DX3 2016-04-07 Klinisk Medicin 25 poäng MEQ All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet eller i bifogat kuvert. Därefter rättvändes nästa sida. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad sida. Skriv Ditt skrivningsnummer på samtliga sidor. Om det står nämn två alternativ, så rättar vi bara de två första alternativen. När Du är färdig med hela MEQ-frågan lämnar Du in den till skrivingsvakten och ber om kortsvarsfrågorna. Lycka till! Sida 1
59-åriga Eva söker på medicinakuten där du arbetar som vikarierande underläkare. Hon söker på grund av tilltagande trötthet sista två månaderna. Hon har upplevt allt sämre kondition sista tiden och har svårt att promenera i samma takt som tidigare, då hon blir andfådd väldigt snabbt. Idag när hon var på jobbet kände hon sig yr och svimfärdig och söker därför akut. Eva arbetar som lärare på grundskolan, är gift och har två barn. Hon dricker ingen alkohol och röker inte. Sjuksköterskan i triagen har tagit kapillära prover som visar Hb 81 g/l, CRP 8 mg/l. Du ska nu träffa Eva för första gången. Fråga 1 Hur vill du komplettera anamnesen för att komma närmare orsaken till Evas anemi? Vad frågar du efter? Ange minst fyra relevanta frågor. (2p) Svar: Allmänna symptom: Viktnedgång, svettningar, feber Blödning från tarm/gyn/urinvägar? Övrig blödningsanamnes (tandkött, blåmärken, tid blödningar vid sår, tandextraktioner etc.) Förändrad avföring, svart avföring, diarré? Buksmärtor? LM? (ffa NSAID/ASA, kortison, antikoagulantia, även LM som kan ge hemolys såsom vissa ab, kinin, vätskedrivande) Hereditet? Andra sjd? 2 p för fyra relevanta frågor., 1 p för 3 relevanta frågor. Fråga 2 Vilka fynd i status kan du hitta som är avvikande hos en patient med anemi, som du letar efter när du genomför status hos Eva? (generella tecken vid anemi) Nämn tre. (1p) Svar: Blekhet (hud, konjunktivae, slemhinnor), takykardi, blåsljud, hypotoni. (1p för tre rätta) Fråga 3 Vad letar du specifikt efter i status avseende eventuell genes till anemin? Uppge även vilken orsak till anemin respektive fynd skulle kunna tala för! (2p) Svar: Lymfkörtelförstoring (hematologisk sjd) Hepato- eller splenomegali (hemolys/hematologisk grundsjd) Ikterus (hemolys) Tecken på blödning per rectum (blödning) Munvinkelragader (järnbrist, B12-brist) Atrofisk tungslemhinna (B12-brist), Glossit (B-12-brist) Nedsatt vibrationssinne och reflexer perifert (B12-brist) Petekier? (hematologisk sjd/trombocytopeni) För 2 p krävs 4 rätta svar. För 1 p krävs 3 rätta svar. Sida 2
trötthet sista två månaderna. Hon har upplevt allt sämre kondition sista tiden och har svårt att promenera i samma takt som tidigare, då hon blir andfådd väldigt snabbt. Idag när hon var på jobbet kände hon sig yr och svimfärdig och söker därför akut. Eva arbetar som lärare på grundskolan, är gift och har två barn. Hon dricker ingen alkohol och röker inte. Sjuksköterskan i triagen har tagit kapillära prover som visar Hb 81 g/l, CRP 8 mg/l. Du ska nu träffa Eva för första gången. Eva är frisk sedan tidigare förutom att hon har besvär med sitt ena knä, vilket hon tar Ipren dagligen för. Hon tar inga andra mediciner. Hon förnekar blödningar ifrån tarm/urinvägar/gyntrakten. Hon tycker inte att avföringen förändrats sista tiden, eventuellt har den varit lite lösare. Hon har även upplevt ett allmänt obehag från magen de sista veckorna. Hon vet inte när hon kontrollerade sitt blodvärde senast, men tror inte att det legat lågt förut. I status noteras: Hjärta: RR, 89 slag/min, inga hörbara bi- eller blåsljud. Blodtryck 115/75 mmhg. Lungor: Vesikulära andningsljud bilateralt. Buk: Mjuk. Lätt ömmande i epigastriet. Inga patologiska resistenser. PR: Inget blod eller svart avföring på handsken. Ytliga lymfkörtlar: Palperas på sedvanliga stationer u.a. Neurologi: Normala senreflexer bilateralt. Ingen nedsatt sensorik. EKG: Sinusrytm, normalt EKG. Fråga 4 Vill du ge blodtransfusion till denna patient eller inte? Motivera! Behöver du ytterligare information, i så fall vilken? (2p) Svar: Rätt för både ja och nej, om det i motiveringen framgår att man bör titta på om patienten är påverkad och att inte endast Hb-värdet styr. Även att nämna riskfaktorer för transfusion, framtida immunisering, ev. risk för malignitet, kan ge poäng. Blodtransfusion aktuell vid t.ex. påverkade vitalparametrar, cerebral påverkan, bröstsmärta, perifer ischemi etc. Rimligt resonemang om för och emot bör ge full pott. (1p) Man behöver för att ta ställning till ev. blodtransfusion veta mer om patientens symptom ffa kardiella, t.ex. angina. (1p) Fråga 5 Vilka blodprover vill du ta på akuten avseende patientens anemi? Motivera varje prov med att ange vad du vill bekräfta eller utesluta. (3p) Svar: Fullständigt blodstatus inklusive MCV, MCH, retikulocyter, krea, Ferritin, LD, haptoglobin, bilirubin, järn, järnmättnad, transferrin/tibc, kobalamin, folat, CRP. För 2 p krävs blodstatus, kobalamin/folat, ngt hemolysprov (LD, hapto, blirirubin ok även för retikulocyter), samt ngt prov som talar om järnstatus. För 1 p krävs tre av ovanstående. För ytterligare 1 p krävs korrekt motivation till tre av proverna Sida 3
trötthet sista två månaderna. Hon har upplevt allt sämre kondition sista tiden och har svårt att promenera i samma takt som tidigare, då hon blir andfådd väldigt snabbt. Idag när hon var på jobbet kände hon sig yr och svimfärdig och söker därför akut. Eva arbetar som lärare på grundskolan, är gift och har två barn. Hon dricker ingen alkohol och röker inte. Sjuksköterskan i triagen har tagit kapillära prover som visar Hb 81 g/l, CRP 8 mg/l. Eva är frisk sedan tidigare förutom att hon har besvär med sitt ena knä, vilket hon tar Ipren dagligen för. Hon tar inga andra mediciner. Hon förnekar blödningar ifrån tarm/urinvägar/gyntrakten. Hon tycker inte att avföringen förändrats sista tiden, eventuellt har den varit lite lösare. Hon har även upplevt ett allmänt obehag från magen de sista veckorna. Hon vet inte när hon kontrollerade sitt blodvärde senast, men tror inte att det legat lågt förut. I status noteras: Hjärta: RR, 89 slag/min, inga hörbara bi- eller blåsljud. Blodtryck 115/75 mmhg. Lungor: Vesikulära andningsljud bilateralt. Buk: Mjuk. Lätt ömmande i epigastriet. Inga patologiska resistenser. PR: Inget blod eller svart avföring på handsken. Ytliga lymfkörtlar: Palperas på sedvanliga stationer u.a. Neurologi: Normala senreflexer bilateralt. Ingen nedsatt sensorik. EKG: Sinusrytm, normalt EKG. Eva förnekar bröstsmärtor eller liknande vid ansträngning. Hon tycker att hon mått ganska bra fram tills idag då hon blev yr och svimfärdig, men inte svimmat. I nuläget känner hon sig återställd. Du beslutar att lägga in Eva för observation på avdelningen, men avvaktar blodtransfusion i nuläget då hon är relativt opåverkad, beslutet kan dock omvärderas. Du ordinerar förutom basprover även anemiprover. I blodstatus ingår analys av MCV som är ett viktigt prov avseende klassificering av anemin. Fråga 6 Vilken information ger MCV om röda blodkroppar? (1p) Svar: Medelstorlek på röda blodkropparna Fråga 7 Ge ett exempel på typer av anemi då MCV är (2p): A. Förhöjt B. Normalt C. Lågt Svar: Lågt MCV = järnbrist (t.ex. kronisk blödning), thalassemi (även infektion/inflammtion funktionell järnbrist) Normalt MCV = Sekundär anemi av olika orsaker t.ex., infektion, inflammation, cancer, njursvikt, snabb blödning, kombinationsameni (järnbrist och B12/folatbrist), toxisk benmärgspåverkan, benmärgssjukdom. Högt MCV: B12-brist, folatbrist, retikulocytos (t.ex. vid hemolys), alkohol, myelodysplastisk syndrom. För 2 p tre rätta. För 1 p Två rätta Sida 4
trötthet sista två månaderna. Hon har upplevt allt sämre kondition sista tiden och har svårt att promenera i samma takt som tidigare, då hon blir andfådd väldigt snabbt. Idag när hon var på jobbet kände hon sig yr och svimfärdig och söker därför akut. Eva arbetar som lärare på grundskolan, är gift och har två barn. Hon dricker ingen alkohol och röker inte. Eva är frisk sedan tidigare förutom att hon har besvär med sitt ena knä, vilket hon tar Ipren dagligen för. Hon tar inga andra mediciner. Hon förnekar blödningar ifrån tarm/urinvägar/gyntrakten. Hon tycker inte att avföringen förändrats sista tiden, eventuellt har den varit lite lösare. Hon har även upplevt ett allmänt obehag från magen de sista veckorna. Hon vet inte när hon kontrollerade sitt blodvärde senast, men tror inte att det legat lågt förut. I status noteras: Hjärta: RR, 89 slag/min, inga hörbara bi- eller blåsljud. Blodtryck 115/75 mmhg. Lungor: Vesikulära andningsljud bilateralt. Buk: Mjuk. Lätt ömmande i epigastriet. Inga patologiska resistenser. PR: Inget blod eller svart avföring på handsken. Ytliga lymfkörtlar: Palperas på sedvanliga stationer u.a. Neurologi: Normala senreflexer bilateralt. Ingen nedsatt sensorik. EKG: Sinusrytm, normalt EKG. Eva förnekar bröstsmärtor eller liknande vid ansträngning. Hon tycker att hon mått ganska bra fram tills idag då hon blev yr och svimfärdig, men inte svimmat. I nuläget känner hon sig återställd. Du beslutar att lägga in Eva för observation på avdelningen, men avvaktar blodtransfusion i nuläget då hon är relativt opåverkad. Du ordinerar förutom basprover även anemiprover. Några timmar senare ankommer labproverna: Hb 85 g/l, MCV 92 fl, LPK 5.1 x 10 9 /L, TPK 312 x 10 9 /L, CRP 10 mg/l, Na 141 mmol/l, K 3,8 mmol/l, Kreatinin 58 µmol/l, P-glukos 4,9 mmol/l, Ferritin 8 µg/l, Folat 15 nmol/l, Kobalamin 98 pmol/l, Haptoglobin 1,2 g/l, Retikulocyter 30 x 10 9 /L. Du bedömer att Eva har en normocytär anemi troligen orsakad av kombinerad järnbrist och B12- brist. Fråga 8 Ange tre olika orsaker till B12-brist? (2p) Svar: Celiaki, atrofisk gastrit/perniciös anemi, bristande intag (vegan), GBP-op, bakteriell överväxt, mask-infektion, tunntarmsmalabs (t.ex. crohn), ventrikel/tunntarmsresektion. Op terminala ileum. 2 p för tre rätta, 1 p för två rätta Fråga 9 Vilket blir nästa steg i utredningen? (1p) Svar: Esofagogastroduodenoskopi (ok även för gastroskopi) Sida 5
trötthet sista två månaderna. Hon har upplevt allt sämre kondition sista tiden och har svårt att promenera i samma takt som tidigare, då hon blir andfådd väldigt snabbt. Idag när hon var på jobbet kände hon sig yr och svimfärdig och söker därför akut. Eva förnekar bröstsmärtor eller liknande vid ansträngning. Hon tycker att hon mått ganska bra fram tills idag. I nuläget känner hon sig återställd. Eva arbetar som lärare på grundskolan, är gift och har två barn. Hon dricker ingen alkohol och röker inte. Eva är frisk sedan tidigare förutom att hon har besvär med sitt ena knä, vilket hon tar Ipren dagligen för. Hon tar inga andra mediciner. Hon förnekar blödningar ifrån tarm/urinvägar/gyntrakten. Hon tycker inte att avföringen förändrats sista tiden, eventuellt har den varit lite lösare. Hon har även upplevt ett allmänt obehag från magen de sista veckorna. Hon vet inte när hon kontrollerade sitt blodvärde senast, men tror inte att det legat lågt förut. I status noteras: Hjärta: RR, 89 slag/min, inga hörbara bi- eller blåsljud. Blodtryck 115/75 mmhg. Lungor: Vesikulära andningsljud bilateralt. Buk: Mjuk. Lätt ömmande i epigastriet. Inga patologiska resistenser. PR: Inget blod eller svart avföring på handsken. Ytliga lymfkörtlar: Palperas på sedvanliga stationer u.a. Neurologi: Normala senreflexer bilateralt. Ingen nedsatt sensorik. EKG: Sinusrytm, normalt EKG. Lab: Hb 85 g/l, MCV 92 fl, LPK 5.1 x 10 9 /L, TPK 312 x 10 9 /L, CRP 10 mg/l, Na 141 mmol/l, K 3,8 mmol/l, Kreatinin 58 µmol/l, P-glukos 4,9 mmol/l, Ferritin 8 µg/l, Folat 15 nmol/l, Kobalamin 98 pmol/l, Haptoglobin 1,2 g/l, Retikulocyter 30 x 10 9 /L. Du beslutar att lägga in Eva för observation på avdelningen, men avvaktar blodtransfusion i nuläget då hon är relativt opåverkad. Du bedömer att Eva har en normocytär anemi troligen orsakad av kombinerad järnbrist och B12-brist. Eva genomgår en gastroskopi nästföljande dag som påvisar ulcus duodeni. Man tog i samband med gastroskopin biopsier ifrån ventrikeln för ureastest (CLO-test) som var positiva. Fråga 10 Vad innebär ett positivt CLO-test? Hur tolkar du detta? (1p) Svar: Infektion med H. Pylori Fråga 11 Hur vill du nu behandla Eva? (2p) Svar: 1) En veckas behandling med protonpumpshämmare i kombination med två av följande antibiotika: amoxicillin, klaritromycin, metronidazol. (Räcker om man skriver PPI + eradikeringsbeh för rätt) 2) Seponera NSAID, 3) Överväga substitution med B12 och järn. För 2 p krävs två av dessa rätt varav en ska vara 1). För 1 p krävs 1) alt 2)+ 3). Fråga 12 Kan ovanstående fynd förklara de avvikande blodprovsresultaten? Motivera! Vill du komplettera med ytterligare prover? (2p) Svar: Kan förklara anemin och järnbristen men inte B12-bristen. (1p) Komplettera med transglutaminas-ak, biopsi antrum/corpus för uteslutande av atrofisk gastrit, biopsi duodenum för uteslutande av celiaki, (s-pepsinogen och s-gastrin). Krävs något av dessa för ett poäng. (1p) Sida 6
trötthet sista två månaderna. Idag när hon var på jobbet kände hon sig yr och svimfärdig och söker därför akut. Eva arbetar som lärare på grundskolan, är gift och har två barn. Hon dricker ingen alkohol och röker inte. Eva är frisk sedan tidigare förutom att hon har besvär med sitt ena knä, vilket hon tar Ipren dagligen för. Hon tar inga andra mediciner. Lab vid ankomst visar att Eva har en normocytär anemi med Hb på 85 g/l, troligen orsakad av kombinerad järnbrist och B12-brist. Du beslutar att lägga in Eva för observation på avdelningen, men avvaktar blodtransfusion i nuläget då hon är relativt opåverkad Eva genomgår en gastroskopi nästföljande dag som påvisar ulcus duodeni. Man tog i samband med gastroskopin biopsier ifrån ventrikeln för ureastest (CLO-test) som var positiva. Eva var välmående på avdelningen och skrevs hem med peroral substitution med järn och B12. Hon fick också en veckas behandling med protonpumpshämmare och två antibiotika (eradikeringsbehandling). Hon avråddes från att ta ibuprofen. B-12-bristen kunde inte förklaras av patientens ulcus varvid man tog transglutaminas-antikroppar som var normala med tanke på eventuell celiaki. Några veckor senare finner du kompletterande PAD-svar i din inkorg. Man tog biopsier ifrån duodenum som visade normal slemhinna (inga hållpunkter för celiaki). Biopsier togs även ifrån antrum och corpus vilket visade bild som vid autoimmun kronisk atrofisk gastrit. Detta kan förklara Evas B-12-brist. Eva kommer på återbesök 3 månader senare på vårdcentralen. Urea-utandningstest som gjordes efter utskrivningen var normalt. B-12-värden samt järnvärden har normaliserats. Hb 130 g/l, MCV 94 fl. Status: Hjärta RR, 65 slag/min, BT 125/75 mmhg. Hon uppger sig må bättre men är fortfarande inte sitt gamla vanliga jag. Hon känner sig trött och håglös. Fråga 13 Vilken annan autoimmun sjukdom som är förknippad med atrofisk gastrit (eller celiaki) måste du överväga? (1p) Svar: Hypothyreos (autoimmun thyreodit) Fråga 14 Vilka labprover ordinerar du för att ställa denna diagnos? (1p) Svar: TSH, T4, TPO Sida 7
trötthet sista två månaderna. Idag när hon var på jobbet kände hon sig yr och svimfärdig och söker därför akut. Eva arbetar som lärare på grundskolan, är gift och har två barn. Hon dricker ingen alkohol och röker inte. Eva är frisk sedan tidigare förutom att hon har besvär med sitt ena knä, vilket hon tar Ipren dagligen för. Hon tar inga andra mediciner. Lab vid ankomst visar att Eva har en normocytär anemi med Hb på 85 g/l, troligen orsakad av kombinerad järnbrist och B12-brist. Du beslutar att lägga in Eva för observation på avdelningen, men avvaktar blodtransfusion i nuläget då hon är relativt opåverkad Eva genomgår en gastroskopi nästföljande dag som påvisar ulcus duodeni. Man tog i samband med gastroskopin biopsier ifrån ventrikeln för ureastest (CLO-test) som var positiva. Eva var välmående på avdelningen och skrevs hem med peroral substitution med järn och B12. Hon fick också en veckas behandling med protonpumpshämmare och två antibiotika (eradikeringsbehandling). Hon avråddes från att ta ibuprofen. B-12-bristen kunde inte förklaras av patientens ulcus varvid man tog transglutaminas-antikroppar som var normala med tanke på eventuell celiaki. Några veckor senare finner du kompletterande PAD-svar i din inkorg. Man tog biopsier ifrån duodenum som visade normal slemhinna (inga hållpunkter för celiaki). Biopsier togs även ifrån antrum och corpus vilket visade bild som vid autoimmun kronisk atrofisk gastrit. Detta kan förklara Evas B-12-brist. Eva kommer på återbesök 3 månader senare på vårdcentralen. Urea-utandningstest som gjordes efter utskrivningen var normalt. B-12-värden samt järnvärden har normaliserats. Hb 130 g/l, MCV 94 fl. Status: Hjärta RR, 65 slag/min, BT 125/75 mmhg. Hon uppger sig må bättre men är fortfarande inte sitt gamla vanliga jag. Hon känner sig trött och håglös. Du funderar på om patienten även lider av en autoimmun thyreodit. Du tar prover som visar TSH 25 me/l, fritt T4 9 pmol/l, TPO-ak 500 ke/l vilket bekräftar din misstanke. Fråga 15 Vilken behandling ska Eva sättas in på? Hur länge ska hon behandlas? (1p) Svar: Thyroxin, livslång beh. Fråga 16 Hur länge ska hon fortsätta behandlas med vitamin B12? (1p) Svar: Livslång beh. Sida 8