I. Några fysiologiska begrepp

Barn och ungdoms Neonatal respiratorvård/stephanie 1(12) Barn och ungdoms i Neonatal respiratorvård Riktlinjerna baserar sig på användning av Stephanie respiratorn, som är en tryckbegränsad, tidsstyrd respirator med kontinuerligt flöde. Se även respiratorns bruksanvisning på neonatal- IVA. Det kontinuerliga flödet medger spontanandning parallellt med styrd andning, vilket är en fördel främst vid urträning. Respiratorerna medger även triggad ventilation, se vidare nedan. Observera att tidalvolymen blir större vid ökande compliance och omvänt. Det finns ingen inbyggd kompensation vid förändring i compliance vid denna typ av ventilation. Ökad frekvens i tryckrespiratorn ger ökad ventilation vid oförändrat tryck. Med Stephanierespiratorn kan även Högfrekvensventilation (HFO), Proportionell Assisterad ventilation (PAV), patientstyrd ventilation (PSV) och Volymlimiterad ventilation(vlim) användas. I. Några fysiologiska begrepp volym (l) 1. Compliance tryck (cm H 2 O) (1/cm H2O) är uttryck för luftvägssystemet, dvs huvudsakligen lungornas elasticitet. Hos nyfödda svarar lungorna för nästan hela compliance, då bröstkorgen är så eftergivlig. Vid IRDS är compliance starkt nedsatt: högre tryck i respiratorn krävs för att nå samma tidalvolym som till ett lungfriskare barn. Normal compliance hos nyfödd frisk 1,5-2,5. Prematur 0,8-1,5 l/cm H 2 O. Prematur med IRDS < 0,6 l/cm H 2 0. tryck (cm H 2 O) (cm H2O/l/s) 2. Resistens flöde (l/s) är uttryck för luftvägsmotståndet. Resistensen är ej påtagligt förändrad vid IRDS, men kan vara det vid t ex mekoniumaspiration eller pneumoni, särskilt då ett inslag av obstruktivitet föreligger. Slem och svullnad av bronker ökar resistensen, liksom själva tuben, särskilt de smalaste. Normalvärden beroende av tubstorlek i förhållande till barnets storlek, vanligen 50-150 cm H2O/l/sek. Plötsligt stigande R kan indikera tubhinder. 3. Tidskonstant resistens x compliance (s) Är ett mått på hur snabbt lungorna blåses upp eller töms eller hur lång tid det tar för alveolärt och proximalt luftvägstryck att ekvilibreras. Barn och ungdoms- 010-103 00 00 barn_vin@lio.se

Barn och ungdoms Neonatal respiratorvård/stephanie 2(12) Barn och ungdoms i En tidskonstant är tiden i sekunder för alveolerna att tömma 63 % av sin tidalvolym till mun eller respirator. Vid frisk lunga är tidskonstanten hos nyfödd cirka 0,12 sek. Mycket lite ytterligare tryckutjämning sker efter 3-5 tidskonstanter. Om inspirationstiden är <5 tidskonstanter för given tryckförändring blir tidalvolymen otillräcklig. Om exspirationstiden är otillräcklig uppstår airtrapping. Vid IRDS är tidskonstanten minskad: barnen kan således ventileras med högre frekvenser och/eller längre inspirationstid när de är sjuka. Vid BPD gäller ofta det omvända varför de ofta kräver längre expirationstid (dvs kortare inspirationstid) 4. MAP (mean airway pressure) = genomsnittligt tryck under en andningscykel, se fig 1. Ju högre MAP desto bättre O2-tillförsel. PiP = topptryck Peep MAP tid Observera att det är MAP (plus O 2 - konc) som huvudsakligen styr O 2 - upptaget. MAP kan ökas på följande sätt: 1. Flödet påverkar stighastigheten, se fig 2. 2. Topptrycket (PIP) 3. I:E ration a b 4. PEEP trycket (positiva endexpiratoriska trycket) a) MAP vid lågt flöde b) MAP vid högt flöde II. Gasutbyte under konventionell ventilation CO 2 diffunderar avsevärt lättare över alveolväggen än O 2. Gasutbytet (av respektive koldioxid och syrgas) kan påverkas på flera sätt och delvis separat. CO 2 -eliminationen förändras genom 1. Förändring i resulterande inblåsningstryck (PIP-PEEP). Det påverkar tidalvolymen och därmed minutventilationen. Det paradoxala är att ett högt PEEP både kan minska tidalvolymen och öka den beroende på hur väl öppnad en lunga är. Vid dåligt öppnade lungor pga lågt PEEP Barn och ungdoms- 010-103 00 00 barn_vin@lio.se

Barn och ungdoms Neonatal respiratorvård/stephanie 3(12) Barn och ungdoms i är compliance låg och då krävs ett högre PIP för att få adekvata tidalvolymer. Om compliance redan är lågt kan en ökning av inblåsningstrycket via en sänkning av PEEP öka tidalvolymen. 2. Förändring i frekvensen. Påverkar minutventilationen. 3. Höjning av trycket och/eller frekvensen ökar eliminationen. CO 2 -avgivandet påverkas ibland också av I:E relationen och PEEP, på så sätt att lång I-tid kan försvåra CO 2 -eliminationen, åtminstone vid höga frekvenser och ett högt PEEP kan tänkas ge ökat motstånd mot exspiration. O 2 -upptaget förändras genom 1. Förändring i FiO 2, dvs syrgaskoncentrationen i inandningsluften. 2. Förändring i MAP (flöde, PIP, I:E, PEEP), se även ovan. För O 2 -upptaget är det i regel egalt hur en MAP-förändring åstadkommes. III. Tryckkontrollerad respiratorvård (ex. SIPPV och SIMV). I det följande, som ansluter sig till ovanstående punkt I och II, diskuteras kort de olika parametrar i ventilationen vi kan påverka. Man bör eftersträva en minutvolym om minst 0,2 l/kg/min och en tidalvolym om 4-7 ml/kg. 1. Flödet Visst minimiflöde, (regleras automatiskt i Stephanie) behövs för att nå önskvärt PIP, så att det blir en platå på tryckkurvan, ses på displayen. Flödet kan ibland behöva ökas utöver detta för att nå önskvärt PIP. Alltför högt flöde från respiratorn kan ge turbulent flöde i barnets tub och ett betydande tryckfall över denna och således minskad alveolär ventilation. 2. Topptryck, PIP Påverkar således både O 2 -upptaget (via MAP) och CO 2 -angivandet. För höga topptryck ökar antagligen pneumothoraxrisken och möjligen risken för bronkopulmonell dysplasi. Ju lägre frekvens som används, desto högre tryck åtgår för att åstadkomma samma alveolära ventilation. 3. Positivt endexspiratoriskt tryck, PEEP Detta påverkar MAP-trycket och därigenom O 2 -upptaget, jämför CPAP som ju i princip är samma sak fast vid spontanandning. Ett PEEP anses stabilisera lungvolymerna, förbättra distributionen av ventilationen samt förhindra alveolär kollaps vid utandning. Trycket bör ej överskrida 5-7 (pneumothoraxrisk och risk för cirkulatorisk påverkan) eller underskrida 2. Man kan i regel lyssna sig fram till adekvat PEEP. Barn och ungdoms- 010-103 00 00 barn_vin@lio.se

Barn och ungdoms Neonatal respiratorvård/stephanie 4(12) Barn och ungdoms i 4. I:E ratio Längre I-tid ger högre MAP. För kort E-tid (lång I-tid) kan ge s k inadverted PEEP och sk Airtrapping ses ej på displayen. Detta ökar t ex pneumothoraxrisken. Lång I-tid kan ge ofullständig CO 2 -elimination om inte compliance är nedsatt. Måste alltså justeras t ex om ett IRDS-barn börjar bli bättre. För kort E tid kan upptäckas i Volym/tid-kurvan genom avsaknad av 0-platå efter avslutad inspirationsfas inför nästkommande inspirationsfas. Dvs nästa inspiration påbörjas innan utandningen hunnit avslutas fullständigt. Det byggs då successivt upp en överexpansion av lungan som kan bidra till emfysemutveckling och i värsta fall leda till pneumothorax. I praktiken kan man vanligen undvika detta genom att frekvensen ej överstiger 65(70)/min vid samtidig T-insp 0,33s. Vid IRDS är vanligen compliance låg och därmed tidskonstanten låg vilket medför att kort tid åtgår till fullständig expiration. Risken för airtrapping är därmed liten under själva IRDS-fasen (3-4 dgr) 5. Frekvens Ju högre frekvens, desto bättre alveolär ventilation och CO 2 -elimination, åtminstone till en viss gräns, som bl a beror på tidskonstanten och I:E ration. En ventilation med högre frekvens som således medger lägre tryck har flera teoretiska fördelar. Pneumothoraxrisken är lägre vid 60-80 än 30-40 i frekvens, delvis antagligen pga att barnets egenandning slås ut lättare. Möjligen minskar också BPD-risken vid ventilation med högre frekvenser. Vid frekvens över 75-100 så minskar den alveolära ventilationen med flertalet respiratorer, om I:E ration är 1:2 eller högre. Höga frekvenser har i praktiken visat sig vara bra ibland vid persisterande fetal cirkulation resp mekoniumaspiration. 6. FiO 2 Den välkända ögonskadan (retinopathy of prematurity, ROP), är relaterad till PO 2 arteriellt. Dessutom finns antagligen en risk för direkt lungtoxisk skada, relaterad till FiO 2, varför det eventuellt kan vara bättre att öka MAP inom rimliga gränser, än syrgaskoncentrationen till det maximala. Men risken för utveckling av BPD är sannolikt både relaterad till PIP och FiO2. 6. Triggning (synkronisering) innebär att respiratorn känner av när barnet påbörjar ett andetag och då ger ett respiratorunderstött andetag. Barnet kan alltså själv bestämma respiratorns andetagsfrekvens och risken att barnet kommer i otakt med respiratorn minskar. Triggningen på Stephanierespiratorn är flödesstyrd, d.v.s. när barnet påbörjar en inspiration som motsvarar en viss inställd nivå, ger respiratorn ett andetag enligt nedan. En vanlig triggningsgräns är 0.25-0.75 L/min) Respiratorerna har två olika triggningsmodeller: SIPPV och SIMV. SIPPV (syncronized intermittent positive pressure ventilation =assist control, AC) innebär att varje andetag barnet påbörjar, leder till ett respiratorandetag. Barnet bestämmer alltså respiratorfrekvensen i de fall barnets egenfrekvens överstiger respiratorns. Barn och ungdoms- 010-103 00 00 barn_vin@lio.se

Barn och ungdoms Neonatal respiratorvård/stephanie 5(12) Barn och ungdoms i Att minska frekvensen under SIPPV är ingen idé eftersom barnet helt styr respiratorfrekvensen när den senare understiger barnets andningsfrekvens. SIMV (syncronized intermittent mandatory ventilation) Respiratorn garanterar respiratorunderstödd synkroniserad andning med inställd frekvens, resten av tiden kan barnet andas helt själv ur det kontinuerliga flödet, vilket då innebär otriggat och utan andningsstöd utöver inställt PEEP. SIMV användes lämpligen vid urträning hos fullgångna barn, då man minskar frekvensen för att barnet skall själv överta andningen mer och mer. 7. Volume Limit. Regelrätt volymkontrollerad andning finns inte på Stephanierespiratorn. Däremot finns det Volume Limit, vilket är en variant med volymsbegränsad men tryckkontrollerad ventilation. Detta ställs in under Option/V lim. Den kan kan liksom den tryckkontrollerad används tillsammans med inställningarna CPAP, SIMV, SIPPV. Det kan vara ett sätt att minska volutrauma. Om tidalvolymen överstiger inställd gräns, minskas successivt PIP vid efterkommande andetag tills volymen ligger under gränsen. Detta innebär således att enstaka andetag kan överskrida gränsen. Detta mode kan passa bra när barnets intermittenta andning innebär periodvisa höga tidalvolymer. PIP sätts då så att bra volymer erhålles när barnet inte andas själv och Volume Limit sätts så att tidalvolymen inte blir för stor vid de egna andetagen. Man måste dock sätta Volume Limit lite högre än önskad tidalvolym (ex 25%), annars riskerar man att få alltför låg minutvolym när barnet inte drar egna andetag. Undre larmgränsen för PIP måste ligga lägre än annars för att undvika ständiga larm när Vlim går in. 8. Våra grundinställning i SIPPV Grundinställning v 23-25 Frekvens 70, SIPPV Topptryck 14-20 cm H 2 O PEEP 4-6 cm H 2 O I:E 33%= 0,33 s FiO2 individuellt Trigg 0,5 Grundinställning v 26-28 Frekvens 65, SIPPV Topptryck 16-22 cmh 2 O PEEP 4-6 cmh 2 O I:E 33%=0,33s FiO2 individuellt Trigg 0,5 Barn och ungdoms- 010-103 00 00 barn_vin@lio.se

Barn och ungdoms Neonatal respiratorvård/stephanie 6(12) Barn och ungdoms i Grundinställlning v > 28 Frekvens 60, SIPPV Topptryck 18-24 cmh 2 O PEEP 4-6 cm, H 2 O I:E 33% FiO2 individuellt Trigg 0,5 Kontrollera efter det barnet lagts i respiratorn andningsrörelser och allmäntillstånd. Lyssna, dels på att andningsljudet är lika bilateralt, dels till adekvat PEEP tryck. Koppla initialt saturationsmätare, därefter PCO 2 /PO 2 mätare transkutant. Barn födda innan vecka 27 bör inte mätas transkutant så länge huden är skör, oftast den första vecka. Justering av inställningen sker efter barnets utseende, minut- och tidalvolymer, blodgaser (tag första blodgasprov efter 30 min), transkutana värden, saturationsvärde samt auskultationsfynd. Ovan under punkt II och III har beskrivits principerna för styrning av ventilationen. Sträva efter balans i respiratorinställningen, dvs sänk/höj topptryck och FiO 2 någorlunda parallellt. Gör helst ej mer än en ändring i taget. Lyssna ofta. IV. Högfrekvensventilation (HFO) HFO (hög frekvens oscillering) utnyttjar andra gastransportfaktorer utöver tryck och volym. Ventilationstekniken går ut på att öppna upp lungorna ovanför closing volume och sedan oscillera kring den MAP som krävs för detta (enkelt uttryckt CPAP med skak ). Fördelarna med tekniken är bl a att anbringat tryck hålls lägre och risken för uppkomst av pneumothorax minskas. Tekniken lämpar sig också väl vid olika former av luftläckage såsom interstitiellt emfysem eller pneumothorax. För mer detaljerad information om bakgrundsteori och funktionssätt hänvisas till den produktinformation som finns på Neonatal-IVA. 1. Indikationer - Svår IRDS hos underburna barn med PIP över 22-25 cm H 2 O med eller utan svårigheter att vädra ut CO 2. - Mekoniumaspirationssyndrom och persisterande fetal cirkulation(pfc/pphn). - Pneumothorax oftast med lägre PIP tryck än ovan. - Lungblödning Barn och ungdoms- 010-103 00 00 barn_vin@lio.se

Barn och ungdoms Neonatal respiratorvård/stephanie 7(12) Barn och ungdoms i - Lunghypoplasi - Diafragmabråck 2. MAP Den trycknivå kring vilken oscillationen sker. Med MAP styrs syresättningen och lungexpansionen. Utgå från respiratorns medeltryck och lägg till 1-2 cm H 2 O. Ju styvare lungor, desto högre MAP. Ojämn perfusion i lungorna, ex mekoniumaspiration kan klaras med lägre tryck neråt 7-8 cm H2O. Ställ in MAP, vänta 10 minuter, om syresättningen är dålig öka i steg om 1-2 cm H 2 O. Ofta krävs MAP på 15-16 cm vid svår lungsjukdom. Som rescue vid kritiska situationer har vi vid enstaka tillfällen givit över 20 cm. För högt MAP resulterar i överexpansion och risk för pneumothorax och försämrad cirkulation (venösa återflödet försvåras). Följ lungexpansionen med röntgen. Lungröntgen görs snart efter det att barnet har stabiliserats i HFO. Lungexpansion maximalt till revben 9 (-10). Optimal lungvolym har erhållits när man inte erhåller någon ytterligare förbättring i syrsättning. 3. Frekvens Frekvensen styr CO 2 utvädringen. Högre frekvens ger lägre tidalvolymer, dvs ju högre frekvens desto sämre CO 2 -elimination och vice versa. Tidalvolymen (VTHF, V 0 ) bör vara 2,5 ml/kg. Om indikationen för HFO är CO 2 retention och dålig syresättning börja med frekvens 10 Hz för små barn med IRDS och 8 för större barn. Om indikationen är endast dålig syresättning, börja med högre frekvens, ex 12 Hz för småbarn och 10 Hz för fullgångna. (1 Hz är 60 pulsar/minut). Inspirationstid 40 %. Kan ändras vid stora syresättningsproblem. Öka inspirationstiden till 50%. 4. Amplitud Amplituden styr oscillationens storlek, dvs andetagens storlek. Styr CO 2 utvädring i första hand, men kan påverka syresättningen. Graderad 1-5. Börja med 1,5 till 2 på små barn med IRDS. Till stora barn kan 3-4 behövas. Amplitud inställningarna är mycket potenta och ändringar skall göras försiktigt, med täta blodgaser eller transkutana mätningar. Risk för överventilering är stor. Amplituden måste vara så stor att vibrationer syns och känns, när man lägger handen på barnet. 5. Larmgränser När man går från konventionell respirator till HFO så ställ in larmgränserna automatiskt till en början. Man kan sedan i ett lugnare skede gå in och justera larmgränserna för varje enskild parameter. 6. Praktiskt, från SIPPV/SIMV till HFO Ett barn som vårdas i Stephanie respiratorn kan läggas över i HFO utan att slangar eller annat behöver bytas. Ställ in amplitud och frekvens (Hz) för HFO. Slå på HFO genom att vrida mode-knappen till CPAP och tryck därefter på HFO-knappen belägen till höger. Ställ därefter Barn och ungdoms- 010-103 00 00 barn_vin@lio.se

Barn och ungdoms Neonatal respiratorvård/stephanie 8(12) Barn och ungdoms i in MAP (PEEP knappen). Tryck på alarm automatiskt, annars slår HFO:n av efter ett tag. Gå från SIPPV/SIMV till CPAP. Glöm inte att fixera en liten metallpropp i kedja som finns till höger på respiratorn framför befuktaren och vrid säkerhetsventilen belägen på ventiblocket till höger i läge max. 7. Nedtrappning av HFO När FiO 2 stabiliserats runt 35-40%, kan det vara dags att trappa ner på MAP. När syrgasbehovet är ännu lägre, dvs 25-30% kan det vara dags att gå ur HFO. Gå ner till MAP 8 cm H 2 O hos små barn. Större barn med längre respiratortid och orena lungor kan ofta extuberas vid högre MAP. Gå antingen över till konventionell respirator (SIPPV/SIMV eller PAV) eller extubera direkt till CPAP. 8. Parametrar som bör monitoreras vid HFO Ett barn som läggs i HFO är känslig för hypovolemi och risken för cirkulationspåverkan ökar ju högre MAP man ställt in. Ge gärna extra volym (NaCl eller FFP) innan start av HFO. Följ blodtryck, helst kontinuerligt. Det är mycket viktigt att cirkulationen är adekvat. Den perifera cirkulationen kontrolleras lätt med kapillär återfyllnad, som bör vara under 2 sekunder. Håll koll på urinproduktionen! Syra-bas med mått på Base excess och laktat kan också avslöja dålig cirkulation. Vid initialbehandling får man oftast ett snabbt svar på CO 2 utvädring. Följ VTHF, V 0 som enligt tumregeln bör vara ca 2,5/kg. Det är lätt att man överventilerar, därför är det lämpligt att transkutana registeringar är påkopplade från början och att kontroll av första S/B görs 20-30 min efter att barnet stabiliserat sig kliniskt och önskvärt VTHF, V 0 uppnåtts. Vid optimal effekt av HFO, skall barnet vibrera ner till ljumskarna. Känn på bröstkorgen att den skakar. Om barnet inte skakar, så är ventilationen inte tillfredställande. Ofta beror det på att tuben börjat sätta igen. Barnet är som mest svårskött och känsligt vad gäller cirkulationen under det första dygnet i HFO, ha därför såväl volym expansion som inotropt stöd i beredskap. Små, mycket omogna barn kan pga hudskörhet inte mätas transkutant. Då måste det finnas möjlighet till arteriella eller venösa blodgaser. Saturationen följs på vanligt sätt och anpassas till varje barn, utifrån indikationen till HFO (IRDS, PFC). Blodgaser måste oftast tas tätt då man går från konventionell respirator till HFO. 9. Omvårdnad Omvårdnaden sker i stort sätt som vid konventionell respiratorvård. Barnet kan vårdas, så väl på rygg som mage och sida. Mat kan ges. Sug inte rutinmässigt och enbart med slutet sugsystem. Vid uppstart av HFO kan slem lösgöras, varför barnet behöver sugas ofta i början av HFO behandling. Slem och sekret kan vara en orsak till dåliga vibrationer, trots adekvata inställningar. Undvik att avbryta HFO. Använd det slutna systemet när surfaktant skall ges. 10. Sammanfattning inställningar HFO Syresättningen ökar om: 1. FiO2 ökas Barn och ungdoms- 010-103 00 00 barn_vin@lio.se

Barn och ungdoms Neonatal respiratorvård/stephanie 9(12) Barn och ungdoms i 2. MAP höjs 3. Amplituden höjs (måttlig effekt) Koldioxidutvädringen ökar om 1. Amplituden höjs 2. Frekvensen sänks 3. MAP höjs (endast om lungexpansionen är ofullständig) Notera i övervakningspapper Frekvens Amplitud MAP Syrgasnivå Tidalvolym (VTHF, Vo avläses på display) Saturation Transkutana pco 2 och po 2 Blodtryck Urinmängder V. Proportional assist ventilation (PAV) PAV (proportional assist ventilation) är en patientstyrd ventilation, som blev utarbetad av dr Andreas Shultze i Tyskland på slutet av 90-talet, vg se referenser och Stephanies manual. 1. Introduktion Vid spontan inspiration är det rörelse (flow) av andningsluft in i lungorna. Detta mäts kontinuerligt över en flödessensor, som flow- eller volymsignal. Vid PAV blir inspirationstrycket ökat proportionellt och kontinuerligt med inspirationsflow och/eller volym. Ökande flow ger ökande tryck, och vice versa. Under expirationsfasen sjunker inspirationstrycket ned mot PEEP nivå. Det positiva respirationstrycket läggs till det trycket som barnet själv skapar med hjälp av sin egen andningsmuskulatur. Det assisterade trycket förstärker härvid effekten av den spontana respirationen på lungutvidgningen. Barnet bestämmer själv längden på respirationscykeln och graden av ventilation (hur djupt barnet andas). Det betyder att barnet får mera och längre hjälp vid ett djupt andetag än vid ett ytligt. Härav namnet proportional assistans. Detta leder till mindre andningsarbete, lägre oxygen och kaloriförbrukning. Enkelt uttryckt kan man se PAVfunktionen som en slags servo (jmf servostyrning i bil) som barnet själv styr över. Barn och ungdoms- 010-103 00 00 barn_vin@lio.se

Barn och ungdoms Neonatal respiratorvård/stephanie 10(12) Barn och ungdoms i 2. Respiratorinställningar vid PAV i CPAP-funktion (Stephanie-respiratorn) Sätt dig ned bredvid respiratorn, och stanna där tills du är säker på att dina inställningar fungerar. I praktiken betyder det at man inte bara kan slå om till PAV, och sedan göra något annat. - Läs av MV/ tidal volym (Vt)/ MAP i SIPPV eller SIMV. - Ställ in apné-backup-tid (i Options förslagsvis 4 resp 10 s). - PIP / PEEP gränser som förut. - Öka upp Vt gränsen (säkerhetsspärr) till 25-50% över förväntat tidal volym (Om inte man gör detta, kommer andnings-understödet att brytas alldeles för tidigt). Man gör detta under option/pav - Inspirationskurvan ska stå i tryck mode, svart zon. - Ställ in R (resistans). Ställ in R på 25-50. Utgå från barnets storlek, dvs stort barn med liten tub skall ha högt R värde och litet barn med stor tub ett lågt värde. Vid för högt R ökar risken för autotrigg. Vid för lågt värde ökar risken för atelektasutveckling - Sätt E (elastance)= servostyrka på 0. - Byt till CPAP mod. - Tryck på unloading - Öka E relativt snabbt tills du har uppnått det Vt/ MV nivå du önskar jämfört med startläget (4.5-7 ml/ kg resp 0,3-0,4 l/min)). - Ändra gränser i larmfunktionen (displayen). För in alla parameter i barnets observationskurva. För att utvärdera hur din inställning fungerar, titta på hur barnet trivs med dina inställningar, och titta på lungfunktionskurvorna. Jämfört med SIPPV/ SIMV, vill man under PAV kunna se att MAP är lägre, samt att barnet andas relativt snabbt och med andetag som varierar i såväl djup som längd. Kurvan får därmed ett betydligt mer oregelbundet och oroligt utseende jämfört med SIPPV/SIMV. PAV fungerar bara under spontana andetag, och lungfunktionsmätningen varierar beroende av detta. Kan således kräva att det prematura barnet insättes på koffeincitrat innan PAV påbörjas Vad betyder E på 1? Exempel: Nyfödd 1 kg Normal tidal volym 5 ml H 2 0 Normal compliance 1 ml/cm H 2 0/ kg En lungfrisk prematur på 1 kg måste generera 5 cm H 2 0 tryck vid varje inspiration med hjälp av egen andningsmuskulatur. Om compliance minskar till det halva (t.ex. vid RDS) till 0.5 ml/cm H 2 0/ kg; måste barnet skapa dubbelt så högt tryck självt för samma ventilation, d.v.s. tryck motsvarande 10 cm H 2 0. Detta motsvarar elastic unloading (E) på 1.0. Det betyder alltså att när E = 1, övertar respiratorn 50 % av andningsarbetet, så att det sjuka barnet med styva lungor kan andas spontant, men med samma andningsarbete som ett friskt barn. Barn och ungdoms- 010-103 00 00 barn_vin@lio.se

Barn och ungdoms Neonatal respiratorvård/stephanie 11(12) Barn och ungdoms i VI. Extubering Internationella och nationella rekommendationer är eniga om att mycket små omogna barn bör extuberas så tidigt som möjligt. Dessvärre är tidpunket för extubation svår att exakt definiera. Vi tillåter höga pco 2 nivåer, upp mot 8-11, i CPAP hos de minsta omogna barnen, så länge barnet har en andningsdrive och håller ph. Hos lungsjuka barn kan vi extubera från topptryck på 20-24 cmh 2 O, så länge barnet har en tillfredställande andningsdrive. Vi extuberar även från HFO när MAP nått ner till 8-10 (-12) cmh 2 O. Steroider (hydrocortison) kan övervägas om intubationen varit traumatisk, barnet reintuberats, eller legat mer än en vecka i respirator. Sug i tuben samtidigt som denna drages. Extubation göres lämpligen dagtid. Risken för atelektaser efter extubation minskas om barnen ncpapbehandlas. NIPPV (nasal intermittent positive pressure), dvs användning av ncpap med tillägg av puffar (SiPAP bifasisk ncpap), kan möjligen minska risken för vissa barn att behöva reintuberas pga stigande pco 2. Det är ingen fördel att låta barnen CPAP andas via endotrakealtub innan extubation. VII. Komplikationer till respiratorbehandling Vid akut försämring, kontrollera följande: 1. Maskinen Ger den tryck? Knick? Slang loss någonstans? För mycket fukt i slangarna? Töm! Om respiratorn ej ger tryck och felet inte omedelbart hittas övergå tillfälligt till handventilation. 2. Tubstopp Ovanligt vid god anfuktning. Kontrollera om sug lätt går ned. Om misstanke finns, lyssna. Går luft ned? Titta på flödeskurvorna på respiratorn. Har de normal form så går troligen luft ned. Orsak till tubstopp? 3. Tubdislokation Håll kontroll på tubläget. Markera någonstans tublängden. Lyssna till eventuell sidoskillnad, lyssna över ventrikeln om andningsljud finns där. Ofta hörs biljud från munnen pga flödet från tuben. Titta på flödeskurvan på respiratorn. Kommer det enligt kurvan tillbaka luft i tuben? Om tveksamhet föreligger laryngoskopera och inspektera larynx direkt, reintubera eventuellt. 4. Barnet Pneumothorax - transilluminera! Intrakraniell blödning ultraljud skalle! Atelektas - lungröntgen! Cirkulationspåverkan- blodtryck, kapillär återfyllnad. Ofta beror desaturering på att barnet stänger Barn och ungdoms- 010-103 00 00 barn_vin@lio.se

Barn och ungdoms Neonatal respiratorvård/stephanie 12(12) Barn och ungdoms i igen /har bronkospasm. Det hjälper då ofta med att kortvarigt höja PIP med 5 cm H 2 O. Om din åtgärd har effekt på hjärtfrekvens och saturation kan du andas ut. Vid utebliven effekt bör du starkt överväga att reintubera! Referenser 1. Donn SM, Wisewell T. Surfactant and Mechanical ventilation. Clinics in Perinatology, Vol 34, 1; 2007. 2. Greenough A, Prendergast. Difficult extubation in low birthweight infants. Arch Dis In Childh, Fet and Neon ed, Vol 93; 3, 242-244, 2008. 3. Lampland A, Mammel M. The role of high-frequency ventilation in neonates. Evidencebased recommendations. Clinics in Perinatology, Vol 34, 1; 129-144, 2007. 4. Bhuta T, Clark RH, Henderson-Smart DJ. Rescue high frequency oscillatory vs conventional ventilation for infants with severe pulmonary dysfunction born at or near term. Cochr Database Syst Rev 2001;1:CD002974. 5. Schultze A. Acta Paediatr Suppl 2002; 91(437): 19-22 6. Schultze A, Bancalari E. Clin Perinatol 2001; Sep;28(3): 561 78 7. Schultze m fl. J Ped 1999; 135(3): 339-344 Dokumenthistorik Utgåva nr: Giltig fr o m: Kommentar till ny utgåva: Godkänd av (namn, titel, datum): Sign 1 2012-10-30 Första utgåvan Ulf Samuelsson, Bitr verksamhetschef, 2012-10-30 Barn och ungdoms- 010-103 00 00 barn_vin@lio.se