Klassiska Ångestsyndrom PTSD

Klassiska Ångestsyndrom PTSD TORD IVARSSON DOCENT FORSKER I GÖTEBORGS UNIVERSITET RBUP ÖST OCH SÖR

Disclosure of Affiliation: Tord Ivarsson, M.D., Ph.D. Centre for Child and Adolescent Mental Health, Eastern and Southern Norway Socialstyrelsen medlem i styrgruppen för uppdatering av kliniska riktlinjer vid affektiva/ångest störningar & deltar i Svenska LMV arbete med riktlinjer (sömn, neuroleptika, ångest/affektiva syndrome) Medförfattare till böcker om OCD respective OCD-behandling (Gyldendahl Akademiska, Oslo, Norge) Läkemedel som diskuteras innefattar även indikationer för vilka läkemedlen inte är registrerade. 2

Ginsburg, G. S., et al. (2014). "Naturalistic follow up of youths treated for pediatric anxiety disorders." JAMA Psychiatry 71(3): 310 318.

CAMELS en långtidsuppföljning Naturalistisk FU av deltagarna i: Child & Adolescent Anxiety Multimodal Study (CAMS) Evaluerades ca. 6 år efter randomiseringen i Child & Adolescent Anxiety Multimodal Extended Long term Study (CAMELS) 6 akademiska kliniker i USA inkluderade 288 barn & ungdomar I åldrarna 11 26 år (m= 17 år). I CAMS randomiserades patienterna till 1 av 4 interventioner KBT, sertraline, combo eller pill placebo) Deltagarna utgjorde 59% av den ursprungliga CAMS gruppen. Ginsburg (2014)JAMA Psychiatry 71(3): 310-318.

CAMELS en ökenvandring? Ginsburg (2014)JAMA Psychiatry 71(3): 310-318.

CAMELS Deltagare vs icke deltagare Kön / =55/41% b Färre Hispanics = 8/18 b Fler hög SES = 49.3/43.7 b Ingen skillnad i Responder: 62/54%, n.s. Ingen skillnad mellan olika CAMS randomisering b =p <.01, c p <.001 Ginsburg (2014) JAMA Psychiatry 71(3): 310 318. Ginsburg (2014)JAMA Psychiatry 71(3): 310-318. 03.12.2015 6

CAMELS Ångestdiagnoser vid FU 46.5% (n = 134) iremission (dvs. uppfyllde ej kriterier för någon ångeststörning som ingick i inklusionen till CAMS) 53.5% (n = 154) var ej i remission för någon av dessa ångeststörningar 46.8% (n = 72) hade annan komorbid internaliserande störning (annan ångeststörning eller depression) Ginsburg (2014)JAMA Psychiatry 71(3): 310-318. 03.12.2015 7

CAMELS Diagnoser vid FU 46.5% (n = 134) iremission (dvs. uppfyllde ej kriterier för någon ångeststörning som ingick i inklusionen till CAMS) Av dessa hade 10.4% (n = 14) en internaliserande störning och 9.7% (n = 13) en externaliserande störning med genomsnitt (SD) 0.28 (0.51) diagnoser 53.5% (n = 154) var ej i remission 27.3% (n = 42) hade komorbid externaliserande störning (ODD eller ADHD) och i Antal diagnoser (SD); 2.7 (1.3). Ginsburg (2014)JAMA Psychiatry 71(3): 310-318. Regional Centre for Child and Adolescent Mental Health www.r bup.no 03.12.2015 8

Behandling mellan CAMS och FU Av alla i CAMS FU hade bara 89 patienter (30.9%) mindre än 1/3 inte fått ytterligare behandling. Hur många av dessa hade behövt behandling? Majoriteten av de som fått behandling hade fått både läkemedel och psykoterapi Ginsburg (2014)JAMA Psychiatry 71(3): 310-318. 03.12.2015 9

CAMELS Prediktorer från Baseline till CAMELS Prediktorerna i 7 grupper Responder i CAMS Behandling i CAMS Demografiska variabler Familjen Patientegenskaper vid baseline Behandling under FU tiden Alla analyser controllerade för study site, baseline CAMS anxiety severity (CGI S), tid från CAMS randomisering (år), och mental health service use efter CAMS Analyserna undersökte varje prediktor individuallt tillsammans med kontrollvariablerna Slutligen för att se varje prediktors unika bidrag inkluderades de i en slutlig multipel regressionsmodell Regional Centre for Child and Adolescent Mental Health www.r bup.no 03.12.2015 10

FÖRDE CAMS BEHANDLING NÅGON NYTTA MED SIG? Prediktorer Responder efter CAMS var associerat vid Camels med: remission (OR=1.83 1.08, 3.09, p <.05), lägre global svårighetsgrad (CGI S: β=.14, p<.05) bättre global funktionsförmåga (CGAS: β=.12, p<.05 ) Ginsburg (2014)JAMA Psychiatry 71(3): 310-318. 03.12.2015 11

FÖRDE CAMS BEHANDLING NÅGON NYTTA MED SIG? Prediktorer Pojkar var oftare i remission (OR=1.69, CI 1.01, 2.84, p <.05), och lägre global svårighetsgrad (CGI S: β=.15, p<.05) men samma CGAS Högre SES gav lägre CGI S: β=.14, p<.05) och högre CGAS (β=.12, p<.05) Lägre BFAM (Brief Family Assessment Measure) föräldraskattning av familjefunktionen (OR=0.97, CI 0.94, 1.00) och CGI S (β=.12, p<.05) Ginsburg (2014)JAMA Psychiatry 71(3): 310-318. 03.12.2015 12

FÖRDE CAMS BEHANDLING NÅGON NYTTA MED SIG? Prediktorer Svårare BL ångestsjukdom (CGI S) gav färre i remission (OR=0.65, CI 0.45, 0.94) Externaliserande BL samsjuklighet gav lägre CGAS (β=.13, p<.05) Högre Life events total score gav högre CGI S (β=.15, p<.05) och lägre CGAS (β=.17, p<.01) Interim Meds or PsTer gav färre i remission (OR=0.49, CI 0.28, 0.86) och lägre CGAS (β=.18, p<.01) I COMBO gav högre CGI S (β=.14, p<.01) och lägre CGAS (β=.16, p<.01) Ginsburg (2014)JAMA Psychiatry 71(3): 310-318. 03.12.2015 13

CAMELS Slutlig multivariate modell för att se varje prediktors unika bidrag Remission: bättre familjefunktion (P =.02) och manligt kön (P =.04) Signifikant: responderstatus (P =.08), inte significant: baseline svårare ångestsjukdom (P =.11) och behandling under FUtiden (P =.10) Svårighet av ångeststörning: signifikanta prediktorer: responder (i CAMS) (P =.04) och manligt kön (P =.007) var inte signifikanta: SES(P =.16), familjefunktion (P =.11), life events (P =.05), och behandling under FU tiden (P =.14) global funktion (CGAS): signifikanta prediktor: erresponder (i CAMS) (P =.03), ingen BL externaliserande samsjuklighet (P =.02), färre negativa life events (P =.03), och att man inte behövt medicinering och/eller psykoterapi under FU tiden (P =.003); inte signifikant: SES (P =.20) Ginsburg (2014)JAMA Psychiatry 71(3): 310-318.

CAMELS Post Hoc Analyses (4 st) Då manligt kön var en signifikant prediktor av remission och pojkar/män var mindre benägna (än flickor/kvinnor) att delta i CAMELS undersöktes Andel CAMELS deltagande jämfördes mellan pojkar/män som svarade på CAMS behandling och de som inte hade svarat: ingen skillnad (χ21 = 1.45; P =.23) I tidigare studier har ofta frånvaro av tidigare ångestdiagnos använts som utfall Andel ungdomar som inte längre uppfyllde diagnoskriterierna för den primära ångestsjukdomen I hela CAMELS var 64.9% (n = 187), dvs. något högre än andelen i remission och predicerades av: CAMS responders (OR=2.58; 95% CI, 1.52 4.40; P <.001); 72.6% av CAMS responders och 52.3% av nonresponders hade inte längre sin tidigare primära ångestdiagnosis (oavsett CAMS behandling (COMBO 65.9%, sertralin 64.6%, och KBT 69.9%) Vilken roll spelade behandling under FU? Ingen alls! Ingen FU tid behandling (n = 81); remission I hela gruppen 60.5%) CAMS responders (n = 55) remission 63.6%; CAMS nonresponders (n = 26) remission 53.8% CAMS COMBO (n = 23) 65.2%; KBT (n = 31) 64.5%; sertraline (n = 21) 47.6%; och placebo (n = 6) 66.7%. Ingen skillnad mellan behandlingsgrupperna avseende remission (χ2 1 =0.71, P =.40); vilken CAMS behandling som erhölls (χ2 3 =1.98, P =.58) Det var inte för litet antal FU deltagare för prediktionsan analyserna enligt en power analys Ginsburg (2014)JAMA Psychiatry 71(3): 310-318.

CAMELS slutsatser Av de unga i CAMS som fått en ångestdiagnos var knappt hälften (46.5%) i remission 6 år efter (dvs. Uppfyllde inte diagnostiska kriterer för något ångestsyndrom som inkluderades i CAMS) Ca hälften har troligen nytta av behandling Ångestsjukdomens natur är ofta kronisk för den andra halvan Både andel i remission och utan (sin) ångestdiagnos är lägre än i tidigare studier kan bero på striktare kriterier och sjukare patienter som sökt vård Prediktoranalyserna pekar mot att Bättre akut behandlingsutfall minskar risken för kronisk sjukdom Behandlingens natur spelar mindre roll Familjens betydelse för EXP behandling är större än CAMS KBT beaktat Hög SES roll för bättre utfall kan bero på bättre behandling under FU tiden Pojkar klarar sig bättre än flickor naturalförlopp? Mindre initial svårighet och färre negativa livshändelser under FU tid Ginsburg (2014)JAMA Psychiatry 71(3): 310-318. 03.12.2015 16

Therapygenetics: The 5HTTLPR and response to psychological therapy Genetikska faktorer som påverkar utfallet i psykoterapeutisk behandling är inte undersökt Barn och ungdomar som fick KBT för en ångeststörning undersöktes avseende kopplingen mellan utfall och en serotonin transporter gene promoter region 5HTTLPR genen 5HTTLPR genen har tidigare kopplats till miljöinflytande vid depression. Respons på stress S allel (lågt uttryck) => sämre utfall vid stress men bättre utfall vid låg stress kanske avspeglande större känslighet för miljön och borde leda till bättre ufall vid psykologisk behandling L allele => bättre utfall vid stress Eley (2012) Molecular Psychiatry 17(3): 236-237.

Therapygenetics: The 5HTTLPR and response to psychological therapy 584 barn med ångeststörning ålder 6 13 år Fick manual baserad KBT vid forskningskliniker i Sydney, Australien och Reading, UK. Resultaten fokuserar på 359 barn med 4 vita Europeiska far/morföräldrar även föräldra DNA erhölls för 389 barn (varav 267 white), DNA prov med munhåleskrapning eller blod Man undersökte föräldrarnas självskattade depression, ångest och stress Familjerna bidrog med data före och efter behandling, samt FU + 6 mån Positivt behandlingsrespons definierades som frånvaro av den primära ångeststörningen eller frånvaro av alla ångeststörningar Ingen skillnad i genotyp frekvens mellan undersökningsgruppen och 459 vita Europeiska psykiatriskt friska kontroller Eley (2012) Molecular Psychiatry 17(3): 236-237.

Therapygenetics: The 5HTTLPR and response to psychological therapy Resultat Positivt respons vid FU sågs för primär ( alla ) ångeststörning Barn med SS genotyp 78.4% (60.8%) Barn med SL/LL genotyp 58.4% (42.0%) Till förmån för SS genotypen 20% (p <.01) 18.8 (p <.02) Signifikans även då man kontrollerade för viktiga kliniska prediktorer för behandlingsrespons: Depression; Allvarlighetsgrad symptom före behandling; Psykopatologi hos mamman; tid (till FU); ålder; kön; behandlings site Primary Anx: OR för HTTLPR SS allel =.39, p=.02 All Anx: OR för HTTLPR SS allel =.44, p=.03 Prediktion av Anx Spt förändring: β =.17, p =.01 Eley (2012) Molecular Psychiatry 17(3): 236-237.

Therapygenetics: The 5HTTLPR and response to psychological therapy Resultat grafiskt Proportion of children free of (a) their primary anxiety disorder and (b) all anxiety disorders at follow-up by 5HTTLPR genotype Eley (2012) Molecular Psychiatry 17(3): 236-237.

Therapygenetics: The 5HTTLPR and response to psychological therapy Skillnader är inte dramatiska (20%) om än signifikanta Behöver replikeras i andra icke vita och privilegierade populationer Effekten av SS HTTLPR sågs inte efter behandlingen utan i FU Perioden till FU karaktäriseras normalt avfortsatt förbättring: Barnet använder sig av färdigheter man lärt sig under KBT Kanske genotypen snarare handlar om förmågan att bibehålla och tillämpa färdigheter från interventionen En vuxenstudie har visat motsatt resultat (Bulemi) Predicerar samma faktor risk för sjukdom? Finns andra genetiska faktorer som har betydelse? Eley (2012) Molecular Psychiatry 17(3): 236-237.

PTSD Cochrane review Socialstyrelsen arbete med kliniska riktlinjer

Cochrane review om psykologisk behandling vid PTSD Studierna hade flera brister vad gäller kvalitet men flera har god kvalitet Gillies, D., et al. (2013) Evid Based Child Health 8(3): 1004-1116.

Sett över alla psykoterapiformer visar de effekt på PTSD symptom: Gillies, D., et al. (2013) Evid Based Child Health 8(3): 1004-1116.

I Cochranes review finns bara 2 EMDR studier som uppfyller kvalitetskraven I meta-analysen visar inte EMDR signifikant effekt I artikeln både i resultat och i Abstract anger Ahmad att resultatet var signifikant F(1, 32)=8.90, P < 0.01 32 Pacific Island children (6 12 years) exposed to Hurricane Iniki.

Slutsatser Ahmads studie visar ingen skillnad mellan väntelista och EMDR Chemtobs studie är svår att applicera på EMDR som metod då traumat var relaterat till externa faktorer inte inom mänskliga relationer Den studie som i en tidigare meta analys (Rodenburg, R., et al. (2009). "Efficacy of EMDR in children: a meta analysis." Clinical Psychology Review 29(7): 599 606.) bidrog med störst ES (1.45) kunde inte identifieras i sökningen i Gillies sannolikt har den aldrig publicerats. EMDR får fortfarande ses som en experimentell behandling i enlighet med Gillies meta analys Gillies, D., et al. (2013) Evid Based Child Health 8(3): 1004-1116.

Direkt jämförelse tfcbt vs EMDR Ålder 8 till18 år; exposure to at least one single traumatic event: single event traumas: accidents (23 %); sexual assault (17 %); threat (with weapon) (13 %); kidnapping (10 %); serious illness (7 %); or other (30 %); Exposure to domestic violence (44 %) and sexual assault (39 %) and other (17 %) was reported for multiple event traumas the last traumatic event occurred at least 4 weeks prior to the first measurement; partial or full PTSD as reported by the child (interviewed with the CAPS CA) and the caretaker (interviewed with the ADIS P PTSD module). Diehle (2015) European Child and Adolescent Psychiatry 24(2): 227-236

CAPS CA PTSD symptoms tfcbt (n=23) EMDR (n=25) T1 T2 T1 T2 T1 T2 T1 T2 M (SD) M (SD) M d (95 % CI) M (SD) M (SD) M d (95 % CI) 42.3 (15.2) 22.1 (23.3) 20.2 ( 28.1, 12.2) 44.5 (19.4) 23.6 (30.0) 20.9 ( 32.7, 9.1) EMDR har obetydligt större symptomminskning än tfcbt EMDR patienterna tillbringade mindre tid i behandling. Slutsats 1: EMDR och tfcbt kan ha likartad effekt Slutsats 2: tfcbt tyngre evidens jfrt med EMDR kommer troligen inte att påverkas av studien enligt socialstyrelsens arbete med kliniska riktlinjer

Läkemedelsbehandling vid PTSD Systematisk review som led i socialstyrelsens arbete med kliniska riktlinjer Inga nya studier har tillkommit SSRI har ingen effekt på PTSD symptom (även om de kan ha en indikation på samsjuklighet till PTSD) Läkemedelsbehandling med antiadrenerga läkemedel (betareceptorblockerare eller alfaadrenerga agonister/antagonister) saknar tillräcklig evidens

Tack för er uppmärksamhet! Regional Centre for Child and Adolescent Mental Health www.r bup.no 03.12.2015 30