Antibiotika- bara när det verkligen gör nytta för patienten Antibiotika i ett Stramaperspektiv för vården Anders Johansson Hygienläkare Vårdhygien Västerbotten Strama Västerbotten
Vad jag ska prata om idag? Kort om vad antibiotika är Är antibiotika bra? Problemet med resistens När gör det bästa nytta? Hur förskriver vi? Kan vi göra bättre? Kort om profylax Information till allmänheten
Kort om antibiotika (från grekiska anti - mot, bios - liv
Effekt På cellväggen På inre maskineri Antibiotika + immunförsvar = bäst effekt
Antibiotika NITROFURANDERIVAT Furadantin BETALAKTAM-ANTIBIOTIKA TETRACYKLINER Tex Doxyferm KINOLONER Tex Ciprofloxacin MAKROLIDER Tex Ery-Max ANTIBAKT STEROID Fucidin LINKOSAMIDER Dalacin Penicilliner Tex Bensyl-Pc Karbapenemer Tex Meronem Cefalosporiner Tex Claforan Monobaktamer Azactam OXAZOLIDINON Zyvoxid LIPOPEPTID Cubicin TRIM-SULFA Tex Bactrim GLYKOPEPTIDER Tex Vancocin AMINOGLYKOCID Tex Gensumycin METRONIDAZOL Tex Flagyl
Inga nya antibiotikaklasser mot Gramnegativa bakterier ( tarmbakterier ) i sikte Trimetoprim Streptograminer Kinoloner Linkosamider Kloramfenikol Tetracykliner Makrolider Glykopeptider Sulfonamider Aminoglykosider Betalaktamer Lipopeptider Oxazolidinoner 1930 s 1940 s 1950 s 1960 s 1970 s 1980 s 1990 s 2000 s 6
Är antibiotika bra?
Enorma medicinska vinster Minskad sjuklighet och dödlighet i bakteriella infektioner Förutsättning för modern sjukvård Avancerad kirurgi Cytostatikabehandling Transplantationer Neonatalvård Antibiotika 8
Problemet med resistens
Varje antibiotikaklass är en ändlig resurs
Hur funkar resistensutveckling? Naturlig resistens Förutsättningar för att antibiotika ska verka saknas Ingen besvikelse Förvärvad resistens Bakterien har skaffat sig nya egenskaper som gör den resistent Överraskning och besvikelse Selektion av resistens
Resistensutveckling- hur gör de? Sedan delar de sig och egenskapen förs vidare Ibland behöver de inte ens dela sig.
Selektion survival of the fittest Bakterier Förökar sig genom delning var 15-20:e minut 100 generationer = 24 timmar 1000 generationer = 10 dagar Adapterar sig därför rasande fort till den nya miljön! Bakterierna är segrare! Människa Förökar sig inte lika ofta 100 generationer = 2000 år 1000 generationer = 20 000 år
Nya och gamla superbakterier Resistenta hudbakterier Det gula varets bakterie Staphylococcus aureus resistenta varianten=mrsa Resistenta vita staffylokocker=mrse Resistenta tarmbakterierproblemet ökar kraftigt! E. coli, Klebsiella, Proteus Urinvägsinfektioner, bukinfektioner ESBL NDM-1
Vad är ESBL-bakterier? Extended spectrum beta lactamase Tarmbakterier (ofta E. coli och Klebsiella) som producerar flera olika enzymer för antibiotikanedbrytning Det finns få antibiotika för behandling
Exempel från Sverige, hur många turister får ESBL i tarmen? Om man åker på turistresa, Studie från Linköping av 262 resenärer Indien 82 % Egypten 57 % Peru 36 % Thailand 37 % Sydafrika 27 % Tanzania 24 % Anita Hällgren, infektionsläkare Linköping, personligt meddelande
MRSA
fall MRSA VLL ackumulerat 2009 2010 2011 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 januari februari mars april maj juni juli augusti september oktober november december månad
E-coli ESBL
Klebsiella ESBL
antal fall ESBL, Västerbottens län ackumulerat fall/månad 2007 2008 2009 2010 2011 120 100 80 60 40 20 0 jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec
E-coli ciproresistens
När gör det bästa nytta?
Nytta av antibiotika hos en i övrigt frisk patient. Livräddande meningit Sepsis endokardit pneumokockpneumoni utbredd erysipelas pyelonefrit Minskar komplikationer frontalsinuit akut otit hos barn <2 år komplicerade sårinfektioner erythema migrans (borrelia) sexuellt överförda infektioner (STI) Preoperativ profylax vid vissa ingrepp
Nytta av antibiotika hos en i övrigt frisk patient. Symtomlindrande nedre urinvägsinfektion uttalad faryngotonsillit med streptokocker grupp A Ej säker/liten effekt klinisk maxillarsinuit lätt/måttlig faryngotonsillit med streptokocker grupp A akut otit hos barn 2 16 år mykoplasmapneumoni, chlamydia pn. pneumoni Bakteriell enterit Ingen effekt övre luftvägsinfektion akut bronkit, oberoende av genes hosta
Hur förskriver vi?
DDD AFörbrukning antibiotika (J01 exkl metenamin) tom Kv3 2011 LYCKSELE 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 DDD 2008 Kv1 DDD 2008 Kv2 DDD 2008 Kv3 DDD 2008 Kv4 DDD 2009 Kv 1 DDD 2009 Kv 2 DDD 2009 Kv 3 DDD 2009 Kv 4 DDD 2010 Kv1 DDD 2010 Kv2 DDD 2010 Kv3 DDD 2010 Kv4 DDD 2011 Kv 1 DDD 2011 Kv2 DDD 2011 Kv3
DDD Förbrukning (J01 exkl metenamin) t.o.m. Kv 3 2011 Norrlands Universitetssjukhus 35000 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0 DDD 2008 Kv1 DDD 2008 Kv2 DDD 2008 Kv3 DDD 2008 Kv4 DDD 2009 Kv 1 DDD 2009 Kv 2 DDD 2009 Kv 3 DDD 2009 Kv 4 DDD 2010 Kv1 DDD 2010 Kv2 DDD 2010 Kv3 DDD 2010 Kv4 DDD 2011 Kv 1 DDD 2011 Kv2 DDD 2011 Kv3
DDD Antibiotikaförbrukning (J01 exkl metenamin) t.o.m. Kv3 2011 Skellefteå sjukhus 10000 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 DDD 2008 Kv1 DDD 2008 Kv2 DDD 2008 Kv3 DDD 2008 Kv4 DDD 2009 Kv 1 DDD 2009 Kv 2 DDD 2009 Kv 3 DDD 2009 Kv 4 DDD 2010 Kv1 DDD 2010 Kv2 DDD 2010 Kv3 DDD 2010 Kv4 DDD 2011 Kv 1 DDD 2011 Kv2 DDD 2011 Kv3
DDD Cefalosporiner totalvolym rekvisition (DDD) 7000 LYCKSELE LASARETT PRIMÄRVÅRD Totaler NORRLANDS UNIVERSITETSSJUKHUS SKELLEFTEÅ SJUKHUS 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 DDD 2009 Kv 1 DDD 2009 Kv 2 DDD 2009 Kv 3 DDD 2009 Kv 4 DDD 2010 Kv1 DDD 2010 Kv2 DDD 2010 Kv3 DDD 2010 Kv4 DDD 2011 Kv1 DDD 2011 Kv2 DDD 2011 KV3
DDD Cefalosporiner per typ 4500 J01DB: CEFALOSPORINER, FÖRSTA GENERATIONENS J01DC: CEFALOSPORINER, ANDRA GENERATIONENS J01DD: CEFALOSPORINER, TREDJE GENERATIONENS J01DE: Cefalosporiner, fjärde generationen och övriga cefalosporiner 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 DDD 2009 Kv 1 DDD 2009 Kv 2 DDD 2009 Kv 3 DDD 2009 Kv 4 DDD 2010 Kv1 DDD 2010 Kv2 DDD 2010 Kv3 2010 Kv4 2011 Kv1 2011 Kv2 2011 Kv3
DDD Kinoloner per kvartal totalvolym (DDD) LYCKSELE LASARETT PRIMÄRVÅRD Totaler NORRLANDS UNIVERSITETSSJUKHUS SKELLEFTEÅ SJUKHUS 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 DDD 2009 Kv 1 DDD 2009 Kv 2 DDD 2009 Kv 3 DDD 2009 Kv 4 DDD 2010 Kv1 DDD 2010 Kv2 DDD 2010 Kv3 2010 Kv4 2011 Kv1 2011 Kv2 2011 Kv3
Kan vi göra bättre?
100501-111231
10 punktsprogram mot resistens 1. Minska behovet av antibiotika -Färre dagar med KAD och CVK, snabb mobilisering 2. Förbättra diagnostiken -Odling före behandling, skriv på remissen 3. Använd antibiotika rationellt - Rätt indikation, rätt preparat, rätt dos, rätt behandlingstid, utvärdering
Feber i tre dagar Utvärdering av patienten efter tre dagars intravenös antibiotikabehandling Diagnos oklar Diagnos fastställd Opåverkad och stabil patient efter insättande av antibiotika Blododling utan växt Påverkad patient med cirkulationssvikt, andningssvikt allvarlig organpåverkan Blododling positiv Åtgärd Om kvarstående Antibiotikabehov: Fortsätt men överväg per oral behandling Följ behandlingsriktlinjer Åtgärd Utsättning av antibiotika oavsett CRP nivå Vid kvarstående feber tas ny odling. Gör nytt status på patienten Överväg kontakt med infektion Åtgärd Samråd med infektion ta ställning till diagnostik och byte av behandling Åtgärd Förorening eller av betydelse? Leta infektionsfokus! Kontakta infektion el. mkt infektionskunnig medicinare! Ofta kan byte till peroral behandling ske tidigare än efter tre dygn vid känd diagnos
Kort om profylax
Stephan Stenmark Smittskyddsläkare och Ordförande i Strama Västerbotten
Denna studie illustrerar betydelsen av att betalaktamantibiotika, tex. Ekvacillin ges strax före ingreppets start van Kasteren et al. Clin Infect Dis. 2007;44:921 7.
Antibiotika NITROFURANDERIVAT Furadantin BETALAKTAM-ANTIBIOTIKA TETRACYKLINER Tex Doxyferm KINOLONER Tex Ciprofloxacin MAKROLIDER Tex Ery-Max ANTIBAKT STEROID Fucidin LINKOSAMIDER Dalacin Penicilliner Tex Bensyl-Pc Karbapenemer Tex Meronem Cefalosporiner Tex Claforan Monobaktamer Azactam OXAZOLIDINON Zyvoxid LIPOPEPTID Cubicin TRIM-SULFA Tex Bactrim GLYKOPEPTIDER Tex Vancocin AMINOGLYKOCID Tex Gensumycin METRONIDAZOL Tex Flagyl
Information till allmänheten Förebygga Behandla bara när det behövs
Andra sjukdomar Undernäring/brister Dålig miljö Bristande hygien Rökning/missbruk Brist på motion Metabolt syndrom Övervikt Bakterier Virus Parasiter För att lyckas i arbetet mot antibiotikaresistens måste vi förebygga infektioner med folkhälsoarbete
Immunförsvarets nivåer samhällets skydd minska smittspridning Gå med i Immunförsvaret! stärka egna immunsvaret jag själv bra information
Nieman et al. Br J Sports Med doi:10.1136/bjsm.2010.077875 Exempel på koppling levnadsvanor-infektion The Wisconsin Upper Respiratory Symptom Survey. 1002 vuxna (18 85 år) 60% män, 40% kvinnor Uppföljning under 12v under höst och vinter Registrerade övre luftvägssymtom och svårighetsgrad Tränade man mer fick man färre fökylningar
Utskick till 27.000 familjer i Västerbotten i december
Inga nya antibiotika förväntas de närmaste åren
Vägar framåt Minska ab-användning för att de resistenta inte ska gynnas Vara noga med hygienrutiner för att resistenta bakterier inte ska spridas så snabbt Använd diagnostik bättre så att behandlingen riktas rätt