Rapport VESTA SP14. Kvaliteten av astmavård för vuxna patienter vid Familjeläkargruppen Odenplan

Rapport VESTA SP14 Kvaliteten av astmavård för vuxna patienter vid Familjeläkargruppen Odenplan Av Michael Hedlund michaelhedlund@hotmail.com Vetenskaplig handledare Rune Lindqvist Klinisk handledare Kerstin Gustavsson Araya 1

Sammanfattning Bakgrund Astma är en kronisk sjukdom med en förekomst hos 6-10% bland den vuxna befolkningen. Underdiagnostisering, bristfällig behandling och uppföljning är vanligt. Kvalitetsindikatorer för astmavård specificerades av Svensk Förening för Allmänmedicin (SFAM) 2004-03-03. Syfte Studiens syfte är att utifrån tre av SFAM:s kvalitetsindikatorer granska kvaliteten av astmavård för vuxna patienter (>18 år) vid vårdcentralen Familjeläkargruppen Odenplan (FLGO), samt att jämföra eventuella kvalitetsskillnader mellan patienters kön. Kvalitetsindikatorerna är; andelen patienter med diagnos astma, andel patienter med dokumenterad uppgift om rökvanor, och andelen patienter som har genomfört en spirometri. Metod Data insamlades genom en retrospektiv journalgranskning avseende patienter >18 år med astma (ICD10 kod J45), listade på FLGO, från datumet 2004-03-03. Utdataprogrammet RAVE användes för journalsökning i journalsystemet Medidoc. Av det totala antalet patienter med astma valdes 100 ut slumpvis. Journaluppgifter om rökning och spirometri eftersöktes med RAVE, samt manuellt. Resultat Andelen patienter >18 år med astma (813 patienter) var 7,3% av antalet listade patienter >18år (11067 patienter). Fler kvinnor än män hade diagnostiserats med astma; 8,2% respektive 6,2%, vilket var statistiskt signifikant. En patient exkluderades. Det fanns sökbar journaluppgift om rökning hos 26%, och i könsgrupperna hos 19% av män och 31% av kvinnor. Vidare fanns det uppgift om genomförd spirometri hos 17%, och i könsgrupperna hos 11% av män, och 21% av kvinnor. Dessa skillnader mellan könsgrupperna var ej statistiskt signifikanta. Slutsats Prevalensen av astma motsvarade vad som kan förväntas. Det fanns trender mot skillnader mellan könen i vårdkvalitet, som dock ej var statistiskt signifikanta. För män var prevalensen 2

av astma lägre, det fanns mer sällan uppgift om rökning, och gjordes mer sällan spirometri, än för kvinnor. Kvaliteten av astmavård vid FLGO når inte de nivåer som SFAM specificerar. MeSH-termer 1. Astma 2. Allmänmedicin, kvalitetsindikator 3. Uppföljning, vårdkvalitet 4. Kvantitativ journalgranskning, patientjournaler 3

Innehållsförteckning Bakgrund... sid 5-7 Syfte... sid 7 Frågeställning... sid 7 Material och metod...sid 7-9 Statistik...sid 9-10 Etiska överväganden...sid 10 Resultat...sid 10-13 Diskussion...sid 13-15 Styrkor...sid 15 Svagheter...sid 15 Implikationer...sid 16 Slutsats...sid 16 Referenser...sid 17-18 Bilagor...sid 19 4

Bakgrund Astma är en kronisk sjukdom med en förekomst hos 6-10% bland den vuxna befolkningen i Sverige. Sjukdomen karakteriseras principiellt av kronisk luftvägsinflammation, samt överreaktivitet och spasm i luftrören, och följaktligen obstruktivitet i luftvägarna. Flera olika förvärrande och utlösande faktorer har identifierats, bland annat olika miljöberoende faktorer, till exempel olika allergener samt irritativa faktorer som kyla, starka dofter och ansträngning. Rökning påverkar astma negativt genom ökad inflammation och hyperreaktivitet, samt minskar effekten av behandling. Det finns även en ärftlig benägenhet att utveckla astma utan tydligt förekommande utlösande faktorer. (1-4, 11-15) Underdiagnostisering samt bristfällig behandling och uppföljning är vanligt. (3, 5, 7, 8) För att diagnostisera astma hos en patient bör en samlad klinisk bedömning göras avseende symptom och undersökningsfynd. Detta inkluderar en grundläggande utredning med genomförande av spirometri med reversibilitetstest, vilket kan göras på vårdcentraler, samt eventuella allergitest och provokationstest för misstänkt ansträngningsutlöst astma. Uppföljande symptomkartläggningar leder till förbättring av symptom, minskad sjukfrånvaro och färre försämringsepisoder. Uppföljning är viktigt för utvärdering av behandlingseffekt, och omfattar även regelbundet upprepad spirometri för objektiv mätning av lungfunktion.(3-6, 9) Kvalitetsindikatorer för astmavård för vuxna patienter specificerades av Svensk Förening för Allmänmedicin (SFAM) 2004-03-03, och reviderades 2009-03-03, med stöd av Global Initiative for Asthma (GINA) och Socialstyrelsens nationella riktlinjer för omhändertagande av astma. Se Tabell 1. Tabell 1. Kvalitetsindikatorer för astmavård enl. SFAM Indikatorer Hur mäts kvalitet? Standard Vilken nivå bör eftersträvas? 1. Andel patienter med diagnosen astma. 1. Svårt att ange nivå för enskild läkare, bör relatera till kollegor och patientpopulation. 2. Andel som har sökt akut/oplanerat för astma. 2. < 10% 5

Indikatorer Hur mäts kvalitet? 3. Andel där rökning har dokumenterats på sökbart sätt. Standard Vilken nivå bör eftersträvas? 3. > 75% 4. Andel som har inhalationssteroid. 4. > 60% 5. Andel som har kontrollerats med spirometri. 5. > 50% Det finns effektiv behandling framför allt i form av inflammationsdämpande inhalerade kortikosteroider samt luftrörsvidgande betareceptor-agonister, samt förebyggande åtgärder till exempel vaccination, rökavvänjningsrådgivning m.m. Målet med behandling är att åstadkomma symptomfrihet, begränsa påverkan på patienters liv och livsstil, och att förhindra framtida komplikationer med irreversibla besvär. Farmakologisk behandling, och uppföljning av astma är i princip oberoende av eventuella förekommande utlösande faktorer samt vilken symptombild som dominerar. Däremot kan intensiteten i behandling och uppföljning variera. (3-6) Undermålig kvalitet av astmavård bidrar till negativa begränsningar och större sjukdomsupplevelse i patienters liv, samt ökar risken för irreversibla luftvägsproblem senare i livet (10). Avsaknad av diagnostisering utgör ett första hinder för behandling varför en diagnosförekomst hos vårdcentralens listade patienter som är jämförbar med nationellt genomsnitt borde kunna förväntas, beroende på demografin hos patientgruppen. På grund av röknings negativa inverkan på astma och dess behandling bör rökvanor dokumenteras och rådgivning samt rökavvänjning bör erbjudas (11-15) Patienter som erbjuds regelbunden uppföljning upplever bättre kontroll över sina astmasymptom, färre episoder med förvärring, och mindre begränsning och påverkan av sjukdomen i sina liv. (3-6, 9) För att bidra till utvärdering av effekten av behandling och identifiera eventuell asymptomatisk lungfunktionsförvärring bör spirometri genomföras en gång årligen, i samband med uppföljning av patienters symptomgrad. (3-5, 16-18) 6

Då det idag är okänt hur kvaliteten av astmavården är för vuxna patienter vid Familjeläkargruppen Odenplan, avser denna studie att utvärdera eventuella brister, som efter åtgärdande skulle kunna bidra till högre vårdkvalitet. Syfte Studiens syfte är att utifrån tre av SFAM:s kvalitetsindikatorer granska kvaliteten av astmavård för vuxna patienter (>18 år) vid FLGO, samt att jämföra eventuella skillnader i vårdkvalitet mellan patienters kön. Frågeställning Med utgångspunkt från SFAM:s kvalitetsindikatorer för astma, avseende vuxna patienter (>18 år) listade på Familjeläkargruppen Odenplan från 2004-03-03 fram till 2014-06-03; 1. Hur stor andel har diagnosen astma (diagnoskod ICD10 J45)? 2. För hur stor andel av patienter med diagnosen astma finns det dokumenterad sökbar uppgift om rökvanor i deras journal under två år före 2014-06-03? 3. För hur stor andel av patienterna med diagnosen astma finns det dokumenterad uppgift om genomförd spirometri i deras journal under två år före 2014-06-03? 4. Föreligger det skillnader mellan andel män respektive kvinnor avseende fråga 1-3? 5. Uppfyller utfallet i fråga 2-3 SFAM:s kvalitetsindikatorer? Material och metod Den demografiska sammansättningen av populationen av listade patienter vid FLGO är varierad och omfattar samtliga åldersgrupper. Det totala antalet listade patienter >18 år var 11067 patienter vid datum 2014-06-03. Antalet listade män var 4647 (42%) och antalet kvinnor var 6420 (58%) Vid vårdcentralen finns sex heltidsarbetande specialister i allmänmedicin, samt tre ST-läkare. FLGO är en centralt belägen vårdcentral i en socioekonomiskt välmående centralt belägen stadsdel i Stockholm. Det finns en relativt liten population som utgörs av invandrargrupper, varför kulturella och språkliga svårigheter kan antas bidra i mindre utsträckning till att inte åstadkomma hög kvalitet av vård eller hög samstämmighet mellan vårdutövare och patient. Populationen är generellt sett socioekonomiskt välmående, med hög utbildningsnivå. Däremot kan det misstänkas att astma borde förekomma i högre utsträckning än i mindre urbana miljöer, vilket har påvisats tidigare 7

(1, 4). Vid FLGO fanns erfaren mottagningssköterska tillgänglig på vårdcentralen för genomförande av spirometri. Astmakontroller utförs av läkare, och ej av astma-/kolsköterska. Vårdkvalitet studerades genom en kvantitativ studie utifrån de tre kvalitetsindikatorerna ovan. Data insamlades genom en retrospektiv journalgranskning avseende alla patienter äldre än 18 år, som fortfarande var listade på FLGO, med diagnosen astma (ICD10 kod J45), från datumet 2004-03-03 då SFAM formulerade kvalitetsindikatorer för astma, till och med 2014-06-03. Utdataprogrammet RAVE användes för journalsökning i vårdcentralens journalsystem Medidoc för att hämta uppgifter om alla de patienter >18 år som har diagnosen astma. Antalet patienter med denna diagnos översteg 100, som bedömdes vara det antal som rymdes inom denna studies ramar, varför 100 patienter slumpvis valdes ut med hjälp av Excels slumpfunktion. Journalsökning skedde med hjälp av RAVE avseende dokumenterad uppgift om rökning och genomförd spirometri under en bestämd tidsperiod om de två senaste åren före datumet 2014-06-03. Patienter inom hemsjukvården exkluderades då de kan ha hinder för att genomföra spirometri, samt även avlidna patienter och de patienter som ej längre var listade vid FLGO. Inga övriga patienter exkluderades då till exempel komorbiditet och språksvårigheter inte bör utgöra hinder för patienternas astmavård. Startdatumet för listade patienter sattes som 2004-03-03 eftersom SFAM då formulerade kvalitetsindikatorer för astma. Tidsintervallet om två år före denna journalgransknings genomförande 2014-06-03, avseende genomförd spirometri och uppgift om rökning, bestämdes för att tillåta viss flexibilitet avseende rekommenderad årlig uppföljning av patienters astma. För de patienter där det inte fanns en dokumenterad sökbar uppgift om rökning eller genomförd spirometri lästes journalen manuellt för att undersöka om dessa uppgifter fanns dokumenterade i löpande journaltext, men ej var sökbara via valt utdataprogram. Journalen lästes därefter manuellt avseende eventuell remittering till astmamottagning eller motsvarande, i de fall där det inte framgick uppgift om genomförd spirometri från den löpande journaltexten. I de fall som remittering hade skett redovisades dessa patienter som att spirometri är utförd, då detta görs rutinmässigt vid dessa mottagningar. Detta gällde även för de patienter där det framkom i löpande journaltext att en spirometri är planerad men ej är genomförd. 8

Matriser för data redovisas i Tabell 2 och 3. Antal listade patienter med astma redovisas i sin helhet och könsvis, samt som en andel av antalet listade patienter och som en andel av respektive kön. Genomförd spirometri redovisas som antalet patienter i helhet som JA (1+3), och könsvis som män JA (1) eller NEJ (2), och kvinnor JA (3) eller NEJ (4). Uppgift om rökning redovisas som antalet patienter i helhet JA (1+3), och könsvis som män JA (1) eller NEJ (2), och kvinnor JA (3) eller NEJ (4). Resultaten jämförs med SFAM:s rekommendationer (Tabell 1) för att avgöra kvalitetsnivå. Fråga 1 kan inte jämföras med SFAM:s kvalietsindikatorer då det inte finns en specificerad kvalitetsnivå eftersom prevalensen varierar med lokala demografiska aspekter, läkarspecifika faktorer med mera. Tabell 2. Matris för sammanställning av data från journalsökning avseende patienter med diagnosen astma, vid en studie av vårdkvalitet hos patienter med astma, vid FLGO Patienter med diagnosen astma Antal i helhet (N) Andel av totala antalet listade patienter (%) Könsvis redovisning av patienter med astma Antalet kvinnor och män (N) Andelen kvinnor och män av totala antalet kvinnor resp. män (%) Tabell 3. Matris för sammanställning av data från journalsökning avseende uppgift om genomförd spirometri och uppgift om rökning, vid en studie av vårdkvalitet hos patienter med astma, vid FLGO Totalt antal patienter Män Kvinnor JA JA NEJ JA NEJ Genomförd spirometri Uppgift om rökning 1+3 1 2 3 4 1+3 1 2 3 4 Statistik 9

Data kodades med nummer, sammanställdes och behandlades i datorprogrammen Microsoft Office Excel och PAST. Data utgjordes inledningsvis av nominaldata och skillnader mellan grupper analyserades för statistisk signifikans genom Chi2-test i PAST (fråga 1-4). För grupper mindre än fem valdes Fischers exakta test. Vid jämförelse av resultat med de av SFAM rekommenderade kvalitetsnivåerna (intervalldata) signifikanstestades eventuella skillnader med one sample T-test i PAST (fråga 5). Etiska överväganden Det förelåg flera etiska risker vid genomförandet av denna studie. Insamlingen av data innebar ett integritetsintrång i patienternas journaler eftersom den inte föranleddes av en vårdkontakt. Studien innebar också en granskning av kollegors vårdutövande. Förvaringen av data var ett riskinnehållande problem. De etiska riskerna minskades genom att data kodades och således kunde ingen patient eller kollega identifieras i studien, samt att endast relevanta journaluppgifter iakttogs och lästes. Patienter och kollegor informerades genom skriftliga anslag (Bilaga 1), respektive muntlig information om studien, efter verksamhetschefens godkännande. Data förvarades inlåst och oåtkomligt för obehöriga, samt förstörs efter studiens avslutande. De möjliga förbättringar för kvaliteten av vården som studien eventuellt kommer att identifiera bedömdes överväga de etiska dilemman och risker som har uppstått. Resultat 1. Hur stor andel har diagnosen astma (diagnoskod ICD10 J45)? Antalet vuxna patienter med diagnosen astma var 813, och andelen patienter med astma av det totala antalet listade vuxna patienter uppgick således till 7,3%. Av det totala antalet män respektive kvinnor var andelen män med astma 6,2% och andelen kvinnor 8,2%. Se Tabell 4. Av astmapatienterna var 289 män, och 524 kvinnor, vilket motsvarar en inbördes fördelning av män om 36%, och kvinnor om 64%. Av patienterna med astma valdes 100 ut slumpvis. Av dessa exkluderades en patient på grund av pågående hemsjukvård, enligt exklusionskriterierna för studien. Av 99 patienter var 37 män och 62 kvinnor. 10

Tabell 4. Översikt av antal listade vuxna patienter, antal och andel patienter med astma, och antal och andel vuxna män och kvinnor med astma vid datum 2014-06-03, vid en studie av vårdkvalitet hos patienter med astma, vid FLGO Antal listade patienter >18 år, N 11067 Antal listade män >18 år, N (andel av totala antalet listade patienter %) Antal listade kvinnor >18 år, N (andel av totala antalet listade patienter %) Antal listade patienter >18 år med astma, N (andel av totala antalet listade patienter %) Antal män >18 år med astma, N (andel av totala antalet listade män %) Antal kvinnor >18 år med astma, N (andel av totala antalet listade kvinnor %) 4655 (42%) 6412 (58%) 813 (7,3%) 289 (6,2%) 524 (8,2%) 2. För hur stor andel av patienter med diagnosen astma finns det dokumenterad sökbar uppgift om rökvanor i deras journal? Vid sökning i journalen med hjälp av utdataprogrammet RAVE avseende sökbar uppgift om rökvanor under de senaste två åren fanns detta hos 26 patienter (26%). Av dessa var sju män (19% av antalet män med diagnos astma) och 19 kvinnor (31% av antalet kvinnor med diagnos astma). Dessutom fanns en manlig patient och två kvinnliga patienter med dokumenterade rökvanor i löpande journaltext som inte var sökbara med RAVE. Om man även inkluderar dessa patientjournaler uppgick andelen av respektive antal män och kvinnor till 22% hos män och 34% hos kvinnor. Se Figur 1. 3. För hur stor andel av patienterna med diagnosen astma finns det dokumenterad uppgift om genomförd spirometri i deras journal? 11

RAVE kunde inte genomföra sökning avseende spirometri. Vid manuell genomläsning fanns uppgift om genomförd spirometri hos 12 patienter (två män och tio kvinnor). Vidare hade fem patienter (två män och tre kvinnor) remitterats till annan klinik där spirometri hade utförts. Det totala antalet patienter med uppgift om genomförd spirometri var 17 (17%). För män fanns det uppgift om genomförd spirometri hos 11%, jämfört med 21% av kvinnorna. Se Figur 1. Slumpvist utvalt antal patienter med diagnos astma (99 patienter; 37 män och 62 kvinnor) Befintlig journaluppgift om rökvanor 29 patienter (29% av antalet patienter med diagnos astma) Befintlig uppgift om genomförd spirometri 17 patienter (17% av antalet patienter med diagnos astma) 8 män 21 kvinnor 4 män 13 kvinnor (22% av antalet män med astma) (34% av antalet kvinnor med astma) (11% av antalet män med astma) (21% av antalet kvinnor med astma) Figur 1. Antal patienter med diagnos astma, antal och andel patienter med befintlig journaluppgift om rökvanor och genomförd spirometri mellan datum 2012-06-03 och 2014-06-03, samt antal och andel män och kvinnor med journaluppgift om rökvanor och genomförd spirometri mellan datum 2012-06-03 och 2014-06-03, vid en studie av vårdkvalitet hos patienter med astma, vid FLGO. 4. Föreligger det skillnader mellan andel män respektive kvinnor avseende fråga 1-3? Fler kvinnor än män har diagnostiserats med astma; 8,2% jämfört med 6,2% (p-värde 9,3E - 5). Det kan noteras en trend mot att skillnader i vårdkvalitet föreligger mellan könen där det för män mer sällan finns dokumenterad uppgift om rökning (p-värde 0,2), och mer sällan görs en spirometri (p-värde 0,27). Dessa skillnader är dock ej statistiskt signifikanta. 5. Uppfyller utfallet i fråga 2-3 SFAM:s kvalitetsindikatorer? 12

Kvaliteten av astmavård vid FLGO når inte de nivåer som SFAM specificerar, varken avseende uppgift om rökvanor (p-värde 1,2E-13) eller genomförd spirometri (p-värde 3,5E- 16). Dessa skillnader är statistiskt signifikanta. Se Tabell 5. Tabell 5. Jämförelse mellan erhållna studieresultat vid en studie av vårdkvalitet hos 99 slumpvis utvalda patienter med astma, vid FLGO, och den kvalitetsnivå som specificeras av SFAM, samt den förväntade storleken på patientgrupper som krävs för att uppfylla SFAM:s rekommendationer Uppgift om rökvanor FLGO (N) Förväntad gruppstorlek vid SFAM:s rekommendation om 75% (N) Signifikans one sample T-test Antal patienter 29 74 P=1,2E-13 Män 8 28 Kvinnor 21 47 Genomförd spirometri FLGO (N) Förväntad gruppstorlek vid SFAM:s rekommenderade nivå om 50% (N) Signifikans one sample T-test Antal patienter 17 50 P=3,5E-16 Män 4 19 Kvinnor 13 31 Diskussion Andelen patienter med diagnos astma (7,3%) motsvarade vad som kunde förväntas enligt befintlig statistik från resultat i övriga publicerade studier och demografiska undersökningar (6-10%). Könsfördelningen bland patienter med diagnos astma (36% män och 64% kvinnor) vid FLGO motsvarade i stort könsfördelningen bland listade patienter (42% män och 58% kvinnor), med en högre andel kvinnliga patienter, Det förelåg dock skillnad mellan könen i prevalens av astma med 6,2% hos män och 8,2% hos kvinnor (p-värde 9,3E -5). En sådan skillnad finns inte bekräftad i studier, eller är allmänt känd. (1, 4) 13

Andelen patienter som hade dokumenterade rökvanor (29%) var mycket lägre än de av SFAM rekommenderade nivåerna (75%) (p-värde 1,2E -13). SFAM:s kriterium avseende dokumentation av rökvanor specificerar att uppgiften ska vara sökbar. Som ju påvisats i denna studie, och som misstänktes innan dess genomförande, förekom dokumentation i patientjournaler med uppgift om rökvanor som inte var sökbar med korrekt sökord. Det kan hävdas att den viktigaste delen var gjord, nämligen att ta upp rökning i konsultationen i sammanhanget av en astmakontroll, men att det inte hade dokumenterats på ett sökbart sätt. Frågan är om detta är tillfredsställande. I de fall en patient följs av samma läkare som känner patienten sedan längre tid kan hävdas att läkaren därmed känner till patientens rökvanor och att det därmed är mindre viktigt att uppgiften är sökbar. Som nämnts ovan påträffades flera gamla uppgifter om rökvanor, äldre än två år, vilket kan tyda på att läkaren känner till sin patients rökvanor, eller att rökvanor tas upp men inte dokumenteras då de ej har förändrats från tidigare. Samtidigt kan det vara av nytta för annan fast och tillfällig personal, för kvalitetsgranskningar och statistiska underlag, samt för att underlätta för och påminna patienternas ordinarie läkare, att dokumentation skett konsekvent och korrekt. Rökning är ju inte en oföränderlig vana varför uppgiften bör uppdateras. Det förelåg en trend mot skillnad mellan grupperna där en ej statistiskt signifikant större andel kvinnor än män hade dokumenterad uppgift om rökvanor (p-värde 0,20). I Sverige är det endast marginellt fler kvinnor än män som röker (19), varför det inte borde finnas anledning att fråga kvinnliga patienter om rökvanor i högre utsträckning än manliga. Andelen som genomfört spirometri (17%) var också avsevärt lägre än SFAM:s rekommenderade nivå (50%) (p-värde 3,5E-16), och även avseende detta noterades en trend mot ej statistiskt signifikanta skillnader mellan könen (p-värde 0,27). Kvinnor hade dubbelt så ofta genomfört spirometri som män (21% respektive 11%). Inom respektive könsgrupp var det vanligare att det förekom uppgift om rökvanor än att spirometri hade gjorts. Detta kan möjligtvis förklaras av att spirometrier är tids- och resurskrävande utredningar, samt att man inte ansett att det förelåg behov för spirometri hos väl behandlade och asymptomatiska patienter, trots gällande rekommendationer. Det är oklart varför kvaliteten av astmavård ej når rekommenderade nivåer, och vad som ligger bakom de skillnader och trender som har påvisats. Det kan bero på bristande 14

dokumentation där diagnosen astma ej registrerats som besöksorsak, men kan även förklaras av att man väljer att öka intensiteten i uppföljning baserat på patientens symptom, vilket förvisso är delvis acceptabelt. Med detta menas att patienterna vid FLGO upplevs som väl behandlade och att de som har god astmakontroll baserat på symptomatologi ej anses behöva uppföljning. Möjligtvis har kvinnliga patienter mer besvär, är mer informerade och motiverade till att söka till läkare för astmakontroll, eller ställer större krav på utredning vid en kontroll. Tvärtom kan manliga patienter i högre grad förneka sina symptom, eller ha mindre symptom tack vare bättre behandling. Studien hade inte som syfte att identifiera orsaker till skillnader varför ingen förklaring kan ges. Inom ramen för Vetenskap och Evidens för ST-läkare i Allmänmedicin (VESTA), finns det två liknande studier av vårdkvalitet hos astmapatienter, som gjordes gjorts 2010 samt 2012. Dessa studier visade också att kvaliteten vid de studerade vårdcentralerna inte motsvarade SFAM:s rekommendationer avseende de ovanstående kvalitetsindikatorerna, men studierna hade inte jämfört mellan män och kvinnor. (20, 21) I övrigt kan inga publicerade studier eller övrig litteratur identifieras som skulle ge stöd åt de trender mot skillnader mellan könen som påvisats i denna studie. Iakttagelser Vid genomläsning av journalen avseende uppgift om spirometri fanns flera patienter där diagnoskoden astma J45 satts inledningsvis i ett utredningsskede, men där efterföljande spirometri sedan ej visat uppfyllda diagnostiska kriterier för astma. Diagnoskoden kan i journalsystemet inte tas bort. Vidare fanns flera patienter som fått diagnosen astma utan att ha genomfört en spirometri och utan att en sådan hade planerats. Vid sökning i och genomläsning av patienternas journaler avseende uppgift om rökning påträffades flertalet gamla uppgifter om rökning (äldre än två år). Vidare analys av dessa iakttagelser ingick inte i studiens syfte. Styrkor Uppgifter om rökvanor och genomförd spirometri är objektiva och mätbara parametrar som är oberoende av individuell tolkning eller variation. Det finns även tydliga rekommendationer från SFAM avseende lämpliga kvalitetsnivåer, vilket underlättade för tolkning och jämförelse av resultat. Data inhämtades både med hjälp av RAVE men även manuellt vilket ökade 15

tillförlitligheten. Den valda tidsperioden om två år möjliggjorde viss flexibilitet där vissa patienter annars kunde ha missats då deras astmakontroll kunde ha ägt rum marginellt mer sällan än årligen. Svagheter Antalet patienter som studerades var relativt litet och skillnaderna mellan grupperna var ej statistiskt signifikanta, vilket kan bero på bristande power i studien på grund av för litet antal inkluderade patienter. Resultaten är inte relevanta för primärvården i stort då urvalet är litet och då endast en vårdcentral ingår i studien. Med anledning av gällande regler för vården i Stockholms län fanns möjligheten att patienter följs av andra läkare eller mottagningar utan att vetskapen om detta har framkommit till FLGO. Dessutom kan själva diagnostiseringen av astma ha skett alltför lättvindigt och föranlett ett falskt positivt resultat i prevalens. Detta i sin tur kan medföra bristande uppföljning avseende spirometri och uppföljande kontroller, eftersom patienter med falsk diagnos sannolikt har mindre symptom och besvär och således är mindre benägna att söka vård. Korrekt diagnostisering är grundläggande för identifiering av astma och vidare behov av uppföljning med spirometri och dokumentation av rökvanor, bland annat. Implikationer Studiens resultat påvisade möjliga brister i kvaliteten av astmavård och kan vara användbara lokalt vid FLGO för att förbättra för astmapatienter. Presentation av resultat kan föranleda ett strukturerat förbättringsarbete med ökad uppmärksamhet på astmapatienter och deras behov av uppföljning och tydlig dokumentation. Framtida studier Framtida studier skulle kunna undersöka om resultaten av denna studie har lett till en förbättring i vårdkvaliteten, samt att även studera vårdkvaliteten avseende övriga kvalitetsindikatorer för astma enligt SFAM. Att utröna orsakerna till de påvisade skillnaderna i kvalitet vore också ett värdefullt syfte för framtida studier. Slutsats 16

Andelen patienter med diagnosen astma vid FLGO motsvarar den nivå som kan förväntas. Andelen patienter som har dokumentation om rökvanor samt har genomfört spirometri understiger markant de av SFAM rekommenderade nivåerna. Det föreligger ej signifikanta skillnader mellan könsgrupperna avseende vårdkvalitet för astma. Referenser 1. Rönmark E, Lundbäck B. Epidemiologi - Astma bland vuxna. I: Astma hos vuxna. Förekomst, sjukdomsbild, diagnostik och behandling. Red. Larsson K. SLMF; Hjärtlungfonden; AstraZeneca. ISBN 91 86056 48 4. 2005. 2. Tattersfield A.E. et al, Asthma. Lancet 2002;360(9342):1313-22 3. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2012, Tillgänglig från: http://www.ginasthma.org/ 4. Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för vård av astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) 2004 (under pågående omarbetning 2014), Tillgänglig från: http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/10272/2004-102- 6_20041027.pdf 5. Information från Läkemedelsverket Supplement 1:2007, Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation vid astma 2007. Tillgänglig från: http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/halso---sjukvard/behandlings-- rekommendationer/behandlingsrekommendation---listan/astma/ 6. Selroos O. et al, Asthma control and steroid doses 5 years after early or delayed introduction of inhaled corticosteroids in asthma: a real-life study. Respiratory Medicine (2004) 98, 254 262 7. Rabe K.F. et al, Clinical management of asthma in 1999: the asthma insigh europé (AIRE) study. Eur Respir J 2000;16:802 7 8. Partridge M.R. et al, Attitudes and actions of asthma patients on regular maintenance therapy: the INSPIRE study. BMC Pulmonary medicine 2006;6:13 17

9. Van Ganse E. et al, Persistent asthma: disease control, resource utilisation and direct costs, Eur Respir J 2002;20:260 7 10. Gibson P.G., Monitoring the patient with asthma: an evidence-based approach. J Allergy Clin Immunol 2000;106:17 26 11. Chaudhuri R. et al. Cigarette smoking impairs the therapeutic response to oral corticosteroids in chronic asthma. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168(11):1308-11 12. Pedersen S.E. et al, Determinans of response to fluticasone propionate and salmeterol/fluticasone propionate combination in the Gaining Optimal Asthma Control study. J Allergy Clin Immunol 2007;120:1036-42 13. Thomson N.C. et al, Asthma and cigarette smoking. Eur Respir J 2004;24(5):822-33 14. Lazarus S.C. et al, National Heart Lung and Blood Institute s Asthma Clinical Research Network, Smoking affects response to inhaled corticosteroids or leukotriene receptor antagonists in asthma. Am J Respir Crit Care Med 2007 Apr 15;175(8):783 15. Chaudhuri R. et al, Effects of smoking cessation on lung function and airway inflammation in smoker with asthma. Am J Respri Crit Care Med 2006 Jul 15;174(2):127-33. 16. VISS, Astma hos vuxna 1996 (2014). Tillgänglig från: http://www.viss.nu/handlaggning/vardprogram/andning/astma-hos-vuxna/ 17. British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, British Guideline on the Management of Asthma 101 A national clinical guideline, 2008 (2012). Tillgänglig från: http://www.sign.ac.uk/pdf/sign101.pdf 18. Oei S.M. et al, Effect of spirometry and medical review on asthma control in patients in general practice: A randomized controlled trial. Respirology (2011) 16, 803 810 19. SCB, Undersökningarna av levnadsförhållanden (ULF/SILC), 2013.Tillgänglig från http://www.scb.se/sv_/hitta-statistik/statistik-efteramne/levnadsforhallanden/levnadsforhallanden/undersokningarna-avlevnadsforhallanden-ulfsilc/12202/12209/ 20. CEFAM, Schlüter M. Kontroll och uppföljning av astma vid Luna vårdcentral (kvalitetsstudie), 2013. 18

Tillgänglig från: http://cefam.se/atst/projekt?view=project&id=197&layout=default 21. CEFAM, Safaa W. Omhändertagande av patienter med astma på Blackebergs vårdcentral, 2012. Tillgänglig från: http://cefam.se/atst/projekt?view=project&id=64&layout=default 19

Bilaga 1 Patientinformation Vi vill informera våra patienter om att det under 2014 genomförs en studie vid Familjeläkargruppen Odenplan för att granska kvaliteten av vården för de patienter som har astma. Studien innebär att vissa uppgifter kommer att inhämtas från patientjournaler och därefter sammanställas. Alla uppgifter inhämtas av behöriga och anställda personer med tystnadsplikt. Alla uppgifter kommer att sammanställas och redovisas anonymt och kommer ej att kunna härledas till enskilda patienter. Vid eventuella frågor och synpunkter, eller om du som astmapatient inte vill att din journal ska granskas, ombeds du ta kontakt med verksamhetschef Dr Anders Loohagen, eller ST-läkare Dr Michael Hedlund som är ansvarig för studien. 20