Vårdkvalitet för patienter med permanent förmaksflimmer på vårdcentralen Husläkarna i Österåker 2011 VESTA 2011 Författare: Eva Olsson, ST-läkare i allmänmedicin, Husläkarna i Österåker. Handledare: Rune Lindqvist, specialist i allmänmedicin. Klinisk handledare: Eva Åstrand, specialist i allmänmedicin, Husläkarna i Österåker.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING SAMMANFATTNING...2 BAKGRUND... 2 SYFTE... 2 FRÅGESTÄLLNING... 2 MATERIAL OCH METOD... 2 RESULTAT... 3 SLUTSATS... 3 FÖRKORTNINGAR...3 BAKGRUND...3 SYFTE... 6 FRÅGESTÄLLNINGAR... 6 MATERIAL OCH METOD...7 STUDIEDESIGN... 7 URVAL OCH DATAINSAMLING... 7 BEARBETNING AV DATA... 8 BEGREPP... 9 ETISKA ÖVERVÄGANDEN... 10 RESULTAT...10 ANDEL PATIENTER MED DIAGNOSEN FF I ÅLDRARNA 65-79 ÅR... 10 ANDEL PATIENTER MED PERMANENT FF UTREDDA FÖR ETIOLOGISK DIAGNOS... 11 ANDEL PATIENTER MED PERMANENT FF OCH DOKUMENTERAD CHADS-2 BEDÖMNING... 11 ANDEL PATIENTER MED PERMANENT FF OCH WARANBEHANDLING.... 11 ANDEL PATIENTER MED PERMANENT FF OCH WARANBEHANDLING MED TIR > 70 %... 11 ANDEL PATIENTER MED PERMANENT FF HJÄRTFREKVENS 50-80 I VILA... 12 FRÅGESTÄLLNING 7 - FÖRELIGGER KÖNSSKILLNADER I VARIABLERNA 2-6?... 12 DISKUSSION...13 STYRKOR OCH SVAGHETER... 14 FRAMTIDA STUDIER... 15 SLUTSATS...15 REFERENSLISTA...15 BILAGOR.18 BILAGA 1 - SFAMs KVALITETSINDIKATOR FÖR FÖRMAKSFLIMMER (INDIKATOR 12)...18 1
SAMMANFATTNING Bakgrund Förmaksflimmer (FF) är den vanligaste formen av rytmrubbning i hjärtat och en riskfaktor för stroke. Behandlingen av permanent FF syftar till att minska risken för stroke, förhindra sekundär utveckling av skador på hjärtat samt lindra patientens symtom. Patienter med FF bör även utredas med avseende på behandlingsbara bakomliggande faktorer. I Sverige föreligger en viss underbehandling av FF. Syfte Studiens syfte är att kartlägga med vilken kvalitet patienter med permanent FF utreds och behandlas på vårdcentralen Husläkarna i Österåker (HIÖ). Kvaliteten kontrolleras utifrån evidensbaserade kvalitetsindikatorer och målvärden som Svensk Förening för Allmänmedicin (SFAM) fastställt. Frågeställning Når kvalitetsindikatorerna avseende utredning och behandling av permanent FF på HIÖ upp till SFAMs målvärden? Studiepopulation och urvalskriterier Studiepopulationen består av två grupper patienter listade på HIÖ med diagnosen FF respektive permanent FF. Dessa grupper definierades i enlighet med SFAMs riktlinjer för kvalitetskontroll av vården av patienter med FF. Material och metod Studien är en kvantitativ retrospektiv journalstudie. Data insamlades genom journalgranskning och bearbetades i Excel. Utfallen jämfördes med SFAMs målvärden med Chi 2-test. T-test användes för att jämföra åldersskillnad mellan män och kvinnor. 2
Resultat Studien visar att den givna vården till patienter med permanent FF på HIÖ i flera avseenden har en god kvalitet och uppnår SFAMs målvärden. Avseende pulskontroll och dokumentation av CHADS2-score når HIÖ inte upp till SFAMs målvärden. Det föreligger inga signifikanta skillnader i handläggning och utredning av män respektive kvinnor. Slutsats HIÖ uppvisar en god kvalitet avseende andel patienter diagnosticerade med FF, utredning av etiologi, Waranbehandling samt TIR. Däremot bör HIÖ se över rutinerna för dokumentation av CHADS2-score samt pulskontroll då det inom dessa områden finns en klar förbättringspotential. FÖRKORTNINGAR AVK: EKG: Eko: FF: HIÖ: INR: ProBNP: SFAM: TIR: Antivitamin-K Elektrokardiografi Ekokardiografi Förmaksflimmer Husläkarna i Österåker International Normalized Ratio Pro-Brain natriuretic peptide Svensk förening för allmänmedicin Time-in-range BAKGRUND FF är den vanligaste hjärtrytmrubbningen och bidrar årligen till att cirka 6000 personer drabbas av stroke i Sverige [1]. Patienter med FF utreds och behandlas till stor del inom primärvården vilket ställer krav på god kunskap och organisation. I Sverige föreligger en viss underbehandling av patienter med FF [2]. Vid FF har hjärtats elektriska signalsystem kommit i oordning och hjärtats elektriska signaler, 3
som egentligen skall starta från sinusknutan, startar från flera platser i förmaken utan samordning. Konsekvensen blir att förmaken arbetar mycket fort och oberoende av kamrarna vilket ger oregelbunden och ofta snabb hjärtrytm med nedsatt pumpförmåga. Blodet strömmar sämre genom hjärtat med ökad risk för trombosbildning i vänster förmak. Om trombosen sedan emboliserar till hjärnan kan den orsaka stroke. Vanliga symtom vid FF är hjärtklappning, trötthet, dyspné, kärlkramp, ökad diures och hjärtsvikt men FF kan även vara helt symtomfritt. Några vanliga riskfaktorer för FF är hjärtsvikt, hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom, kardiomyopati, klaffel och sköldkörtelsjukdom. Andra tillstånd kopplade till FF är rökning, alkoholöverkonsumtion och övervikt. I många fall kan dock inte den utlösande orsaken identifieras. [3] FF kan vara paroxysmalt, persisterande eller permanent. Vid paroxysmalt och persisterande FF är ett mål med behandlingen att återställa hjärtats normala sinusrytm men vid permanent FF är det inte möjligt och flimret får då accepteras [4]. Hos mer än 25 % övergår paroxysmalt och persisterande FF till permanent FF inom 3-5 år [5]. Frekvensen av FF ökar kraftigt från sextioårsåldern och prevalensen är cirka 5 % i åldersgruppen 65-79 år och cirka 10 % hos personer över 80 år [6]. Eftersom FF kan ge allvarliga medicinska komplikationer samtidigt som det kan vara helt symtomlöst är det viktigt att sjukvården aktivt arbetar för hitta personer med FF framför allt hos den äldre befolkningen. Vid FF bör bakomliggande behandlingsbara sjukdomar identifieras och behandlas optimalt. Hypertyreos, både overt och subklinisk, ger en femfaldigt ökad risk för FF och patienter med FF bör därför utredas för hypertyreos med blodprov. Hjärtsvikt återfinns hos cirka 30 % av patienter med FF och kan trigga igång FF genom ökat volymtryck i förmaken, sekundär dysfunktion av klaffar och kronisk neurohormonell stimulering. Optimal behandling av bakomliggande hjärtsvikt ger minskad morbiditet och mortalitet. Hjärtsvikt utreds bl.a. med ekokardiografi av hjärtat och/eller kontroll av pro-brain natriuretic peptide (probnp) med blodprov. [3] Vid obehandlat FF uppskattas risken att drabbas av stroke till i genomsnitt 5 % per år. Risken kan dock variera mellan cirka 2-18 % beroende på förekomst av riskfaktorer som hjärtsvikt, hypertoni, hög ålder, diabetes eller tidigare stroke [7]. För att bedöma den enskilda patientens strokerisk används riskfaktoranalysverktyget CHADS2-score (Cardiac Failure, Hypertension, 4
Age, Diabetes and Stroke (doubled)) [7]. År 2011 kompletterades CHADS2-score med CHA2DS2-VASc, som tar hänsyn till ytterligare riskfaktorer. Patienter med moderat risk enligt CHADS2-score bör rekommenderas antitrombotisk behandling [5]. När indikation för antitrombotisk behandling finns förordas Anti-vitamin-K-läkemedel (AVKläkemedel) som genom sin blodförtunnande effekt minskar risken för stroke [2]. Warfarin, Tablett Waran 2,5 mg, är det enda AVK-läkemedlet registrerat i Sverige. Waran har starkt vetenskapligt stöd för att minska risken för stroke [6, 8]. En väl genomförd Waran-behandling ger en riskreduktion för stroke på cirka 70 % och minskad dödlighet med cirka 25 %. Dock förekommer en viss underbehandling i Sverige [2]. På grund av sitt smala terapeutiska intervall och komplikationsrisken allvarlig blödning måste behandlingen med Waran monitoreras noggrant. Behandlingens intensitet kontrolleras på ett standardiserat sätt som koagulationstid i sekunder med enheten Internationel Normalized Ratio (INR). Studier har visat att INR 2,0 3,0 ger god tromboembolisk profylax med liten risk att drabbas av allvarlig blödning [9, 10]. Time in range (TIR) anger hur stor andel av behandlingstiden som patienten legat inom terapeutiskt INR (2-3) och det finns starkt vetenskapligt stöd för att TIR över 75 % minskar risken för stroke och allvarlig blödning [11]. TIR används ofta som ett kvalitetsmått på waranbehandling [11]. Vid permanent FF bör optimal frekvensreglering eftersträvas för att undvika symtom och utveckling av takykardiomyopati. Internationella riktlinjer har tidigare rekommenderat 60-80 slag per minut i vila och 90-115 slag per minut vid ansträngning [3]. Nya studier har dock visat att en mindre strikt frekvenskontroll med < 110 slag per minut i vila inte ger skillnad i vare sig symtom, livskvalitet eller negativa händelser [12]. Vårdcentralen HIÖ i Österåkers kommun i norra Storstockholm hade augusti 2011 cirka 22 000 listade patienter. HIÖ utreder och behandlar patienter med FF och har en egen AK-mottagning som använder internetbaserade AVK-journalia som hjälpmedel och doseringsstöd [13]. Svensk förening för Allmänmedicin (SFAM), har i sitt arbete med kvalitetsutveckling inom primärvården satt upp kvalitetsvariabler och målvärden för vården av patienter med permanent FF [14]. HIÖ sköter ett relativt stort antal patienter med permanent FF. 5
Då det som ovan nämnts föreligger ett flertal allvarliga medicinska komplikationer och risker kopplade till FF och dess behandling är det angeläget att kvalitetssäkra denna vård. Syfte Studiens huvudsakliga syfte är att mäta vårdkvaliteten för patienter med permanent FF på HIÖ. Kvaliteten kontrolleras utifrån evidensbaserade kvalitetsindikatorer och målvärden som Svensk Förening för Allmänmedicin (SFAM) fastställt. Frågeställningar 1. Är andelen patienter med diagnosen FF mer än 3,5 % (SFAMs målvärde) av HIÖs patientunderlag i åldrarna 65-79 år? Når följande kvalitetsindikatorer avseende utredning och behandling av permanent FF på HIÖ upp till SFAMs målvärden? Dessa anges inom parentes. 2. Andel utredda för etiologisk diagnos (thyreoideaprov, eko / pro-bnp). (90 %) 3. Andel riskbedömda enlig CHADS2. (90 %) 4. Andel behandlade med Waran? (70 %) 5. Andel av de Waranbehandlade patienterna som legat inom terapeutisk nivå (INR 2,0-3,0) under tidsperioden 100901-110831? (70 %) 6. Andel med puls inom intervallet 50-80 i vila? (90 %) 7. Föreligger könsskillnader avseende utfallet i variablerna 2-6? 6
MATERIAL OCH METOD Studiedesign Studien är en journalbaserad retrospektiv kvantitativ tvärsnittsstudie. Urval och datainsamling Studiepopulationen bestod av två patientgrupper patienter listade på HIÖ med diagnosen FF respektive permanent FF. Dessa grupper definierades i enlighet med SFAMs riktlinjer för kvalitetskontroll av vården av patienter med FF (Bilaga 1). Urvalsgrupp 1: Patienter med diagnosen FF i åldrarna 65-79 år Prevalensen av permanent FF kan vara svår att kartlägga och därför ingår denna urvalsgrupp med diagnosen FF, I48. Urvalsgruppen användes endast för att besvara första frågeställningen om andelen patienter med diagnosen FF är mer än 3,5 % av HIÖs patientunderlag i åldrarna 65-79 år. Patienterna i urvalsgruppen var i åldrarna 65-79 år, listade på HIÖ och hade ett registrerat läkarbesök på HIÖ under tidsperioden 090901-110831. Avlidna och flyttade patienter ingick. Patienterna identifierades genom sökning med RAVE3 i journalsystemet ProfDoc. Sammanlagt bestod urvalsgruppen av146 patienter varav 103 män och 43 kvinnor. Urvalsgruppen jämfördes sedan med alla patienter listade på HIÖ under samma tidsperiod i åldrarna 65-79 oberoende av diagnos. Sammanlagt 3358 patienter identifierades genom sökning i RAVE3. Urvalsgrupp 2: Patienter med diagnosen permanent FF i alla åldrar I denna urvalsgrupp ingick 50 män och 50 kvinnor i alla åldrar med permanent FF listade på HIÖ. Inklusionskriterier var ihållande FF under minst 4 veckor och minst ett registrerat läkarbesök under tidsperioden 100901-110831. Exklusionskriterer var journalförda planer på eller diskussion kring åtgärder för rytmreglering. FF fick ej vara paroxysmalt eller persisterande. Patientgruppen användes för att besvara frågeställningarna 2-7. (Figur 1) Genom sökning med RAVE3 i journalsystemet ProfDoc identifierades 218 patienter med diagnosen FF. Efter granskning av dessa patienters journaler identifierades 109 patienter med 7
permanent FF, 55 män och 54 kvinnor. Med slumpfunktionen i Excel slumpades 100 patienter fram till urvalsgruppen med permanent FF. Gruppen bestod av 50 män och 50 kvinnor. Urvalsgruppens journaler kontrollerades avseende följande variabler; kön, födelseår, thyroideaprover tagna efter patienten diagnosticerats med FF, eko/pro-bnp genomfört/taget efter patienten diagnosticerats med FF, hjärtfrekvens vid senaste puls- eller elektrokardiografikontroll (EKG), CHADS2-skattning dokumenterad i primärvårdsjournal och förekomst av Waranbehandling. Patienter med Waranbehandling kontrollerades för TIR via statistikdelen i AVK-journalia. Om den enskilda patientens TIR var > 70 % bedömdes patienten ligga inom terapeutiskt intervall. Figur 1. Flödesschema för urvalsprocessen av grupp 2. Patienter i alla åldrar på HIÖ under perioden 100901-110831 med diagnosen permanent FF. Bearbetning av data Insamlade patientvariabler bearbetades i Excel. Patienternas personnummer ersattes med ett kodnummer vid införandet i studiens databas. Utfallet jämfördes med SFAMs målvärden med Chi 2-test. Antalet patienter som uppfyllde respektive inte uppfyllde kriterierna i de studerade variablerna jämfördes med ett tänkt utfall enligt SFAMS riktlinjer i en grupp av samma storlek. Skillnaden i medelålder mellan män och kvinnor kontrollerades med Students t-test. Vald signifikansnivå < 0,05. 8
Begrepp Permanent FF Permanent FF avser FF med lång duration (> 1 månad). Den normala sinusrytmen kan inte återställas med medicinsk behandling och FF får därmed accepteras. CHADS2-score Verktyg för riskstratifiering av patienter med FF angående tromboembolism. Vid en sammanlagd poäng på 2 eller mer rekommenderas behandling med Waran. CHADS2-score kompletterades 2011 med CHADSVASC där fler riskfaktorer beaktas. Tabell 1 och 2. [4] Tabell 1: CHADS2. Riskfaktorer och CHADS2 poäng. CHADS2 risk Poäng Tidigare stroke eller TIA 2 Ålder > 75 år 1 Hypertoni 1 Diabetes Mellitus 1 Hjärtsvikt 1 Tabell 2: CHADS2-score relaterat till strokerisk, risknivå samt rekommendation om Waranbehandling. CHADS2- score Strokerisk per 100 patient-år CHADS2 risknivå Behandling med Waran 0 1.9 Låg Nej 1 2.8 Låg Nej 2 4.0 Moderat Ja 3 5.9 Moderat Ja 4 8.5 Hög Ja 5 12.5 Hög Ja 6 18.2 Hög Ja RAVE3 Ett informationssystem från Medrave Software AB i Stockholm för att extrahera journaldata. Time-in-range (TIR) Time-in-range utgörs av andel dagar med INR-värden inom terapeutiskt intervall vid Waranbehandling enligt Rosendaal-metoden [11]. 9
Etiska överväganden Patienterna som deltog i studien bedömdes inte utsättas för några psykiska eller fysiska risker. Däremot lästes patientjournaler av författaren vilket innebar integritetsintrång gentemot patienter och vårdgivare. Sekretessen bibehölls genom att ersätta patienternas personnummer med ett kodnummer när de infördes i studiens databas. Det kodade materialet var endast åtkomligt för studieledaren och den kodade listan kommer att förstöras när uppsatsen är godkänd. Data kommer att presenteras på ett sådant sätt att ingen patientidentitet kan avslöjas. Studiens resultat kommer att vara till nytta för patienterna oavsett resultat då den kommer att granska hur väl HIÖ når upp till SFAMs målvärden på kvalitetsindikatorerna för permanent FF. Anslag om att journalgranskning kan komma att ske på HIÖ som ett led i mottagningens kvalitetsutveckling sattes upp väl synligt på HIÖ. Studien på patienternas elektroniska journaler är godkänd av verksamhetschefen på HIÖ. RESULTAT Andel patienter med diagnosen FF i åldrarna 65-79 år Antal patienter med diagnosen FF, I 48, i åldersgruppen 65-79 under perioden 090901-110831 var 146. Totala antalet listade patienter i åldersgruppen oberoende av diagnos under samma tidsperiod var 3358. Det betyder att 4,3 % i åldersgruppen hade diagnosen FF. P=0,09, vid jämförelse med SFAMs riktvärde. (> 3,5 %.) Samtliga av nedanstående resultat gäller för urvalsgrupp 2. Signifikansprövningarna avser jämförelse mellan utfallet i studien och SFAMs riktvärden. SFAMs målvärden inom parentes. I gruppen patienter med diagnosen permanent FF i alla åldrar var patienternas medelålder 77,7 år, median 79 år. Hos kvinnor var medelåldern 80,2 och hos män 75,2. P <0,05. 91 % av urvalsgruppen var 65 år och äldre. 10
Figur 2 Åldersfördelning mellan män (n=50) och kvinnor (n=50) i urvalsgrupp 2. Patienter med permanent FF i alla åldrar på HIÖ. Andel patienter med permanent FF utredda för etiologisk diagnos. Patienter dokumenterat utredda med sköldkörtelprover, antingen via HIÖ eller annan vårdinrättning, efter de diagnosticerats med FF var 89 %. P=1,0. Patienter dokumenterat utredda med probnp eller eko, antingen via HIÖ eller någon annan vårdinrättning, efter de diagnosticerats med FF var 85 %. P=0,39. Patienter utredda med både eko/probnp och sköldkörtelprover efter de diagnosticerats med FF var 79 %. P= 0,051. (> 90 %) Andel patienter med permanent FF och dokumenterad CHADS-2 bedömning. På HIÖ har ingen av de undersökta patienterna med permanent FF och Waranbehandling en dokumenterad riskbedömning enligt CHADS2 i Primärvårdsjournalen. Hos ett fåtal patienter återfanns riskbedömning enligt CHADS2 i inskannade remissvar. P<0,05. (> 90 %) Andel patienter med permanent FF och Waranbehandling. I den undersökta gruppen har 81 % (81) behandling med Waran. P=0,10. (> 70 %) Andel patienter med permanent FF och Waranbehandling med TIR > 70 %. Andelen patienter med permanent FF och Waranbehandling var 81 patienter. Hos 3 av dessa saknades dokumenterade INR-värden, troligen för att de kontrolleras på någon annan Waranmottagning än den på HIÖ. Kvar blev 78 patienter med Waranbehandling och mätbart TIR. Av de 78 patienterna hade 62 patienter TIR > 70 %, det vill säga 79 %. Medelvärdet för TIR 11
av de 78 patienterna var 78 % och patientfördelningen enligt deras TIR % var enligt figur 4. P=0,21. (>70 %) Figur 3. Patientfördelning enligt TIR % hos Waranbehandlade patienter med permanent FF på HIÖ (n=78). Andel patienter med permanent FF hjärtfrekvens 50-80 i vila. Andelen patienter med permanent FF och dokumenterad hjärtfrekvens 50-80 i vila var 60 %. I journalerna kontrollerades hjärtfrekvens som dokumenterats på HIÖ, både i journaltext, som svar på laboratorieprover eller via EKG. Dokumentation av hjärtfrekvens saknades vid en del läkarbesök och de värden som registrerades i studien var ibland från besök längre tillbaks i tiden. P<0,005. (90 %) Föreligger könsskillnader i variablerna 2-6? Det framkommer inga signifikanta skillnader mellan könen i variablerna 2-6 (tabell 3). 12
Tabell 3. Utfall av SFAMs kvalitetsvariabler för män (n=50) och kvinnor (n=50) i gruppen kroniskt FF på HIÖ under tidsperioden 100901-110831. Inom parentes andel patienter i procent. Variabel Kvinnor Män SFAMs P-värde målvärde Antal patienter utredda med sköldkörtelprov 44 (88 %) 45 (90%) > 90 % 0,82 Antal patienter utredda med probnp och/eller eko 44 (88 %) 41 (82%) > 90 % 0,32 Antal patienter bedömda enligt CHADS2 0 (0 %) 0 (0%) > 90 % - Antal patienter med Waranbehandling 39 (78 %) 42 (84%) > 70 % 0,36 Antal Waranbehandlade patienter med TIR>70%. 78 patienter 31 (79 %) 31 (79%) > 70 % 1,0 Antal patienter med puls 50-80 33 (66 %) 27 (54%) > 90 % 0,22 DISKUSSION HIÖ uppvisar en god kvalitet avseende andel patienter diagnosticerade med FF, utredning av etiologi, Waranbehandling samt TIR. HIÖ bör se över rutinerna för dokumentation av CHADS2- score samt pulskontroll då det inom dessa områden finns en klar förbättringspotential. Andel diagnosticerade med FF i åldersgruppen 65-79 år överstiger SFAMs målvärde och stämmer väl överens med tidigare studier som visat en prevalens på 5 % hos patienter 65-79 år [15]. Patienter med permanent FF dokumenterat utredda för etiologi uppvisar tillfredsställande resultat. Visserligen når mottagningen inte upp till SFAMs mål men denna skillnad är inte statistiskt signifikant. Mottagningen står sig mycket väl i en jämförelse med Det Nationella flimmerregistret där endast 66 % av patienterna med FF var utredda med eko [16]. Studien visar att CHADS2-score inte finns dokumenterat i primärvårdsjournalen på någon av de undersökta patienterna med permanent FF på HIÖ. Eftersom att man genomgående undanlåtit att dokumentera CHADS2 så förefaller det som att man misslyckats med att kvalitetssäkra att denna rutin utförs. Anledningarna till detta är svåra att spekulera i. Andelen Waranbehandlade patienter med permanent FF var 81 % och överstiger SFAMs 13
målvärde. Resultatet kan vara en effekt av att läkarna upplever Waranmottagningen på HIÖ som välfungerande och att det är enkelt att inleda Waranbehandling. Värt att notera är att motsvarande resultat i en äldre studie genomförd på ett flertal vårdcentraler i samma kommun var 32 % [17]. Ökningen avspeglar med största sannolikhet tydligare riktlinjer avseende Waranbehandling vid FF. Waranbehandlingen på HIÖ uppvisar god kvalitet avseende TIR och uppfyller SFAMs målvärde. Resultatet står sig även väl i jämförelse med en studie av Waranbehandling vid 34 medicinkliniker i Sverige [18]. Endast 60 % av HIÖs patienter med permanent FF har en hjärtfrekvens mellan 50 till 80 slag per minut vilket är långt ifrån SFAMs målvärde. Dock visar senare studier att en mindre strikt frekvenskontroll med en vilopuls < 110 inte ger ökad morbiditet eller mortalitet. Eventuellt behöver de riktvärden som finns i SFAMs kvalitetsindikatorer för FF uppdateras [12]. Styrkor och svagheter Studien baserades på nästan samtliga patienter med permanent FF på HIÖ, sammanlagt 109 stycken. Endast nio patienter exkluderades efter slumpning. Studiepopulationen var liten och än mer begränsad vid uppdelning mellan män och kvinnor. Eftersom uppgifter om de olika variablerna hämtades genom läsning av journaler kan uppgifter missats. Patienter med FF identifierades endast med RAVE3 i journalsystemet ProfDoc och eventuella patienter där diagnosen FF av någon anledning inte registrerats i ProfDoc kan ha missats. I AVK-journalias statistikdel respektive i SFAMs kvalitetsindikatorer definieras terapeutiskt intervall för INR olika, 2,1-3,0 respektive 2,0-3,0. Vid bedömning av TIR hos de Waranbehandlade patienterna kan resultatet därför vara falskt för lågt. 14
Framtida Studier Eftersom det finns tydiga riktlinjer för behandling av FF så vore det av vikt att i mer omfattande studier undersöka i vilken utsträckning dessa mål uppfylls för att kunna kvalitetssäkra denna vård. I förlängningen skulle man även kunna studera hur vården av patienter med FF bör organiseras för att nå en god måluppfyllelse och därmed också god kvalitet. SLUTSATS HIÖ uppvisar en god kvalitet avseende andel patienter diagnosticerade med FF, utredning av etiologi, Waranbehandling samt TIR. Däremot bör HIÖ se över rutinerna för dokumentation av CHADS2-score samt pulskontroll då det inom dessa områden finns en klar förbättringspotential. REFERENSLISTA 1. Socialstyrelsen. Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Jämförelser mellan landsting 2010. http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/18168/2010-11-9.pdf Publicerad 2010, citerad 2011-10-01 2. Stockhoms läns läkemdelskomittés expertråd för hjärt-kärlsjukdomar. Expertrådsutlåtande. Välj i första hand warfarin som tromboemboliprofylax vid förmaksflimmer. Följ riktlinjer för warfarinbehandling. http://www.janusinfo.se/v/kloka-listan/kloka-rad/valj-i-forsta-handwarfarin-som-tromboemboliprofylax-vid-formaksflimmer-folj-riktlinjer-for-warfarinbehandling/ Publicerad 2009-01-27, uppdaterad 2011-05-13. Citerad 2022-10-01. 3. European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio-Thoracic Surgery, Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010 Oct;31(19):2369-429. Epub 2010 Aug 29. 15
4. Internetmedicin. Förmaksflimmer/fladder. http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=315 Publicerad -, uppdaterad 2011-09-29. Citerad 2010-10-01. 5. Stockholms läns läkemedelskommité expertråd för plasmaprodukter och vissa antitrombotiska läkemedel. Antitrombotisk behandling vid förmaksflimmer. http://www.janusinfo.se/v/behandlingsriktlinjer/expertradsutlatanden/plasmaprodukter-ochvissa-antitrombotiska-lakemedel/formaksflimmer-och-antitrombotisk-behandling/ Publicerad 2005-11-14, uppdaterad 2011-01-20. Citerad 11-10-01. 6. Benavente O, Hart R, Koudstaal P, Laupacis A, McBride R. Oral antivoagulants for preventing stroke in patients with non-valvular atrial fibrilllation and no previos history of stroke or transient ischemic attacks. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (2): CD001927. 7. Gage BF, waterman AD, Shannon W, Boechler M, Rich MW, Radford MJ. Validation of clinical classifications schemes for predicting stroke; results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA. 2001;285(22):2864-70. 8. Aguilar MI, Hart R. Oral anticoagulants for preventing stroke in patients with non-valvular atrial fibrillation and no previous history of stroke or transient ischemic attacks. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD001927. DOI: 10.1002/14651858.CD001927.pub2 9. Ansell J, Hirsh J, Poller L. The pharmacology and management of the vitamin K antagonists: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy.Chest 2004;126(3 Suppl):204S 33. 16
10. Schulman S, Beyth RJ, Kearon C, Levine MN. Hemorrhagic complications of anticoagulant and thrombolytic treatment: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008. Jun; 133:257S-298S. 11. Rosendaal FR, Cannegieter SC, van der Meer FJ, Briet E. A method to determine the optimal intensity of oral anticoagulant therapy. Thromb Haemost. 1993; 69(3):236-9. 12. Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJ, Tuininga YS, Tijssen JG, Alings AM, Hillege HL, Bergsma-Kadijk JA, Cornel JH, Kamp O, Tukkie R, Bosker HA, Van Veldhuisen DJ, Van den Berg MP. Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2010;362:1363-1373 13. http://www.journalia.se/avkkarta.pdf Ingen uppgift om publikationsdatum. Citerad 2011-10-01. 14. Svens Förening för Allmänmedicin. Kvalitetsrådet, SFAM-Q. Mål och mått i Allmänmedicin. SFAMs kvalitetsindikatorer. Indikator 12. Behandling och uppföljning vid förmaksflimmer. Permanent förmaksflimmer. http://www.sfam.se/media/documents/sfamq/kvalitetsindikatorer/sfamqformaksflimmer09.pdf Publicerad 2009-01-23. Citerad 2011-10-01. 15. Socialstyrelsen Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008. Arytmier vetenskapligt underlag. http://www.socialstyrelsen.se/publicerat/2008/9942/2008-102-5.htm 16. Auricula. Atrialt flimmerregister årsrapport 2009. file:///users/andreasolsson/downloads/auricula_arsrapport_2009-4.pdf 17. Wändell, P.E. A survey of subjects with present och previous atrial fibrillation in a Swedish community. Scand J Prim Health Care 2001;19:20-24. 17
18. Jansson JH, Westman G, Boman K, Nilsson T, Norberg B. Oral anticoagulant treatment in a medical care district, a descriptive study. Scand J Prim Health Care. 1995; 13:268-74. BILAGOR Bilaga 1 SFAMs kvalitetsindikator för förmaksflimmer (Indikator 12). 12 Permanent förmaksflimmer Kriterier Indikatorer Standard Vad är viktigt för god kvalitet? 1. Rätt diagnos. 2. Rätt behandling. Hur mäts kvalitet? 1. Andel med diagnos av alla 65-79 år. 2. Andel utredda för etiologisk diagnos (thyreoideaprov, UKG/BNP). 3. Andel som är riskbedömda enlig CHADS2. 4. Andel med antitrombotisk behandling med AVK-läkemedel (Waran). 5. Andel PK-INR inom terapeutisk nivå (2,0-3,0)senaste 12 månaderna. 6. Andel med puls 50-80 i vila. Vilken nivå bör eftersträvas? 1. >3,5 % 2. >90% 3. >90% 4. >70% 5. >70% 6. >90% Mätmetod Hur ta reda på hur vi ligger till? Tag reda på hur många individer i åldern 65-79 år som finns i området eller som är listade på vårdcentralen. Sök i datajournalen ut en lista med namn och födelsedata på ALLA patienter med diagnosen förmaksflimmer som varit på besök senaste 24 mån. Räkna de individer som är 65-79 år. Diagnosnummer: I48. - Beräkna andel patienter med förmaksflimmer i åldersgruppen 65-79 år. Granska 10 journaler (lika många män som kvinnor) per läkare, på de patienter som har permanent förmaksflimmer och som varit på besök senaste 12 månaderna. Notera på medföljande registreringsformulär kön, thyreoideaprover, UKG/BNP, puls vid senaste kontroll, CHADS2-skattning och förekomst av waranbehandling. Beräkna andelar enligt ovan. Det bör inte finnas någon skillnad vid jämförelse mellan könen. Andelen PK-INR inom terapeutiskt intervall beräknas om ordination sköts i den egna verksamheten. Bakgrund 18
Det kan vara svårt att kartlägga prevalensen av permanent förmaksflimmer i en patientpopulation. Prevalensen ökar i de äldre åldersgrupperna. Om vårdcentralen har en befolkningssammansättning som motsvarar riksgenomsnittet är prevalensen för permanent förmaksflimmer cirka 1%. I en avgränsad åldersgrupp (65-79 år) är prevalensen cirka 5 %. (över 80 år 10 %). Det är viktigt att identifiera eventuella bakomliggande faktorer som kräver specifik behandling, t.ex. hyperthyreos (som dock endast förekommer i ca 3 % av alla med förmaksflimmer) och framför allt hjärtsvikt. Bedömning av eventuell hjärtsvikt bör göras med hjälp av NT-proBNP /ekocardiografi. Behandlingen ska inriktas på en frekvensreglering (vilopuls 50-80) för att patienten ska må bra och ha bästa fysiska ork. Emboliska komplikationer, oftast cerebrala, är vanligare vid hög pulsfrekvens. Alkohol är av betydelse framför allt hos yngre manliga patienter. En alkoholanamnes bör ingå för alla patienter då det även är av vikt vid ställningstagande till antitrombotisk behandling. Profylaktisk behandling mot tromboembolisk komplikation är central. Vilket medel av ASA eller Waran som är att föredra baseras på bedömning av den enskilda patientens totala riskbild enligt CHADS2, varför såväl genomförd skattning som ordination av endera medlet bör användas som kvalitetsmarkör. Begreppet CHADS2 har introducerats för att tydliggöra patientens individuella risk för tromboembolisk komplikation. C- Congestive heartfailure 1 poäng H- Hypertension 1 poäng A- Age (>75 år) 1 poäng D- Diabetes 1 poäng S- Stroke 2 poäng Summa 0-6 poäng Patienter med förmaksflimmer utan annan riskfaktor (0 poäng) ska ej antikoagulantiabehandlas. Vid 1 poäng är Waran/ASA likvärdigt. Vid 2 poäng eller mer ska Waran användas om det inte finns kontraindikationer. Trombos/embolifrekvens hos förmaksflimmerpatienter utan behandling uppskattas till i genomsnitt 5 % per år, hos dem med lågt CHADS2 till 1,9 % och vid maximalt CHADS2 till18 %. Med ASA-behandling sjunker frekvensen till 3,5-4,0 % per år och med Waran- behandling till 1,0-1,5 % per år när INR är inom terapeutiskt intervall (2,0-3,0) 75 % av tiden. Observera att om PK-INR värdet hos en enskild patient varierar mycket kan det vara effektivare och mindre riskfyllt att använda annan antikoagulationsbehandling. Referenser 1 Socialstyrelsen Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008. Arytmier vetenskapligt underlag. http://www.socialstyrelsen.se/publicerat/2008/9942/2008-102-5.htm DOKUMENTFAKTA: Fastställt 2009-01-23. Kontaktperson i SFAM.Q: annika.braman-eriksson@ltdalarna.se Patient Kön Utredd med thyroideaprov Utredd med UKH/BNP Nr M K Ja Nej Ja Nej Poäng Ja Nej Andel Om andelen >70 % sätt 1 1 2 3 4 5 6 CHADS2 Waran PK inom 2,0-3,0 Puls 50-80 Ja Nej 19
7 8 9 10 Summa A B C D E F G H I J 1.Andel utredda för etiologisk diagnos thyreoideaprov / UKG alt BNP). = A / (A+B) & = C / (C+D) 2. Andel som är riskbedömda enlig CHADS2. = E / (A+B) 3. Andel med antitrombotisk behandling med AVK-läkemedel (Waran). = F / (F+G 4. Andel PK-INR inom terapeutisk nivå (2-3). = H / F 5. Andel med puls 50-80 i vila. = I / (I+J) 20