Öhmn et l Rdiologisk undersökningr v visdomständer grnsks Smmnfttt En grnskning hr gjorts v den rdiologisk undersökningens roll inför vlägsnnde v visdomständer i underkäken. Studien visr tt pnormröntgen eller intr orl ilder är tillräklig i de flest fll. Om reltionen tnd/knl inte kn visulisers med konventionell metoder ör volymtomogrfi utförs. Referentgrnskd Aepterd för puliering 9 feruri 2009 Anders Öhmn Ötdl i orl rdiologi, vd för Rdiologi, Sundery sjukhus, Luleå. E-post: nders.ohmn@ nll.se Ulf Blomäk Verksmhetshef, ötdl i orl kirurgi, Käk- oh munsjukdomr, Sundery sjukhus, Luleå. Lennrt Flygre Odont dr, ötdl i orl rdiologi, vd för Rdiologi, Sundery sjukhus, Luleå. tidigre pulierd Texten är en något om re td version v tidigre pulierd rtikel i Clinil Orl Investigtions. Extrktion eller opertivt vlägsnnde v visdomständer är ett vnligt förekommnde kirurgiskt ingrepp inom tndvården. Som regel är ingreppet reltivt enkelt med liten risk för skdor på intilliggnde strukturer. I en del fll föreligger dok när reltion melln visdomstnden oh mndiulrknl eller den lingul enplttn. I en ike försumr ndel v dess svårre fll uppstår temporär eller permnent skdor på n lveolris inferior eller n lingulis [1 8]. I en retrospektiv studie omfttnde ptienter med postopertiv neurosensorisk störningr visdes tt visdomstndskirurgi är den vnligste orsken till permnent skdor på n lveolris inferior, vnligre än åde implnttkirurgi oh ortognt kirurgi [9]. En nnn llvrlig kompliktion vid vlägsnnde v visdomständer i underkäken är displering v rötter till munotten, något som kn ge upphov till livshotnde infektioner. Därför är en dekvt rdiologisk undersökning en fundmentl del v den preopertiv utredningen vid visdomstndskirurgi. På senre tid hr modern rdiologisk metoder med möjlighet till tredimensionell återgivning till reltivt låg dos så som volymtomogrfi, även kllt Cone Bem t (t), eller konventionell dtortomogrfi (dt) livit ett myket nvändrt verktyg för preopertiv edömning v visdomständer i underkäken. Syftet med denn rtikel är tt kritiskt grnsk den preopertiv rdiologisk utredningens roll inför vlägsnnde v visdomständer i underkäken oh tt föreslå en strtegi för preopertiv rdiologisk undersökning v visdomständer sert på tillgängligt vetenskpligt underlg oh klinisk erfrenhet. krv på den rdiologisk undersökningen Den rdiologisk undersökningen hr fler uppgifter tt fyll. Förutom tt utgör ett eslutsunderlg för korrekt edömning v förekomst v ptologi oh tndens läge oh ntomi sk den även funger som en kirurgisk krt för tt underlätt ingreppet. Därför ör den rdiologisk undersökningen ge informtion inte r om visdomstnden utn okså om omgivnde en oh ngränsnde tänder. Den viktigste edömningen vseende visdomstndens rötter är tt klrgör reltionen till mndiulrknlen, men rötterns ntl, form oh grd v utvekling liksom rötterns djup i det lveolär enet är okså v intresse. Även visdomstndens orientering i sgittlplnet, vinkling i ukolingul riktning, storlek oh form på kronn smt eventuell kries eller resorption ör noters. Bedömningen v omgivnde en inkluderr rmus mndiules position i förhållnde till visdomstnden, enets struktur oh täthet smt eventuell förekomst v ptologi så som ystor, tumörer eller teken på perikoronl infektioner. Även ndrmolren ör grnsks då sttus på denn tnd kn påverk ehndlingseslutet. Ilnd är det äst lterntivet tt vlägsn en ndrmolr med duiös prognos oh ehåll visdomstnden. Om pnormild finns tillgänglig ör även överkäken edöms då en elongerd visdomstnd i överkäken kn vr orsken till återkommnde perikoronitesvär i underkäken. röntgenundersökningens erättignde I denn rtikel eskrivs rdiologisk metoder vrierde från enkl översiktsilder till sofistikerde tekniker som ger detljerd informtion. Frågn är dok vilken teknik som sk nvänds oh när? Den övergripnde prinip som ör styr ll rdiologisk utredningr är tt ptientens nytt v undersökningen sk väg tyngre än den risk undersökningen utgör. När mn tgit eslut om tt rdiologisk undersökning ör utförs sk lr-prinipen ekts. lr står för As Low As 64 tndläkrtidningen årg 101 nr 8 2009
Preopertiv rdiologisk undersökningr Resonly Ahievle oh inneär tt mn sk nvänd den rdiologisk teknik som till minst möjlig stråldos levererr tillräklig informtion. Dett inneär tt eslut om rdiologisk undersökning, preis som vid ndr preopertiv dignostisk test, ör sers på en prinipiell förståelse v testets nvändrhet. För tt kunn fstställ sådn priniper krävs evidensserd informtion om metodens dignostisk egenskper (sensitivitet, speifiitet, prediktiv värden med mer) smt informtion om hur metodens dignostisk informtion påverkr det klinisk resulttet, i engelskspråkig littertur enämnt therpeuti effiy [10]. Tyvärr är sådn informtion myket sprsm när det gäller preopertiv rdiologisk utredning v visdomständer. En pumed-sökning på mesh-termern Molr, Third oh Rdiogrphy resulterde i 332 rtiklr, vrv 89 hde mesh-termern som»mjor topis«. Av dess rtiklr edömdes 30 som relevnt med vseende på preopertiv rdiologisk edömning v visdomständer i underkäken [5, 11 39]. Smtlig dess rtiklr uppfyllde dok endst lågt vetenskpligt evisvärde enligt kriterier uppstt v Limhihn et l [40]. Eftersom det vetenskplig underlget vd gäller nyttn v preopertiv rdiologisk undersökning v visdomständer är otillräkligt tvings vi således fortfrnde till stor del lit på individuell klinisk eslut. Någr generell priniper låter sig dok formulers: Preopertiv rdiologisk undersökning kn vr indiert när n resulttet v undersökningen förvänts påverk ehndlingseslutet oh/eller ehndlingsresulttet n dokumenttion v preopertiv lesioner för frmtid edömning v ehndlingsresultt ehövs. Otillräklig men tyvärr ilnd förekommnde nledningr för rdiologisk undersökning är n för tt tillfredsställ vår egen nyfikenhet n v enrt medikolegl skäl n för tt kunn erhåll ekonomisk ersättning från tredje prt (exempelvis försäkringskss).»den övergripnde prinip som ör styr ll rdiologisk utredningr är tt ptientens nytt v undersökningen sk väg tyngre än den risk undersökningen utgör.«rdiologisk metoder Konventionell röntgen 1. Introrl ilder Introrl röntgen är den vnligste metoden för edömning v visdomständer i underkäken då det är en teknik som är tillgänglig för ll tndläkre. Trots dett är den vetenskplig dokumenttionen v denn teknik ytterst sprsm. Eftersom introrl röntgenilder är tvådimensionell ilder v ett tredimensionellt ojekt förekommer oft överlppningr som döljer eller försvårr identifiktionen v intressnt strukturer. Genom tt nvänd prllxteknik där minst två ilder med skillnd i horisontell eller vertikl vinkling exponers kn den ntomisk reltionen melln olik strukturer fstställs. Denn teknik är särskilt nvändr vid preopertiv röntgenundersökning v visdomständer i underkäken eftersom reltionen melln tnd oh mndiulrknl i de llr flest fll kn fstställs [41 43]. Begränsnde fktorer för nvändndet v introrl ilder är förutom prolemet med överlppnde strukturer även krven på ptientkoopertion smt svårigheter tt kunn pler filmen så långt k tt posteriort elägn strukturer så som visdomstnden kn vilds. 2. Pnormröntgen Pnormröntgentekniken ger i en end ild en översikt v åd käkrn. Dess fördelr är låg stråldos smt ekvämlighet för ptienten. Pnormilden ger informtion om smtlig visdoms tänder i en oh smm ild oh möter mång v de krv som ställs på en preopertiv undersökning v visdomständer i underkäken. Pnormtekniken ensm, utn komplettering v ndr rdiologisk tekniker, hr dok klr egränsningr. Pnormilden ger visserligen informtion om mndiulrknlens position i vertiklplnet men ingen informtion om dess position i ukolingul riktning. Mn kn därför inte vgör huruvid knlen löper uklt, lingult eller genom rotpketet när det föreligger överlppning melln knl oh rötter. Dessutom kn mndiulrknlens position i vertiklled lätt misstolks på grund v snedprojektioner oh den vriernde förstoringsgrden i olik delr v pnormilden. Studier hr okså vist tt pnormröntgens förmåg tt rätt klssifier tndretentionsgrd är lägre än 50 proent [44]. Eftersom pnormtekniken produerr ett skärpeskikt v egränsd redd kn även små fel i positionering v ptienten krftigt reduer möjligheten tt edöm fin detljer så som rotntomi då tndröttern riskerr tt hmn utnför skärpeskiktet om de öjer v i ukl eller lingul riktning. Olik studier hr vist tt metoden hr egränsd förmåg tt vgör rotntl eller tt demonstrer rotmorfologi [11 14]. Enligt vårt förmennde kn pnormild vr tillräklig för preopertiv värdering i de fll där rotntomin är okomplierd smt mndiulrknl oh rotpket inte överlppr vrndr (fi-» mn sk nvänd den rdiologisk teknik som till minst möjlig stråldos levererr tillräklig informtion.«tndläkrtidningen årg 101 nr 8 2009 65
Öhmn et l p-ild (figur ii ). Figur 1. Enrt pnormundersökning kn vr tillräkligt i ett fll som dett där 38 oh 48 uppvisr okomplierd rotntomi oh mndiulrknlen hr ett inferiort förlopp, på vstånd från röttern. Cone Bem Computed Tomogrphy (CBCT) Den huvudsklig skillnden melln konventionell dtortomogrfi oh t är tt t nvänder en pltt skärmdetektor i stället för en eller fler rder v röntgendetektorer. Dett möjliggör tt mn kn sml in ll informtion som ehövs för tt rekonstruer den undersökt volymen un Figur 2. ) Stereogrfisk ilder frmställd med Snor -utrustning. Med hjälp v stereoskopisk kikre kn en 3-dimensionell ild uppftts. ) Posteronterior ild. Reltionen melln mndiulrknl (pilr) oh tndrötter i lterlled kn tydligt ses med denn teknik. gur i). I ll ndr fll finns skäl tt utvidg den rdiologisk undersökningen! 3. Andr extrorl tekniker Mång modern multifunktionell pnormmskiner kn produer så kllde snogrm med hjälp v prllxprinipen (figur ii ). Denn metod möjliggör förutom sedvnlig tolkning med prllxmetoden även stereogrfisk grnskning v det undersökt området oh hr fler prktisk fördelr jämfört med den introrl tekniken. Visdomstnden kn vilds ovsett läge i käken oh krven på ptientkoopertion är låg. Snogrm hr rpporterts vr överlägset pnormröntgen oh introrl ilder för tt utrön ntl oh position på rötter smt jämförr med dess tekniker för tt utrön reltionen knl/visdomstnd [38, 39, 45]. En nvändr kompletternde projektion till pnormröntgen oh prllxilder är gpnde posteronterior (p) ild. Med denn projektion kn som regel åde reltion melln tnd oh mndiulrknl såväl som visdomstndens lutning i uko-lingulled edöms. I de llr flest fll där introrl ilder eller snogrm inte är tillräkligt för tt estämm mndiulrknlens uko-lingul position frmgår reltionen melln knlen oh tndröttern tydligt på gpnde Konventionell tomogrfi Vid konventionell tomogrfi utför röntgenrör oh film komplex rörelser i fler riktningr för tt frmställ rdiogrfisk skikt v det undersökt ojektet. Konventionell tomogrfi hr rpporterts kunn rätt identifier mndiulrknlen i mer än 97 proent v fllen [25, 28, 46]. Teknikens nkdelr är emellertid enligt vår erfrenhet främst dess egränsde förmåg tt i fll med när reltion melln knl oh rötter kunn vild den preis ntomin på grund v teknikens inneoende suddighet oh släpskuggor. Tekniken hr okså egränsningr i förmågn tt vild mjukvävnd. Därför hr konventionell tomogrfi på senre år i stor utsträkning erstts v Dtortomogrfi (dt) oh Volymtomogrfi, på engelsk enämnt Computed Tomogrphy (t) respektive Cone-Bem Computed Tomogrphy (t). Dtortomogrfi (DT) Ovsett vilken teknik som nvänds hr slätröntgen klr egränsningr i förmågn tt tillåt utvärdering v tredimensionell reltioner så som rotntomi eller mndiulrknlens förlopp. För detljerd preopertiv krtläggning eller visulisering v sutil enförändringr är dtortomogrfi överlägset slätröntgen. Dtortomogrfi inneär i prinip tt en solfjäderformd, tunn röntgenstråle psserr genom ojektet i mång olik vinklr i syfte tt skp rdiogrfisk tvärsnitt v ojektet. Strålningen som psserr ojektet smls upp i en rd detektorer där den lstrr elektrisk lddningr. Mätvärden som smlts in v detektorern digitlisers till ildelement (pixlr) med känd dimensioner. Gråskleinformtionen i vrje individuell pixel rekonstruers därefter sert på röntgenstrålningens ttenuering längs med strålriktningen. Modern dtortomogrfer nvänder kontinuerlig röntgenvsökning (Spirl-dt eller multidetektor dtortomogrfi (mdt)), vilket möjliggör volymetrisk (tredimensionell) vildning oh multipl ildrekonstruktioner v hög kvlitet i fler olik pln. Dtortomogrfi hr trditionellt nsetts vr en högdosteknik men med senre tids utvekling v multidetektor-dt oh lågdosprotokoll npssde till den dignostisk frågeställningen stämmer inte dett längre då stråldoser under 0,15 msv är fullt möjligt med iehållen dignostisk ildkvlitet [47 49]. 66 tndläkrtidningen årg 101 nr 8 2009
Preopertiv rdiologisk undersökningr Figur 4. ) Beskuren pnormild där knlen tekns som ett mörkt nd över röttern 48. Ett rdiologiskt utseende som ssoiers med när reltion tnd/knl. ) Dtortomogrfisk ilder. ) Axil ild där mndieln etrkts underifrån. ) Frontl ild där mndieln etrkts frmifrån. Mndiulrknlen förlöper lingult, inklämd melln tndrötter oh en uttunnd lingul kompkt (pilr). Figur 3. CBCT-ilder i 3 pln. ) Axil ) sgittl oh ) frontl ild. Noter den högre detljrikedomen i dess ilder jämfört med»konventionell«dtortomogrfi. Mndiulrknlens förlopp lingult om den superior roten kn tydligt ses (pil). Lingult Buklt ildmt er ile t v änligen st ällt t ill f ö r f o gnde v ev klints tröm, od ontolo gisk rdiolo g i, universitetssjukhuset linköping. der en end rottion. I prktiken resulterr dett i ilder med högre sptiell upplösning än i dgens dtortomogrfer oh vnligen, men inte lltid, till en lägre röntgendos. Doser melln 0,05 oh 0,6 msv för mxillofil undersökningr hr rpporterts [50]. Mång t-system är designde speiellt för hårdvävndsvildning i det dentomxillofil området oh nvändningen v t inför dentl ehndlingr hr ökt lvinrtt på senre år. Denn teknik möjliggör tredimensionell vildningr v nsiktsskelettet med miniml förvrängning, men till en lägre pprtkostnd oh enklre undersökningsteknik jämfört med trditionell dtortomogrfer. Då mn med t kn frmställ ilder med hög detljrikedom lämpr den sig utmärkt för dentolveolär dignostik (figur iii). Övrig rdiologisk metoder Andr rdiologisk metoder som mgnet re sonns tomogrfi (mr), ultrljud oh tt (Tuned Aperture Computed Tomogrphy) hr okså nvänts i smnd med utredning v visdomständer. tt kn nses vr v mer experimentell ntur medn mr oh ultrljud i frmtiden kn komm tt spel en roll för utvärdering v postope rtiv nervskdor [21, 51 55]. diskussion oh litterturöversikt Vid genomgång v litterturen får mn lätt intryket tt målet med den rdiologisk undersökningen enrt är tt fstställ om det föreligger när reltion melln mndiulrknl oh tndrötter indikernde ehov v försiktighet vid vlägsnnde v visdomstnden. Dett nser vi vr en otillräklig strtegi. Exkt kunskp om de ntomisk förhållnden Figur 5. ) Beskuren pnormild. Oserver det likrtde utseende med figur 4. d) Dtortomogrfisk ilder. ) Axil oh d) frontl ild vslöjr uklt elägen mndiulrknl smt uttunnd ukl kompkt (pilr) vilket nödvändiggör ett helt nnt kirurgiskt hndläggnde i dett fll. är en förutsättning för en individuellt npssd, optimerd oh effektiv kirurgisk proedur. Om till exempel mndiulrknlen löper lingult om roten är llmän försiktighet vid vlägsnnde inte optiml hndläggning, utn den mest de kvt kirurgisk tekniken är effektivt vlägsnnde v tillräkligt myket uklt en för tt undvik kompression v nervskidn oh frktur v lingul enplttn (figur iv). Ett helt nnt kirurgiskt ngreppssätt lir givetvis nödvändigt med en uklt förlöpnde mndiulrknl (figur v). d tndläkrtidningen årg 101 nr 8 2009 67
Öhmn et l I fler rtiklr hr det rpporterts tt uklt förlopp v mndiulrknlen är det vnligste i ett oselektert ptienturvl [25, 27, 45]. Mhsntipy et l [56] ngv tt inferior position är vnligst oh Öhmn et l [57] fnn tt lingul position på mndiulrknlen vr den vnligste hos ptienter där det föreligger en när reltion melln knlen oh visdomstndens rötter. Den stor diskrepnsen vseende knlens position i de olik studiern kn snnolikt hänförs till olik inklusionskriterier. Även om inidensen v postopertiv dysestesi Figur 6. CBCT-ilder. ) Sgittl ild som tydligt visr på den komplierde rotntomin. ) Frontl ild där mndiulrknlen lätt kn identifiers (pil). ) Axil ild. Distl rot elägen i lingul kompkt oh med tveksm entäkning. i l d mt er ile t v änligen st ällt t ill f örfognde v ev klints tröm, odontologisk rdiologi, universitetssjukhuset linköping. Figur 7. Dtortomogrfi. ) Axil oh ) frontl ild. Mndiulrknlen förlöper melln röttern på 48 (pilr). ) Axil oh d) frontl ild. Ett nnt fll där distl roten penetrerr lingul kompkt (pilr). d v nervus lveolris inferior generellt är låg är fortfrnde visdomstndskirurgi den främst orsken till neurosensorisk störning v denn nerv. Temporär skdor hos 0,4 5,5 proent oh permnent nervskd hos 0,1 1,0 proent v ptienter som genomgått visdomstndskirurgi hr rpporterts [2, 35, 58 59]. Fler källor i litterturen rpporterr dok tt inidensen ökr drmtiskt när det föreligger när ntomisk reltion melln mndiulrknlen oh visdomstnden. Nervskdor i så myket som 23 60 proent v fllen i selekterde mteril hr rpporterts [4 6, 8]. Därför hr mång försök gjorts tt nvänd olik rdiogrfisk teken, huvudskligen från pnormröntgenilder, för tt krtlägg eventuell smnd melln när reltion knl/rötter oh risk för postopertiv skdor på nervus lveolris inferior. Rdiogrfisk teken så som mörkt nd över röttern, vrott i de rdiopk linjer som mrkerr knlens egränsning, devition i knlens förlopp oh, i mindre utsträkning, försnävning v knlen hr vists vr kopplde till ökd frekvens v neurosensorisk störningr smt till en när reltion melln visdomstnd oh mndiulrknl [4, 6, 8, 17, 29, 34, 60]. Dett hjälper dok fög i den klinisk situtionen då förekomst eller vsknd v dess teken på pnormröntgen vre sig kn predikter eller exkluder tt det föreligger när reltion melln visdomstnd oh mndiulrknl. Även om det fnns säkr teken för tt predikter när reltion melln knl oh tnd utifrån pnormröntgen skulle mn fortfrnde skn detljerd informtion om knlens position oh förlopp. Då denn kunskp hr vgörnde etydelse för den kirurgisk ehndlingen ör den preopertiv rdiologisk undersökningen tillhndhåll detljerd ntomisk informtion en kirurgisk krt. På senre tid hr vildning i tre pln med Dtortomogrfi eller Cone-Bem t rekommenderts när rdiologisk teken indikernde när reltion knl/visdomstnd föreligger på pnormröntgenild [29, 61] eller när mndiulrknlens förlopp ej kn estämms med hjälp v konventionell rdiologisk metoder [57]. Dtortomogrfi hr en överlägsen förmåg tt visuliser mndiulrknlen [62] oh nvänds oft som gyllene stndrd för tt utvärder ndr rdiologisk tekniker. I en nyligen pulierd studie [63] visdes t vr lik r som mdt för linjär mätningr i mndieln. Dett gör det rimligt tt nt tt t hr lik hög vliditet som dt vseende förmågn tt korrekt lokliser mndiulrknlen. Hshimoto oh medretre serde sig på en experimentell studie när de påstod tt t hr högre vliditet än mdt för tt vild små ntomisk detljer i det mxillofil området [64] oh ders påståenden stöds delvis v ndr studier rörnde temporlenet [65]. Den störst 68 tndläkrtidningen årg 101 nr 8 2009
Preopertiv rdiologisk undersökningr fördelen med dt oh t med hänsyn till vildning v visdomständer är ders förmåg tt tillhndhåll preis ntomisk informtion. vår erfrenhet Vid Sundery sjukhus hr vi sedn år 2000 rutinmässigt genomfört preopertiv dtortomogrfi på ptienter remitterde till vdelningen för käk- oh munsjukdomr oh där reltion melln mndiulrknl/visdomstnd inte säkert kn fstställs med slätröntgentekniker. Vi hr sålund årligen genomfört dtortomogrfisk undersökningr på 40 50 ptienter v de irk 250 vrs underkäksåttor årligen vlägsns kirurgiskt vid sjukhuset. Noter tt dess 250 ptienter hr remitterts från llmäntndvård oh representerr ett selektert urvl v visdomständer som hr edömts vr komplierde tt kirurgiskt vlägsn. Vid dess undersökningr föreligger lltid när reltion melln rötter oh mndiulrknl. Frekvent ses okså uttunning/ perfortion v lingul kompkt v rot eller knl, rötter som omsluter mndiulrknlen eller nishildning på röttern. Sådn fynd påverkr den kirurgisk ehndlingen oh kn inte påviss med ndr rdiologisk tekniker än dt eller t (figur iii vii). Sedn vi år 2000 introduerde rutinmässig preopertiv dt-undersökning v selekterde fll enligt ovn hr det inte inträfft något fll med permnent nervskd i smnd med visdomstndskirurgi vid Sundery sjukhus. Det är därför vår övertygelse tt volymtomogrfi så som dt eller t i utvld fll, när slätröntgen inte klrt kn vis reltionen melln tndrötter oh mndiulrknl, ger ett ättre underlg för preopertiv riskedömning oh eslutsfttnde huruvid mn sk operer eller vvkt. Då opertionseslutet ör sers på informert smtyke från ptienten är dess grundläggnde fkt v stor etydelse. Därtill underlätts den kirurgisk proeduren v säker vetskp om de ntomisk förhållnden, vilket minimerr risken för peropertiv kompliktioner. Lämplig dt-protokoll med optimerd stråldos för preopertiv utvärdering v visdomständer hr tidigre presenterts i litterturen [66]. Det fktum tt vlägsnnde v visdomständer är den huvudsklig etiologin till neurosensorisk störningr v n lveolris inferior [9] oh den hög inidensen v neurosensorisk störningr, åde v n lingulis oh n lveolris inferior, ssoierde till visdomstndskirurgi är oronde oh indikerr ehov v ett prdigmskifte gällnde preopertiv utvärdering v visdomständer. smmnfttning Vi föreslår följnde strtegi för preopertiv rdiologisk utvärdering inför vlägsnnde v visdomständer i underkäken: Pnormröntgenild oh/eller introrl röntgenilder är tillräkligt i flertlet fll, speiellt om det inte är någon överlppning melln rötter oh mndiulrknl. Om reltionen melln knl/tndrötter inte frmgår tydligt sert på pnorm- oh introrl ilder är komplettering med gpnde p-projektion tillräkligt i de flest fll. När ovnstående röntgenundersökningr ej tydligt kn visuliser reltionen melln knl/ rötter är volymtomogrfi med hjälp v dt eller t indiert. Om denn strtegi följs strikt oh kominers med skonsm oh individuellt npssd kirurgisk teknik npssd efter röntgenfynden, är det vår övertygelse oh erfrenhet tt permnent nervskd som en följd v visdomstndskirurgi är en i det närmste undvikr kompliktion. Referenser 2. Crmihel FA, MGown DA. Inidene of nerve dmge following third molr removl: West of Sotlnd Orl Surgery Reserh Group study. Br J Orl Mxillof Surg 1992; 30 (2): 78 82. Review. 4. Howe GL, Poyton HG. Prevention of dmge to the inferior dentl nerve during the extrtion of mndiulr third molrs. Br Dent J 1960; 199: 355 63. 8. Rud J. Third molr surgery: reltionship of root to mndiulr nl nd injuries to the inferior dentl nerve. Tndlegeldet 1983; 87 (18): 619 31. 9. Liers P, Svignt M, Tonnel A. Neurosensory disturnes of the inferior lveolr nerve: retrospetive study of omplints in 10-yer period. J Orl Mxillof Surg 2007; 65 (8): 1486 9. 10. Fryk DG, Thornury JR. The effiy of dignosti imging. Med Deis Mking 1991; 11: 88 94. 12. Bell GW. Use of dentl pnormi tomogrphs to predit the reltion etween mndiulr third molr teeth nd the inferior lveolr nerve. Rdiologil nd surgil findings nd linil outome. Br J Orl Mxillof Surg 2004; 42 (1): 21 7. 25. Keppler G. Conventionl ross-setionl tomogrphi evlution of mndiulr third molrs. Quintessene Int 2000; 31(1): 49 56. 36. Susrl SM, Dodson TB. Preopertive omputed tomogrphy imging in the mngement of impted mndiulr third molrs. J Orl Mxillof Surg 2007; 65 (1): 83 8. 38. Wenzel A, Agrd E, Sindet-Pedersen S. Evlution of new rdiogrphi tehnique: dignosti ury for mndiulr third molrs. Dentomxillof Rdiol 1998; 27 (5): 255 63. 40. Limhihn N, Petersson A, Rohlin M. The effiy of mgneti resonne imging in the dignosis of degenertive nd inflmmtory temporomndiulr joint disorders: systemti literture review. Orl Surg Orl Med Orl Pthol Orl Rdiol Endod 2006; 102 (4): 521 36. 47. Ohmn A, Kull L, Andersson J, Flygre L. Rdition doses in exmintion of lower third molrs with omputed tomogrphy nd onventionl rdiogrphy. Aepted for pulition Dentomxillof Rdiol. 50. Ludlow JB, Dvies- Ludlow LE, Brooks SL, Howerton WB.Dosimetry of 3 CBCT devies for orl nd mxillofil rdiology: CB Merury, New- Tom 3G nd i-cat. Dentomxillof Rdiol 2006; 35 (4): 219 26. Errtum in: Dentomxillof Rdiol 35: 392. 57. Ohmn A, Kivijärvi K, Blomäk U, Flygre L. Pre-opertive rdiogrphi evlution of lower third molrs with omputed tomogrphy. Dentomxillof Rdiol 2006, 35 (1): 30 5. 60 Rood JP, Sheh BA. The rdiologil predition of inferior lveolr nerve injury during third molr surgery. Br J Orl Mxillof Surg 1990; 28 (1): 20 5. 61. Dodson TB. Role of omputerized tomogrphy in mngement of impted mndiulr third molrs. NY Stte Dent J 2005; 71 (6): 32 5. 62. Yng J, Cvlnti MG, Rupreht A, Vnnier MW. 2-D nd 3-D reonstrutions of spirl omputed tomogrphy in loliztion of the inferior lveolr nl for dentl implnts. Orl Surg Orl Med Orl Pthol Orl Rdiol Endod 1999; 87 (3): 369 74. 64. Hshimoto K, Kwshim S, Arki M, Iwi K, Swd K, Akiym Y. Comprison of imge performne etween one-em omputed tomogrphy for dentl use nd four-row multidetetor helil CT. J Orl Si 2006; 48 (1): 27 34. 66. Flygre L, Ohmn A. Preopertive imging proedures for lower wisdom teeth removl. Clin Orl Investig 2008 De;12(4): 291 302. Epu 2008 Apr 30. För fullständig referenslist vr god kontkt försteförfttren. tndläkrtidningen årg 101 nr 8 2009 69