Kvalitetsmätning av waranbehandling på Kungsängens och Råsundas vårdcentraler

Transkript

1 Kvalitetsmätning av waranbehandling på Kungsängens och Råsundas vårdcentraler Rabi Malki ST-läkare i allmänmedicin, Kungsängens Vårdcentral. Handledare Anna Nager, medicine doktor och ST-läkare i allmänmedicin på Cefam/Enebybergs Vårdcentral. Sammanfattning Bakgrund Waranbehandling utgör en viktig del av verksamheten på en vårdcentral (VC). Några få jämförande studier i Sverige har visat att waranbehandling i primärvården har lika hög kvalitet som sjukhusens waranmottagningar. Syfte Att mäta ett antal kvalitetsvariabler för waranbehandling på Kungsängens VC samt att jämföra dessa med motsvarande kvalitetsvariabler på Råsunda VC samt sjukhusens verksamhetsuppföljningsrapport för Frågeställningar Hur stor del av tiden låg patienterna inom terapeutiskt intervall, alltså andel time in range (TIR)? Hur många patienter hade blödnings eller trombemboliska komplikationer? Förelåg det någon skillnad mellan dessa kvalitetsvariabler för waranbehandling på Kungsängens VC och Råsunda VC? Material och metod I studien ingick samtliga patienter som skötte sin waranbehandling på Kungsängens respektive Råsunda VC under perioden till Andel TIR beräknades enligt Rosendaals metod på Kungsängens VC. Andel prov med icke terapeutiskt protrombinkomplex international normalized ratio (INR) och antal komplikationer registrerades. Resultat TIR för målområden INR 2-3 och INR 1,8-3,2 på Kungsängens VC var 78% respektive 90%. Det registrerades 1,05 trombemboliska komplikationer per 100 patientår men inga blödningskomplikationer. I den beskrivande studien på Råsunda VC registrerades TIR 93% för INR 1,8-3,2, inga blödningskomplikationer samt icke signifikant högre trombemboliska komplikationer på 3,65 per100 patientår. Slutsatser Kungsängens och Råsunda VC visar generellt hög kvalitet på waranbehandling. Kvaliteten på waranbehandling på Kungsängens VC är lika hög som på sjukhusens waranmottagningar. Socialstyrelsens slutsatser i Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård (arytmi) 2008 att peroral antikoagulationsbehandling av centraliserad typ ger större patientnytta än decentraliserad kan ifrågasättas. Inledning. Rutiner för waranbehandling är väl etablerade på de flesta vårdcentraler (VC). Någon nationell kvalitetsbedömning av waranbehandling på vårdcentraler i Sverige har inte gjorts. Det finns endast några få studier i Sverige som har studerat kvaliteten på waranbehandling i primärvården. Dessa studier visade att waranbehandling i primärvården är lika säker som på sjukhusens mottagningar [1,2,3]. Dock framgår från Socialstyrelsens slutsats i Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård (arytmi) 2008 att peroral antikoagulationsbehandling av centraliserad typ ger större patientnytta än decentraliserad, evidensstyrka I. Denna slutsats grundade sig på en

2 systematisk översikt på Ottawa Health Research Institute, Canada[4]. I den systemiska översikten ingick 67 studier med waranbehandling på waranmottagningar och i primär vården, patienter (Inkluderingskriterier TIR 1,8 eller 2 till 3 eller 3,5, publicerade på engelska i MEDLINE). År 2008 behandlades ca 1,7 % av Sveriges befolkning med Waran [5,6]. Indikationer för waranbehandling är antikoagulans vid bland annat djup ventrombos (DVT), lungemboli, ischemisk stroke, förmaksflimmer, klaff- och kärlproteser, arteriell trombos, kranskärlssjukdom och koronarstent trombos [ 7,8,9,10]. Effekten av waranbehandling mäts med protrombinkomplex international normalized ratio INR. Målvärden för INR varierar beroende på indikation för behandling, men ligger oftast mellan 2,0 och 3,0 [8,11]. INR påverkas av kostvanor, interaktioner med andra läkemedel, komorbiditet med andra sjukdomar samt patientens compliance. Det är därför ibland svårt att nå terapeutiska INR-värden [12, 13]. Eftersom ett stort antal patienter sköter sin waranbehandling via vårdcentralen, är det viktigt att utvärdera kvaliteten på behandlingen. Samtidigt ingår mätning av kvalitetsvariabler för waranbehandling i verksamhetsuppföljningsrapporten för Svenska Internmedicinska Föreningen (SIM) sedan Till rapportens kvalitetsvariabler hör patientvolym, andel av tromboemboliska och blödningskomplikationer, dödsfall och andel TIR [14]. De viktigaste kvalitetsmåtten för waranbehandling är frekvens av allvariga blödningar och trombemboliska komplikationer [3,8,11,15]. De flesta blödningarna sker vid INR inom eller strax över terapeutisk nivå [9], ett högt INR på >4 innebär ökad risk för blödning [10,15]. Lågt INR <2 eliminerar den antitrombotiska effekten av waranbehandling [9]. Det finns vedertagna rekommendationer för åtgärder vid avvikande INR och inför kirurgiska ingrepp[16]. Vid lågt INR och hög risk för trombemboli t.ex. vid mekanisk klaff eller under de första två veckorna efter lungemboli bör fragmininjektioner ges tills terapeutisk nivå av INR uppnåtts [16]. Vid högt INR 6,9 utan pågående blödning bör ett uppehåll med waranbehandling i två dagar göras. Samtidigt bör behandling med Konakion(Vitamin K) övervägas vid osäkerhet och hög blödningsrisk [16]. Syfte Syftet med denna studie var att mäta ett antal kvalitetsvariabler för waranbehandling på Kungsängens VC samt att jämföra dessa med motsvarande kvalitetsvariabler på Råsunda VC och på waranmottagningar på sjukhus i Sverige, enligt sjukhusens verksamhetsuppföljningsrapport för 2007 [14]. Frågeställningar Hur stor var andelen TIR samt andelen INR utanför terapeutiskt INR på Kungsängens VC? Hur många komplikationer i form av trombembolier eller allvarliga blödningar inträffade på Kungsängens VC? Förelåg det någon skillnad mellan ovanstående kvalitetsvariabler för waranbehandling på Kungsängens VC och Råsunda VC? Var waranbehandling på Kungsängens VC lika säkert som på sjukhusens waranmottagningar i Sverige?

3 Material och metod Material Kungsängens VC hade vid årsskiftet ett upptagningsområde på cirka invånare, med cirka listade patienter. En del av patienterna bodde på landsbygden på ett relativt långt avstånd från vårdcentralen (upp till 20 km). Ingen av patienterna bodde på sjukhem. Råsunda VC har upptagningsområde på cirka invånare med cirka listade patienter, några sjukhem och flera äldreboenden finns i området. Metod Det totala antalet patienter som behandlades med Waran kunde fås via ett dataprogram i Swedestar där sökordet Waran användes. Patienter som under studietiden hade haft en behandlingstid på 4 veckor eller haft kontakt med VC 3 gånger exkluderades. Beskrivande Studien på Råsunda VC hade samma exkluderingskriterier. För varje patient som inkluderades i studien registrerades data för följande variabler: 1) Åldersgrupp. 2) Kön. 3) Behandlingstid i dagar. 4) Diagnos som indikerade waranbehandling. 5) Provtagningsfrekvens. 6) Antal warantabletter per vecka för att kunna behålla de terapeutiska värdena. 7) Andel TIR för intervallen INR 2-3 och INR 1,8-3,2 [17]. 8) Andel allvarliga blödningskomplikationer såsom blödning som krävt slutenvård, transfusion, cerebral blödning eller letal blödning. 9) Andel trombemboli-komplikationer eller recidiv, definierat som retrombos, emboli eller stroke trots waranbehandling. 10) Andel INR-prov med höga INR-värden > 3,3, indelade i fyra grupper: INR 8,0, INR 6 - <8,0, INR 4,0- < 6,0 och INR 3,3- < 4. 11) Andel INR-prov med låga INR-värden <1,8, indelade i tre grupper: INR 1,6 1,7, INR 1,4-1,5 och INR 1,3. 12) För patienter med mekanisk klaffprotes och INR <1,8 kontrollerades om adekvat behandling vid dessa potentiellt farliga värden hade getts. Data för varje patient samlades i en excelfil. För att avidentifiera patienterna fick varje patient i excelfilen ett löpnummer istället för personnummer. Statistikprogrammet PAST [18] och Windows Excel användes för databearbetningen. Antal trombembolikomplikationer jämfördes mellan vårdcentralerna med Fisher s exakta test Rosendaal metod för andel INR inom terapeutiskt intervall Rosendaal metod för andel INR inom terapeutiskt intervall beräknas genom att integrera frekvensen av INR-mätningar och deras verkliga värden, förutsätt att skillnaderna mellan efterföljande INR-mätningar är linjär över tid

4 Exempel: Patienten har INR på 2,4 den 1 oktober, samt på 3.2 den 17 oktober. Förutsätt att INR-värdet gradvis och linjärt förskjuts i riktning mot värdet på 3,2 under hela 16- dagarsperioden mellan 1 oktober och 17 oktober. Då kan vi uppskatta att INR-värdet var inom det terapeutiska intervallet [2-3] för majoriteten av den tidsperioden. För att beräkna värdet: 1. Beräkna den totala förändringen) (från 2,4 till 3,2 = 0,8 ökning). Den förändring som ligger inom det terapeutiska intervallet är +0,6 [2,4 till 3,0 = 0,6]. 2. Beräkna andelen av förändringen som ligger inom det terapeutiska intervallet (0.6/0.8 = 75%) 3. Beräkna antalet dagar som var inom det terapeutiska intervallet (75% x 16 dagar sedan senaste besöket = 0,75 x 16 = 12 dagar inom terapeutiskt intervall, 4 dagar utanför det terapeutiska intervallet). Således är TIR 75 %, som motsvarar 12 dagar. För att räkna TIR i % för hela behandlingsperioden får vi dela summan av antal dagar inom terapeutiskt intervall genom totala antalet behandlingsdagar x 100 = 57,14 57,1 %. Var god se bilaga 1. På samma sätt kan man räkna TIR för alla inkluderade patienter genom att dela summa dagar inom terapeutiskt intervall för alla patienter genom det totala antalet behandlingsdagar för alla patienter. Exempel från studien på Kungsängens VC: (summa antal dagar inom intervall 2-3) (totalt antal beh andlingsdagar) =78,4 78% (summa antal dagar inom intervall 1,8 3,2) 34876= 90,1 90 %. Rosendaals metod används i de flesta internationella och svenska studier sedan Trots svagheten att man förutsatt att förändringen i INR-värdet är en linjär funktion finns inte i dagsläget någon mer tillförlitlig metod för beräkningen av TIR. Etiska överväganden Studien är ett kvalitetssäkringsprojekt på Kungsängens vårdcentral och verksamhetschefen har godkänt granskningen av patienternas elektroniska journaler. Patientens säkerhet påverkades inte eftersom studien är retrospektiv. Studiens resultat kommer att vara till nytta för patienterna oavsett resultaten. Informationsblad om studien hängdes upp vid vårdcentralens reception under studietiden och varje patient som skulle lämna INR prov informerades muntligt om den pågående studien. Resultat Tabell 1 och 2 visar antal och andelar av patienter med waranbehandling uppdelat på ålder och indikationsdiagnos för waranbehandling på Kungsängens och Råsundas VC. På Kungsängens VC utgjorde andel patienter med waranbehandling som var över 80 år 32 %. Motsvarande andel på Råsunda VC var 43 %.

5 Den vanligaste indikationsdiagnosen för waranbehandling var på båda vårdcentralerna förmaksflimmer, 73% respektive 63,4%. På Råsunda VC var indikationsdiagnosen lungemboli betydligt vanligare, 12%, jämfört med Kungsängens VC, 3 %. Tolv patienter på Kungsängens VC och 17 patienter på Råsunda VC hade waranbehandling pga. mekanisk klaff. Tabell 1 Antal och (andelar) av patienter med waranbehandling uppdelat på ålder på Kungsängens och Råsunda VC Ålder 20-30år år år år år år 80-90år år Kungsängens VC (0,9%) Råsunda VC 1 (0,6%) (0,0%) 4 (2,4%) (4,3%) 3 (1,9%) (3,4%) 11 (6,7%) (33,0%) 29 (17,6%) (26,3%) 46 (27,8%) (29,6%) 63 (38,2%) (2,5%) 8 (4,8%) Tabell 2. Antal och (andelar) av patienter med waranbehandling uppdelat på indikationsdiagnos för waranbehandling på Kungsängens och Råsunda VC Diagnos FF 1) MK 2) DVT 3) LE 4) Artär trombos TIA 5) Hjärtsjk. Koag. rubbning 7) Kungsängen VC 86 (73 %) 12 (10,2%) 12 (10,2%) 3 (2,6 %) 1 (0,8 %) 0 1 (0,8 %) 3 (2,5 %) Råsunda VC 105 (63,4 %) 17 (10,3%) 14 (8,5 %) 20 (12,1%) 4 (2,4 %) 2 (1,2 %) 2 (1,2 %) 1 (0,9 %) 1) förmaksflimmer, 2) Mekanisk klaff. 3) djup ventrombos, 4) lungemboli, 5) transitoriskt ischemisk attack, 6) hjärtsjukdomar, 7) koagulations rubbning. Cirka 1% av registrerade patienter på Kungsängens VC motsvarande 127 patienter hade waranbehandling. På grund av otillräckliga uppgifter exkluderades 9 patienter på Kungsängens VC (2 patienter flyttade till annan VC och 7 patienter hade haft kontakt med VC 3 gånger)antal patienter som inkluderades i studien var 118, varav 59% män. Även på Råsunda VC exkluderades 9 patienter på grund av otillräckliga data. Därmed blev antalet inkluderade patienter i studien på Råsunda VC 165 varav 56% män. Tabell 3 Kvalitetsvariabler för waranbehandling på Kungsängens och Råsunda VC Kungsängens VC Råsunda VC Andel TIR (1,8 3,2) 90% 1) 93% 1) Andel TIR (2,0-3,0) 78 % Ej bedömt. Antal INR-analyser per patientår Genomsnittligt antal dagar mellan INR-analyser Antal patienter med (och incidens av) trombemboliska komplikationer dagar 17 dagar 1 (1,05/100 patientår) 5 2) (3,65/100 patientår)

6 Antal patienter med allvariga 0 3) 0 4) Blödningar Totalt antal patienter Antal(andel) män 70 (59 %) 92 (56 %) Antal(andel) kvinnor 48 (41 %) 73 (44 %) 1) Olika beräkningsmetoder av TIR. 2) Ett fall med hjärninfarkt har inte registrerats pga. oklara data. 3) Ett fall med svår anemi vid första kontakten med kungsängens VC har inte registrerats då patienten ej fått sin ordination från VC. 4) Fyra fall med lätta blödningar har inte registrerats då de saknar klinisk relevans Andel TIR inom terapeutiskt intervall 1,8-3,2 var 90% på Kungsängens VC och 93% på Råsunda VC. Andelarna är inte helt jämförbara eftersom något olika beräkningsmetoder för TIR användes. Det gick i genomsnitt ungefär 2,5 veckor mellan INR-analyserna. På Kungsängens VC hade den person med flest INR-analyser per år en frekvens på 40. Det förelåg ett svagt linjärt samband mellan antal INR-analyser och TIR (data ej visad i tabell eller figur). Medelantal tabletter per vecka låg runt 13 tabletter. Stor variation mellan 3,5 tabletter till 40 tabletter/vecka. Det förelåg ett måttligt negativt linjärsamband mellan veckodos och ålder (data ej visad i tabell eller figur). Figur 1 Andel TIR i % för (INR 1,8-3,2) bland patienter på Kungsholmens VC Y U Figur 1 visar att mer än 90% av patienterna på Kungsängens VC hade >80% TIR (INR 1,8-3,2). Tabell 4 visar totalt antal INR, totalt antal INR/patientår och max antal INR per patient fördelat på icke-terapeutiska INR-intervall. Andelen avvikande INR (INR<1,8 eller >3,2) var 17% respektive 18%. Sammanlagt 10 analyser visade INR 6-8. En analys visade INR>8. Patienten med INR>8 behandlades med konakion(k-vitamin). Det noterades några milda blödningar utan klinisk relevans.

7 Tabell 4. Antal INR fördelat på icke-terapeutiska INR-intervall på Kungsängen och Råsunda VC. Totalt antal Totalt antal Max antal INR Max antal INR INR INR (totalt per pat. per pat. (totalt antal antal Kungsängens Råsunda VC INR/patientår) Kungsängen VC INR/patientår) Råsunda VC VC INR 1,6-1,7 77(0,8) 184(1,4) 5 9 INR1,4-1,5 37(0,4) 62(0,4) 4 6 INR < 1,4 16(0,2) 34(0,2) 4 7 Totalt < 1,8 130(1,4) 280(2,0) 0 0 INR 3,3- <4 187(2,0) 169(1,4) 9 9 INR 4- <6 39(0,4) 43 1 (0,2) 5 7 INR 6- <8 4(0,04) 6(0,04) 2 1 INR 8 1(0,01) 0(0) 1 0 Totalt > 3,2 231 (2,4) 218 (1,6) - - Totalt antal (och andel) avvikande INR(INR<1,8 eller INR<3,2) 361 (17%) 498(18%) 1) 31 fall vid inställningsfas. Ingen data från Kungsängens VC. Patienter med mekanisk klaff på Kungsängens VC hade avvikande INR < 1,8 sammanlagt tio gånger. Vid sju tillfällen fick patienterna adekvat behandling med fragmin. Dock ordinerades inte något fragmin vid tre tillfällen. Råsunda VC hade med fyra avvikande prov < 1,8. Samtliga fyra tillfällen med uppmätta INR < 1,8 hos patienter med mekanisk klaff på Råsunda VC behandlades med fragmin. Ett fall med svår anemi exkluderades från studien på Kungsängens VC. Patienten var insatt på waranbehandling via sjukhuset pga. lungemboli. Vid första kontakten med VC för fortsatt behandlingskontroll visade provtagningen en svår järnbristanemi med HB runt 60g/L, trots terapeutiskt INR på 2,5. Utredningen visade framskriden ventrikelcancer. Sammanlagt sex patienter hade trombembolikomplikationer. Av dessa hörde fem till Råsunda VC. Vid tre tillfällen hade patienterna terapeutiskt INR. Det finns inga data angående INR vid andra fall.

8 Fisher s exakta test genomfördes för att bedöma om risken för tromboemboliska komplikationer skilde sig mellan vårdcentralerna. Det fanns ingen signifikant skillnad (p=0,36). Ingen patient hade under studietiden någon allvarlig blödning. Diskussion Kvalitet på waranbehandling Det första syftet med denna studie var att beskriva kvaliteten på två vårdcentraler i Stockholms län, Kungsängens VC och Råsunda VC. Vi mätte kvalitet dels som andel TIR, dels som antal INR-analyser utanför terapeutiskt intervall och dels som antal komplikationer. Andelar TIR för INR 1,8 3,2 på Kungsängens och Råsunda VC låg på 90% respektive 93%, vilket är höga värden, bland annat i jämförelse med studier SPORTIF III och V (3922 patienter som hade kontakt med 405 center i Nordamerika) som registrerade TIR på 81% respektive 83% [11,19]. Ett fåtal tidigare studier har undersökt TIR på vårdcentraler i Sverige. Dessa studier kom fram till liknande nivåer på TIR för 2-3[1,2]. Denna studie visar också att Kungsängens VC och Råsunda VC ligger på samma, internationellt sett, höga nivåer av andel TIR som på waranmottagningar på sjukhusen i Sverige [14]. Resultaten motsäger socialstyrelsens slutsatser i Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård (arytmi) 2008 att peroral antikoagulationsbehandling av centraliserad typ ger större patientnytta än decentraliserad [4]. Denna slutsats grundade sig på en systematisk översikt av 67 studier med waranbehandling vid antikoagulationsmottagning och i community care exempelvis primärvård. Andel TIR i denna studie visade att ett signifikant bättre resultat nåddes vid antikoagulationskliniker jämfört med community care (65,6 jämfört med 56,7, p<0,0001) [4,8]. Sammanlagt sex personer på Kungsängen och Råsunda VC hade trombembolikomplikationer. INR låg terapeutisk vid tre av dessa tillfällen. På Kungsängens VC var incidensen av tromboemboliska komplikationer 1,05 fall/100 patientår vilket är lägre än i andra studier[20,21]. Det kan dock finnas en undervärdering av incidensen tromboemboliska komplikationer om patienterna vårdats inneliggande på sjukhus och information inte skickats till VC. Ingen patient i denna studie hade någon allvarlig blödning under pågående waranbehandling. Detta trots att sammanlagt 449 analyser visade INR >3,2. Patienter med mekanisk hjärtklaff har ökad risk för embolier vid låga INR-nivåer [22]. Det är därför viktigt att dessa patienter får fragminbehandling om de ligger utanför terapeutiska INRintervall. Av 14 patienter med mekanisk klaff och INR 1,4-1,7 behandlades 11 patienter med fragmin. Således fick tre patienter inte den rekommenderade fragminbehandlingen. Dock fick ingen av dessa tre patienter någon komplikation i form av retrombos, emboli eller stroke. Jämförelse mellan Kungsängens VC och Råsunda VC Det andra syftet med denna studie var att undersöka om det fanns någon skillnad mellan Kungsängens VC och Råsunda VC avseende kvalitet på waranbehandling. Vi fann endast ett fåtal skillnader. Patienterna med waranbehandling på Råsunda VC var äldre, sannolikt beroende på att det i upptagningsområdet fanns sjukhem, vilket inte fanns i Kungsängens VC upptagningsområde. På Råsunda VC fanns högre andel patienter med lungemboli som indikationsdiagnos för waran-

9 behandling (12 % jämfört med 3 %). Dock fanns en högre andel patienter med förmaksflimmer som indikationsdiagnos för waranbehandling på Kungsängens VC (73 % jämfört med 63 %). En antydd skillnad mellan komplikationer fanns mellan vårdcentralerna. Incidensen av trombembolikomplikationer var 1,05/100patientår på Kungsängens VC och 3,65/100 patientår på Råsunda VC. Waranbehandlade patienter som tillhörde Råsunda VC var äldre, vilket kan vara en orsak till fyndet. Skillnaden i komplikationer var dock inte signifikant. Incidensen för trombemboliska komplikationer vid waranbehandling varierar mellan olika studier. Det finns en klar korrelation mellan patientens ålder och förekomst av trombemboliska komplikationer, 1 per 100 patientår för patienter som är yngre än 60 år, och 2,5 per 100 patientår år för patienter som äldre än 80 år [20]. Alla patienter som hade mekanisk klaff och INR 1,4-1,7 på Råsunda VC (n=3) behandlades med fragmin. Av patienter på Kungsängens VC som hade mekanisk klaff och INR 1,4-1,7(n=10), fick tre inte behandling med rekommenderat fragmin. Ur journalanteckningar framkom inte varför man avstod från fragminbehandling hos dessa patienter. Kvaliteten avseende INR-mått var relativt lika mellan vårdcentralerna. Andelen TIR beräknades något olika på vårdcentralerna. Man fick dock liknande resultat med andel TIR för INR-intervall 1,8-3,2 på 90% respektive 93%. Andel avvikande INR-prov var också lika på 17% respektive 18%. Styrkor och begränsningar Denna studie har vissa begränsningar. För det första användes olika beräkningsmetoder för TIR på Kungsängens och Råsunda VC, vilket gjorde att andelarna TIR inte var helt jämförbara. För det andra var målområden för terapeutiskt intervall varierade mellan vårdcentralerna (1,8-3,2 och 2-3 på Kungsängens VC samt 1,8-3,2 och 2-3,2 på Råsunda VC), För det tredje var studiopopulationen relativt liten, vilket medför att bedömning av incidensen av komplikationer är osäker. Till studiens styrkor hör att patientmaterialet var avgränsat med tillgång till journaluppgifter som möjliggjorde granskning av behandlingskomplikationer och bakomliggande faktorer till avvikande INR. En annan styrka med studien är att TIR beräknades enligt Rosendaal metod på Kungsängens VC vilket underlättar jämförelsen med andra studier. Slutsatser Kungsängens VC och Råsunda VC visar generellt lika och hög kvalitet på waranbehandling. Kvaliteten på waranbehandling på Kungsängens VC och Råsunda VC är lika hög som på sjukhusens antikoagulantiamottagningar i Sverige. Socialstyrelsens slutsatser i Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård (arytmi) 2008 att peroral antikoagulationsbehandling av centraliserad typ ger större patientnytta än decentraliserad kan ifrågasättas.

10 Litteratur. 1. Wändell PE. Anticoagulant treatment of patients in Swedish primary health care Safety aspects. European Journal of Clinical Pharmacology 2001; 57; Jansson JH, Westman G, Boman K, Nilsson T, Norberg B. Oral anticoagulant treatment in a medical care district, a descriptive study. Scand J Prim Health Care. 1995; 13: Wällvik, J. Själander, A. Johansson, L. Bjuhr, Ö. Jansson, J.H. Bleeding compl- ications during warfarin treatment in primary healthcare centres compared with anticoagulation clinics. Scand J Prim Health Care. 2007; 25; Van Walraven, C. Jennings, A. Oake, N. Fergusson, D. Forster, AJ. Effect of study setting on anticoagulation control: a systematic review and metaregression. Chest. 2006; 129(5): Socialstyrelsen, Läkemedelstatistik för år 2006,2007, SCB:s hemsida befolkningsstatistik 7. Socialstyrelsens riktlinjer för vård av blodpropp/venös tromboembolism Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård Arytmier vetenskapligt underlag för Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård Gunnar Nilsson and Ingela Björholt. Occurrence and quality of anticoagulant treatment of chronic atrial fibrillation in primary health care in Sweden: a retrospective study on electronic patient records. BMC clinical pharmacology 2004, 4;1 10. Cannegieter, F.R. Rosendaal, A.R. Wintzen, F.J.M. van der Meer, J.P. Vandenbroucke, and E. Briet. Optimal Oral Anticoagulant Therapy in Patients with Mechanical Heart Valves. New engl J med 1995; 333; White, HD, Gruber, M, Feyzi, J, Kaatz, S, Tse, HF, Husted, S, et al. Comparison of outcomes among patients randomized to warfarin therapy according to anticoagulant control: results from SPORTIF III and V. Arch Intern Med. 2007; 167(3): Pedersen FM, Hamberg O, Hess K, Ovesen L. The effect of dietary vitamin K on warfarininduced anticoagulation. J Intern Med Jun; 229(6):

11 13. Levine, MN, Raskob, G, Beyth, RJ, Kearon, C, Schulman, S. Hemorrhagic complications of anticoagulant treatment: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004; 126(3Suppl):287S-310S. 14. Svensk Internmedicinsk Förening, Verksamhetsuppföljnings rapport för Hylek EM, Singer DE. Risk factors for intracranial hemorrhage in outpatients taking warfarin. Ann Intern Med. 1994;120: Rosendaal, FR. Cannegieter, SC. van der Meer, FJ. Briet, E. A method to determine the optimal intensity of oral anticoagulant therapy. Thromb Haemost. 1993; 69(3): Albers GW, Diener HC, Frison L, Grind M, Nevinson M, Partridge S et al. Ximelagatran vs warfarin for stroke prevention in patients with nonvalvular atrial fibrillation (SPORTIF V). A randomized trial. JAMA 2005:293: Torn, M. Bollen, WL. van der Meer, FJ. van der Wall, EE. Rosendaal, FR. Risks of oral anticoagulant therapy with increasing age. Arch Intern Med. 2005; 165(13): Van Walraven, C. Oake, N. Wells, FS. Forster, AJ. Burden of Potentially Avoidable Anticoagulant-Associated Hemorrhagic and Thromobembolic Events in the Elderly. Chest 2007 (5) 131: ; 22. Cannegieter, SC, Rosendaal, FR, Briet, E. Thromboembolic and bleeding complications in patients with mechanical heart valve prostheses. Circulation. 1994; 89(2):635-41