Nya antikoagulantia utmanar

LÄKEMEDELSKOMMITTÉN VID ÖREBRO LÄNS LANDSTING Nr 179 DE CE M B E R 2 0 1 1 Text: Clas Göran Axelsson, ordförande i Hemostasgruppen ÖLL I N N E H Å L L 33 Nya antikoagulantia utmanar men har svårt att matcha Waran i världens bästa nation för warfarindosering 34 PASCAL patientens sam- lade läkemedelsinformation 34-35 Nystart för Strama nätverk mot antibiotikaresistens 36-37 Antibiotika till vem? När kan jag låta bli? Referat från Läke- medelsinformation på våra villkor 38 God Jul & Gott Nytt År önskar Läkemedelskommittén Nya antikoagulantia utmanar men har svårt att matcha Waran i världens bästa nation för warfarindosering Intresset inom läkemedelsindustrin är stort att erbjuda alternativ till den mångåriga och framgångsrika antikoagulationen med warfarin. Ett flertal nya antikoagulantia har blivit tillgängliga senaste året och nya är på väg in. Indikationer som hittills godkänts är profylax mot venös tromboembolisk sjukdom efter knä- och höftledsplastik (Pradaxa, Xarelto och Eliquis) och strokeprofylax vid förmaksflimmer (Pradaxa). På uppdrag av Läkemedelskommittén har en grupp intresserade läkare inom ÖLL utvärderat trombinhämmaren dabigatran (Pradaxa) samt faktor Xa-hämmaren rivaroxaban (Xarelto). Bakgrund, rekommendationer och rutiner för användningen av dessa preparat inklusive patientinformation kommer att finns på Hemostasgruppens hemsida på ÖLL:s intranät. Hämning på olika sätt Arbetsutskott för läkemedelskommittén: Överläkare Maria Palmetun Ekbäck Läkemedelskommitténs hemsida: www.orebroll.se/lakemedel Överläkare Mårten Prag De antikoagulantia som nu är aktuella verkar antingen via hämning av faktor IIa (trombin) eller faktor Xa. Inom den vetenskapliga världen diskuteras vilket angreppssätt som är fördelaktigast. Möjligen ger trombinhämmarnas bredare verkningsmekanism med påverkan även på trombocyterna en mer svårstyrd effekt med potentiellt större risk för blödning. Leif Kronberg Reversering vid blödning Informationsläkare Gunnar Carlsson Ett starkt argument emot de nya antikoagulantia är att de lanseras utan känd antidot vilket kommer att orsaka stora problem vid läkemedelsorsakad blödning eller vid akut kirurgi. Möjligen kan Xa-hämmarna reverseras på samma sätt som Waran dvs med protrombinkomplexkoncentrat. Hittills har 260 fatala blödningar rapporterats för Pradaxa i världen, vilket nu analyseras av FDA m fl. Svenska sällskapet för trombos och hemostas (SSTH) har gett ut praktiska råd vid blödning med de nya antikoagulantia. Magnus Olsson Sara Fors Redaktör: Birgitta Lernhage e-post: birgitta.lernhage@orebroll.se Adress: Läkemedelskommittén Universitetssjukhuset 701 85 ÖREBRO Tel. 019-602 23 10 Fax 019-602 35 10 341 321 Trycksak Layout Tomas Müller Tel. 0581-884 47 Tryck och distribution: Strands Grafiska i Norden AB Box 145, 711 23 Lindesberg Tel. 0581-838 80 (vx) www.strandsgrafiska.se info@strandsgrafiska.se RAP PORT OM LÄK E M E DE L 33 DE C E M B E R Insättning och uppföljning Under 2012 föreslår vi att endast specialist inom invärtesmedicin, kardiologi eller neurologi startar behandling med nya antikoagulantia för att möjliggöra en kontrollerad uppföljning. Detta bedöms som önskvärt då vi ännu saknar erfarenhet av dessa preparat på en icke-selekterad patientgrupp, likaså vet vi inget om preparatens långtidseffekter. Under ett år kommer bland annat patientens njurfunktion att följas upp då dabigatranets effekt och utsöndring är njurfunktionsberoende. Laboratoriedata samt komplikationer kommer att registreras i kvalitetsregistret Auricula. Kostnader Pradaxa omfattas nu av högkostnadsskyddet som strokeprofylax vid förmaksflimmer. Som profylax mot tromboembolism efter ortopedisk artroplastik är Pradaxa och Xarelto sedan tidigare godkända av TLV (Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket) att ingå i högkostnadsskyddet. Dabigatrans kostnad överstiger Waranets kostnad även om man räknar in dess PK-kontroller. En jämförelse kan läsas i SBU-rapporten Dabigatran för att förebygga stroke vid förmaksflimmer. Sammanfattning Sett till effekt, säkerhet och prisbild är warfarin fortfarande förstahandsmedlet för behandling av tromboembolisk sjukdom och som strokeprofylax vid förmaksflimmer. Nya antikoagulantia kommer inledningsvis att provas på selekterade patienter och handhas endast av specialist inom invärtesmedicin, kardiologi eller neurologi. 2011

Text: Cornelia Björnstedt, Lednings- och verksamhetsstöd ÖLL PASCAL patientens samlade läkemedelsinformation Under våren 2012 kommer e-dos att ersättas av en ny webbapplikation PAS- CAL. På längre sikt finns målet att utveckla en nationell ordinationsdatabas (NOD) där patienternas alla förskrivningar finns samlade. Ett nationellt dosregister Nu är omregleringen av marknaden för dosapoteken på gång. Detta innebär att Apoteket AB i framtiden inte längre kommer att vara ensam aktör för att tillhandahålla dosdispenserade läkemedel. Under 2012 samlas alla dosreceptregister, som idag finns på varje dosapotek, i ett centralt receptregister, DosR, hos Apotekens Service AB. Ett nationellt dosregister behövs för att alla apotek, på lika villkor, ska kunna expediera hela förpackningar, akuta/ behovsläkemedel samt producera dosförpackade läkemedel. PASCAL Inera AB (dvs alla landstingen i Sverige tillsammans) har på uppdrag av Center för ehälsa i samverkan (CeHis) tagit över ansvaret att tillhandahålla en ny webbapplikation, PASCAL, för åtkomst av dosreceptregistret. Överflyttningen av dessa dosrecept kommer att ske under januari-april 2012. Detta innebär att e-dos inte längre kommer att fungera och att det är PASCAL, som användaren kommer att arbeta i. PASCAL erbjuds alla användare inom landstinget, kommuner och privata vårdgivare. Genom att använda PASCAL får förskrivaren snabbt och enkelt en uppfattning om patientens läkemedelsbehandling och kan på ett smidigt sätt ordinera, förlänga, ändra, sätta ut eller makulera läkemedel. PASCAL ger tillgång till ny information så som ordinationsorsak och utsättningsorsak samt åtkomst till ordinationshistorik. Alla som ska använda sig av PASCAL kommer att erbjudas information och utbildning samt tillgång till e-learning och en utbildningsmiljö i form av PASCAL demo. Stödfunktioner I PASCAL finns varning för interaktion, möjlighet att söka biverkningar relaterande till patientens läkemedelslista, information från FASS om olämpliga läkemedel vid graviditet och amning. Utöver ovanstående stöd, vid ordination av det enskilda läkemedlet, finns även information om lokalt dossortiment, rekommenderade läkemedel och förmånsinformation samt varning för dubbelordination. Säkerhet Som ett led i den nationella e-hälsostrategin ställs krav på säker inloggning. Användarnamn och lösenord kommer inte att kunna användas, vilket berör dagens e-dos användare. För inloggning i PASCAL krävs SITHS-kort (etjänstekort) och kod, i undantagsfall engångslösen via sms. Gemensam läkemedelslista När PASCAL är infört är målsättningen att skapa en gemensam ordinationslista, den så kallade nationella ordinationsdatabasen (NOD). För att få ett så bra införande som möjligt i Örebro län är följande personer projektanställda: Projektledare: Cornelia Björnstedt, LoVS (gentemot ÖLL och privata vårdgivare) Delprojektledare: Kerstin Thored och projektledare Boel Lindblom, Regionförbundet (gentemot kommunerna i Örebro län) För mer information kontakta cornelia.bjornstedt@orebroll.se kerstin.thored@orebroll.se Text: Mårten Prag, Strama ÖLL Nystart för Strama nätverk mot antibiotikaresistens I december 2010 presenterades regeringens satsning på patientsäkerhet. Staten och Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, har i en överenskommelse enats om en prestationsbaserad ersättningsmodell för patientsäkerhetsarbete i landstingen. Man fokuserar bland annat på resistensproblematik och antibiotikaförbrukning. För att få del av dessa medel ska landstingsledningen ha givit en lokal Stramagrupp ett tydligt uppdrag samt erforderlig finansiering. Stramagruppen ska innehålla kompetens från åtminstone infektionsmedicin, klinisk mikrobiologi, primärvård, smittskydd, vårdhygien och farmaci. Utöver detta är det önskvärt med kompetens inom barnmedicin, ÖNH samt kommunikation. I uppdraget ingår att regionalt arbeta för en rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens. Stramagruppen ska därvid fortlöpande följa och analysera det lokala resistensläget och antibiotikaförbrukningen, i såväl öppen som sluten vård. Utifrån genomförda analyser och nationella behandlingsrekommendationer ska lokala rekommendationer för behandling och profylax med antibiotika utformas. På basen av förskrivningsdata ska återkoppling till verksamheterna ske avseende följsamheten till lokala rekommendationer. Länets Stramagrupp har sedan 1994 utfört sådant arbete, ofta i samarbete med Läkemedelskommittén. Nationellt har Örebro läns landsting en relativt låg antiotikaförskrivning på recept. Regeringen har stipulerat att antalet antibiotikarecept år 2014 inte ska överstiga 250 per 1000 invånare och år. Redan under 2011 (avstämningsdag 30 september) skulle den del som överstiger 250 minska med 10 % och 100 milj kr anslogs som belöning för de län som lyckades. För ÖLL innebar detta att en minskning med 8 recept per 1000 invånare skulle ske. Tre landsting lyckades med sin 10-procentiga reduktion (Dalarna, Jämtland, Västernorrland). ÖLL fick däremot inte ta del av belö- 34 DECEMBER 2011

Antbiotka (J01 exkl. Hiprex) förskrivet på recept, per län och riket 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 0,30 Stockholm Skåne Västra Götaland Blekinge Riket pat Halland Gotland Uppsala Kronoberg Västmanland Kalmar Jönköping Östergötland Norrboten Värmland Södermanland Gävleborg Örebro Västernorrland Dalarna Västerboten Jämtland okt 2008- sep 2009 okt 2009- sep 2010 okt 2010- sep 2011 Cefalosporinanvändningen inom slutenvård Diagram 1. Regeringens 250-mål. Dalarna, Jämtland och Västernorrland lyckades nå delmålet under mätperioden 101001-110930. Förskrivningen av antibiotika är hög i storstadsområdena. Örebro läns förskrivning av antibiotika på recept ökade något under mätperioden. 0,25 0,20 0,15 0,10 0,05 0,00 2007 2008 2009 2010 Diagram 2 visar ett exempel på statistik som läggs ut på Stramas hemsida. Sjukhusen inom ÖLL har inte minskat sin cefalosporinavändning på samma sätt som riket i övrigt. Detta bäddar för lokala problem med ESBLbildande bakterier. Undersökningar på länets sjukhus har visat att dessa medel allt för ofta används vid samhällsförvärvad pneumoni. ningen, i stället ökade vår förskrivning från 332 till 337 recept/1000 inv/år. Länet ligger nu på femte plats när det gäller låg antibiotikaförbrukning, se diagram 1. Strama ÖLL planerar fortsatt arbete med information enligt ovan. En Strama-eftermiddag genomfördes i samarbete med Läkemedelskommittén den 7 december, se artikeln på sid 36-37. Vi kommer att lägga ut information om antibiotikaförskrivning på vår hemsida under Läkemedelskommittén: www.orebroll.se/strama Där kan du hitta aktuella vårdriktlinjer för antibiotikaterapi, antibiotikastatistik fördelad på vårdcentraler och kliniker, statistik som visar huruvida regeringens antibiotikamål närmas mm. Strama ÖLL består av: Ordf Hans Fredlund*, smittskyddsläkare; Per Arneborn, Öl, Infektionskliniken USÖ; Helena Jansson, Kommunikatör, Landstingskansliet; Simon Jarrick, ST-läk, Barn- och ungdomskliniken, USÖ; Johanna Karlsson, ST-läk, Medicinsk-geriatriska kliniken Lindesberg; Folke Lagerström*, DL Vivalla VC; Magnus Olsson*,, Läkemedelskommittén; Mårten Prag*, Öl, Infektionskliniken USÖ; Stefan Risberg, DL, Skebäcks VC; Eva Szabo, Spec läk, Kir klin USÖ; Bo Söderquist, Öl, Labmed länsklinik USÖ; Eva Törnqvist, Öl, Labmed länsklinik USÖ; Katarina Waldenborg, patientsäkerhetsstrateg, Landstingskansliet; Ingrid Ziegler, Spec läk, Infektionskliniken USÖ. (asterisk anger Strama ÖLL:s arbetsutskott) 35 DECEMBER 2011

Text: Maria Palmetun Ekbäck och Birgitta Lernhage, Läkemedelskommittén, ÖLL Antibiotika till vem? När kan jag låta bli? Referat från Läkemedelsinformation på våra villkor (LIVV) 2011-12-07 Resistent bakterie viktigt för vem? Multiresistenta bakterier MRSA (Multiresistenta Staph aureus), VRE (Vankomycinresistenta enterokocker) är anmälningspliktiga enligt smittskyddslagen och ska också smittspåras. ESBL-producerande bakterier (extended spectrum betalactamases) anmäls från laboratoriet. För MRSA är det framför allt den snälla samhällsförvärvade typen som har ökat och smitta inom familjen är vanligt. Läget är alltså inte lika allvarligt som man trodde för ett par år sedan. Den mer allvarliga formen håller sig stabilt på 1 %. Här är det framför allt våra skärpta hygienrutiner som spelat stor roll. VRE har minskat och det rekommenderas inte längre screening om patienten har vistats på sjukhus i Stockholm, Västerås eller något sjukhus i Halland. Däremot ska en patient som vistats på Sundsvalls sjukhus screenas, eftersom man sett ett ökat antal fall där. ESBL-kolonisation i tarmen sker framför allt vid utlandsvistelser. Personen blir en symtomfri bärare. 1/5 är bärare i mer än 6 månader. Om dessa personer får flera antibiotikakurer kan resistenta ESBL-producerande bakterier selekteras fram. Om dessa skulle orsaka en allvarlig infektion så blir denna mycket svårbehandlad. De vanliga betalaktamantibiotika och ciprofloxacin fungerar inte, utan då måste man behandla med en karbapenem (imipenem eller meropenem). Om det är en NDM-stam av ESBL, så kanske inte några antibiotika fungerar. Pneumokocker Pneumokocker med nedsatt resistens har minskat i Sverige. Däremot är det ett stort problem i Frankrike, Polen, Rumänien och Bulgarien. Ska man vistas en längre tid i något av dessa länder är det bra att vaccinera sig. Clostridium difficile Vid vårdrelaterade infektioner fokusera på Clostridium difficile! Det är en allvarlig infektion för äldre patienter. Mortaliteten för patienter som får Clostridium difficile är 10 %. När man har en gammal och sjuk patient ska man ställa sig frågan om antibiotika verkligen behövs. Efter en antibiotikabehandling hos en äldre person har den normala tarmfloran inte återställts efter två år. Det verkar som om hög kinolonanvändning selekterar för Clostridie difficile-infektioner. Bakterier i luftvägarna när ska de behandlas? Tecken på allvarlig infektion är: hög feber, frossa, led- och muskelvärk, andningsfrekvens över 25, systoliskt blodtryck under 90, puls över 100, syrgasmättnad under 90 %, nytillkommen förvirring och petekier. Dessa patienter ska sjukhusvårdas! Pneumoni Incidensen för pneumoni är 2-4 % för personer över 65 år. Mortaliteten är relativt hög (12-18 % oavsett ålder) vid invasiv pneumokockinfektion. Vid pneumoni ska man bedöma allvarlighetsgraden med hjälp av CRB-65 (C = nytillkommen Confusion, R = Respiration och B = systoliskt och diastoliskt Blodtryck, 65 = 65 år och äldre). Respiration (andetag) 30/minut, systoliskt blodtryck < 90 mm Hg, diastoliskt blodtryck 60 mm Hg, ålder 65 år och nytillkommen konfusion är markörer som var och en ger 1 poäng. Vid 0 poäng kan pneumonin behandlas i öppen vård, vid 1 poäng kan sjukhusvård övervägas, vid 2 poäng ska patienten sjukhusvårdas och vid 3-4 poäng ska IVA-vård övervägas. Mortaliteten är direkt kopplad till antalet poäng. Vid 3-4 poäng föreligger en 50 %-ig mortalitetsrisk. Vid initial behandling, innan odlingssvar föreligger, ska behandlingen täcka in pneumokocker då detta är den vanligaste etiologin och den mest fatala. Vid okomplicerad pneumoni som enligt CRB-65 kan behandlas i öppen vård är Kåvepenin 1 g x 3 x VII förstahandsmedel. Vid atypiskt agens eller pc-allergi väljs Doxyferm 200 mg x 1 x III följt av 100 mg x 1 x IV. Till KOL-patienter samt vid misstänkt Hemophilus influenzae väljs amoxicillin 500 mg x 3 x VII. Vid terapisvikt efter behandling med Kåvepenin kan Doxyferm övervägas. En opåverkad patient med hosta, utan feber, utan ökad andningsfrekvens eller CRP-stegring ska inte behandlas med antibiotika. Uppföljning: CRP-kontroll och telefonkontakt efter 4 veckor. För patienter med komplicerat förlopp, kvarstående symtom ska en röntgenkontroll göras efter 4-6 veckor. En sådan kontroll ska även övervägas hos storrökare. Tonsillit Centorkriterier kan användas som hjälp för diagnostik, ställningstagande till odling och behandling. Centorkriterier; huvudkriterierna är: feber 38,5 grader, ömmande lymfkörtlar i käkvinklarna, beläggning på tonsillerna, frånvaro av hosta. Tilläggskriterierna är: streptokocker i omgivningen, paronyki, impetigo, smultrontunga och scarlatina. Vid tonsillit finns inte någon enorm vinst med antibiotikabehandling. Antibiotikabehandling förkortar sjukdomsförloppet med 1-2,5 dagar vid uttalade symtom och positiv strep-a. Däremot återgår inte patienten till skola eller arbete tidigare. Det enda antibiotikabehandling med säkerhet gör i Sverige är att minska risken för peritonsillit. De patienter som haft detta tidigare ska antibiotikabehandlas. Sinuit Det är lätt att överdiagnostisera sinuit i kliniken. Avsvällande nasala steroider rekommenderas i första hand. Det finns till och med vissa studier som visat att detta har bättre effekt på utläkning än antibiotika vid bakteriell sinuit. Otit Enligt de senaste riktlinjerna ska barn under 1 år samt alla över 12 år med ensidig otit behandlas med antibiotika. Barn under 2 år med bilateral mediaotit ska också antibiotikabehandlas. Oavsett ålder ska alla med mediaotit och perforerad trumhinna behandlas med antibiotika. Övriga ska endast behandlas vid komplicerande faktorer som: svår värk trots analgetikabehandling, missbildningar i ansikte/öra, infektionskänslighet, tillstånd efter skall- eller ansiktsfrakturer samt känd mellanöresjukdom/hörselnedsättning. Alla som söker med otit ska dock erbjudas en uppföljning inom två till tre dagar samt vid försämring. Förstahandsmedel vid antibiotikabehandling är Kåvepenin 25 mg/kg x 3 x V, vuxna 1,6 g x 3 x V. Vid pc-allergi väljs Ery-Max. Vid recidiv efter Kåvepeninbehandling ges i första hand en ny, men förlängd kur (10 dagar). Vid terapisvikt (utebliven förbättring efter tre dygns antibiotikabehandling eller försämring) väljs amoxicillin 20 mg/kg x 3 x X. UVI vad är tillräcklig diagnostik för behandling? Idag förekommer det att kvinnor vid okomplicerad cystit tas om hand på sjuksköterskemottagning. Diagnos ställs på symtom minst två av: sveda, täta trängningar och frekventa miktioner. Vid lindriga besvär bör patienterna erbjudas att avvakta med behandling, men får ett recept. Det är viktigt med växelbruk. Förstahandsmedel är: Selexid, Furadantin och Trimetoprim. Urinodling och läkarbesök rekommenderas vid: feber, flanksmärta, vaginala symtom, graviditet, behandlingssvikt, sjukhusvårdad nyligen eller vistelse 36 DECEMBER 2011

utomlands. Dessutom ska läkarbesök alltid genomföras vid recidiv inom 6 månader eller om patienten får tre eller fler cystiter under en tvåårsperiod. Vid övre UVI hos kvinnor kan en stötdos med Garamycin ges intramuskulärt i dosen 4 mg/kg, samt peroralt Ciprofloxacin 250 500 mg x 2 x VII, eller Eusaprim forte 1 x 2 x X. Recidiverande cystiter hos äldre kvinnor kan orsakas av sköra slemhinnor på grund av östrogenbrist. Behandla i så fall med lokala östrogener. Vid täta recidiv av urinvägsinfektioner överväger man ibland långtidsprofylax med antibiotika. I dessa fall kan Hiprex vara ett alternativ om patienten inte är KAD-bärare. Var återhållsam med antibiotikabehandling mot suspekt UVI hos gamla patienter på boenden. Äldre dementa patienter har i 10-30 % asymtomatisk bakterieuri. Klorhexidininstillation till KAD-bärare har i studier inte visat sig ge mindre recidiv av UVI, men irriterar blåsan, kan ge allergier och även selektera fram resistenta bakterier. Ska barn ha andra antibiotika än vuxna? Barn har lägre halter av immunoglobulinerna IgA, IgG och IgM jämfört med vuxna. De har särskilt dålig förmåga att svara på polysackaridantigen (Haemophilus influenzae, pneumokocker). De har i begränsad omfattning hunnit utveckla ett immunologiskt minne. Små barn har ofta 6-10 infektioner per år, vilket innebär att de är sjuka upp till 16 veckor under året. Infektionerna är mer koncentrerade till vinterhalvåret och kan medföra att de har en infektion var tredje vecka under denna period. Pneumoni I västvärlden är incidensen för pneumoni 3,5-4 % per år hos barn under 5 år och 1-2 % per år hos barn över 5 år. Vid pneumoni har barn under 2-3 år ofta snabbt insättande feber, allmänpåverkan och takypné. Att räkna barnets andningsfrekvens är viktigt vid diagnostik. Hos barn 3-5 år saknas ofta takypné. Det går inte att ställa diagnosen pneumoni med auskultation hos små barn. Dock kan ett pipande och väsande ljud tyda på obstruktiv bronkit, dvs virus. CRP kan ge vägledning. Barn under 6 månader med pneumoni ska sjukhusvårdas. Vid pneumoni är amoxicillin 15 mg/kg x 3 x V förstahandsval till barn under 2 år. Till barn över 2 år är penicillin V 12,5-20 mg/kg x 3 x VII förstahandsval. Vid obstruktiv bronkit är etiologin alltid virus och skall ej antibiotikabehandlas. Hosta kan kvarstå under mer än 6 veckor. Vid hosta som ej förbättras inom 4 veckor, uteslut framför allt astma och remittera vid behov till barnklinik. Urinvägsinfektion Vid misstänkt UVI hos barn är nivådiagnostik viktig. Missa inte en pyelonefrit då det finns risk för kvarstående vävnadsskada, som senare kan leda till nedsatt njurfunktion. I diagnostiken ingår urinsticka, temp, CRP, inspektion av genitalia, urinodlingar (odla 2 gånger hos små barn). Odlingar görs även om man remitterar vidare. Vanliga symtom som ofta misstolkas som UVI är: mikroskopisk hematuri och leukocyturi vid feber av annan orsak, sveda hos småflickor (uretrit, slidkatarr), enures eller inkontinens (småskvättande), balanit hos småpojkar, magont samt springmask. Samråd med barnläkare vid UVI hos barn under 3 år. Tecken på pyelonefrit är hög feber, förhöjt CRP och patologisk urinsticka rådgör dock gärna med barnjouren. Cedax är förstahandsval, dock ej vid enterokocker. I andra hand ges Eusaprim samt eventuellt en stötdos av aminoglykosid (gentamicin 5 mg/kg x 1 eller tobramycin 8 mg/kg x 1). Tredjehandsval är Ciproxin 10-15 mg/kg x 2. Behandlingstiden är i samtliga fall 10 dagar. Behandlingsindikation vid cystit är typiska symtom samt patologisk urinsticka. Odla och följ upp per telefon vid osäker diagnos. Förstahandsmedel är Furadantin eller Trimetoprim (till barn över 5 år även Selexid) enligt FASS-dosering. Behandlingstiden är 5 dagar i samtliga fall. Vilka antibiotika används egentligen? Statistik över antibiotikaanvändningen i Örebro län inom sluten och öppen vård presenterades. Budskapen kring antibiotikaanvändningen kan sammanfattas enligt följande. I Örebro län används för mycket cefalosporiner på sjukhusen pneumonier behandlas fel. Generellt används för mycket kinoloner inom länet. Andelen pc V av samtliga antibiotika på recept är för låg. Dubbelt så mycket amoxicillin/klavulansyra förskrivs jämfört med riket. Antibiotikaförbrukningen på recept i länet är relativt låg, men har ökat senaste året trots 250-målet. Se även artikel från Strama på sid 34-35. Budskap från dagen l Pneumoni skall alltid behandlas - antibiotikabehandling är livräddande framför allt hos äldre. l Bedöm allvarlighetsgraden av pneumoni med hjälp av CRB-65 (C = Confusion, R = Respiration, B = Blodtryck och 65 = 65 år). l Centorkriterierna kan användas vid diagnostik av tonsillit. l Vid mindre än tio dagars symtom på sinuit ge i första hand symtomlindring med nasala steroider. l Aktiv expektans och avvakta med antibiotikabehandling vid okomplicerad akut mediaotit hos barn 2-12 år. l Välj alltid amoxicillin i stället för Spektramox vid terapisvikt i samband med otit/sinuit. l Auskultation har mycket begränsat värde vid diagnostik av pneumoni hos små barn, men ett pipande och väsande ljud tyder på obstruktiv bronkit, dvs är virusrelaterat. l Obstruktiv bronkit hos små barn är alltid virusorsakad och skall ej antibiotikabehandlas. l Vid misstänkt UVI hos barn är nivådiagnostik viktig missa inte en pyelonefrit. l I Örebro län används för mycket cefalosporiner på sjukhusen pneumonier behandlas fel. l Inom länet används generellt för mycket kinoloner. l Andelen pc V av samtliga antibiotika på recept i länet är för låg. l Dubbelt så mycket amoxicillin/klavulansyra förskrivs i länet jämfört med riket. Medverkande på LIVV-dagen var: Torbjörn Norén, Folke Lagerström, Per Arneborn, Simon Jarrick, Mårten Prag och Maria Palmetun Ekbäck. Moderator var Hans Fredlund. 37 DECEMBER 2011

God Jul & Gott Nytt År önskar Läkemedelskommittén Saras Rostbiff i marinad med färska örter och balsamicosås 1 1/2 kg rostbiff av t ex älg eller nöt 1 tsk salt 2 krm svartpeppar Marinad 1 dl kinesisk soja 1 1/2 dl balsamvinäger 3 msk flytande honung 3 hackade vitlöksklyftor eller schalottenlökar 1 tsk svartpeppar 1 stor näve färska kryddor t ex basilika, timjan, persilja eller oregano 1 burk cocktailkapris Sätt ugnen på 125 C Krydda rostbiffen med salt och peppar. Sätt in en köttermometer så att spetsen kommer mitt i köttet. Lägg det i en ugnsfast form. Sätt in formen mitt i ugnen. Stek tills termometern visar 55-60 C, beroende på hur välstekt kött du önskar. Det tar 1 1/2-2 timmar. Blanda alla ingredienserna till marinaden. Lägg det varma köttet i dubbla plastpåsar. Häll över marinaden och skyn från köttet. Lägg in det i kylen när det svalnat. Vänd påsen några gånger så att marinaden fördelas över köttet. Låt det ligga ett till två dygn i kylskåp. Skär köttet i tunna skivor och skeda på lite av marinaden. Garnera med cocktailkapris. Servera med t ex potatisgratäng och balsamicosås. Balsamicosås 1,5 msk strösocker 3 msk balsamvinäger 4 dl rött vin 3 msk kalvfond 1 msk maizena 2 msk smör, kallt Smält sockret i en liten kastrull och låt det bli ljusbrunt. Passa noga, det bränns fort. Dra kastrullen åt sidan och häll på vinägern, men se upp för det kan skvätta. Tillsätt även rödvin och kalvfond. Koka upp och sjud på svag värme 20-25 minuter utan lock. Rör ut maizena med någon msk vatten och häll i den i såsen. Koka upp. Hit kan du förbereda! Inför serveringen värms såsen och smöret vispas i klickvis. Smaka eventuellt av med salt. Marias Chokladmousse 250 g mörk blockchoklad (alternativt hälften block och hälften 70 % choklad) 2 äggulor vispas tillsammans med florsocker 2 vitor vispas hårt för sig 2-4 msk florsocker (Smaksättning 3 msk starkt kaffe) 2 dl vispad grädde Smält chokladen i vattenbad. Vispa gulor och florsocker. Vispa vitor. Vispa grädden. Rör ner gulor och florsocker i chokladen, därefter vispad grädde, kaffe om man önskar den smaksättningen och sist vänder man ner den vispade äggvitan. Häll i portionsformar eller en skål. Servera med vispad grädde och eventuellt lite jordgubbssås (passerade färska frusna jordgubbar och lite socker). 38 DECEMBER 2011