Klinisk Patientnära Frskning 1 Trycksår VT 2005- det har vi inga på vår avdelning En punktprevalensstudie mfattande fyra sjukhus ch fyra kmmuner i samarbete med Högsklan Kristianstad Christina Lindhlm, Prfessr Klinisk Omvårdnad Albert Westergren, Dcent Vårdvetenskap Carlina Axelssn, Krdinatr Kerstin Ulander, Lektr Klinisk Omvårdnad ISSN: 1654-1421
Frskargruppen för klinisk patientnära frskning bedriver frskning med fkus på Patientsäkerhet ch har sin bas på Kristianstads Högskla, Institutinen för Hälsvetenskaper. Målsättning Att med en klinisk patientnära frskning, verka för ch underlätta arbetet med patientsäkerhet, ch samtidigt bereda väg för en bättre vetenskaplig förståelse ch vetenskaplig förankring i den verksamhetsförlagda utbildningen för sjuksköterskestudenter. Trycksår VT 2005- det har vi inga på vår avdelning En punktprevalensstudie mfattande fyra sjukhus ch fyra kmmuner i samarbete med Högsklan Kristianstad 2007-03-07 Christina Lindhlm, Prfessr Klinisk Omvårdnad * Albert Westergren, Dcent Vårdvetenskap Carlina Axelssn, Krdinatr Kerstin Ulander, Lektr Klinisk Omvårdnad ISSN: 1654-1421 * Högsklan Kristianstad, Institutinen för Hälsvetenskaper 291 88 Kristianstad christina.lindhlm@hkr.se 044 20 85 50 K0ntakt frskargruppen: carlina.axelssn@hkr.se Högsklan Kristianstad Institutinen för Hälsvetenskaper 291 88 Kristianstad +46 (0) 44-20 85 70 Sweden Page 2 (18)
Sammanfattning Syftet med studien var att undersöka prevalens ch grad av trycksår samt frekvens av riskbedömning, frekvens av patienter i riskznen för att få tryckår samt frekvens av lika typer av preventin. Hur vanligt är det med trycksår?, Vilka grader av trycksår förekmmer?, Förekmmer riskbedömning enligt Nrtnskalan ch i vilken utsträckning?, Hur str andel av patienter/bende har Nrtnpäng <=20 (hög trycksårsrisk)?, Kan förekmst av trycksår relateras till Nrtnpäng <=20?, Hur fta förekmmer preventiva åtgärder för patienter i riskznen för att få trycksår respektive med etablerade trycksår? Genmförande: Samtliga inneliggande patienter (mellan kl 07.00-21.00) den 9 februari på akutsmatiska sjukhus ch hela vecka 6 på kmmunernas äldrebenden riskbedömdes enligt Mdifierad Nrtnskala. Huden över tryckutsatta krppslkalisatiner inspekteras enligt krppsschema. Punktprevalensen beräknades på det ttala antalet patienter/bende sm visats på respektive enhet den aktuella studiedagen. Två ansvariga persner utsågs vid varje enhet. På avdelningar där sjuksköterskestudenter genmgick verksamhetsförlagd utbildning genmförde dessa riskbedömningar ch inspektiner under handledning av sjuksköterska/klinisk adjunkt. Resultat: Sammanlagt deltg 1571 persner i punktprevalensstudien, fördelade på 586 patienter på sjukhusen samt 980 bende i kmmunerna. Antal undersökta patienter: 1571, Antal Ej medverkande: 64 (4%). Antal patienter med trycksår: 277, Prevalens, trycksår: 18%. Rutinerna för riskbedömning varierade men endast 153/1571 (10%) patienter hade någn anteckning m riskbedömning i jurnalen. För patienterna med trycksår hade 16% en dkumenterad riskbedömning i jurnalen. Diskussin: Prevalensen var lägst i Hässlehlms kmmun (11%) respektive CSK (15%), medan den var högre vid de mindre sjukhusen. Skillnaderna i prevalens kan sammanhänga med lika preventinsstrategier, val av bäddunderlag etc. Vidare kan skillnader i undersökningsmetdlgi förekmma, ch bservatinen kan skilja sig mellan lika bedömarlag. Sextitre prcent av alla trycksår var grad 1- trycksår, ch bara ett fåtal (4%) djupa trycksår (grad 3-4) identifierades. Majriteten av alla trycksår var lkaliserade till hälarna, över krsbenet ch sittbensknölarna. Ett klart samband mellan Nrtnpäng <20 ch trycksår kunde demnstreras. Studenterna upplevde att de fått bättre vetenskaplig förståelse samt lärt sig mer m trycksår. Rapprter från verksamheterna indikerade att persnalen tyckt att studien var rlig ch meningsfull att genmföra ch att de fått större förståelse för trycksår. Nyckelrd Bedömningsinstrument, grad, kmmun, Nrdöstra Skåne, Nrtnskala, Trycksår, prevalens, preventin, punktprevalensstudie, riskbedömning, sjukhus, studentmedverkan, särskilda benden, vetenskaplig förståelse Page 3 (18)
Summary Objectives: The aim with the study was t investigate the prevalence f pressure ulcers, their lcalizatins and t find ut if preventins were used. The use f the mdified Nrtn scale was als given us infrmatin abut hw many patients were in the risk f develping such ulcers. The student nurses that were ding their clinical training during this perid shuld als train in using risk assessment tls. Measurements: All in patients and all f the peple living in special accmmdatins participating in the study was carefully infrmed and a nurse r a student nurse was filling ne frmula fr each patient. The skin was inspected accrding t a scheme. Results: A ttal f 1571 patients were asked t participate in the study, 586 at hspitals and 980 in special accmmdatins. The ttal number f participating patients were 1571 (64 patients, 4% were nt willing t participate). The number f patients with pressure ulcers was 277 (18%). The rutines fr using this risk assessment tl, was heavily fluctuating, but 10% had a nte in their jurnal. Fr patients with pressure ulcers, the number was 16%. Cnclusin: The prevalence was the lwest in the special accmmdatins in Hässlehlms cmmunity (11%) respectively the hspital in Kristianstad (15%), and it was higher in the smaller hspitals. The differences in prevalence culd have t d with the use f preventins and the differences in the bservatins can vary between different teams ding the inspectins f the skins. Of all the pressure ulcers recrded, 63% was f degree 1 and nly a few (4%) deep pressure ulcers (degree 3 and 4). The majrity f the pressure ulcers in the present study were lcalized t the ankles, the knees, ver the sacrum and ver the tubersitae. The crrelatin between a lw Nrtn scre and a high predictability fr pressure ulcers culd be demnstrated, which makes a rutinely use f this tl recmmended. The students felt that they gained a better scientific understanding and that they learned mre abut pressure ulcers. Key wrds Cmmunity, hspital, Nrtn scale, Nrth east Sweden, nursing, pressure ulcer, prevalence, pint prevalence study, risk assessment tl, scientific understanding, special accmmdatin, student participatin Page 4 (18)
Innehåll Förrd...6 Bakgrund... 7 Syfte... 8 Frågeställningar...9 Metd...9 Genmförande...9 Resultat... 10 Diskussin... 14 Referenser... 16 Bilaga 1...17 Bilaga 2...18 Page 5 (18)
Förrd Tack till persnal ch persner sm medverkat vid Centralsjukhuset i Kristianstad Hässlehlms sjukhus Ängelhlms sjukhus Simrishamns sjukhus Osby kmmun Östra Göinge kmmun Brmölla kmmun Hässlehlms kmmun Kliniska adjunkter på sjukhusen sm varit delaktiga i datainsamling, infrmatin ch handledning Persnal sm varit delaktiga i datainsamling, infrmatin ch handledning i samband med studien Våra studenter på sjuksköterskeutbildningen sm varit delaktiga i planeringen ch i datainsamlingen Sårnätverket i Skåne Nrdst Page 6 (18)
Trycksår VT 2005- det har vi inga på vår avdelning En punktprevalensstudie mfattande fyra sjukhus ch fyra kmmuner i samarbete med Högsklan Bakgrund Trycksår är en kmplikatin till sjukdm, vård ch behandling sm man befarar kmmer att öka explsinsartat under kmmande år på grund av den demgrafiska vintern sm beskrivits sm en tickande bmb. Patienter inm akut smatisk vård, geriatrisk vård ch kmmunal äldremsrg är i riskznen för att drabbas. I en nyligen publicerad svensk prevalensstudie mfattande ett universitetssjukhus, ett länssjukhus ch ett äldrebende var prevalensen av trycksår 23,9%, 13% respektive 20%(1). Trycksår är vanligare bland äldre(2), men förekmmer i str utsträckning även hs exempelvis yngre spinalskadade(3) ch i samband med kirurgi(4). Trycksår är kstnadsdrivande ch har beskrivits sm den tredje högsta utgiften för häls- ch sjukvården i Hlland(5). I en studie från Nederländerna uppskattades kstnaderna för vård av patienter med trycksår till mellan 362 ch 2.8 miljarder dllar per år eller minst 1% av den ttala budgeten för häls- ch sjukvården(6). För den enskilde patienten/benden innebär ett trycksår en allvarlig hälsrisk. I en uppföljningsstudie från Uppsala var 35% av alla patienter med trycksår döda tre månader efter primärstudien(7). Infektin, sepsis, smärtr(8) ch nedsatt livskvalitet(9) har rapprterats kmplicera trycksårsdiagnsen. Trycksår indelas enligt eurpeiska nrmer i 4 grader (Bilaga 2): Grad 1 Kvarstående rdnad Grad 2 Epitelskada med blåsa, spricka eller avskavning av huden Grad 3 Fullhudsdefekt ner i subcutis utan djup sårhåla Grad 4 Fullhudsdefekt med djup sårhåla ch vävnadsnekrs in till underliggande ben, sena eller ledkapsel (Eurpean Pressure Ulcer Advisry Panel, EPUAP)(10). Frekvensen av trycksår kan mätas antingen sm prevalens (antal trycksår vid en given tidpunkt) eller incidens (antal trycksår sm utvecklas under en definierad tid). Page 7 (18)
Mätning av prevalens ger en ögnblicksbild över den ttala situatinen utan att svara på frågr m när såret uppkmmit. Prevalensstudier kan ckså användas för att planera hur häls- ch sjukvårdens resurser skall utnyttjas samt för att mäta effekten av insatser. Dessa studier kan genmföras med en relativt blygsam eknmisk insats. EPUAP har utarbetat ch i större studier testat ett enkelt frmulär för registrering av prevalens, riskbedömning av patienter samt vilka preventiva åtgärder sm förekmmer (Bilaga 1). Detta frmulär kan användas tillsammans med ett speciellt trycksårskrt (Christina Lindhlm) sm bidrager till standardiserad klassificering/gradering av trycksår. På baksidan av detta färgkrt finns den Mdifierade Nrtnskalan tryckt (Bilaga 2). Studier där effekten av vårdprgram ch utbildningsinsatser har utvärderats har visat delvis mtsägande resultat. I en kanadensisk studie mfattande tre år har ett utbildningsprgram visat sig effektivt för att minska incidensen av trycksår(11). Återkppling av resultaten från upprepade punktprevalensstudier har ckså visat signifikant minskning av antalet trycksår(12). I en studie(13) ledde upprepade utbildningsinsatser till en minskning av incidensen av trycksår med 10%-20%. I en artikel ifrågasätts emellertid effekten av strategier för att minska incidensen av trycksår ch författaren knstaterar att ingen interventinsstrategi har hittills rapprterats leda till reprducerbar minskning av incidensen av trycksår. Eftersm trycksår är en viktig kvalitetsindikatr, ch eftersm data m prevalens, grad, lkalisatiner samt preventin saknades i det aktuella mrådet, beslutades att genmföra en punktprevalensstudie, med återkppling av resultaten till respektive enhet. Målet på sikt var ckså att efter införandet av ett fåtal definierade interventiner (återkppling av resultaten för diskussin på respektive enhet, införande av 5-punktsprgram, träning i trycksårsklassifikatin) efter 1 år mäta samma variabler. Syfte Att undersöka prevalens ch grad av trycksår samt frekvens av riskbedömning, frekvens av patienter i riskznen för att få tryckår samt frekvens av lika typer av preventin. Page 8 (18)
Frågeställningar * Hur vanligt är det med trycksår? * Vilka grader av trycksår förekmmer? * Förekmmer riskbedömning enligt Nrtnskalan ch i vilken utsträckning? * Hur str andel av patienter/bende har Nrtnpäng <20 (hög trycksårsrisk)? * Kan förekmst av trycksår relateras till Nrtnpäng <20? * Hur fta förekmmer preventiva åtgärder för patienter i riskznen för att få trycksår respektive med etablerade trycksår? Metd Infrmatin till sjukhusledningar, avdelningschefer, kmmunernas medicinskt ansvariga sjuksköterskr ch Sårnätverket i Skåne Nrdst. Infrmatin till kliniska adjunkter, studenter ch prv-ifyllning av frmulären. Infrmatin till två anställda/enhet sm av avdelningschef utsetts att ansvara för studien tillsammans med kliniska adjunkter ch studenter. Utdelning av infrmatin m studien, patient/bendeinfrmatin samt blanketter ch trycksårskrt till varje enhet gavs i samband med infrmatinsträffarna. Varje enhet fick sitt paket. Trycksårskrtet demnstrerades ch den mdifierade Nrtnskalan gicks igenm. Genmförande Samtliga inneliggande patienter (mellan kl 07.00-21.00 den 9 februari 2005) på akutsmatiska sjukhus ch kmmunernas äldrebenden riskbedömdes enligt Mdifierad Nrtnskala. Huden över tryckutsatta krppslkalisatiner inspekteras enligt krppsschema. Punktprevalensen beräknades på det ttala antalet patienter/bende sm visats på respektive enhet den aktuella studiedagen. Patienterna/bende inkluderades sedan de lämnat infrmerat samtycke. Två ansvariga persner (varav minst en sjuksköterska) utsågs vid varje enhet. På avdelningar där sjuksköterskestudenter genmgick klinisk utbildning genmförde dessa riskbedömningar ch inspektiner under handledning av sjuksköterska/klinisk adjunkt. Undersökningsdagen fanns klinisk lektr, klinisk prfessr ch krdinatr på plats på de större sjukhusen, ch telefnnummer till dessa persner var tydligt angivna. Page 9 (18)
Frmulären samlades in av kliniska adjunkter ch distribuerades till krdinatr för databearbetning. Resultat Deltagande enheter/patienter/bende Centralsjukhuset i Kristianstad, Sjukhusen i Hässlehlm, Ängelhlm ch Simrishamn deltg i studien liksm kmmunerna i Osby, Östra Göinge, Brmölla ch Hässlehlm. Sammanlagt deltg 1571 persner i punktprevalensstudien, fördelade på 586 patienter på sjukhusen samt 980 bende i kmmunerna. Kön-Ålder på alla undersökta 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 43% 20% 11% 10% 5% 5% 0% 1% 0% 0% 1% 1% 0% 0% 2% Ej angiven ålder <=20 år 21-64 år 65-79 år >=80 år Ej angivit kön kvinna man Diagram 1 Kön - ålder på alla undersökta Tabell 1 Trycksårsfrekvens alla undersökta: Antal undersökta patienter: 1571 Antal patienter med trycksår: 277 Prevalens, trycksår: 18% Antal Ej medverkande: 64 % Ej medverkande: 4% *Det saknas infrmatin m lkalisatin för en persn med trycksår. *Det saknas infrmatin m trycksår för 15 persner. Tabell 2 Trycksårsfrekvens sjukhusen Antal undersökta patienter: 586 Antal patienter med trycksår: 114 Prevalens, trycksår: 19% Antal Ej medverkande: 43 % Ej medverkande: 7% *Det saknas infrmatin m trycksår för 3 patienter. Page 10 (18)
Tabell 3 Trycksårsfrekvens kmmunerna Antal undersökta patienter: 980 Antal patienter med trycksår: 160 Prevalens, trycksår: 16% Antal Ej medverkande: 19 % Ej medverkande: 2% *Det saknas infrmatin m trycksår för 12 persner. *Det saknas infrmatin m lkalisatin för en persn med trycksår. Tabell 4 Grad trycksår Antal Alla undersökta Sjukhusen Kmmunerna Grad 1 335 175 155 Grad 2 135 50 82 Grad 3 25 16 9 Grad 4 20 9 11 Grad X 21 4 17 Tt 536 254 274 Tabell 5 Medelpäng Nrtnskalan Alla undersökta Sjukhusen Kmmunerna Med trycksår 19,9 20,4 19,7 Utan trycksår 23,5 25,0 22,6 Tt 22,8 24,1 22,2 Rutinerna för riskbedömning varierade men endast 153/1571 patienter hade någn anteckning m riskbedömning i jurnalen. För patienterna med trycksår hade 16% en dkumenterad riskbedömning i jurnalen. Page 11 (18)
Antal trycksår på Alla undersökta = 536 0 4,3% 0,9% 20 1 0,2% 0,2% 8 10 12 9 11 1,1% 3,2% 2,4% 7,1% 1,3% 2,6% 17 16 15 19 18 14,0% 5,8% 6,2% 2 1,1% 1,3% 7 3 4,9% 3,7% 6,2% 5,6% 4 5 6 13 14 14,2% 13,8% Figur 1 Lkalisatin trycksår, samtliga undersökta Antal trycksår på Sjukhusen = 254 0 5,5% 0,8% 20 1 0% 0% 8 10 12 9 11 1,2% 6,7% 2,0% 4,3% 1,6% 5,1% 17 16 15 19 18 13,8% 4,7% 4,3% 2 1,6% 1,6% 7 3 3,5% 3,1% 5,9% 6,3% 4 5 6 13 14 13,8% 14,2% Figur 2 Lkalisatin trycksår, patienter på sjukhusen Page 12 (18)
Antal trycksår på Kmmunerna = 274 0 3,3% 1,1% 20 1 0,4% 0,4% 8 10 12 9 11 0% 1,1% 2,9% 9,1% 1,1% 0,4% 17 16 15 19 18 14,6% 6,6% 8,0% 2 0,7% 1,1% 7 3 6,2% 4,4% 6,6% 5,1% 4 5 6 14,2% 12,8% 13 14 Figur 3 Lkalisatin trycksår, bende i kmmunerna Tabell 6 - Preventin, ttalt Persner med päng 20 ch lägre på Nrtnskalan Sjukhus Kmmun Ttalt Någn preventiv åtgärd 79 243 327 Ingen preventiv åtgärd 17 41 58 Felaktigt ifyllt frmulär 5 32 45 Persner med päng 21 ch högre på Nrtnskalan Sjukhus Kmmun Ttalt Någn preventiv åtgärd 202 203 405 Ingen preventiv åtgärd 168 274 442 Felaktigt ifyllt frmulär 0 187 294 Tabell 7 - Preventin, med trycksår Preventin hs persner med trycksår Sjukhus Kmmun Ttalt Tryckavlastning i säng 59 118 180 Tryckavlastning i stl 23 94 117 Vändschema i säng 17 26 47 Vändschema i stl 6 14 20 Någn preventiv åtgärd 69 133 205 Page 13 (18)
Tabell 8 - Studenternas utvärdering av medverkan i studien Studentutvärdering n=26 Infrmatinen innan studien var bra/utmärkt 25/26 Samarbetet med persnalen var bra/utmärkt 22/26 Erhöll en bättre vetenskaplig förståelse 24/26 Ökade kunskaper m trycksår 23/26 Diskussin Studien genmfördes utan prblem vid samtliga sjukhus ch i alla äldrebende i kmmunerna. Där studenter fanns ute i verksamhetsförlagd utbildning deltg de i studien tillsammans med persnal ch kliniska adjunkter. Studenterna upplevde att de fått bättre vetenskaplig förståelse samt lärt sig mer m trycksår ch att samarbetet med persnalen var utmärkt(14). Många rapprter från verksamheterna indikerade att persnalen tyckt att studien var rlig ch meningsfull att genmföra ch att de fått större förståelse för trycksår. Endast 4% av patienterna avstd från medverkan. Prevalensen var lägst i Hässlehlms kmmun (11%) respektive CSK (15%), medan den var högre vid de mindre sjukhusen. Detta överensstämmer inte med resultaten från Uppsala där prevalensen var 23,9% på universitetssjukhuset ch 13,2% på det mindre sjukhuset. Skillnaderna i prevalens kan sammanhänga med att de mindre sjukhusen i den aktuella studien har fler patienter av rehabiliteringskaraktär. Prevalensen vid CSK blir ckså någt högre m barnkliniken exkluderas. Skillnaderna i prevalens kan givetvis ckså sammanhänga med lika preventinsstrategier, val av bäddunderlag etc. Vidare kan skillnader i undersökningsmetdlgi förekmma, ch bservatinen kan skilja sig mellan lika bedömarlag. Sextitre prcent av alla trycksår var grad 1- trycksår, ch bara ett fåtal (4%) djupa trycksår (grad 3-4) identifierades. Dessa resultat överensstämmer med resultaten från Uppsalastudien(1) där 66% av trycksåren var grad 1. Majriteten av alla trycksår var lkaliserade till hälarna, över krsbenet ch sittbensknölarna. Detta är i enlighet med tidigare studier. Ett av de mindre sjukhusen hade emellertid en överrepresentatin av trycksår grad 1 över armbågarna, vilket kan tyda på att man fkuserat denna lkalisatin mer nggrant än vid andra centra. Ett klart samband mellan Nrtnpäng <20 ch trycksår kunde demnstreras. Låg Nrtnpäng har alltså hög prediktivitet för trycksår, vilket gör att rutinmässig användning av denna bedömningsmetd kan rekmmenderas. Page 14 (18)
Trycksårspreventin förekm alltför sällan hs patienter med låg Nrtnpäng, ch även hs patienter med etablerade trycksår. Speciellt bör preventin i sittande fkuseras. Detta gällde generellt vid alla de enheter sm studerats. Samma prblem rapprterades i Uppsalastudien(1) där 66%-74% saknade tryckavlastande sängar/underlag. Mätningen kmmer att upprepas den 8 mars 2006. Utifrån resultaten i denna ch andra studier kan ett 5-punktsprgram rekmmenderas: 5 - punktsprgram trycksår * Nrtnriskbedöm alla sängliggande/rullstlsburna, alla >70 år - Dkumentera * Inspektera hudkstymen/gradera eventuella trycksår vid ankmst/regelbundet vid sängläge/rullstl - Dkumentera * För riskpatienter, förebygg - tryckavlastande underlag i säng ch stl, vändschema i säng, lägesändring i stl trr ch smidig hud - Dkumentera * Svävande hälar - Dkumentera * Trycksårsansvariga på varje enhet - Kntinuerlig frtbildning Christina Lindhlm 2006 Page 15 (18)
Referenser 1. Gunningberg, L., Risk, prevalence and preventin f pressure ulcers in three Swedish healthcare settings. J Wund Care, 2004. 13(7): p. 286-90. 2. Yung, J., et al., Risk factrs assciated with pressure ulcer develpment at a majr western Australian teaching hspital frm 1998 t 2000: secndary data analysis. J Wund Ostmy Cntinence Nurs, 2002. 29(5): p. 234-41. 3. Byrne, D.W. and C.A. Salzberg, Majr risk factrs fr pressure ulcers in the spinal crd disabled: a literature review. Spinal Crd, 1996. 34(5): p. 255-63. 4. Schnhven, L., et al., Risk indicatrs fr pressure ulcers during surgery. Appl Nurs Res, 2002. 15(3): p. 163-73. 5. Haalbm, J.R., Pressure ulcers. Lancet, 1998. 352(9127): p. 581. 6. Severens, J.L., et al., The cst f illness f pressure ulcers in The Netherlands. Adv Skin Wund Care, 2002. 15(2): p. 72-7. 7. Lindhlm, C., A. Bergsten, and E. Berglund, Chrnic wunds and nursing care. J Wund Care, 1999. 8(1): p. 5-10. 8. Reddy, M., et al., Pain in pressure ulcers. Ostmy Wund Manage, 2003. 49(4 Suppl): p. 30-5. 9. Franks, P.J., H. Winterberg, and C.J. Mffatt, Health-related quality f life and pressure ulceratin assessment in patients treated in the cmmunity. Wund Repair and Regeneratin, 2002. 10(3): p. 133-140. 10. EPUAP, Eurpean Pressure Ulcer Advisry Panel(EPUAP) Guidelines: Eurpean Pressure Ulcer Advisry Panel. 11. Cle, L. and C. Nesbitt, A three year multiphase pressure ulcer prevalence/incidence study in a reginal referral hspital. Ostmy Wund Manage, 2004. 50(11): p. 32-40. 12. Burs, G.J., et al., A pressure ulcer audit and feedback prject acrss multihspital settings in the Netherlands. Int J Qual Health Care, 2004. 16(3): p. 211-8. 13. Rbinsn, C., et al., Determining the efficacy f a pressure ulcer preventin prgram by cllecting prevalence and incidence data: a unit-based effrt. Ostmy Wund Manage, 2003. 49(5): p. 44-6, 48-51. 14. Lindhlm, C., Westergren, A., Ulander, K. & Axelssn, C., Erfarenheter ch åsikter från del av sjuksköterskestudenterna sm var med ch genmförde punktprevalensstudien angående trycksår den 9 februari 2005 i Nrdöstra Skåne (Klinisk Patientnära Frskning 0503, 1654-1421). Kristianstad: Institutinen för Hälsvetenskaper, 2005. Page 16 (18)
Bilaga 1 Page 17 (18)
Bilaga 2 Page 18 (18)