Handläggning av barn med akut öroninflammation på Jakobsbergs Vårdcentral.

Handläggning av barn med akut öroninflammation på Jakobsbergs Vårdcentral. En retrospektiv studie av patientjournaler. Författare: Dr. Jose Hastie, ST-läkare i allmänmedicin Jakobsbergs vårdcentral, Järfälla Handledare: Dr. Holger Theobald, Specialist i allmänmedicin CEFAM Karolinska Institutet, Huddinge 1

Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Introduktion 4 Syfte och frågeställning 5 Etiska övervägande 5 Material och metod 5 Resultat 7 Diskussion 8 Slutsats 9 Bilaga 10 Referenser 13 2

Sammanfattning Akut otitis media (AOM) är den mest förekommande bakteriella infektionen som drabbar ofta små barn och som debuterar snabbt med symtom som öronvärk och feber till följd av en akut inflammation i mellanörat. Det har funnits en lång tradition av att behandla AOM med antibiotika. I de aktuella riktlinjerna rekommenderas att avstå från antibiotika behandling hos i övrigt friska barn som är äldre än två år och som är utan allmänpåverkan och utan trumhinneperforation. Syftet med studien är att belysa antibiotika användning för barn med AOM i åldersgruppen 2-16 år på Jakobsbergs vårdcentral. Dessutom undersöktes hur fyndet vid öronstatus samt symtomförekomsten har lett till beslut att förskriva antibiotika. En patologisk trumhinnestatus (rodnad och buktande trumhinna) och barnets allmäntillstånd (feber, kraftig öronvärk) ska enligt de nya rekommendationerna leda till diagnos och behandling med antibiotika. I denna studie av 108 barn med AOM behandlades 102 barn (94 %) med antibiotika. Det har funnits att ett betydande antal barn behandlades med antibiotika där exspektans skulle ha varit ett alternativ att föredra. Studien har visat att antibiotikaförskrivningen vid otit på Jakobsbergs vårdcentral är större än vad som rekommenderas i rekommendationerna från Strama. 3

Introduktion Akut öroninflammation (Akut Otitis Media, AOM), är den mest förekommande bakteriella infektionen hos barn och ett vanligt problem som föranleder många läkarbesök. 1 AOM debuterar snabbt med symtom som öronvärk och feber till följd av en akut infektion i mellanörat 2. Man har tidigare uppskattat att cirka 500 000 barn per år i Sverige får en eller flera otiter. Till följd av skärpt diagnostik och förändrad epidemiologi har siffran sjunkit och 250 000 barn torde vara en rimligare uppskattning år 2008 3. Incidensen av AOM är högst vid 6-20 månaders ålder. De vanligaste bakterierna vid odlingsverifierade infektioner är: Pneumokocker med ca 40 %, Haemophilus influenzae med 20-30%, och Moraxella catarralis med ca 15% förekomst. Virus kan också påvisas i mellanörat hos barn med AOM, antingen isolerat eller mer vanligt tillsammans med bakterier 4. Komplikationer kan förekomma och drabbar generellt yngre barn. Akut mastoidit är vanligast av de allvarliga och akuta komplikationerna med cirka 1/10000 diagnostiserat fall av öroninflammation 1. Detta var en mycket vanlig komplikation vid AOM före antibiotika började användas (upp till 20 % finns angivet i olika studier). Diagnoskriterierna varierar väsentligt i olika studier. Allt från rodnad trumhinna och allmänna symtom till purulent sekret i mellanörat som krav för diagnosen 5. Antibiotika användning för AOM varierar också starkt mellan olika länder, från ca 56 % i Holland till ca 95 % i USA och Australien 5. I Sverige behandlades tidigare 97 % av barnen med AOM mellan 0 till 4 år och 91 % av barnen med AOM mellan 5 till 14 år med antibiotika. I de fall som behandlades med antibiotika fick i 62 respektive 77 % av fallen Penicillin V 6. Efter konsensus konferensen 10-12 Maj 2000 rekommenderas ett restriktivare förhållningssätt till antibiotika än tidigare för att minska resistensutveckling. Man avstår nu från antibiotika behandling för barn som är äldre än två år och som är utan allmänpåverkan samt utan trumhinneperforation eftersom en akut mediaotit hos i övrigt friska barn oftast spontant läker ut 7. STRAMA ( Strategigruppen för rationell antibiotika användning och minskad antibiotika resistens ) rekommenderar de följande behandlingsriktlinjerna vid AOM 8. Utdrag från STRAMA gällande behandling av barn med akut öroninflammation, nedan: Barn under två år: Dessa barn rekommenderas behandling med antibiotika. Ny läkarbedömning bör ske vid utebliven förbättring efter tre dygn för omprövning av diagnos och behandling. Vid försämring bör barnet undersökas tidigare. 4

Barn över två år: Barn med perforerad akut öroninflammation, eller akut öroninflammation med allmänpåverkan, rekommenderas behandling med antibiotika. Det kunskapsunderlag som framkommit vid konferensen ger för övriga barn möjlighet till två alternativ: Alternativ 1: Om barnet inte är allmänpåverkat ges information och läkaren rekommenderar att man tills vidare avstår från antibiotika. Förälder rekommenderas att ånyo kontakta läkare (eventuellt per telefon) om besvären kvarstår två dygn efter symtomdebuten. Om besvären är oförändrade kan man, vid denna kontakt, komma överens om att antibiotika ordineras utan att barnet undersöks på nytt. Man kan också, om situationen verkar trygg, avvakta ytterligare ett dygn med en överenskommelse om ny kontakt. Vid kvarstående symtom tre dygn efter symtomdebuten bör barnet undersökas igen och om diagnosen verifieras, antibiotika sättas in. Vid försämring bör barnet undersökas tidigare. Alternativ 2: Barnet behandlas med antibiotika på samma sätt som barn under två års ålder. Val av antibiotika: Förstahandsval är PcV (Fenoxymetylpenicillin) under fem dagar. Dos: 50 mg/kg kroppsvikt/dygn fördelat på 2-3 doser per dygn. Syfte och frågeställning Syftet är att belysa antibiotika användning för barn med diagnos AOM i åldersgruppen 2-16 år på Jakobsbergs vårdcentral. Studien belyser även hur fyndet vid öronstatus samt symtomförekomsten har lett till beslut att förskriva antibiotika. Etiska övervägande Inget patientnamn eller personnummer publiceras i studien. Analysen görs på gruppnivå och inte på individnivå, både när det gäller patienter och behandlande läkare. Verksamhetschefen har gett sin medgivande för denna studie. Material och metod I denna retrospektiva studie undersöks öronstatusfynd samt symtomförekomst som kriterier för diagnosen samt användningen av antibiotika hos barn med AOM. Studien är en journalgenomgång av barn som vid läkarbesöket var mellan 2 och 16 år. Tidsperioden sträcker sig från den 4 januari 2008 till den 18 augusti 2009. Studien genomfördes på Jakobsbergs vårdcentral i Järfälla kommun som har ett upptagningsområde med cirka 17000 listade patienter. 5

Urvalet av patienter gjordes genom att söka på diagnoserna Akut mediaotit (diagnosnummer H66.0) och Otitis media UNS (diagnosnummer H66-P) i journalsystemet SwedStar. Studien omfattar totalt 196 journaler för barn mellan 0 till 16 år men 88 st av dessa exkluderas på grund av kriterierna nedan och de resterande 108 analyserades därefter statistiskt med hjälp av Excel (Microsoft Office Excel Edition 2003). Variabler som inkluderades i studien är barnens ålder, kön, allmäntillstånd vid läkarbesöket, öronstatusfynd, symtomförekomst samt val av antibiotika. Inklusionskriterier: Okomplicerad akut, ensidig eller dubbelsidig och icke-perforerad media otit. Exklusionskriterier: - Barn yngre än 2 år - Öronbarn- barn som har haft tre eller flera AOM under sex månaders tid - Penicillin-allergi - Plaströrsbehandling - trumhinneperforation - Samtidig annan sjukdom exempelvis pneumoni AOM diagnosticeras kliniskt vid följande kriterier: - Rodnad eller/och buktande trumhinna (tecken på inflammation pus/vätska i mellanörat) - Trumhinnan inspekteras med otoskop De antibiotikasorter som föreskrevs är PenicillinV (Kåvepenin), Amoxicillin (Amimox), Erytromycin (Ery-Max) och Amoxicillin/Klavulansyra (Spektramox). Öronstatusfynden indelades i rodnad, rodnad och buktande trumhinna samt annat fynd t.ex. vaxpropp. Barnens allmäntillståndet (AT) vid läkarbesöket - hos alla barn som antibiotikaföreskrivits - indelades i status opåverkat/påverkat/ej angivet i journalen allmäntillstånd. Om AT beskrivits som påverkat, febrig eller hängig vid läkarbesöket räknades det som påverkat AT. Symtomen hos alla barn som hade status opåverkat AT och som föreskrivits antibiotika delades in i klasserna: feber och/eller öronvärk mindre och lika med 2 dagar, mer än 2 dagar, ej angiven tid i journalen och de som hade endast luftvägssymtom. 6

Resultat I tabell 1 och 2 visas information om studiegruppens fördelning med avseende på ålder och kön. Antalet barn på vårdcentralen var 108, lika fördelat på könen. Åldersfördelningen kan ses i tabell 1 nedan samt i grafisk form i bilaga 1. Tabell 1: åldersfördelning Medelålder Medianålder Standardavvikelse, ålder Antal 5,3 år 4,0 år 3,4 år 108 st Tabell 2: könsfördelning Antal pojkar Antal flickor Totalt antal 54 st 54 st 108 st Tabell 3: antibiotika-val Kåvepenin 82 st 80% Amimox 17 st 17% Spektramox 3 st 3% Ery-Max 0 st 0% 102 st 100% I denna studie av 108 barn med AOM behandlades 102 barn (94 %) med antibiotika och hos endast 6 barn (6 %) tillämpades exspektans. Av de barn som behandlades med antibiotika erhöll 82 barn (80 %) Kåvepenin, 17 barn (17 %) Amimox och till 3 barn (3 %) valdes Spektramox. Detta kan ses i tabell 3 ovan samt i grafisk form i bilaga 1. Tabell 4: trumhinnestatus fynd Trumhinna m rodnad 15 st 15% Trumhinna m rodnad/buktande 82 st 80% Andra fynd 5 st 5% Alla barn som förskrivits antibiotika 102 st 100% Det har funnits patologisk trumhinnestatus (rodnad och buktande trumhinna) i 82 av fallen (80 %). I 15 fall (15 %) har det funnits enbart rodnad trumhinna och i 5 fall (5 %) andra fynd i öronstatus t ex vaxpropp. Detta kan ses i tabell 4 ovan samt i grafisk form i bilaga 1. 7

Tabell 5: status vid läkarbesöket hos barnen som föreskrivits antibiotika. Antal med status opåverkat AT 55 st 54% Antal med status påverkat AT 22 st 22% Antal med status ej angivet i journalen 25 st 25% Antal barn som föreskrivits antibiotika 102 st 100% Tabell 6: symtom hos opåverkade barn vid läkarbesöket som föreskrivits antibiotika. Feber/öronvärk <=2dgr 20 st 36% Feber/öronvärk >2dgr 12 st 22% Feber/öronvärk ej angiven tid 18 st 33% Enbart luftvägssymtom 5 st 9% Antal med status opåverkat AT som föreskrivits antibiotika 55 st 100% I tabellerna 5 och 6 visas fördelningen av barnen som föreskrivits antibiotika med avseende på status vid läkarbesöket samt en mera detaljerad fördelning på symtom inklusive duration hos de barn som varit opåverkade vid läkarbesöket. Fördelning kan även ses i grafisk form i bilaga 1. Diskussion Studien visar att antibiotikaförskrivning hos barn mellan 2 och 16 år med akut media otit på Jakobsbergs vårdcentral ligger på en mycket hög nivå, 94 %, nästan samma nivå som det var i Sverige före otitkonsensus-2000. Man kan notera att exspektansbehandling tillämpades enbart hos 6 barn (6 %). När akut media otit fastställdes fick en stor andel av barnen (80 %) den rekommenderade förstahandsbehandling med Kåvepenin, i den korrekta otit dosen. De som inte behandlades med Kåvepenin fick någon annan typ av antibiotika, Amimox och Spektramox, men detta kan bero på andra faktorer som inte blivit uppmärksammats i studien som t.ex. svårigheter att inta preparatet eller andra biverkningar, etc. Det är glädjande att Penicillin V har varit förstahandsval i de flesta fallen av AOM. Av de 102 barn som fick antibiotika i denna studie har det funnits en patologisk trumhinnestatus (rodnad och buktande trumhinna) hos 82 barn, 80 % av fallen. Hos 15 barn (15 %) har det funnits enbart rodnad trumhinna och hos 5 barn (5 %) andra fynd i öronstatus. Läkarna har oftast baserat diagnosen AOM på öronfyndet rodnad och buktande trumhinna men en betydande andel barn (15 %) behandlades efter öronfyndet rodnad trumhinna, och även hos 5 barn som fick antibiotika fann det vax i örat, av dessa barn kunde trumhinnan inte inspekteras ordentligt. Det är ett viktigt kriterium att trumhinna ses röd och buktande för att kunna göra en differentialdiagnos mot andra patologi t.ex. skrik-rosa trumhinna, simplexotit eller otosalpingit. 8

Av de 102 barn som behandlades med antibiotika hade bara 22 barn ett påverkat AT vilket kunde ha motiverat att förskriva antibiotika. Hos 55 barn var AT opåverkade och hos 25 barn fanns inga uppgifter om allmäntillståndet angivet i journalanteckningar. Det är viktigt att alltid dokumentera barnens allmäntillstånd i journalen eftersom detta kriterium ofta används för att avgöra om barnet ska få antibiotika eller ej. Andra faktorer, till exempel barnens symtom och duration, används också vid beslutet för att förskriva antibiotika. Därför har också hänsyn tagits till anamnesen samt vilka symtom barnen hade vid läkarbesöket och hur länge symtomen varade hos de opåverkade barnen där antibiotika har förskrivits. I denna studie hade 20 barn symtomen feber och/eller öronvärk mindre och lika med 2 dagar och även 5 barn hade enbart luftvägssymtom i form av snuva, hosta eller/och halsont. För dessa grupper skulle en exspektansbehandling med uppföljning varit att föredra innan man sätter in antibiotika. Man ser ofta att dessa symtom klingar av efter två och tre dagar med enbart symtomatisk behandling. Eftersom de flesta barnen kommer till läkaren på jourtid är det ofta svårt att kunna följa upp barnet vid exspektans. Alla är överens om att för att avstå från antibiotika hos ett barn med AOM ska man kunna garantera en adekvat uppföljning. För de 6 barn som exspektans tillämpades registrerades inget återbesök. Föräldrarna hade uppmanats att höra av sig vid utebliven förbättring. Ett av de 6 barnen hade symtom feber, snuva och hosta och de andra 5 hade bara symtom öronvärk mindre än två dagar. Hos 4 barn fanns trumhinnestatus rodnad trumhinna och hos de 2 övriga fanns rodnad och buktande trumhinna som öronfynd. Ett barn var 2,6 år gammalt och de andra barnen var mellan 5 och 12 år. Med en skärpt diagnostik och förbättrade rutiner på vårdcentralen när det gäller uppföljningen av patienterna kommer läkarna att kunna motivera sig att följa rekommendationen att avstå från behandling med antibiotika hos barn med AOM i åldergruppen. Detta leder säkert till en önskevärd minskning av förskrivning av antibiotika. En svaghet med denna studie varit att det inte funnits nog underlag i journalerna för att analysera faktorer som kan ha påverkad läkarna med avseende på diagnostik och beslutet att förskriva antibiotika till exempel, föräldrarnas förväntningar, incidens av recidiv, svårigheter att följa upp patienterna, svårigheter att undersöka de mindre barnen. Slutsats En korrekt diagnos av AOM är väldigt viktig för en adekvat handläggning och därmed rationell användning av antibiotika med tanke på den ökande resistensutvecklingen. Studien har visat att antibiotikaförskrivningen vid otit på Jakobsbergs vårdcentral är större än vad som rekommenderas i rekommendationerna från Strama. 9

Bilaga 1 Diagram 1a: Ålder antal barn 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Åldersfördelning av barnen i studien 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 ålder i år Diagram 1b: Val av antibiotika 17% 3% Kåvepenin Amimox Spektramox 80% 10

Diagram 1c: Öronstatusfynd 90 80 70 Fördelning av statusfynd hos barn som förskrivits antibiotika antal barn 60 50 40 30 20 10 0 Trumhinna m rodnad Trumhinna m rodnad/buktande öronstatus Andra fynd Diagram 1d: Allmäntillstånd Fördelning av barnens status bland de som föreskrivits antibiotika antal barn 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Antal med status opåverkat AT Antal med status påverkat AT status Antal med status ej angivet i journalen 11

Diagram 1e: Symtom antal barn 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Fördelning av barnens symtom bland de som föreskrivits antibiotika med status opåverkat AT Feber/öronvärk <=2dgr Feber/öronvärk >2dgr symtom Feber/öronvärk ej angiven tid Enbart luftvägssymtom 12

Referenser 1.Vårdprogram i Sverige-VISS, Konsensus konferens maj 2000, Landstingsförbundet, Medicinska Forskningsrådet och Socialstyrelsen i samverkan. 2. Rosenfeld/ Bluestone, Evidence-Base Otitis media, 1999. 3. Granström G, Norman C. Akut mediaotit, Läkemedelsboken, 2009-2010. 4. Joseph E. Kerschner. Acute Otitis Media. Nelson Textbook of Pediatrics. 18 th Edition, 2007. 5. Del Mar C, Glasziou P, Hayem M. Are antibiotics indicated as an initial treatment för children with acute otitis media? A meta-analysis, BMJ 314, 1997. 6. Svensk Läkemedelsstatistik, diagnos-receptundersökning för år 2000, Stockholm: Apotek AB. 7. Norman C, Cars O, Söderström A, Bylander A, Hermansson A. STRAMA håller fast vid Otitkonsensus, Läkartidningen 2007. 8. Behandling av barn med akut öroninflammation, strama.se. 13