UPPSALA UNIVERSITET Institutionn för kirurgiska vtnskapr Fördjupningskurs inom agoogi, 15 hp. Vårtrminn 2010 Långtidsffktr av mutimoda/mutidiscipinär rhabiitring vid ångvarig, ick-maign, smärta. - Vad kan förväntas av mutimoda/mutidiscipinär rhabiitring gäand smärtindring, funktionsndsättning och arbtsåtrgång? Författar: Johansson, Lina Johansson, Thomas Jörnbrg, Pr Lind, Maud Soyomn-Sandor, Agns Thorsson, Urika Handdar: Stvn Butr 1
Indning och bakgrund Intrnationa Association for th Study of Pain (IASP) dfinirar smärta som n obhangig snsorisk och motion uppvs, associrad md uppvd r hotand vävnadsskada r bskrivn i trmr av n sådan (1). Smärta kan vara akut r ångvarig. Dn ångvariga, ickmaigna, smärtan, som pr dfinition varat ängr än 3 månadr är, ti skinad från akut smärta, kompx och ofta myckt svår att bhanda (2). Dn ångvariga smärtan gr upphov ti ndsatt funktionsförmåga och är band d vanigast orsakrna ti ångvarig sjukskrivning (3). Sociadpartmntt har i övrnskomms md Svrigs kommunr och Landsting tcknat n rhabiitringsgaranti för att prsonr md ångvarig, ick-maign, smärta ska åtrfå arbtsförmåga. Rhabiitringsgarantin utgår ifrån vidnsbasrad bhandings- och rhabiitringsinsatsr och basrar insatsrna ifrån d systmatiska sammanstäningar som gjorts på områdt och hänvisar ti SBU-rapportr (4). I SBU-rapportrna påvisas att brda och samordnad program, mutimoda rhabiitring, har dn högsta vidnsstyrkan för att på ång sikt minska smärta och åtrg arbtsförmåga jämfört md passiva insatsr atrnativt mindr omfattand insatsr (3). Rhabiitringsgarantin rbjudr av dn andningn konomisk kompnsation ti sjukvårdn där dt kan rbjudas patintr md ångvarig, ick-maign, smärta mutimoda rhabiitring(4). Som tt rsutat av rhabiitringsgarantin har fra tam md inriktning på mutimoda rhabiitring startat upp i stora dar av Svrig. Läkar rmittrar patintr md ångvarig, ick-maign, smärta ti mutimodaa rhabiitringstam i syft att patintrna ska åtrfå arbtsförmåga. Aktut patintfa är rmittrad av sin patintansvariga äkar på vårdcntran ti tt mutimodat rhabiitringstam som arbtar nigt rhabiitringsgarantins anvisningar. Dt är n 30-årig kvinna md umbago sdan -00 och har ävn ischaisiknand probmatik. Upprpad undrsökningar md MR ändrygg undr fra års tid visar att dt har funnits tt cntrat diskbråck för ca 3 år sdan och som nu gått i rgrss. I dagsägt föriggr int ängr påvrkan av durasäck r utgånd nrvröttr. Patintn har dock kontinurig movärk samt utstråning atrat vänstr år nr ti knäd. Ävn utstråand smärta och domningskänsa i högr bn, vad, samt diffust i högr fot. Bsvärn md utstråand värk i bnn kommr framför at i samband md fysisk aktivitt samt vid ängr tids sittand/stånd. Är på grund av värk ångtidssjukskrivn. Patintn uppfyr d krav som finns för att ingå i rhabiitringsgarantin och därmd mutimoda rhabiitring. Kritrirna för mutimoda rhabiitring nigt rhabiitringsgarantin är att vara i arbtsför ådr (16-67 år) och bsväras av ångvarig ick spcificrad smärta i rygg, axar r nack (4). I rhabiitringstamt ingår psykoog, arbtstraput och sjukgymnast. Patintansvarig äkar dtar i tfonmötn från sin vårdcntra. Dt finns ävn n smärtäkar på konsutnivå. Rhabiitringspriodn pågår 8 vckor, dssförinnan har tt träningsprogram introducrats i varmvattnsbassäng. Undr 8 vckor är patintn på avdningn 3 dagar/vcka, fra timmar/dag. Patintn ingår i sutna gruppr (samtastrapi, smärtskoa, kroppskänndom, mindfunss, rgonomi, aktivittsgruppr) samt får individu bhanding parat (TENS, fysisk träning och individua samta hos psykoog mm). Tamt på avdningn (psykoog, arbtstraput och sjukgymnast) träffas dagign för panring av rhabiitringn som såds har tt biopsykosociat synsätt. Avstämningsmötn skr md patintn som aktiv dtagar för och undr rhabiitringspriodn. 2
Vi har i vårt arbt inriktat oss på mutimoda rhabiitring mn dt finns tt anta oika bgrpp som bskrivr oika sortrs tamarbt i ittraturn, därför vi vi först dfinira d oika bgrppn för att försöka tydiggöra skinadrna. Mutidiscipinärt tamarbt: tamt inhämtar kunskap från fra oika hå, atså från fra oika yrkskatgorir. Tamt bstår av spciaistr från oika mdicinska inriktningar där aa träffas för att diskutra n patint mn att d därftr jobbar var för sig mot individua må(5). Ett mutidiscipinärt tam har nigt SBU (2006) paraa utrdningar och bhandingar man d oika tammdmmarna därftr n ick samordnad bhanding samt oika må. Vid tt intrdiscipinärt tam: är dt också fra yrkskatgorir inbandad mn här arbtar d oika profssionrna samordnat och mot gmnsamma må.(5,6). Enigt Norrfak(2006) är syftt md dtta arbtssätt att g patintn n så bra vård som möjigt. Norrfak, Svnsson, m.f 2005 bskrv i sin studi att dt intrdiscipinära tamt använd oika mtodr för att bdöma n patints fysiska, psykoogiska och sociaa funktionr. Transdiscipinära tam: arbtar utifrån samma principr som dt intrdiscipinära mn här äggs vädigt stor vikt vid att patintrna dtar i bsutsfattandt.(6) Rhabiitringn är indad i tr oika nivår utifrån antat insatta åtgärdr, nivå 1, unimoda rhabiitring: där ingår ndast n profssion. Nästa stg är, intrmdiär rhabiitring: här används fra oika åtgärdr från oika profssionr mn d oika profssionrna arbtar int nödvändigtvis i tam. Dn sista och dn mst intnsiva åtgärdsnivån är dn, mutimodaa: som krävs vid kompxa probm och sträckr sig oftast övr n ängr tidspriod. Insatsrna är samordnand man d invovrad profssionrna och tamt arbtar utifrån tt intrdiscipinärt arbtssätt.(7). I SBU:S sammanstäning av mtodr för bhanding av ångvarig smärta(2006) dfiniras mutimoda rhabiitring som n samordnad aktivitt övr tid som innfattar minst två modaittr (xkusiv farmakoogisk intrvntion). Insatsrna som görs vid tt mutimodat arbt görs utifrån tt hhtsprspktiv r tt biopsykosociat synsätt, d kan atså rikta sig ti såvä mdicinska som sociaa probm och dt är här bhovt av spciaist komptns från oika mdicinska inriktningar kommr in. Tamts mdmmar väjs utifrån patintns bhov(8,9). Enigt SBU (2006) bhandas ångvarig smärta gnrt gnom tt mutimodat arbt där man angripr probmt från fra oika hå s.k. biopsykosociat synsätt. Inriktningarna på rhabiitring är många och snarika. Enigt dfinitionrna nigt ovan finns n risk för bgrppsförvirring, något som också probmatisras av Jan-Rickard Norrfak (10). Dt btydr att xmpvis mutimoda rhabiitring och mutidiscipinär rhabiitring används synonymt i ittraturn. Inriktningarna på rhabiitringn som bskrivs i ittraturn kan atså int uppnbart skijas åt. Av dn andningn har vi hr int skijt dssa bgrpp åt. I SBU-rapportn Mtodr för bhanding av ångvarig smärta bskrivs mutimoda rhabiitring som n ängr tids rhabiitring md väpanrad, synkronisrad åtgärdr av tt tam där patintn räknas som n d av tamt. Hur dssa rhabiitringsprogram sr ut mr i dtaj bror på vika profssionr som ingår i tamt och vika komptnsr tam-mdmmarna innhar. Dt na programmt är atså int dt andra ikt. I SBU-rapportn finns tt tiägg där dt också står att studirs rsutat kan bi missvisand på grund av att uppäggt i d oika studirna är såpass oika (3). 3
Syft Vi ansr, md bakgrund mot att dt i SBU-rapportn finns n inbyggd osäkrht kring rsutatt, att dt är av intrss att göra yttrigar n studi för att kartägga våra rsutat gäand ångtidsffktr av mutimoda rhabiitring. Vi vi md dtta arbt kartägga ångtidsffktrna (minst 6 månadr) av mutimoda/mutidiscipinär smärtrhabiitring bträffand arbtsåtrgång, funktionsndsättning samt smärtintnsitt. Frågstäning Hur sr prognosn ut ftr gnomgångn mutimoda/mutidiscipinär rhabiitring avsnd smärtindring, funktionsgrad samt arbtsåtrgång? Mtod Dsign: För att kunna gnomföra vår kartäggning har vi vat att göra n ittraturstudi. Artikar som ingår i studin har sökts via databasrna Pubmd samt Mdin. Föjand sökord har används i oika kombinationr: mutimoda/mutidiscipinary/ mutibiopsykosocia, rhabiitation/tratmnt, pain, chronic ow back pain, samt ong trm ffct och outcom. Vi bgränsad artikarna ti d snast 3, 5,10 årn. I övrigt använd vi oss bgränsningar, som tit/abstrack, humans och Engish. Totat har vi använt oss av 7 studir som arbtt basras på. Dssa studir har kvaittsgranskats utifrån tt protoko från Wiman, Stotz, Bahtsvani vid kvaittsbdömning (11). Datum Databas Sökord Bgränsningar Anta artikar Low back pain 2010-04-04 PubMd mutidiscipinary tratmnt 3 år, RCT, Tit 1 outcoms 2010-04-05 PubMd 5 år, RCT, Tit/abstract 6 Mutidiscipinary 2010-04-17 Mdin rhabiitation, 83 pain Randomizd 2010-04-10 Pubmd controd tria humans och and Chronic ow Engish och 5 år back pain. Och 68 Ratd 2010-04-10 Manu sökning Anta vada artikar (n=) 1 (14) 1 (12) 1 (17) 1 (18) 4 (13,15,16) Etiska övrvägandn Patintn tifrågads och godkänd att hnns uppgiftr kund tas md i rapportn. Vid barbtning av patintfat i arbtsgruppn avidntifirads prsonuppgiftrna. Rsutat D artikar som ingår i studin prsntras i Tab 1. Tabn används som kompmnt ti öpand txt. Utifrån syftt har rsutatt subgrupprats i undrrubrikr där samad information från artikarna sammanstäts. 4
R f. nr. 12 13 14 Tit Mutidiscipinary Group Rhabiitaion Vrsus Individua Physiothrapy for Chronic Nonspcific Low Back Pain Randomizd controd tria of intgradd car to rduc disabiity from chronic ow back pain in working and privat if Long-trm Outcoms in Mutidiscipinary Tratmnt of Chronic Low Back Pain, Rsuts of a 13- Yar Foow-up Författar/ and/år Eva Hna Kääpä, Kirsi Frantsi, Sppo Sarna,Antti Mamivaara/Fin and/2006 Ludk C Lambk, Vim van Mchn, Dirk L Kno, Parick Lois, Johanns R Anma/Ndra nd, Kanada/2010 Luk E. Patrick, Eizabth M. Atmair, Ernst M. Found/USA/200 4 Syft Mtod Urva Rsutat Uppskatta ffktn av ågkostnad, måttig intnsiv mutidiscipinärt rhabiitation jämfört md individu sjukgymnastik md hjäpt av nbart sjukgymnastn md två års uppföjning. Jämför ffktivitt hos programmt "intgratd car" och "vanig vård" ftr 12 månadr. "intgratd car" (IGC): Bstår av 3 komponntr; kinisk yrks&mijömdicinar/f örtagshä-sovårdsäkar, arbtstraput, och sjukgymnast. 12 v program. Arbtspatsåtgärdr och "gradd activity". KBT principr. (övrsikigt bskrivt-hänvsar ti rf.) "vanig vård": Erhö vanig vård av ordinar vårdgivar (amänäkar, förtagshäsovård, sjukgymnast tc) Värdra dt ångskikta (13 år) rsutatt ftr bhanding av patintn md andrygg smärta md mutidiscipinärt program. Dssutom studi jämföra dssa patintrs amänna häsotistånd dn ha popuationn av USA. Hypots: 1. Rsutatt som är uppnått straks ftr bhanding kan upphåas i ångskikt. 2. Amän häsa av patintrna som har framgångsrikt gnomgått undr mutidiscipinärt bhanding kan i ångskikt gmföras md n popuation av samma ådr förutom sjäva smärtprobmatikn. Kvantit ativ, jämför and studi Kvantit ativ, jämför and studi Kvanti ativ, md hypot sprovni ng Tota 120 kvinnor som var anstäda och had ick spcifik kronisk ändrygg smärta. D var rkrytrad från Hsingborgs univrsitt sjukhus och Hsingborgs stadshäsovård md ca 20 000 anstäd. 134 patintr som uppsökt mdvrkand sjukhus och haft ryggvärk mr än 12 vckor, och var anstäda (minst 8 tim/v), och had sjukfrånvaro ht r dvis. Ådr 18-65 år. Utsutna: > 2 års sjukskrivning, ryggvärk pga maignitt, RA, tumör, fraktur, ryggkir. snast 6 v. Graviditt. Pågånd rättsig procss mot arbtgivar. Psykiatrisk sjukdom, avarig hjärtkärsjukdom. 26 patintr som var dtagar i n tidigar studi där undrsökt 45 patintr md ryggsmärta av Atmair at a (19). I dn ursprungiga studin utvads patintr sumpmässig i två gruppr, i n grupp som fick mutidiscipinär bhanding och n grupp som fick nbart psykoogisk bhanding. Rsutat av dn här studin var att d int had hittat signifikant skinadn man d två bhandingsmtodr. Närvarand studins dtagar var gnomsnitt 55 år ådr, 38% var kvinnor, 96% vit. Dt fanns signifikant skinadn ftr 24 månadr i förmåga att jobba vid MR grupp. Hittads int signifikant skinadn i smärtintnsitt man d två bhandad grupps rsutat ftr rhabiitation md 6, 12 och 24 månadr. Amän känsa av vämånd var bättr och häsovård förbrukning var mindr i MR grupp "Intgratd car", tt 12 v. program md yrks & mijömdicinar, arbtstraput och sjukgymnast som bhandar md KBT och "gradd activity" som grund dr ti signifikant mindr sjukskrivingsdagar, åtr i sammanhängand arbt ftr 88 rsp. 208 dagar. jmft IGC och vanig vård. Dssutom signifikant bättr funktionsgrad ftr 12 månadr, mn man sr ingn skinad i smärtskattning man grupprna. 1.Patintrna bvarad d uppnådd rsutatn ftr bhandingar i aa områd. 2. Vid jämförs md MR bhandad smärtpatintn md n popuation md samma ådr hittads att smärtpatintn trots högr smärta kund hantra dn bättr. Mr än hava av dtagar had jobb, dt fanns bara några som had int arbta pga smärtan. Funktionmässig fanns int signifikant skinadn i två undrsökt grupp. Typ Rando mizd kontro tria Rando mizd kontro tria. Contro rad Ciinca Tria K v a i t t M d h ö g M d h ö g M d h ö g 5
R f. nr. 15 Tit Mutidiscipinary rhabiitaion for chronic ow back pain: systmatic rviw Författar/ and/år Jaim Guzmán, Rosmin Esmai, Kaija Karjaainn, Antti Mamivaara, Emma Irvin, Cair Bombardir/Fin nand/2001 Syft Mtod Urva Rsutat Värdra ffktn av biopsykosocia rhabiitring hos patintr md ångvarig ryggsmärta. Kvantit iv, jämför s studi 1964 dtagar md mr än 3 månadrs ryggsmärta. Undrsökningn visad att intnsiv mutidiscipinär biopsykosocia rhabiitring minskad smärtan och ökad funktionn hos patintr jämförd md patintr som fick int mutidiscipinär bhanding. Mindr intnsiva program var int bättr än kontrogruppn. Åtrgång i arbt varirad mn d undrsökta artikarna. Typ Rando misra d kontro tria K v a i t t M d h ö g 16 17 Mutidiscipinary outpatint car program for patints with chronic ow back pain: dsign of a randomizd controd tria and costffctivnss study. Quaity of if and maintnanc of improvmnt aftr mutimoda rhabiitation: A 5-yar foow-up. Disabiity and Rhabiitation, Ludk CLambk, Johanns R Anma, Barnd J van Royn, Ptr C Buijs, Pau I Wuisman, Maurits W van Tudr, Wim van Mchn/Ndr and/2007 Wstman.A, Linton S.J, Thor T, Öhrvik P, Wahn P, Lpprt J./Svrig/2006 Jämföra rsutatn av mutidiscipinär bhanding md rsutatn av sdvanig öppnvårds bhanding, ftr 3, 6 och 12 månadr. Studins syft är att utvärdra ångtidsffktrna bträffand ivskvaité samt funktionsndsättning 5 år ftr avsutad MMR. Ett annat syft var att kartägga vika faktorr som har prognostisk btyds för åtrgång ti arbt samt anaysra häsostatus man dn grupp som had åtrgått ti arbt och dn grupp som fortfarand var sjukskrivn 5 år ftr avsutad MMR. Kvantit ativ jämför s studi Kvaita tiv jämför s studi. 130 patintr som bv utvada av d LBP patintr (18-65 år) som var ht r dvis sjukskrivna 72 patintr som bv utvada d föjand kritrir: Inkussionskritrir för dtagarna var att d sku ha fast anstäning r stå ti arbtsmarknadns förfogand. Patintr md bhov av ortopdisk kirurgi samt patintr md psykiatrisk sjukdom r missbruksprobmatik xkudrads. Goda språkkunskapr i svnska krävds. Dtagarna had stått på sjukistan från 30 ti 90 dagar och had int stått på sjukistan mr än 180 dagar d snast 2 årn.. Forskningn har visat n signifikant minskning av sjukfrånvaron för anstäda md LBP ftr gnomgångn tvärvtnskapig bhanding. Studin visar att ffktn ftr 5-års avsutad MMR för patintr md muskuoskta smärta förbättrar ivskvaitén samt att rsutatt vidmakthås 5 år ftr avsutad MMR. Förbättring av smärta, uppvd häsa samt psykosomatiska symtom kvarstod man 1-års uppföjning och 5-års uppföjning. Ökningn av ivskvaitén, funktion samt gradn för accptab smärta var signifikant man ingångsstatus och 5-års uppföjningn. Vid 5-års uppföjningn var patintrna myckt nöjda md bhandingn. 81% av patintrna arbtad dtid r htid och vid 1-års uppföjningn var siffran 58%. Fastän dt goda rsutatt avtar md tidn så mnar författarna att studin visar att förbättringar är n procss som sträckr sig övr ång tid. Rando misrad kontro rad studi H ö g 6
R f. nr. 18 Tit Th infunc of th grad of Chronicity on th outcom of mutidiscipinary thrapy for chronic ow back pain Författar/ and/år Buchnr,M, Nubaur, E.MD, Zahtn- Hinguranag,A. MD&Schitnw of, M. PhD./Tyskand/ 2007 Syft Mtod Urva Rsutat Att utvärdra utfat hos oika studir av kroniskht hos patint md kronisk ändryggssmärta bhandad md mutidiscipinär trapi Prosp ktiv ongitu dina kinisk studi 387 patintr md kronisk ändryggssmärta i 3 mån r ängr och sjukfrånvaro mr än 6 vckor. Dssa gnomgick n 3 vckors bhanding md standardisrad mutidiscipinär trapi. Dtagarna dads upp i 3 gruppr brond på grad av kroniskht nigt kassifikation av von Korff t a (20) Eftr 6 mån: åtrgång ti arbt: 67,4% av aa dtagar. Aa gruppr visad signifikant bnfit i aa anaysrad paramtrar. Pat md ägr grad av kroniskht2 visad tndns ti störr nytta av trapin särskit vad gär smärtintnsitt och funktion kapacitt., mn dtta var int statistiskt signifikant. Tibaka ti arbtt, nöjdht md trapin och dn mntaa komponnt summringn visad ingn signifikant skinad man grupprna. Typ K v a i t t 7
Smärtindring Angånd smärtindringsffkt visad våra artikar varirand rsutat. En studi uttaad sig int om smärtindringsffktn (16). Av d övriga sx visad två ingn statistisk signifikant ffkt (12, 16). En av studirna visad samma smärtnivå ftr 13 år ftr avsutad bhanding som var högr smärta än amän popuation i samma ådr had mn visads bättr smärthantringsstratgi (14). D övriga visad positiv ffkt (13,15,17,18). Två av d studir som visad positiv ffkt var 5-års uppföjningar. Två av d studir som int visad någon ffkt var 2-års uppföjning. Funktion Långtidsffktr gäand funktion ftr avutad mutimoda rhabiitring undrsökts av 6 av d 7 artikar som granskats (12,13,14,15,16,18). Av d artikar som undrsökt funktion visad samtiga positiva rsutat, dt vi säga signifikant bättr funktion hos dtagarna vid ångtidsuppföjningarna. Värt att notra är att artik (17) int visad någon ffkt gäand funktion vid 1 års uppföjning mn signifikant förbättrad funktion vid 5 års uppföjning. Vad som iggr i bgrppt funktion varirar man studirna. Oika instrumnt md fokus på oika typr av funktion används vid uppföjningarna. D oika studirna jämför sina rsutat md oika typr av kontrogruppr, mindr intnsiv rhabiitring och patintr md nskida vårdinsatsr samt patintr i väntista. Arbtsåtrgång Av d 7 studir som granskats visad 6 (12,13,15,16,17,18)goda rsutat vad gär arbtsåtrgång. Dn åtrstånd studin (14)visad bra rsutat ftr 13 år. En studi (17) visad vid 1-års uppföjning att 81% jobbad htid r dtid. Vid 5-års uppföjningn had procntn sjunkit ti 58%, varav 7% var övr 65 år och därmd had gått i pnsion och 24% bdömds j ha arbtsförmåga. En studi (18 )visad att 67,4% av ha gruppn had åtrgått i ordinari arbt ftr 6 månadr. En annan studi (13) som jämför ffktivitt hos 12-vckors MMT och "vanig vård" dvs patintr som sökt amänäkar, förtagshäsovård r sjukgymnast visad vid 12-månadrs uppföjning på signifikant skinad på minskning i antat sjukskrivningsdagar md mdianantat 82 MMT-gruppn och 175 i kontrogruppn. I n annan studi (16) åtrgick 66,7% ti arbtt vid 12-månadrs uppföjning. Diskussion Mtoddiskussion Littraturstudins svaght är att antat artikar som ndast är 7 st, vikt är för få för att kunna dra säkra sutsatsr. Sökningn gjords manut och vi bgränsad oss int förutom n 10- årsgräns (när vi gjord bgränsningar, hittads int så många användbara artikar). Kvaittn på artikarna har bdömts från md ti hög (11). En svaght i vår studi är att tidspriodn vid uppföjningarna skijr sig markant från 6 mån ti 13 år. En yttrigar svaght md studin är att oika utvärdningsinstrumnt används i d oika artikarna och därmd bir svåra att jämföra. Ett xmp är bgrppt funktion som ofta tokas oika i oika utvärdringsinstrumnt. En yttrigar aspkt är att dt finns n risk att studir md ngativa rsutat xkudras och int hr pubicras då man får anta att författarna förväntar sig tt gott rsutat. Om vi ska dra någon sutsats så kan rsutatt anss vara gnrt för dnna grupp av patintr. 8
Rsutatdiskussion Smärtindring Artiksamingn visar motstridiga rsutat. Studi som visad försämring av smärta var int n jämförand studi utan n 13-årig prospktiv studi (14), och ffktn av bhanding kan därför int bsvaras. Något ntydigt uttaand om smärtindringsffkt av MMT/MDTbhanding kan int göras utifrån vårt artikurva, då 3 av 7 visad smärtindring. En inbyggd svåright md smärtskattning övr tid är om dt vrkign är smärtans intnsitt som utvärdras, n skattning av smärta färgas sannoikt av övrig häsa och ivskvaité. Dssutom har man i d oika studirna använt oika skattningsinstrumnt. En intrssant rfktion är att smärtan j visar på signifikant förbättring mdan funktionsförmågan förbättras. Dtta kan anss motsägsfut och författarna i studirna har svårt att s någon förkaring på dtta. En tänkbar tori ansr vi kan vara att i takt md att funktionsförmågan ökar så ökar ävn aktivittsgradn och därmd ävn smärtan. Funktion Trots att studirna många gångr utvärdrar funktion på oika sätt och dn mutimodaa/mutidiscipinära rhabiitringn har oika koncpt visar artiksamingn ntydigt att funktion förbättras på ångtidsuppföjningar ftr avsutad mutimoda/mutidiscipinär rhabiitring. En sutsats sku kunna vara att dt oavstt mutimodat/mutidiscipinärt koncpt dr ti ökad funktion. Dt dr ti ökad funktion obrond på hur funktionn tstas och utvärdras. Arbtsåtrgång Trots att tidn för uppföjning av arbtsåtrgång varirad visad studirna på goda rsutat på arbtsåtrgång. Intrssant rfktion var att i n studi (17) skattad d patintr som åtrgått ti arbt ägr skattad smärtintnsitt samt frkvns. Dn arbtand gruppn var ävn mr aktiv på fritidn och had n amänt bättr häsa jämfört md dn ick arbtand gruppn. I fra av studirna xkudras patintr som varit sjukskrivna mr än 2 år. Dt btydr att man väjr bort patintr som har ängr sjukskrivningar vikt sku kunna innbära mr funktionsndsättningar. Dt bir n brist ftrsom många patintr som kommr ti mutimodaa/mutidiscipinära tam har mr omfattand funktionsndsättningar och varit sjukskriva ängr än 2 år. Dt kan såds ifrågasättas om rsutatn i studirna kan appicras på dnna patintgrupp. 9
Konkusion Vår ittratursökning visar att dt är möjigt att vidmakthåa kiniska förbättringar vad gär arbtsåtrgång samt funktionsförbättring vid uppföjning mr än 6 mån ftr tidigt insatt mutimoda/mutidiscipinär bhanding. Dn gr för handn att tidigt insatt MMT/MDT /Mutibiopsykosocia bhanding har god ffkt vid ångvarig värk gäand funktion och arbtsåtrgång. Md tidig insats mnas i artikarna inom 2 år. Forskningn har visat n signifikant minskning utav sjukfrånvaron, och då framför at att sjukskrivningstidn har förkortats avsvärt ftr gnomgångn tvärvtnskapig bhanding. I n studi tittad man ävn på d samhäskonomiska ffktr då arbtstagarn tidigar kund åtrgå i arbtt. Forskningn visar dssutom att ångvarig arbtsoförmåga int bara bror på patintns prsoniga gnskapr utan dt är ofta n föjd utav bristand samsp md omgivningn som t.x. arbtspats, rsättningssystm. Angånd smärtindring ss motstridiga rsutat. Intrssant rfktion är att obrond av smärtindringsffkt förbättras funktion och arbtsåtrgång. Dtta ss ävn i n studi där smärtan ökat i intnsitt. Artikgranskningn taar för totat gynnsam ffkt i patintpopuationn, mn ogynnsam ffkt hos vissa patintr kan int utsutas. Dssutom är dt int orimigt att ngativa studir undrrapportras. Dt rådr stor htrognisitt vad som innfattas i bgrppt mutimoda/mutidiscipinär /mutibiopsycosocia trapi och dt optimaa uppäggt är okart, vikt Amrican Socity of Anstsioogist kommntrar i sina riktinjr för bhanding av kronisk smärta(22). Frågan kvarstår såds hur dn optimaa trapin sr ut md avsnd på dn nskida patintn och kostnad kontra samhäskonomisk bsparand. Md ökad kunskap bord nskid patints bhanding kunna skräddarsys avsnd ängd och innhå utifrån pr- och printrvntion bdömning/skattning. En framtida utmaning är att samas kring koncpt md mutimoda/mutidiscpiär rhabiitring samt använda samma typr av instrumnt för att vidns gäand rhabiitringsformn/rhabiitringsformrna ska kunna öka. Yttrigar n aspkt gäand att öka vidnsvärdt kan vara att på nation och intrnation nivå nå konsnsus gäand indning av oika sätt att arbta i tam vid rhabiitring. Dn bgrppsförvirring som ss i ittraturn idag är n kart bgränsand faktor för att nå säkra rsutat för forskningn. Dt vi har utgått från i vårt arbtat är dt bhandingsprogram som SBU initirad 2006 och då utifrån tt rgringsförsag introducrads rhabiitringsgarantin för vidnsbasrad rhabiitringsinsatsr. Sdan dn rapportn skrvs har ny forskning tikommit därav kommr SBU undr vårn 2010 att göra n uppdatring angånd bfintig ittratur. I första hand kommr dn nytikomna ittraturn inom områdt mutimoda rhabiitring, psykoogiska bhandingsmtodr och fysisk aktivitt/träning granskas för uppdatring av dn tidigar rapportns sutsatsr. Endast d studir som innhår hög kvaité och som ändrar r förstärkr dn rdan bfintiga sutsatsn kommr att inkudras. En synts av båd d tidigar och d nytikomna rsutatn kommr att göras i night md SBU:s arbtsmtodik. Rsutatn kommr att ratras ti faktorr som kön och sociokonomi. Man kommr här titta på: 1. Vika mtodr som är ffktiva för att bhanda patintr md ångvariga smärttistånd. 2. Vikn kunskap finns dt om d oika bhandingsmtodrs kostnadsffktivitt. (SBU, rhabiitring vid ångvariga smärttistånd). Vi sr fram mot att äsa dn kommand rapportn då vår nyfiknht rdan har väckts. 10
Rfrnsr: 1. http://www.iasppain.rg/am/tmpat.cfm?sction=hom&tmpat=/cm/htmldispay.cfm&contn tid=1728 2. Statns fokhäsoinstitut FYSS, Yrksförningar för fysisk aktivitt. 3. Mtodr för bhanding av ångvarig smärta- En systmatisk ittraturövrsikt. Vo.1 4. http://www.sk.s/wb/rhabiitringsgarantin.aspx 5. Norrfak, JR(2006) Outcom of an 8-wk mutiprofssiona work-ratd rhabiitation program for patints suffring from prsistnt muscuoskta-ratd pain. Stockhom: Karoinska Institut. 6. Statns brdning för mdicinsk utvärdring (2006) Mtodr för bhanding av ångvarig smärta. Mönyck: Eandr Infoogistics Väst AB 7. Grd, B& Ert, J(1999), Människan i arbtsivt- tori och praktik. Arbtsinriktad rhabiitring. Lund: Studntittratur. 8. Ldin, A (2006) Mutidiscipinär rhabiitring av prsonr md ångvarig smärta. En utvärdring D-uppsats, Luå Tkniska Univrsitt. 9. Lundgrn, C&Moandr, C (2008), Tamarbt i mdicinsk rhabiitring. Stockhom, Libr 10. Norrfak, J-R (2003) Lttr to th ditor How do w dfin mutidiscipinary rhabiitation? J Rhai Md 2003;35: 100-101 11. Wiman, A., Stotz, P. & Bathtsvani, C. (2006) Evidnsbasrad omvårdnad: n bro man forskning och kinisk vrksamth (2 upp.) Lund: Studntittratur AB 12. Kääpä E.H, MD, PhD, Frantsi K, RPT, Sarna S, MSc, PhD & Mamivaara A, MD, PhD. (2006). Mutidiscipinary Group Rhabiitation Vrsus Individua Physiothrapy for Chronic Nornspcific Low Back Pain. A Randomizd Tria. Spin, vo. 31(4), ss. 371-376. 13. Lambk C.L, van Mchn W.MD, PhD, Kno D.L, Lois P MD, PhD & Anma J.R (2010). Randomisd controd tria of intgratd car to rduc disabiity from chronic ow back pain in working and privat if. Rsarch. (Ektronisk) BMJ vo. 340 ss. 1035. 14. Patrick L.E, PhD, Atmair E.M, PhD &Found E.M, MD. (2004). Long-trm Outcoms in Mutidiscipinary Tratmnt of Chronic Low Back Pain. Rsuts of a 13-Yar Foowup. Spin, vo.29(8), ss. 850-855. 15. Guzmán J, Rosmin Esmai, Karjaainn K, Mamivaaara A, Irvin E & Cair Bombardir (2001). Mutidiscipinary rhabiitaion for chronic ow back pain: systmatic rviw. (Ektronisk) BMJ vo.322 ss. 1511-1516. 16. Lambk L.C & Anma J.R (2007). Mutidiscipinary outpatint car program for patints with chronic ow back pain: dsign of a randomizd controd tria and costffctivnss study. (Ektronisk) BMC Pubic Hath Tigängig: www.biomdcntra.com/1471-2458/7/254 (2010-04-12). 17. Wstman.A, Linton S.J, Thor T, Öhrvik P, Wahn P, Lpprt J. Quaity of if and maintnanc of improvmnt aftr mutimoda rhabiitation: A 5-yar foow-up. Disabiity and Rhabiitation, apri 2006; 28 (7) 437-446 11
18. Buchnr,M. MD, PhD; Nubaur, E. MD; Zahtn-Hinguranag,A. MD; Schitnwof, M. PhD. (2007) Th infunc of th grad of Chronicity on th outcom of mutidiscipinary thrapy for chronic ow back pain. Spin vo. 32. ss. 3060-3066 19. Atmair EM, Lhmann TR & Russ DW, t a. (1992) Th ffctivnss of psychoogica intrvntions for th rhabiitation of ow back pain: a randomizd controd tria vauation. Pain, vo. 49, ss. 329-335. 20. von Korff m, Orm J, Kf FJ, t a. (1992) Grading th svrity of chronic pain. Pain vo. 50 ss. 133-149 21. Forsbrg, C & Wngström Y (2008). Att göra systmatiska ittraturstudir: värdring, anays och prsntation av omvårdnadsforskning. Stockhom: Natur och Kutur 22. Practic Guidins for Chronic Pain Managmnt: An Updatd Rport by th Amrican Socity of Ansthsioogists Task Forc on Chronic Pain Managmnt and th Amrican Socity of Rgiona Ansthsia and Pain Mdicin*(2010). Ansthsioogy vo. 112(4) ss. 810-833 12