Uppföljning arbetssättet pulsmöten/pulstavlor Inledning Inför sommaren 2013 beslutade sjukhusledningen och verksamhetscheferna om införande av ett arbetssätt med pulsmöten/pulstavlor på samtliga vårdavdelningar på SUS. Enheten för vårdproduktionsutveckling fick i januari 2014 i uppdrag att göra en uppföljning av beslutet. Syftet med uppföljningen är dels att utvärdera hur långt vi har kommit i arbetet dels att stödja organisationens lärande och kunskapsspridning. Vi har valt att exkludera avdelningarna för intensivvård och neonatal den här gången, eftersom deras förutsättningar skiljer sig från övriga vårdavdelningars. Gruppen som genomfört uppföljningen består av Susann Holm, Åsa Hägglin, Lena Lundh, Maria Lindqvist och Benny Prieduls. Vi vill redan här i inledningen passa på att tacka alla chefer och medarbetare, som vi har träffat i verksamheten. Vi har känt oss mycket välkomna och alla har visat ett stort engagemang, kreativitet, vilja att utveckla och dela med sig av sina erfarenheter. Definition av pulsmöte Ett pulsmöte är ett strukturerat dagligt möte där alla yrkeskategorier runt patienten deltar. Vid mötet diskuteras patienternas planer och som stöd har man en tavla som visualiserar den aktuella planeringen. Arbetssättet kräver att deltagarna är pålästa på sina patienter för att mötet skall bli kort. Det syftar inte till att helt ersätta ronden utan till att förenkla och förtydliga kommunikationen runt patienten och därigenom effektivisera patientens flöde under vårdtiden. Det visuella stödet ska uppdateras kontinuerligt under dygnet för att alla berörda ska känna till hur verksamheten ligger till, vilka resurser som behövs var beroende på belastning och takt. Det finns mer att läsa om pulsmöte och pulstavlor på hemsidan.
Tillvägagångssätt Under januari och februari har vi besökt de vårdavdelningar som har uppgett att de kommit igång med pulsmöten/pulstavlor eller vid förfrågan uttryckt önskemål att visa sitt nuvarande arbetssätt. För att kunna göra en bedömning har vi sammanfattat beskrivningen av vad ett pulsmöte består av och hur det kan utvecklas i formen av en trappstegsmodell. Den bygger på det arbete som gjordes inom ramen för Harald Roos uppdrag, i arbetsgruppen som leddes av Jesper Stenberg under maj-juni 2013. Vi tog fram en mall för datainsamling under besöken. Den visas som bilaga 1. Våra besök är ögonblicksbilder och mötena kan fungera lite olika beroende på vem som leder mötet. Det kan också skilja sig åt beroende på veckodag. Bedömningarna är gjorda utifrån det vi har observerat vid ett (1) möte. Ibland har det varit svårt att avgöra vilket steg en avdelning har nått till. Läs därför den kortfattade kommentaren som finns från varje besök eller ta kontakt med oss. Uppföljning och förbättringsarbete tillsammans med andra enheter. Utveckling kopplad till områdesnivå. Förbättringsarbete kopplat till uppföljningen. Uppföljning av hur väl vi håller planen och varför, för att öka lärandet. Uppföljning av störningar, problem, avvikelser. Patienternas planering och preliminärt utskrivningsdatum visualiseras (längre fram än idag och imorgon). Visualiseringen uppdateras före eller under mötet. Beslut fattas på mötet. Dagligt möte, med dokumenterade rutiner, men alla kategorier som arbetar på avdelningen finns inte representerade. Det visuella stödet används sparsamt. Diskussionen begränsad till vad som ska ske idag. Möte med alla kategorier saknas. Fast mötestid saknas. Visuellt stöd, som hela gruppen tar del av samtidigt, saknas.
Resultat av uppföljningen Vi har besökt 54 vårdavdelningar av de totalt 69 som finns på SUS (förutom intensivvård och neonatalavdelningar). Fördelningen n=69 35 30 25 23 31 20 15 10 5 33% 15 22% 45% 0 Vi har också tittat på vem som håller i mötet och det fördelar sig ganska jämnt mellan läkare, enhetschef och ssk (drift, ledning eller koordinator). Det mest förekommande är att en läkare leder mötet, själv eller tillsammans med enhetschef eller ssk. En annan fråga vi hade med oss gällde utskrifter av diktat. När det gäller epikriser har vårdavdelningarna inga eftersläpningar. På några få enheter kan diktaten vara sena, men utskrifterna görs normalt inom ett dygn. Hinder och svårigheter Att införa ett nytt arbetssätt är en utmaning, vilket också har beskrivits från många olika verksamheter. De mest förekommande svårigheterna är: Schema Svårigheter att hitta en tidpunkt då alla involverade i patientflödet kan delta, t ex har olika yrkeskategorier olika arbetstider. Strikt PAL-skap På avdelningar där olika läkare rondar sina patienter blir det svårare att hitta en tidpunkt för pulsmötet som passar alla. Dubbelarbete Pulsmötet läggs till och befintlig mötesstruktur och arbetssätt består, t ex olika former av morgonmöten och rapporteringar. Plats/sekretess
Svårigheter att hitta en plats för tavlan och mötet, där alla får plats och kan diskutera med bibehållen sekretess. Kunskapsbrist Saknas förståelse för pulsmötets/pulstavlans syfte och effekter. Motstånd Såväl chefer som medarbetare har uttryckt att pulsmöten inte passar deras verksamhet. Kultur Det saknas vana och tradition att alla yrkeskategorier samarbetar vid utvecklingsarbete som inte är kliniskt utan syftar till att förbättra flödet/planeringen runt patienten. Chefskap Alla medarbetare runt patienten har inte samma chef, vilket kräver ett utvecklat samarbete mellan chefer. Resultat i verksamheten Man ser olika effekter på olika vårdavdelningar, vilket beror på att man har olika förutsättningar. Det här arbetet är ett tydligt exempel på hur fokus på ett nytt arbetssätt ger ett förändrat resultat. Flöde Kvalitet Arbetssätt Metoder Resultat Här följer de viktigaste och mest frekventa resultaten i vår uppföljning: Effektivare rond. Förbättrat teamarbete. Frigjord tid för patientarbete. Nu har jag mer tid till mina patienter sa en undersköterska på Neurologen. Bättre arbetsmiljö i form av mer delaktighet, mindre stress, bättre möjlighet att planera sitt arbete.
Ökad patientsäkerhet. Ett exempel är att kvalitetsindikatorerna visualiseras på många avdelningar och diskuteras aktivt. En gemensam diskussion kring patienterna minskar risken för misstag. Svårigheterna med externa patienter blir tydligare. Det syns på tavlan om planeringen inte görs. Bättre kommunikation. Bättre överblick och struktur. Kortare medelvårdtid. Förslag till generell basstruktur för pulsmöte Tavlans utseende är inte avgörande för positiva effekter i verksamheten. Våra besök har visat att det viktiga är att skapa ett effektivt möte och att använda tavlan aktivt under mötet och dygnet. Viktiga kriterier för ett bra pulsmöte: Viktigt att alla yrkeskategorier deltar och har läst på innan. Alla yrkeskategorier har en unik roll och kunskap om patienten. Tydligt vilken person/funktion som skall leda mötet. Mötet skall ske på en fast, daglig tid och hållas kort. Normalt räcker 5-10 minuter. Mötet sker framför tavlan så att detta visuella instrument kan användas och uppdateras under mötets gång. Dagens viktiga information (personal, möten, annat som är av intresse för alla) Viktig visuell information kring varje patient på pulstavlan är: planerade undersökningar, provtagning och behandlingar planerat preliminärt utskrivningsdatum planering inför utskrivning riskbedömning av fall, nutrition och tryckskador och tydligt visualiserat när risk finns teamindelning Tavlor Vi har sett två huvudtyper av tavlor. Båda utgår från patienterna, men den ena har veckans dagar som kolumnrubriker (några har dagarna som rader). En fördel men det är att man tydligt ser hur långt fram planeringen sträcker sig och om det gäller något speciellt inför en helg.
Veckotavla, ett exempel från Gastro 6 Den andra typen har kolumnrubriker som beskriver flödet och andra viktiga aspekter. Det kan vara riskbedömning, vårdtyngd, undersökningar och planerat utskrivningsdatum. En fördel med den här typen av tavla är att man inte riskerar missförstånd om det som står på tavlan gäller den här veckan eller förra. Det blir också extra tydligt hur långt man kommit i planeringen för patienten när det gäller t ex undersökningar eller hemgång om man skapat kolumner för detta. Flödestavla, ett exempel från Onkologen 86
Vi har också sett exempel på att man har två nivåer av möten och tavlor, ett gemensamt möte/tavla för alla team där man diskuterar flödet och ett möte/tavla per team med uppgifter som rör patienternas omvårdnad. Ett fåtal enheter använder digitala tavlor. Som de fungerar idag finns det begränsningar avseende delaktighet, tillgänglighet, uppdatering och utveckling av tavlan. Ständig förbättring Det är viktigt att utveckla och anpassa sitt pulsmöte och visualisering efter behoven på avdelningen. Det är då de blir bra verktyg i det dagliga arbetet. På många avdelningar har man känt behov av nya magneter, t ex: Ny patient, Ej behov SVPL, Risk konfusion, Specialmadrass, Telefon(symboliserar att patienten ska ringas upp inom 72 h), Apodoskontroll, Planerade inläggningar Ett par avdelningar markerar med en röd magnet om patienten varit inneliggande mer än 6 dygn Många avdelningar visualiserar patienternas vårdtyngd på tavlan. På ett par avdelningar följer man upp om patienten skrivs ut på planerat hemdatum med syfte att förbättra planeringen. Vidareutveckling av pulsmöte Mötesfrekvens Utöka antalet pulsmöten efter behov (ett för varje skift eller så snart behov av förändring av bemanning behöver göras). Några avdelningar har redan flera korta pulsmöten under dagen, t ex även för dem som arbetar kväll. Behovet av ett kort möte för att planera och visualisera rondarbetet och utskrivningar finns även på helger, men kanske i modifierad form. Åtta enheter har möte 2 ggr per dag och/eller även på helger. Strukturerat förbättringsarbete Pulsmötet är en bra grund för att skapa struktur för att fånga upp avvikelser från patientens plan. Hur gick det för oss igår? Höll vi planen? Någon störning vi behöver ta tag i och förbättra? Jag vill ta upp att vi igår strök en patient i onödan sa en läkare vid ett möte. Några avdelningar har ett reflekterande möte vid arbetsdagens slut för att fånga upp hur arbetsdagen har varit. Hur har samarbetet fungerat? Höll vi planen? Vad kan vi göra bättre imorgon? Problem och störningar ska lyftas till ett strukturerat förbättringsarbete. Pulsmöten i alla typer av verksamheter på SUS Mottagningar, opererande enheter, primärvården, stabs- och ledningsgrupper.
Förslag till utbildning/träning Behovet av utbildning och träning varierar. Vi föreslår en indelning i grupper kopplat till olika insatser nedan. Ett alternativ till den här indelningen, eller komplement, är att arbeta per division eller verksamhetsområde. Gruppindelning Röda avdelningar där förberedelser för pulsmöten pågår. Röda avdelningar som ännu inte har börjat. Gula avdelningar som behöver utveckla sin visualisering. Gula avdelningar som behöver skapa ett pulsmöte med alla kategorier. Gröna avdelningar som behöver utveckla planering och visualisering. Gröna avdelningar vars nästa steg är att börja koppla förbättringsarbete till problem, störningar och avsteg från planeringen. Avdelningarna för intensivvård och neonatal Insats Avstämningar och stöd vid behov. Utbildning/träningsprogram med arbetsgrupper från de olika enheterna (seminarieserie). Utbildning/träningsprogram med arbetsgrupper från de olika enheterna (seminarieserie) Coaching till chefer som har medarbetare i patientflödet. Workshop. Workshop. Utbildning/träningsprogram med arbetsgrupper från de olika enheterna (seminarieserie) för att utveckla ett arbetssätt som fyller deras behov. Förslag till fortsatt uppföljning En ny revision bör göras om ungefär ett år för att hålla förändringstrycket uppe. Vi har sett exempel på enheter som har haft välfungerande möten tidigare, men nu har de tappat viktiga delar. Det finns också några exempel på att enheter kommit igång med pulsmöten i samband med den här uppföljningen. Vi på Enheten för vårdproduktionsutveckling kommer att besöka verksamheten löpande. Kontakta oss när ni har utvecklat ert möte och vill göra en avstämning.
Utvärderingsfrågor Ja Nej Kommentarer Är alla personalkategorier representerade på de dagliga pulsmötena? Om nej, vilken personalkategori saknas? Hur ofta har ni pulsmöte (dygn/helg) Vem håller i mötet och hur fungerar det? Finns rutiner för hur tavlan uppdateras och sköts? Finns det visualiserat behandlingar/ undersökningar/ utskrivningsdatum / SVPL (samvårdnad vårdplanering med kommunen) /måldatum för inskrivna patienter? Finns back-up? Om nej, varför inte? Är patient / anhörig informerad om planeringen? Muntligt? Skriftligt? Har ni ändrat några patientplaner? Varför ändrades planen? Verksamhetsrelaterad eller patientrelaterad? Har ni lärt något av det? Vet ni hur många ändringar ni har gjort? Följs kvalitetsindikatorerna upp på pulsmötet? (fall, nutrition, trycksår) Saknas någon? Följs det aktuella läget för utskrivning av epikriser upp på pulsmötet?
Hur har arbetssättet med pulsmötet påverkat rond och övrig mötesstruktur? På vilket sätt? Tidsåtgång? Vilka övriga effekter har ni sett i verksamheten? Ledtider? Medelvårdtider? Kvalitet? Arbetsmiljö? Finns det ett förbättringsarbete kopplat till det dagliga pulsmötet? Struktur för att fånga dagliga avvikelser? På vilket sätt utvärderas och utvecklas pulsmötet/pulstavlan? Annan info Vårdtyngd? Övrigt? Iså fall vad Datum: Division: Verksamhetsområde: Avdelning: Rapportör: