hos opiatexponerade barnet Kontroll Metadon Acoustic cry characteristics of infants exposed to methadone during pregnancy. Quick et al. Acta Paediatr. 2009

Outcomes of infants born to mothers receiving methadone for pain management in pregnancy. Sharpe,, et al. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal 2004 Smärtgrupp rtgrupp (n 19) (40 mg/d, 5 v) Opiatberoendegrupp (n 24) (60 mg/d, 36 v) Behandling för f r NAS Smärtgrupp rtgrupp 11 % Opiatberoendegrupp 58 %

barn (%) med Neonatal Abstinens Subutex studien 2008 Andelen barn (%) Subutex Metadon Symptom 40 78 0.0008 Avgiftning 15 53 0.0004 Total vårdtid (d) 9.4 ± 8.4 19.7 ± 18.8 0.0009 (medel ± SD) p

NAS behandlings förlopp Hospital morphine preparation for abstinence syndrome in newborns exposed to buprenorphine or methadone. Pharm World Sci (2008) Daily morphine dose (mg/kg/d) in methadone group (n 9)

Utveckling av NAS pga. Metadon och Subutex exponering under graviditet Publikations år n Metadon Subutex Frankrike, 2009 246 48 % 52 % Tjeckien, 2008 70 100 % 86 % Finland, 2007 67 ------- 76 % Norge, 2009 38 58 % 67 % Österrike, 2007 36 68 % 21 % Sverige, 2008 83 53 % 15 %

Risk för separation från biologisk familj Andelen barn som lever med sina biologiska föräldrarf 18 mån m 3 år 133 opiatexponerade (%) 72 68 103 ej opiatexponerade (%) 100 100 Fosterhemsplacering av opiat- exponerade barnen (%) 16 25 Antal barn vars förälder f är r död d d (drogrelaterad) 18 mån m 3 år Mor död, d d, (n) -- 10 Far död, d d, (n) -- 3 Adverse neurodevelopmental outcome of infants exposed to opiate in-utero Hunt et al. Early Human Development 2008

Perinatal opioids reduce striatal nerve growth factor content in rat striatum Wu et al. Eur J of Pharmacology 2001 BUP eller Metadon leder till reduktion av NGF i striatum (40-50 %). Hypotes: NGF påverkar p cholinerga neuroner vilka kan vara delaktiga i beteendeförändringar ndringar som observeras hos barn till opiatexponerade mödrar! m

Förhindras hjärnans normala utvecklingsprogram vid exponering för f r opiater??? Neurotransmittorer är r stimulerande för f r CNS utveckling (induktion, tillväxt, differentiering) Opiater efterliknar aktionen av neurotransmittorerna Detta kan leda till störning rning av hjärnans neuronala kommunikation under kritiska utvecklingsperioder

Påverkan påp myelinisering Perinatal Exposition to Buprenorphine Affects Myelination in the Dev Brain. Sanchez et al, Glia.. 2008 Buprenorphine leder till kaliberökning av myeliniserade axonerna, vilket gör Myelin skidan disproportionellt

Ökning av apoptos i microglia celler Morphine induces apoptosis of human microglia and neurons Hu et al. Neuropharmacology 2002 Fetala Human Mikroglia Celler inkuberade i morfin (10-6 M) eller i kontrollmedium för 5 dagar. Därefter färgning med fluorescerande anti-kaspas-3 antikroppar och för kärn material med DAPI. Aktiv Kaspas-3 färgas grön (pilar) och skrumpna apoptotiska kärnor färgas blå (pilar) kontroll morfin fluorescerande anti-kaspas-3 AK fluorescerande kärn material fragment

Neurologisk utveckling av VEP The effects of prenatal exposure to buprenorphine or methadone on infant visual evoked potentials Whitham et al. Neurotoxicol Teratol. 2009 Fyra månader m gamla barn exponerade för f Subutex (n 30) eller för f r metadon (n 22) samt kontroller (n 33) Metadon exponerade barn hade signifikant längre l Visual Evoked Respons Potential (VEP) latens VEP latens hos Subutex exponerade barn var likartad som hos kontroll barnen

Långtidsuppföljningar

Metadonexponerade barns utveckling; mental (MDI) resp. motorisk ( PDI) utvecklingsindex Ålder Mån. Metadon MDI Kontroll MDI Metadon PDI Kontroll PDI Strauss 1976 12 113.4 114.8 102.8 110.4 ** Wilson 1981 9 99.3 105.5 89.9 99 ** Rosen 1982 18 96 106.4 * 92.6 105.3 * Hans 1983 12 108 108 107 107 Chasnoff 1984 24 98.7 96.2 100.3 98.2 Kalten. 1986 24 98.7 103.9 - -

Children of methadone-dependent women: developmental outcomes. de Cubas MM, Field T. Am J Orthopsychiatry. 1993 20 barn vid skolålder lder efter prenatal metadon exponering jfr med kontroller Ingen signifikant skillnad på kognitiva tester, trots lägre IQ poäng hos exponerade barnen Metadon-exponerade exponerade barnen uppvisade fler beteendeproblem som ångest och aggressivitet

Development after prenatal exposure to cocaine, heroin and methadone. van Baar AL, et al Acta Paediatr Suppl. 1994 35 barn exponerade för metadon, heroin, kokain och andra droger med kontroller 80% behandlades för NAS Uppföljning vid 5.5 års ålder Skillnader i kognitiv utveckling Fler beteendeproblem Ingen skillnad i motorisk utveckling Barnen och deras familjer behöver extra stöd

Miljöns effekt på Neurologisk beteendeutveckling efter intrauterint exponering för opiater Developmental outcome of school-age children born to mothers with heroin-dependency: importance of environmental factors. Ornoy et al. Dev Med Child Neurol 2001 83 heroin exponerade barn vid 5-6 år jfr med 3 kontroll grupper: (50 barn med social utsatthet, 50 normala barn från mellan hög socioekonomisk klass och 80 daghems barn) Resultat Uppväxt i biologisk familj sämre intellektuell förmåga och högre grad av ouppmärksamhet/konc. Svårigheter Uppväxt i fosterhem normal intellektuell funktion men större problem med uppmärksamheten och flera beteendeproblem såsom ADH

Adverse neurodevelopmental outcome of infants exposed to opiate in-utero Hunt et al. Early Human Development 2008 (n133) (n 103) Påverkan sker för båda kognitiva och psykomotoriska utveckling

ADHD s bakgrund 20 separata tvillingstudier i olika länder l nder visar att ADHD är ärftligt till 75% Minst sex gener är r påvisade p som riskgener

Pojke 1 Opiatberoende mor avgiftad med Subutex i grav v 12. Utvecklade NAS som klingade av utan medicinering. Fosterhemsplacerad sedan födelse. Har överaktivt beteende enl foster familj. Två 4 åriga pojkar Pojke 2 Opiatberoende mor behandlad med Subutex från 3e grav veckan. Utvecklade NAS som som klingade av utan medicinering. Lever med biologiskt mor (förvärv arbetande). Har överaktivt beteende Drake

Etiska frågest geställningar

Historien om en familj med opiatmissbruk Fall 1 Åsa (32 år) och Lars (34 år) är r båda b beroende av heroin sedan drygt 8 år. Åsa har tidigare haft två graviditeter, som båda b avslutades med abort. Åsa blir nu gravid för f r 3e gången g men upptäcker den sent. Hon fortsätter tter med att missbruka heroin fram till graviditets vecka 21. Hon sprutar i.v.. heroin 1,5 kapsel 1-21 2 ggr/v; (0,5 kapsel/dag v 19-22) Socialtjänsten i hemortskommunen köper k upp behandlingsprogram i Stockholm dit de flyttar Efter avgiftningen ställs båda b till Subutex (16 mg dagligen) Resten av graviditeten förlf rlöper relativt normalt med regelbundna uppföljningar påp specialist MVC Förlossningen sker med kejsarsnitt i vecka 42 och en pojke med FV 4280 g, FL 52 cm, HO 36 cm framföds Han mår m r ganska väl v l och utvecklar ingen neonatalabstinens Namnen är fingerade

Lars berättelse Vid åb vid 2,5 åå berättar Lars att han gick igenom behandling för r sitt beroende under 1 år. Åsa satt i fängelse f då. d. Efter behandlingstiden sökte s han upp Åsa och de återbörjade rjade missbruka heroin Åsa upptäckte sin graviditet efter ca 3 veckor men de fortsatte med missbruket eftersom de var inställda påp att göra g abort De kom till mödravm dravården rden för f r abort men rätt r som det var bestämde de att behålla barnet och Åsa lades in för f r avgiftning och behandling med Subutex Han minns inte vad som gjorde att det inte blev abort. Han fick Subutex strax efter Nu är r han glad i att pojken finns. Men han vet att missbruket pågick vid graviditets början. b

Johan ammas korttid. Åsa är storrökare och har svårt att sluta med det. Paret sköter sin behandling väl med negativa urinprover. De skaffar arbete och hyreskontrakt i Stockholm Johan växer tills med båda fld. Han kontrolleras årligen av BL Börjar på dagis men fld tar honom därifrån och väljer dagmamma (fld upplever att barnet inte blir sedd i dagis) Skall snart börja skolan Namnen är fingerade

Genomgår r neuropsykologisk utredning vid 5,5 åå Testresultaten visar normal begåvning men han presterar mycket låga l poäng i deltester som kräver arbetsminne, koncentration, handmotorisk koordination och uppmärksamhet Fld samt förskolepersonal f bekräftar dessa fynd i CBCL och SDQ enkät Är r inte hyperaktiv varför r troligaste diagnosen är ADD Vad riskerar Johan framöver? Hur skall vi hjälpa Johan?

Hur ställer vi oss till s.k. mindre starka droger? Fall 2 25 årig kvinna från Sydamerika med pågående missbruk av kokain, crack och cannabis. Har 5 årig dotter Första kontakten MVC graviditets vecka 9, anger patienten ha upphört med kokain och crack men kunde inte sluta med cannabis. Hon säger ha försökt avstå från cannabis på egen hand men har ej lyckats. I grav v 28 medger hon regelbundet cannabis rökning var till varannan dag men vill inte lämna urinprov för drogtest. Är det nu hög tid för fostret att slippa exponeras för fortsatt cannabis? Är det lämpligt för ett 5 år gammal barn att vistas i en miljö där droger förekommer naturligt?

Planerad graviditet Fall 3 35 årig kvinna kommer för diskussion då hon önskar genomgå en graviditet under pågående Subutex behandling. Hennes beroende anamnes är iv Heroin missbruk åren 1993-2001. Blev insatt på Subutex 2001 och sedan dess har hon varit utan återfall. Subutex dosen höjdes från 16 mg till 24 mg och sedan tre år tillbaka 32 mg Fö. är hon frisk utan Hepatit C eller HIV smitta. Hon röker ej. Hon har samboförhållande sedan många år. Hon har sjukbidrag och arbetstränar. Hennes önskan är nu att skaffa barn med planerad graviditet. Vad är bästa rådet?

Slut