Intervention mot stress i gymnasiet En slutrapport avseende projektet FP308 för Länsförsäkringars Forskningsfond

Intervention mot stress i gymnasiet En slutrapport avseende projektet FP308 för Länsförsäkringars Forskningsfond Aleksander Perski, Karin Schraml, Giorgio Grossi, Irena Makower, Malena Ivarsson Stressforskningsinstitutet, Stockholms Universitet Projekttid: 090101-101231 Sammanfattning År 2006 gjordes en omfattande utredning som tyder på en tydlig ökning av stress och psykisk ohälsa bland ungdomar, under de senaste 20 åren (SOU 2006:77). Det saknas studier som insatser för att systematiskt motarbeta dessa problem. Syftet med detta projekt var att utveckla, implementera och utvärdera ett interventionsprogram mot stress bland ungdomar. En enkätkartläggning bland gymansieelever visade att nästan varannan flicka och var femte pojke känner sig stressad. Implementeringen av kognitiv-beteendeterapeutiska åtgärder med syfte att lära ut stresshantering bland ungdomar visade sig vara mer lovande på individ- än på gruppnivå. Bakgrund I Sverige har antalet långtidssjukskrivna ökat drastiskt mellan år 1997 och år 2002 [1]. De vanligaste diagnoserna bakom sjukskrivningarna är stressrelaterade sjukdomar. Med detta menas kroppsliga sjukdomar och psykiska besvär som resultat av långvarig stress. Stress och stressrelaterade sjukdomar utgör ett stort problem i det moderna västerländska samhället eftersom de minskar den enskilda människans livskvalité och välbefinnande samtidigt som de kostar samhället mycket pengar [2, 3]. Barn och ungdomar förskonas inte av de ökande folkhälsoproblemen, stress och mental ohälsa [4, 5]. Den största ökningen har skett bland unga vuxna. Sedan 1980-talet har andelen som uppger ängslan, oro eller ångest i stor sett fördubblats i åldrarna 16 24 år [6] och andelen barn och ungdomar som anger sig ha olika psykosomatiska besvär har ökat dramatiskt. År 1997 uppgav 25% av eleverna på högstadiet och gymnasiet att de ofta eller alltid kände sig stressade. År 2000 hade denna andel ökat till 35% [7]. I en undersökning från Socialstyrelsen, där över 1000 barn och ungdomar i åldrarna 11 till 18 år deltog, kände sig 21 % stressade flera gånger i veckan och andelen steg till 42 % om det gällde stress minst en gång per vecka. 1

De som kände sig stressade i högre grad än andra hade också oftare psykosomatiska besvär (huvudvärk, ont i magen, svårt att somna minst en gång per vecka) och lågt psykiskt välbefinnande [6]. Man fann också ett klart samband mellan upplevelsen av stress och dåliga levnadsvanor [8]. Att antalet unga som klagar över stress och mental ohälsa tilltar [4] uppmärksammades även på Stockholms Stressmottagning. Ett tilltagande antal unga människor med utvecklad stressproblematik konsulterar mottagningen och rapporterar stark stress tidigt i livet, redan under sin skoltid. Denna utveckling har väckt intresse bland Stressforskningsinstitutets forskare som sedan år 2004 ägnar sig åt att närmare belysa skolelevers situation. I detta sammanhang har ett frågeformulär utvecklats och pilotstudier genomförts. Den första pilotstudien genomfördes vi år 2005 vid tre Stockholmsgymnasier (två gymnasier i innerstaden, en utanför). Tvåhundra elever i årskurs 2 besvarade pilotenkäten om stress, livsstil och självkänsla. Denna studie visade att stress är ett stort problem för 30 % av eleverna. Bland flickorna rapporterade över 40 % klara symptom på utmattning trötthet, koncentrationssvårigheter och sömnproblem. Höga stressymptom fann vi hos elever med prestationsbaserad självkänsla och låg global självkänsla. Elever med symptom på utmattning skilde sig markant i livsstilsfrågor sov mindre under helger, gjorde mer läxor, hoppade oftare över frukost och lunch, bantade oftare, rörde sig mindre och rökte oftare. I en av skolorna genomförde vi samma enkätundersökning även bland sjätte- och sjundeklassare. Av 100 elever hade 26 liknande symtom som i gymnasierna. Vidare har vi under 2006 genomfört en pilotstudie i hela årskurs 1 i två gymnasier på Lidingö [9]. Sammanlagt 304 elever (159 pojkar och 145 flickor) fyllde i enkäten. Resultaten visar bland annat att ett skrämmande stort antal, 101 elever (33,2%) hade höga poäng på en skala som mäter graden av utmattning. 69 flickor (47,6%) och 32 pojkar (20,1%) angav att de upplevde stress- och utmattningssymptom under större delen av sin dagtid [10]. Vi har noterat att de som rapporterar allvarliga stressymptom även beskriver sin livssituation som tämligen 2

svår. De stressade eleverna uppfattade att kraven i skolan var högre och känslan av kontrollöver sin skolsituation lägre än elever som angav att de mådde bra. Att de som rapporterar stressymtom på det hela taget mår sämre visar även följande siffror som jämför de stressade med de icke-stressade eleverna (sifforna i parantes): De stressade eleverna visar i större utsträckning en lägre känsla av livstillfredsställelse; 12,9% av de stressade eleverna (vs. 2,1% av de icke-stressade) känner sig ganska missnöjda med sin totala livssituation. De är oftare sjuka och 29,8% (vs. 12,5%) tycker att deras allmänna hälsotillstånd har varit tämligen dåligt under det senaste halvåret. 35,7% (vs. 8,3%) rapporterar att de har huvudvärk och 24,7% (vs. 4,7%) att de har ont i magen för det mesta. De stressade eleverna tar dessutom oftare huvudvärkstabletter än de icke-stressade eleverna. Hela 57,4% av den stressade gruppen (vs. 19,9%) bedömer sin sömnkvalitet som ganska eller mycket dålig [9]. Vidare såg vi att global självkänsla spelar en avgörande roll i prediktionen av utmattningssymptom [10]. Den ovan beskrivna trenden verkar hålla i sig. Senast under våren 2010 har flera rapporter publicerats som visar alarmerande siffror gällande stressproblematiken i skolan. Så visar t.ex. skolverkets senaste rapport Attityder till skolan 2009 att varannan flicka och var femte pojke i gymnasiet alltid eller oftast känner sig stressade. Vidare anser ungefär var tionde elev (de flesta av dem flickor) att kraven i skolan är för höga [11]. Undersökningen av levnadsförhållanden, ULF 2009, visar samma bild. Resultaten av dessa rapporter går helt i enlighet med våra data och erfarenheter av kontakter med ungdomar [12]. Trots att den ökande stressen och den mentala ohälsan är väl kartlagda [4,6,7,13] saknas det svenska studier som pekar på arbetssätt för att systematiskt motverka dessa problem. SBU Kunskapscentrum för hälso- och sjukvårdens Program för att förebygga psykisk ohälsa hos barn en systematisk litteraturöversikt pekar på en stor brist vad gäller interventioner som har vetenskapligt stöd [14]. Vidare rapporterar Kungliga vetenskapsakademiens hälsoutskott 3

[15] att studier kring barns och ungdomars stress över tid är fåtaliga och snarare ickebefintliga när det gäller god vetenskaplig kvalitet. En del internationell forskning har utvärderat olika strategier för att förbättra livshanteringen och minska stressen i skolan. Till dessa hör Going to the Goal, en skolintervention i USA som syftade till att förbättra elevernas problemlösningsfärdigheter [16], Life-skills program i Kanada som fokuserade på avslappning, stresshantering och ökad känsla av kontroll, [17] samt Everybody s different med syfte att stärka självkänsla och förbättra stresshanteringen bland ungdomar i Australien [18]. Studierna pekar på en del positiva effekter. Övergripande syfte Syftet med föreliggande projekt var att utveckla ett interventionsprogram mot stress, baserat på våra erfarenheter från arbetet med patienter på Stressmottagningen samt från tidigare pilotstudier. Med hjälp av kognitiv-beteendeterapeutiska verktyg ville vi förbättra elevernas stresshanteringsstrategier och därmed minska förekomsten av utmattningssymptom som medför en ökad risk för tung ohälsa [19]. En sund så kallad global självkänsla och upplevelsen av inflytande över den egna situationen är faktorer som skyddar mot stress. Interventionens fokus låg därför på att lära ut strategier för att hantera inre och yttre krav [20], öka elevernas globala självkänsla, samt minska deras prestationsbaserade dito [21, 22, 23]. Genom att genomföra och utvärdera interventionsprogrammet ville vi bana väg för konkreta satsningar mot stressproblematiken bland ungdomar. Syftet var att, i förlängningen, utveckla en behandlingsmanual med konkreta verktyg för stressprevention i denna grupp. 4

Kartläggning av elevernas stress I början av år 2009 informerade vi eleverna och föräldrarna vid Hersby och Blackebergs gymnasium om vår planerade satsning mot stress. Vi genomförde kartläggningar av stress, psykiskt välbefinnande och livsstil med en enkätinsamling (Stressforskningsinstitutets psykosociala frågeformulär) under vecka 6. Vi utvärderade enkätsvaren för att få en bild av elevernas situation samt identifiera dem i behov av åtgärder mot stressen. Enkäten besvarades av 191 elever vid Hersby och 288 vid Blackebergs gymnasium, vilket motsvarar svarsfrekvenser på 93 respektive 90%. Sammanlagt besvarade 471 elever frågorna kring olika stressymptom (SMBM-skalan). Utifrån svaren på denna skala delades eleverna in i en grupp med hög (128 st, 26,7%) och en med låg grad av stressymptom (343 st, 71,6%). I figur 1 visas könsfördelningen för stressade och mindre stressade elever i båda skolor (för skolspecifika diagram se bilaga 1, figur 1 och 2). 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 38 % % 16,6 % % hög stressgrad 81,4 % 62 % % % låg stressgrad flickor (n=229) pojkar (n=242) (n=242) stressgrad Figur 1. Flickors och pojkars grad av stressgrad upplevda stressymptom Jämförelse av elever med låg grad av rapporterade stressymptom (grupp1), elever med hög grad av rapporterade stressymptom (grupp 2) och elever med klinisk hög grad av rapporterade stressymptom (grupp 3) visade följande resultat (se tabell 1). 5

Tabell 1. Gruppjämförelser med ANOVA. grupp1 (n=343) grupp 2 (n=113) grupp 3 (n=15) M SD M SD M SD F df p Global självkänsla 3,46 0,444 2,85 0,532 2,49 0,520 93,859 469 <0,001 Pb självkänsla 2,96 0,936 3,48 0,952 3,11 0,964 15,330 470 <0,001 Krav 2,65 0,546 3,30 0,454 3,43 0,783 73,331 470 <0,001 Kontroll 3,08 0,320 3,01 0,320 2,76 0,367 9,206 470 <0,001 Socialt stöd 3,50 0,358 3,27 0,473 2,86 0,549 30,445 470 <0,001 Sömnproblem 4,56 0,670 3,59 0,766 3,35 0,717 96,793 470 <0,001 Ångest 5,99 2,883 10,30 3,403 12,40 3,562 105,852 462 <0,001 Depression 2,71 2,003 5,85 2,912 7,20 3,385 95,612 461 <0,001 Upplevd hälsa 4,14 0,787 3,31 0,769 2,87 0,640 61,967 469 <0,001 Huvudvärk 2,34 0,900 3,14 1,051 3,20 1,265 33,258 467 <0,001 Magont 1,92 0,814 2,73 0,866 2,80 1,146 45,357 470 <0,001 Hoppa över frukost 4,23 1,205 3,58 1,438 3,07 1,792 15,193 469 <0,001 Sjukfrånvaro 3,88 1,007 3,17 1,149 2,40 1,549 29,977 469 <0,001 Med hjälp av post hoc tester (Scheffé test) undersökte vi vilka av gruppskillnaderna som var signifikanta. Grupp 1 visade signifikant bättre global självkänsla, lägre prestationsbaserad självkänsla, mindre krav, mer socialt stöd, mindre sömnproblem, mindre ångest och depression, bättre upplevd hälsa, mindre värk i huvudet och magen och lägre grad av sjukfrånvaro än grupp 2 och grupp 3. Grupp 1 hoppar över frukost mindre ofta än de andra två grupperna. Det fanns ingen signifikant skillnad gällande upplevd kontroll mellan grupp 1 och grupp 2. Grupp 2 och grupp 3 visade inga signifikanta skillnader med tanke på prestationsbaserad självkänsla, upplevda krav, sömnproblem, depression, upplevd hälsa samt huvudvärk och magont. De hoppar över frukost i lika stor utsträckning. Grupp 3 rapporterade dock signifikant lägre global självkänsla, lägre upplevd kontroll, mindre socialt stöd, mer ångest och en högre grad av sjukfrånvaro än grupp 2. Fysiologisk undersökning Vi har även samlat in fysiologiska mått som ska ge objektiva indikationer på elevernas stressnivå. I detta syfte har 34 fysiologiska mätningar gjorts bland 28 elever under 2009 och ytterligare 61 under 2010. Mätningarna pågick under 22 timmar och innefattade rörelse- och hjärtfrekvensvariabilitet, salivkortisol (6 provtagningar) och självskattad stress. 6

Intervention mot stress Inom ramen för projektet provade vi olika interventionsupplägg både i grupp och individuellt - för att förbättra elevernas stresshanteringsstrategier. Individuell kognitiv-beteendeterapi (KBT) för de mest stressade eleverna Femton elever med kliniska nivåer av stressymtom (samtliga flickor) erbjöds deltagande i individuell terapi som startade i början av HT 2009. Fem av dessa flickor genomgick KBTbehandling. De gick i terapi en gång i veckan och fick mellan 9 och 13 terapisessioner. Behandlingen var individuellt anpassad och innehöll inslag av bland annat stresshantering vid social stress och betygsstress, sömnkunskap, bemötande av destruktiva tankemönster, stärkande av självkänslan och tidshantering. Som visas i Tabell 2, var resultatet av den individuella behandlingen var mycket lovande när det gäller alla beroende variabler. Tabell 2. Resultaten av den individuella terapin. Mätinstrument Före terapi Efter Terapi T-test, df=4 Effektstorlek M SD M SD t p Pretest-posttest/ pooled SD SMBM 5,3 0,7 3,9 0,7 2,68 0,05 2,00 RES 29 7,9 35,2 3,3 2,68 0,05 1,02 RES värde 10,4 3,2 16,6 3,0 3,35 0,03 1,99 RES kompetens 15,8 2,8 18,4 2,3 1,96 0,12 1,01 PBSK 3,7 0,8 2,5 0,6 3,17 0,03 1,69 Beck ångest 25 7,2 12,8 2,6 5,05 0,007 2,25 Beck depression 21,4 8,8 11,6 5,1 2,88 0,04 1,36 Beck självbild 34,8 8,3 47,4 7,9 3,69 0,02 1,55 SMBM= Shirom-Melamed Burnout Measure mäter graden av upplevda stressymptom RES= Rosenberg-self-esteem scale mäter global självkänsla PBSK= Prestationsbaserad självkänsla Beck avser ett mätinstrument för ungdomar som mäter ångest, depression och självbild Utvärdering av terapins effektivitet visade på tillfredställande effekter. Den genomsnittliga effektstorleken ligger på 1,65 (en effektstorlek på större än 0,80 får tydas som en stor terapieffekt). Detta visar att terapin medförde en betydande minskning av stressymptom, 7

ångest och depressivitet, samt en ökad självkänsla hos terapideltagarna. Överlag visade eleverna stark motivation för terapin och var nöjda med resultatet. Intervention för stressade elever i små grupper år 2009 Elever som rapporterade en hög nivå av stressymptom erbjöds deltagande i vår gruppintervention, som kallades för Stresskola och som började vecka 13. Den bestod av workshops baserade på KBT. Interventionen syftar till att förändra stressbeteenden som bidrar till inadekvata sätt att hantera krav och därmed till stress och utmattning. Innan sommarlovet tog eleverna del av fyra workshopsessioner och efter sommarlovet fortsatte vi med ytterligare sex träffar. Vid dessa tio tillfällen arbetade vi med följande teman: 1. Att lära känna sin stress Kursintroduktion. Deltagarna får information om vad som bidrar till uppkomst och vidmakthållande av stressprocesser. De blir inskolade i att förstå och registrera sin egen stressituation enligt STORK-modellen (Situation, Tanke, Organism, Respons, Konsekvenser). 2. Acceptans Att vilja bli av med och undvika stress kan leda till motsatt effekt och ökar stressupplevelsen. Det går inte att tänka bort negativa tankar och känslor. Deltagarna blir uppmuntrade att ändra sin attityd gentemot stressande situationer och omständigheter i vilka de saknar påverkansmöjlighet. Acceptans presenteras som ett alternativ till att kämpa/fly. 3. Mål och värderingar När det gäller mål tenderar vi människor att tänka i termer av vad vi vill slippa eller vill bli av med. Det är mycket svårare att formulera hur man vill ha det istället. Deltagarna får tillfälle att bli medvetna om egna värderingar och fundera kring konkreta, positivt formulerade mål. Vi övar kring att sätta ord på vad det är som verkligen är viktigt här i livet. Hur ska värderingar och målbilder formuleras? 8

4. Sömn och problemlösning Sömn och återhämtning är av central betydelse för att motverka stressen. Vad kan man tänka på för att öka förutsättningarna för att somna och sova bättre? Här presenteras fakta kring sömnen, sömnhygien och metoder för att sova bättre. I en gruppuppgift får deltagarna träna på att använda problemlösningsmodellen för att hjälpa en fiktiv skolkamrat att få bot med sina sömnproblem. 5. Mindfulness och frikoppling från språket Det mänskliga språket kan orsaka lidande då vi skapar regler för hur vi bör vara för att duga, när vi tar våra negativa tankar bokstavligt, när vi grubblar och ständigt lever i framtiden. Övningar i medveten närvaro och sk defusion -övningar (inte ta tankarna bokstavligt) presenteras och provas. 6. Socialt samspel och kommunikation Vårt sociala nätverk utgör en resurs när det gäller stresshantering. Konflikter och gräl med våra nära och kära kan dock likaväl ge upphov till stress och obehagliga känslor. Det finns olika sätt att kommunicera med sin omgivning. Olika kommunikationsstilar presenteras och deltagarna får träna på att stå upp för sig själva samt hävda de egna behoven på ett respektfullt sätt. 7. Att förändra sina tankar Ofta är det våra egna tankar som hindrar oss från att göra det vi verkligen vill eller främjar att vi undviker obehagliga situationer och drar oss för utmaningar. Här introduceras begrepp som scheman, tankefällor och automatiska tankar. Deltagarna lär sig att identifiera sina tankar och övar kring hur dessa kan accepteras alternativt förändras. 8. Prokrastinering (att skjuta upp och förhala) Även när det börjar dra ihop sig tenderar somliga av oss att skjuta upp de mest angelägna uppgifterna. Varför städer vi skrivbordet när det egentligen är dags att plugga inför matteprovet? Hur kommer det sig? Vi pratar om hur benägenheten att skjuta upp saker och ting skapar stress och övar kring hur man kan komma till rätta med problemet. Vi använder 9

konkreta metoder för att bryta undvikandebeteendet, t.ex. Schweizerost-metoden (utnyttja hålen i tiden), 5-minutersmetoden ( jag ska bara jobba i 5 minuter ) och småstegsprincipen (bryta ner uppgifter i små, hanterbara delar). 9. Självkänsla God självkänsla skyddar oss mot stress. Begreppet inre, relations- och prestationsbaserad självkänsla introduceras. Deltagarna får testa sig själva. Hur beter sig en person med relationseller prestationsbaserade självkänsla, rent konkret? Vilka för- och nackdelar har beteendet? Kan man göra annorlunda? Deltagarna uppmuntras till att göra beteendeexperiment, dvs. prova att bete sig annorlunda i utvalda situationer och på så sätt testa om de mest fruktade katastroftankarna verkligen inträffar. Positiv dagbok: att skifta fokus till det positiva. 10. Att gå vidare på egen hand Interventionen avslutas med en stor sammanfattning. Deltagarna arbetar med att sammanställa varsin individuella vidmakthållandeplan. Vad har jag lärt mig? Vilka risksituationer kan uppstå? Vad gör jag då? Vi diskuterar skillnaden mellan bakslag och återfall och poängterar vikten av att fortsätta implementera de nyvunna insikterna på en vardaglig basis. Ursprungligen tackade 18 elever i Hersby gymnasium och 20 elever i Blackebergs gymnasium ja till deltagande i interventionen. Det fanns dock tyvärr ett stort bortfall under interventionens gång (se tabell 1). Sammanlagt 24 elever kan räknas som bortfall eftersom de kom till högst tre gruppträffar (se BG i tabell 1). Bland dessa fanns det sex elever som inte kom till någon gruppträff överhuvudtaget. De resterande 14 eleverna som deltog i minst fyra av gruppträffarna kan anses vara vår faktiska interventionsgrupp (se IG i tabell 3). Deltagarefrekvensen i interventionsgruppen låg därmed på 37%. I tabell 3 visas även antalet elever per kontrollgrupp (KG) i varje skola. 10

Tabell 3. Antal elever i interventionsgruppen (IG), bortfallsgruppen (BG) och kontrollgruppen (KG) per skola. IG (4ggr/mer) BG (högst 3 ggr) KG ALLA Hersby 8 10 22 40 Blackeberg 6 14 26 46 14 24 48 86 Enligt kursutvärderingar och personliga samtal med interventionsdeltagarna förklaras det stora bortfallet bland annat i att gruppträffarna ägde rum utanför den reguljära skoltiden, på eftermiddagarna. Men även felaktiga förväntningar (ingen quick fix ), för långa pass (två timmar åt gången), för långt intervall mellan träffarna (varannan vecka) och uppehåll över sommaren var anledningar till att vissa hoppade av kursen. Dessutom var det svårt att motivera eleverna att prata i grupp och delta aktivt. De gick i olika klasser och kände inte varandra så väl, något som kan ha fått dem att känna sig hämmade. Andra slutsatser från gruppinterventionen var att kursens innehåll uppskattades. De elever som deltog under hela kursen gav oss väldigt positiv feedback gällande kursens teman och innehåll. De berättade att de fått vissa nya insikter och lärt sig nya färdigheter för att hantera sina bekymmer. Exempelvis skrev någon elev i utvärderingsblanketten att hon hade fått Enormt ökad medvetenhet om stress, hälsa och sömn. medans någon annan rapporterade att Jag har lärt mig att hantera stressfyllda situationer mycket bättre, planera tiden bättre och fått bättre sömn. Skolårets interventionsgenomgång hjälpte oss att förstå vilka övningar, diskussionsteman, teoridelar och uppgifter som lämpar sig inom ramen för stresshanteringskursen för sextonåringar samt hur en idealisk presentation av innehållet bör se ut. Uppföljning av elever från gruppinterventionen Efter avslutad intervention försökte vi att följa upp samtliga 86 elever som i början av 2009 hade visat starka stressymptom och därmed antingen hade hamnat i interventions- eller kontrollgruppen (se tabell 1). I början av 2010 skickade vi dem en uppföljningsenkät som efter flera påminnelser besvarades av 48% av eleverna. I tabell 4 visas både antalet elever 11

som deltog i uppföljningen (Uppföljning) och antalet elever som valde att inte delta (Ej uppföljning). Tabell 4. Uppföljningsstatus bland eleverna i interventionsgrupp (IG), bortfallsgrupp (BG) och kontrollgrupp (KG). Uppföljning Ej uppföljning Hersby IG (4ggr/mer) 6 2 BG (högst 3 ggr) 2 8 KG 8 14 Blackeberg IG (4ggr/mer) 6 0 BG (högst 3 ggr) 5 9 KG 14 12 41 45 I tabell 2 visas att sammanlagt 12 elever i interventionsgruppen (IG) besvarade enkäten både innan och efter avslutat intervention. Vidare besvarade sju elever i bortfallgruppen (BG) båda enkäter. Bland kontrollgruppens elever (KG) var det sammanlagt 22 elever som besvarade vår enkät två gånger. Utvärderingen av interventionen är baserad på jämförelse mellan dessa tre grupper. Gruppskillnaderna testades med hjälp av en envägs ANOVA. Det fanns inga signifikanta skillnader gällande de undersökta variablerna vid första mättillfället, dvs. att grupperna hade samma baslinje och var därmed jämförbara. Interventionsgruppen visade signifikant lägre ångest vid andra mätningen än bortfallsgruppen (F=3,307; p=0,048), men inga andra gruppskillnader kunde påvisas vid denna tidpunkt (se bilaga 2, tabell A och B). Dessutom beräknade vi om det skett signifikanta förändringar mellan första och andra mättillfället bland eleverna i interventionsgruppen. Vi hittade ingen signifikant förbättring vad gäller stressymptom, självkänsla och de andra undersökta variablerna (se bilaga 2, tabell C). Den undersökta gruppens storlek var relativ liten (n=12) vilket kan vara en möjlig förklaring av detta resultat. 12

Stressintervention i reguljär undervisning år 2010 Under år 2010 testade vi ett modifierat upplägg av vår skolintervention. Vårt syfte var att nå så många stressade elever som möjligt och samtidigt motverka bortfall under interventionens gång. I samarbete med de involverade skolorna kom vi överens om att erbjuda Stresskolan inom ramen för reguljär undervisning. I Hersby gymnasium agerade två skolklasser som interventionsgrupp och två klasser som kontrollgrupp. I Blackebergs gymnasium agerade en klass som interventionsgrupp och en klass som kontrollgrupp. I Hersby bestod interventionens omfattning av 10 undervisningstimmar à 50 minuter. Dessa var fördelade på fem skolveckor, dvs. två kurstillfällen per skolvecka. Fem undervisningstimmar ägde rum inom ramen för ämnet idrott och hälsa och fem undervisningstimmar från ämnet biologi. Av praktiska skäl blev interventionsupplägget i Blackebergs gymnasium lite annorlunda. Där bestod interventionen av 8 undervisningstimmar à 50 minuter. Dessa var fördelade på åtta skolveckor, dvs. ett kurstillfälle per skolvecka inom ramen för ämnet idrott och hälsa. Interventionens innehåll var i stort sätt samma som i Stresskolan 2009. På grund av den förkortade tiden fokuserade vi mindre på interaktiva element (diskussioner och grupparbeten) utan koncentrerade oss på informationsförmedling och praktiska tekniker som kan omsättas relativt omgående. I princip fick interventionsklasserna i båda skolor samma intervention. I Herbsy gymnasium använde vi de två extra undervisningstimmarna till att öva avslappning. Eleverna tog emot Stresskolan med blandade känslor. Bland vissa elever stötte vi på väldigt mycket motstånd. Många yttrade att de hellre ville ha idrotts- och biologilektioner och visade sitt missnöje öppet genom att vara distraherade och stökiga under lektionerna. Tyvärr, tog dessa elever mycket av uppmärksamheten från undervisningen. 13

Det fanns dock ett flertal elever, särskilt flickorna, som var intresserade och deltog aktivt i stresskolan. Med andra ord mötte vi väldigt heterogena grupper hälften intresserade och hälften ointresserade vilket försvårade genomförandet av interventionen. Kursen var inte betygssatt, vilket kanske minskade vissa elevers motivation ytterligare. Ett axplock av kommentarer i utvärderingsblanketten ska illustrera hur olika interventionen uppfattades, dvs. åk 1 ungdomar har olika behov vad gäller stresshanteringskunskap. - vi kunde haft fler avslappningsövningar - det som var mycket intressant var hur man skulle hantera sömnproblem - lite teoretiskt, man sätter sig sällan med övningar på papper när man är stressad - era teorier om olika situationer har varit ganska intressanta men jag tvivlar på att de funkar för alla i praktiken - ni kom med många intressanta förslag på tips för att motverka stress - detta var extremt mycket slöseri med tid. det var bland det onödigaste jag har gjort - jag tycker jag aldrig haft problem med stress och tror inte jag kommer tänka mycket på detta i framtiden - jag lärde mig ett annat sätt att tänka som ibland kan komma till användning i vardagen - asså jag tyckte att ert arbete var bra konstruerat och ni visste vad ni snackade om. Men ämnet stress är inget för oss ungdomar. Vi bryr oss inte om det! - jag tycker att hela kursen har varit bra och intressant. Allt som har gåtts igenom under kursen har varit viktigt och värd att komma ihåg - det har pågått under en ganska lång tid och vissa saker har varit bra men andra saker har bara gjort en uttråkad - Mycket bra initiativ! Vi gymnasieelver blir ofta stressade och därför är det högst angeläget att undervisa speciellt om detta ämne. Undervisningen kändes innehållsrik och balanserad - jag kommer att komma ihåg hur jag ska slappna av. Jag har lärt mig vilka metoder jag kan använda 14

Alla involverade skolklasser besvarade Stressforskningsinstitutets enkät innan interventionen. Interventionsklasserna besvarade Stressforskningsinstitutets enkät även efter avslutat intervention. Tyvärr hittade vi inga signifikanta effekter gällande stressymptom, självkänsla och andra stressrelaterade variabler mellan första och andra mättillfälle bland interventionsklassens elever (se bilaga 2, tabell D). Eftersom vi är intresserade om den genomförda interventionen innebär åtminstone långsiktig positiva effekter bland interventionseleverna jämfört med eleverna i kontrollklasserna kommer vi att följa upp eleverna en gång till, under februari 2011. Slutsatser och överväganden inför framtida satsningar Syftet med projektet var att utveckla ett interventionsprogram mot stress baserad på våra erfarenheter i arbetet med stresspatienter och på tidigare pilotstudier. Med hjälp av kognitivbeteendeterapeutiska verktyg var avsikten att förbättra elevernas möjligheter att hantera stress, krav och påfrestningar. Vi producerade tämligen omfattande, individ- och gruppinterventioner mot stress bland ungdomar. Utvärderingen av den individuella terapin styrker dess effektivitet. Vi drar slutsatsen att elever som upplever mycket stress är hjälpta genom individuella kontakter, där de får möjlighet att bygga upp en relation till behandlaren och vågar öppna sig. Inom ramen för projekttiden kunde vi tyvärr inte se signifikanta statistiska effekter av gruppinterventionen. Detta kan ha flera orsaker. Förmodligen spelar det stora bortfallet i interventionsgruppen en väsentlig roll. Det är svårt att påvisa effekter i så små grupper. Som effektivitetsmått använde vi bland annat stressymptom och självkänsla. Kanske skulle mindre stabila variabler varit ett bättre alternativ för att fånga en mer omedelbar, direkt effekt av interventionen. Det är m a o svårt och tar tid att bryta gamla vanor och lära in nya 15

beteenden. Förändringen i form av färre upplevda stressymptom och bättre självkänsla kan därmed dröja. I detta avseende vore långtidsuppföljningar önskvärda. Det är också svårt att påvisa effektiviteten av preventiva insatser. Baserat på många deltagares verbala feedback vill vi ändå hävda att vi har kunnat bidra till en ökad medvetenhet om stress och stresshantering. I bästa fall bidrar dessa kunskaper till att förhindra att somliga ungdomar drabbas av stressrelaterad ohälsa. Inför framtida, liknande studier handlar det enligt vår åsikt inte så mycket om att modifiera gruppinterventionens innehåll utan snarare om att hitta det rätta interventionsformatet för att nå, motivera och väcka intresset hos så många ungdomar som möjligt. Möjligtvis är ännu kortare insatser, i form av 10-minuterspass fördelade över hela skolåret och introducerande av tränade mentorer under mentorstimmarna, det mest ideala sättet att förmedla stresshanteringskunskap på bred front. Ett alternativ skulle kunna vara att samla stresskunskap i form av tilltalande, ungdomsanpassade texter, bilder och filmsnuttar på en internetplattform. På så sätt blir det möjligt för den enskilde att på egna villkor, dvs. i mån av tid och interesse få tillgång till kunskap om stress och värdefulla stresshanteringstips som kan testas och prövas på egen hand. Att tillhandahålla mobilapplikationer (t.ex. avslappningsövningar) kan ytterligare vara ett sätt att implementera korta stresshanteringsövningar i vardagen, just när det passar en själv bäst (t.ex. i bussen på väg till skolan). De i inledningen nämnda rapporters resultat [4, 14, 15] poängterar, helt i enlighet med våra erfarenheter från detta projekt att ungdomar är en svårundersökt grupp och att det är komplexa och svårmätta faktorer som påverkar deras psykiska hälsa och välbefinnande. Detta gör det svårare men samtidigt desto viktigare att hitta och implementera skräddarsydda, evidensbaserade interventioner för ungdomar som mår dåligt på grund av stress 16

Rapportering Baserande på studiens data och resultat pågår en sammanställning av vetenskapliga publikationer. Den första vetenskapliga artikeln har accepterats för publikation i en av de mest prestigefyllda tidskrifterna gällande ungdomars livssituation och utveckling Journal of Adolescence : Schraml, K., Perski, A., Grossi, G. & Simonsson-Sarnecki, M. (2010). Stress symptoms among adolescents: The role of subjective psychosocial conditions, lifestyle, and self-esteem, Journal of Adolescence (2010), doi:10.1016/j.adolescence.2010.11.010 (article in press). Arbete med följande vetenskapliga artiklar är pågående: Schraml, K. & Perski, A. Association between stress symptoms, self-esteem and academic achievement (manuskript, 2010). Ivarsson, M., Schraml K., & Perski, A. Physiological indicators of stress among adolescents. (manuskript, 2011). Makower, I., Perski, A., Schraml, K. CBT based therapy for highly stressed adolescents with low self-esteem. (manuskript, 2011). Syftet med interventionsprogrammet var vidare att bana vägen för konkreta satsningar mot stressproblematiken bland ungdomar. Baserat på projektets resultat och slutsatser håller vi just nu på att utveckla en omfattande, evidensbaserad behandlingsmanual riktad till kognitiva beteendeterapeuter för individuell behandling av särskild stressade elever. Pågående sammanställning av två manualer: Schraml, K., Grossi, G., & Perski, A. Stresskolan manual för att minska stress bland gymnasieungdomar. Stressforskningsinstitutet, Stockholms Universitet. (manuskript, 2011). 17

Makower, I. Manual för individuell KBT-behandling av stressade elever med låg självkänsla. Stressforskningsinstitutet, Stockholms Universitet.(manuskript, 2011). Förutom det kommer att tas fram en omfattande broschyr riktad till skolpersonal och föräldrar som innehåller konkreta handlingstips och preventiva verktyg för att förbättra stressade ungdomars och elevers livssituation. Referenser 1. Försäkringskassan, (2006). På nätet: www.fk.se/privatpers 2. Perski, A. (2002). Ur balans. Bonnier fakta. 3. Shirom, A. (2003). Job-related burnout. In J.C. Quick & L.E. Tetrick (Eds.), Handbook of occupational health psychology (pp.245-265). Washington, DC: American Psychological Association. 4. SOU 2006:77. Ungdomar, stress och psykisk ohälsa analyser och förslag till åtgärder. 5. Danielsson, M., & Marklund, U. (2002). Svenska skolbarns hälsovanor 2001/02. Statens Folkhälsoinstitut. 6. SOU 2001:55. Barns och ungdomars välfärd. 7. Skolverket (2001). Barnomsorg och skola. 8. Folkhälsoinstitut (2005). Folkhälsopolitisk rapport. 9. Schraml, K., Perski, A., Simonsson-Sarnecki, M., Makower, I., & Risteniemi, H. (2007). Intervention mot stress i gymnasieskola - ett pilotstudie i samarbete med Stressforskningsistitutet och Psykologiska institutionen, Stockholms Universitet. Forskningsrapport, beställes under: karin.schraml@stressforskning.su.se 10. Schraml, K. (2006). Stress bland gymnaasieelever. Med fokus på utmattningssymptom, global självkänsla och prestationsbaserad självkänsla. Magisteruppsats, Psykologiska institutionen, Stockholms Universitet 11. Skolverket (2010). Attityder till skolan 2009. Elevernas och lärarnas attityder till skolan. Rapport 344; hämtat från: www.skolverket.se. 12. ULF (2009). Undersökning av levnadsförhållanden. Statistiska centralbyrån, hämtat från: www.scb.se/pages/pressrelease 298563.aspx 13. UF 2005: 32. Kvalitetsredovisning för förskolan och skolan i Lidingö år 2004. Lidingö stad. 14. SBU (2010). Program för att förebygga psykisk ohälsa hos barn en systematisk litteraturöversikt. Rapport; hämtat från: www.sbu.se/sv/publicerat. 15. Kungliga vetenskapsakademiens hälsoutskott (2010). Barns och ungdomars psykiska hälsa i Sverige. En systematisk litteraturöversikt med tonvikt på förändring över tid. Rapport; hämtat från: kva.episerverhotell.net/sv/ 18

16. O Hearn, T.C., & Gatz, M. (2002). Going for the goal: Improving youths problem-solving skills through a school-based intervention. Journal of community psychology, 30, 3, 281-303. 17. Gilbert, J. N., & Orlick, T. (1996). Evaluation of a life skills program with grade two children. Elementary School Guidance & Counseling, 31, 2, 139-151. 18. O Dea, J., & Abraham, S. (2000). Improving the body image, eating attitudes, and behaviors of young male and female adolescents: a new educational approach that focuses on self-esteem. International Journal of Eating Disorders, 28, 1, 43-57. 19. Melamed, S., Shirom, A., Toker, S., Berliner, S., & Shapira, I., (2006). Burnout and Risk of Cardiovascular Disease: Evidence, Possible Causal Paths, and Promising Research Directions. Psychological Bulletin, 132, 3, 327-353. 20. Theorell, T., & Karasek, R.A. (1996). Current Issues Relating to Psychosocial Job StrainandCardiovascular Disease Research. Journal of Occupational Health Psychology, 1, 1, 9-26. 21. Bandura, A. (2000). Self-efficacy. i Kazdin, Alan E. (Ed). Encyclopedia of psychology, 7, 212-213. Washington, DC, US: American Psychological Association. 22. Rector, N.A., & Roger, D. (1997). The stress buffering effects of self-esteem. Person. Indiv. Diff., 23, 5, 799-808. 23. Hallsten, L., Josephson, M., & Torgen, M. (2005). Performance-based self-esteem: A driving force in burnout process and its assessment. Arbete och Hälsa. Arbetslivsinstitutet (Nr. 2005: 4). 19

BILAGA 1 - Illustrativa diagram och figurer 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 40% 14,3% hög stressgrad 60% 85,7% låg stressgrad flickor (n=90) pojkar (n=98) Figur 1. Grad av upplevda stressymptom Hersby gymnasiums elever. 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 36,7% 18,1% hög stressgrad 63,3% 78,5% låg stressgrad flickor (n=139) pojkar (n=144) Figur 2. Grad av upplevda stressymptom bland Blackebergs gymnasiums elever. 20