Screening för GDM Eva Anderberg Leg. barnmorska Med Dr General oral glucose tolerance test during pregnancy An opportunity for improved pregnancy outcome and improved future health
Screening 1. Att testa personer utan symtom för en speciell, ovanlig sjukdom (hög sensitivitet, låg specificitet) 2. Identifierad person testas igen (hög specificitet)
? Är screening, bara rättfärdigat om sjukdomen kan botas eller behandlas Varför testar sig patienten Rutiner / Informerat samtycke
Vilken rutin ska vi använda? Riskfaktorer Glukosuri Fastevärden Fostrets bukomfång HbA 1C RGM (slumpglukosvärden) + OGTT ADA lågriskgrupp OGTT 50 g+100g, OGTT 75g.
Random Glucose Measurement (RGM) 4-5 blodglukosmätningar vid ordinarie besök i graviditetsvecka 9, 23, 31, 36. Kvinnorna informerade i förväg Inga förberedelser (??) Blir resultatet kapillärt blodglukos >8.0 mmol/l görs en OGTT snarast. Specificitet 98% Sensitivitet 48% Positivt prediktivt värde 21.2% Östlund I, Hansson u. Repeated random blood glucose measurements as universal screening test for gestational diabetes mellitus. Acta Obst Gyn Scand. 2004;83:46-51.
ADA- lågriskgrupp Åder under 25 år Normal BMI Ingen hereditet Normal glukosmetabolism tidigare Ingen BOH Tillhör ingen etnisk riskgrupp med ökad diabetesprevalens Diagnoses and classification of diabetes mellitus. American diabetes association. Diabetes Care 2007;30(suppl 1)S42-S47
Generell OGTT - Målsättning 1. Beskriva en rutinen för decentraliserad generell OGTT under graviditet 2. Kvalitetssäkra 3. Rutinefterlevnad av personal och gravida kvinnor Anderberg et al. A simplified oral glucose tolerance test in pregnancy: compliance and results. Acta Obst Gyn. 2007;86:1432-1436
Generell OGTT Målsättning forts. 4. Jämföra graviditetsutfallet för graviditeter: identifierade med OGTT identifierade med annan metod (random glucose measurements, RGM i Halmstad-Ljungby-Växjö, HLV) Jämföra 2000-2003 i båda områdena PRS Anderberg et al. A simplified oral glucose tolerance test in pregnancy: compliance and results. Acta Obst Gyn. 2007;86:1432-1436
Diagnosgränser Kapillärt plasma glukos (mmol/l) GDM > 9.9 IGT 9.9-8.6 NGT <8,6
Graviditetsvecka 12 Kapillärt plasmaglukos NGT < 8.6 mmol/l IGT 8.6-9.9 mmol/l GDM >9.9 mmol/l Spec. MHV Graviditetsvecka 28 Erbjuds 1. Alla inte tidigare belastade under denna graviditet 2. Tidigare belastade med resultaten NGT eller IGT NGT Gestationell IGT GDM Förnyad belastning 1 v Dietist NGT eler Gestationell IGT GDM
1. Metoden 2. Kvalitetssäkring Resultat HemoCue glukometer på varje barnmorskemottagning Kontroll mot medium med känd och okänd koncentration Kvalitetskontroll visade samma säkerhet som Klin.kem.C-lab. SUS Lund 3. Rutinefterlevnad 93 % av möjliga, 3% ville inte, 4% ingen anteckning i journalen
4. Utfallet 100 % fler kvinnor med GDM identifieras med OGTT än med RGM I grupperna kvinnor, identifierad med GDM var procentsiffran för LGA lika stor oavsett metod De som identifierades med OGTT var lika sjuka som de som identifierade med RGM. Således ingen överdiagnostik
Metod RGM OGTT 2000-2003 % GDM % LGA 1.0 2.9 1.9 2.9 RGM 1.0 OGTT 1.9 Slutsatser 1. Kvinnor med GDM som inte identifierades (med RGM) var lika sjuka som de som identifierades 2. Därför är det inte försvarbart att använda RGM som screeningmetod för att identifiera GDM 3. Det går att genomföra generell decentraliserad OGTT under graviditet på ett säkert sätt
Identifierar vi rätt graviditeter? Mammastudien Förlösta 2003-2005 Malmö-Lund-Ystad-Helsingborg Godkänd OGTT Vill delta GDM 160 GIGT 309 GNGT 167 Anderberg et al. Impaired glucose tolerance and diabetes after pregnancy with gestational diabetes mellitus using different cut-off criteria for abnormal glucose tolerance. (Submitted)
Graviditetsutfall olika OGTT- värde Mödrar GDM Adjusted OR (95%CI) Preeclampsi, essentiell alt. gestationell hypertoni Induktion Tång VE Kejsarsnitt Elektivt Akut * 2.7 (1.3-5.8) 3.1 (1.8-5.2) 1.1 (0.6-2.1) 2.1 (1.4-3.2) 1.4 (0.7-2.6) 2.5 (1.5-4.4) *Ökningen kvarstod efter korrigering för induktion och barnvikt
Graviditetsutfall olika OGTT- värde Mödrar GDM GIGT Preeclampsi, essentiell alt. gestationell hypertoni Induktion Tång VE Kejsarsnitt Elektivt Akut * Adjusted OR (95%CI) 2.7 (1.3-5.8) 3.1 (1.8-5.2) 1.1 (0.6-2.1) 2.1 (1.4-3.2) 1.4 (0.7-2.6) 2.5 (1.5-4.4) Adjusted OR (95%CI) 2.0 (1.0-4.1) 1.8 (1.1-3.0) 1.0 (0.6-1.8) 1.3 (0.9-1.9) 1.0 (0.5-1.7) 1.5 (0.9-2.6) *Ökningen kvarstod efter korrigering för induktion och barnvikt
Graviditetsutfall olika OGTT- värde Mödrar Barn GDM GIGT GDM Adjusted OR (95%CI) Adjusted OR (95%CI) Adjusted OR (95%CI) Preeclampsi, essentiell alt. gestationell hypertoni Induktion Tång VE 2.7 (1.3-5.8) 3.1 (1.8-5.2) 1.1 (0.6-2.1) 2.0 (1.0-4.1) 1.8 (1.1-3.0) 1.0 (0.6-1.8) Född före 37 fulla graviditetsveckor* Apgar score <7 vid 5 min Large-forgestational age 3.6 (1.6-7.7) 9.6 (1.2-78.0) 2.5 (1.3-5.1) Kejsarsnitt Elektivt Akut * 2.1 (1.4-3.2) 1.4 (0.7-2.6) 2.5 (1.5-4.4) 1.3 (0.9-1.9) 1.0 (0.5-1.7) 1.5 (0.9-2.6) Small-forgestational age Neonatal intensivvård >1 day 1.2 (0.4-4.0) 5.2 (2.8-9.6) *Ökningen kvarstod efter korrigering för *Ändrades marginellt efter korrigering för induktion induktion och barnvikt
Graviditetsutfall olika OGTT- värde Mödrar Barn GDM GIGT GDM GIGT Adjusted OR (95%CI) Adjusted OR (95%CI) Adjusted OR (95%CI) Adjusted OR (95%CI) Preeclampsi, essentiell alt. gestationell hypertoni Induktion Tång VE 2.7 (1.3-5.8) 3.1 (1.8-5.2) 1.1 (0.6-2.1) 2.0 (1.0-4.1) 1.8 (1.1-3.0) 1.0 (0.6-1.8) Född före 37 fulla graviditetsveckor* Apgar score <7 vid 5 min Large-forgestational age 3.6 (1.6-7.7) 9.6 (1.2-78.0) 2.5 (1.3-5.1) 2.0 (1.0-4.2) 2.8 (0.3-3.2) 2.1 (1.1-3.9) Kejsarsnitt Elektivt Akut * 2.1 (1.4-3.2) 1.4 (0.7-2.6) 2.5 (1.5-4.4) 1.3 (0.9-1.9) 1.0 (0.5-1.7) 1.5 (0.9-2.6) Small-forgestational age Neonatal intensivvård >1 day 1.2 (0.4-4.0) 5.2 (2.8-9.6) 1.0 (0.3-2.8) 2.1 (1.1-3.8) *Ökningen kvarstod efter korrigering för *Ändrades marginellt efter korrigering för induktion induktion och barnvikt
Diabetes prevalence at follow-up Diabetes diagnosed before follow-up GDM * 15 GIGT 2 GNGT 0 Participating at 1-2 year follow-up GDM 160 GIGT 309 GNGT 167 DM n (%) 17 (11) 13 (4) 0 IGT n (%) 38 (24) 70 (23) 16 (10) NGT n 105 226 151 *gestational diabetes mellitus, gestational impaired glucose tolerance gestational normal glucose tolerance diabetes mellitus impaired glucose tolerance normal glucose tolerance # no re-testing performed
Gestational impaired glucose tolerance Participating at 1-2 year follow-up GIGT 309 GIGT-GDM GIGT-GIGT GIGT-GNGT GIGT-0 # 61 109 83 56 DM n (%) 8 (13) 4 (4) 0 1 (2) IGT n (%) 23 (38) 19 (17) 20 (24) 8 (14) NGT n 30 86 63 47 *gestational diabetes mellitus, gestational impaired glucose tolerance, gestational normal glucose tolerance, diabetes mellitus, impaired glucose tolerance, normal glucose tolerance # no re-testing performed
Slutsats Det går att göra en generell, säker OGTT decentraliserat med högt deltagande Det går också att identifiera den grupp som kan bli aktuell för intervenering, uppföljning. Men
Slutsats Trots noggrant omhändertagande har vi fortfarande försämrat graviditetsutfall. Vad göra? Tack