Diabetesscreening i en hypertonipopulation

Diabetesscreening i en hypertonipopulation Författare: Abdelhai Mahmoud, ST-läkare Närhälsan Vara vårdcentral Rapport 2018:6 Författare: Mattias Davidsson, ST-läkare Närhälsan Norrmalm vårdcentral, Skövde

Rapport 2018:6 FoU i VGR: https://www.researchweb.org/is/vgr/project/233901 Utförd i grundläggande kurs i FoU-metodik Närhälsan FoU primärvård FoU-centrum Skaraborg primärvård och tandvård i samverkan Handledare: Erik Bøg-Hansen, distriktsläkare, med. dr Närhälsan Vara vårdcentral

Sammanfattning Bakgrund Under senare åren har stora studier visat förbättring blodsockerkontroll även intensiv behandling av diabetes typ 1 och 2 sannolikt lönar sig bäst att minska diabeteskomplikationer. På grund av diabetesincidensen vid blodtycksmottagningen i Vara har senaste åren varit relativ hög, därför vill man hitta en bra screening som är kostnadseffektivt att screena en hypertonipopulation i primärvården och kan inte missar patienter som har diabetesdiagnos på grund av höga postprandiella glukosvärden och HbA1c 42 men trotts FPG <6,1 mmol/l. Metod Studien är en prospektiv men genomgång och undersökning har gjorts retrospektivt. Studien är i princip en jämförelse mellan två olika screeningmetoder för diagnostisering typ 2 diabetes. I studien inkluderas enbart blodtryckspatienter som tidigare har screenats med FPG vid blodtrycksmottagningen vid minst 2 tillfällen. Har använt 2 screeningmetod: Screeningmetod 1 är baserad på primär screening med enbart FPG. Vid förhöjt värde av FPG kontroll av HbA1c och nytt FPG och vid HbA1c 42-47 mmol/mol utredning med OGTT. Den screeningmetod 2 är baserad på primär screening med en kombination av FPG och HbA1c och vid HbA1c 42-47 mmol/mol utredning med OGTT oavsett nivå på FPG. I studie visar jämförelse av antal nydiagnostiserade diabetespatienter under screeningmetod 1 med antal nydiagnostiserade diabetespatienter under screeningmetod 2. Även redovisar antal nydiagnostiserade diabetespatienter under studieperiod 2 med utredning baserad på FPG <6,1 mmol/l och jämförs med antal nydiagnostiserade diabetespatienter under samma period men baserad på utredning med FPG 6,1 mmol/l. Resultat Genom granskning identifierades 6 patienter med nyupptäckt diabetes under studieperiod 1, däremot 3 patienter vid studieperiod 2. Vid screeningmetod 2 identifierades 12 patienter med IGT men även 66 patienter identifierades med IFG i samma studieperiod. Konklusion Resultaten från denna studie talar emot att det är kostnadseffektivt att screena en hypertonipopulation i primärvården primärt med en kombination av FPG och HbA1c om syftet är att identifiera patienter med ny diabetesdiagnos. Nyckelord Screeningmetod, diabetes, fastande p-glukos, HbA1c och glukosbelastning (OGTT).

Innehållsförteckning Bakgrund... 1 Blodtrycksmottagningen vid Närhälsan Vara Vårdcentral... 1 Tidigare screeningundersökningar... 2 Syfte... 4 Frågeställningar... 4 Metod... 4 Urval... 4 Studiedesign... 4 Etiska överväganden... 7 Resultat... 7 Resultatdiskussion... 10 Slutsats... 10 Referenslista... 11

Bakgrund Ett flertal stora internationella studier har under 90-talet visat, att förbättrad blodsockerkontroll vid både typ 1 och typ 2 diabetes mellitus minskar risken för diabetes komplikationer (1-3). Dessutom har flera studier visat, att intensiv farmakologisk behandling av blodtryck och plasma kolesterol hos diabetespatienter minskar risken för hjärt-kärlsjukdom och kardiovaskulär dödlighet (4-7). Hos diabetespatienter med begynnande njursvikt har behandling med ACE-hämmare eller angiotensin receptor blockerare medfört minskad albuminuri och minskad nefropatiutveckling (8-10). En studie från Danmark 2003 har demonstrerat, att intensifierad multifaktoriell intervention, såväl farmakologisk som icke-farmakologisk, hos patienter med typ 2 diabetes minskar kardiovaskulär sjukdom, nefropati, retinopati och neuropati (11). Under senare åren har studier av diabetespatienter med hög risk för ischemisk hjärtsjukdom visat att behandling med en sodium/glucose cotransporter 2- hämmare (SGLT2-hämmare) (12) minskar risken för hjärt-kärlsjukdom och död och att behandling med en glucagon-like peptide-1 analog (GLP1-analog) (13) minskar risken att insjukna i hjärt-kärlsjukdom. 10 års uppföljning av UKPDS studien (14) visade långvarig positiv effekt av förbättrad glukoskontroll hos patienter som nyligen hade diagnostiserats med typ 2 diabetes. Detta talar för att intensiv behandling av diabetes sannolikt lönar sig bäst vid kort diabetes duration. Sammanlagd talar samtliga dessa studier för att det är viktigt att diagnostisera diabetespatienter tidigt och dessutom tidigt behandla samtliga riskfaktorer. Därför är det dessutom viktigt att identifiera vilken screeningmetod för typ 2 diabetes som är mest effektiv i primärvården. I denna undersökning jämför vi två olika screeningmetoder. Blodtrycksmottagningen vid Närhälsan Vara Vårdcentral Närhälsan i Vara omfattar ett område med ca 16000 invånare av vilka de flesta är bosatta på landsbygden. Ett problem på vårdcentralen sedan en längre tid har varit brist på färdigutbildade allmänspecialister. Som en följd av detta har vården av blodtryckspatienter varit eftersatt eftersom patienter med enbart hypertonidiagnos ofta har kommit sist i patientkön. Från och med 2011 beslutades att en sköterskebaserad mottagning skulle startas på vårdcentralen med syfte att omhändertagandet av hypertonipatienter skulle förbättras och effektiviseras. Patienter med hypertonidiagnos men utan andra vårdkrävande diagnoser har kallats till årskontroll på blodtrycksmottagningen en gång årligen och dessutom till extrakontroller vid avvikande provtagning eller vid högt blodtryck. Vid varje årskontroll har patienterna genomgått en omfattande laboratoriekontroll. Efter patienternas kontroll på blodtrycksmottagningen genomgås samtliga patienter på rond med ansvarig läkare en gång per vecka. Vid ronden granskas patientens anamnes, laboratorieresultat och medicinlista och ställningstagande till ytterligare utredningar eller kontroller görs. Antal patienter som kontrolleras vid blodtrycksmottagning har under åren långsamt ökat något. För året 2014 var antal besök vid blodtrycksmottagningen totalt 650, antal årskontroller var 427 och extra besök var 223 stycken. 1

Utredning av glukosmetabolismen har gjorts enligt WHO s riktlinjer från 1998 (15) och 2010 (16). Diabetesdiagnos har ställts på två värden av antingen fastande P-Glukos (FPG) 7,0 mmol/l, HbA1c 48 mmol/l eller 2 timmars värde vid glukosbelastning (OGTT) 11,1 mmol/l. Ett undantag för WHO s krav på 2 värden för diagnos har dock gjorts för patienter med HbA1c 42-47 mmol/mol samt två FPG 6,1-6,9 mml/l och ett 2 timmars värde vid OGTT 11,1 mmol/l. Dessa patienter har inte genomgått ytterligare OGTT, men har i stället klassificerats som nyupptäckt diabetes. Nedsatt glukos tolerans (IGT) har definierats som 2 timmars värde vid OGTT 7,8-11,0 mmol/l och FPG <7,0 mmol/l. Impaired fasting glucemia (IFG) har definierats som FPG 6,1-6,9 mmol/l vid 2 tillfällen och 2 timmars värde vid OGTT <7,8 mmol/l. Vid varje årskontroll på blodtrycksmottagningen sedan 2011 har FPG kontrollerats. Ett FPG <6,1 mmol/l har klassificerats som normal glukosmetabolism. Om FPG har varit 6,1 mmol/l har patienten återkommit för nytt FPG och dessutom HbA1c. Vid ett förhöjt värde över gränsen för diagnos har i första hand ny kontroll av det förhöjda värdet ordinerats. Om HbA1c är 42-47 mmol/mol och diabetesdiagnosen är osäker remitteras patienten till laboratoriet för OGTT. Om HbA1c är <42 mmol/mol och FPG är 6,1-6,9 mmol/l vid två tillfällen har patienten klassificerats som IFG, och ingen ytterligare utredning har gjorts. Patienter med 2 timmars värde vid OGTT 11,1 mmol/l har klassificerats som nyupptäckt diabetes. Patienter som under senare åren har remitterats från blodtrycksmottagningen för glukosbelastning och därefter har fått diagnosen IGT eller IFG har inte remitterats till ny glukosbelastning vid väsentligen oförändrad FPG. En mer detaljerad redovisning av screeningmetoden beskrivs under metodavsnittet. Diabetesincidensen vid blodtycksmottagningen i Vara har under åren varit relativ hög. Från blodtrycksmottagningens start 2011 till och med 31 mars 2015 har i allt 39 patienter identifierats med ny diabetesdiagnos. Diagnoskriterier för dessa patienter har varit: FPG 7,0 mmol/l vid 2 tillfällen = 21 patienter, FPG 7,0 mmol/l + HbA1c 48 mmol/l = 9 patienter och FPG 6,1-6,9 mmol/l vid 2 tillfällen + HbA1c 42-47 mmol/mol + 2 timmarsvärde vid OGTT 11,1 mmol/l = 9 patienter. Av de patienter som hade diagnoskriterier två FPG 7,0 mmol/l hade 8 patienter HbA1c <42 mmol/mol. Däremot hade samtliga patienter med HbA1c 48 mmol/mol även FPG 7,0 mmol/l. Tidigare screeningsundersökningar I äldre studier från 90-talet rekommenderades FPG och OGTT som screenings metoder medan HbA1c rekommenderades som målvärde vid behandling (17,18). När det gällde diagnosticering av diabetes räknades 2 timmarsvärdet vid OGTT som den gyllene standardmetoden. I Early Diabetes Intervention Program från 2001 har individer med hög risk för diabetes screenats med FPG (19). OGTT har utförts på 244 individer med FPG 5,5-8,0 mmol/l och diabetesdiagnos har ställts på ett enkelt 2 timmarsvärde 11,1 mmol/l hos 49,5% av studiepopulationen. 45% av individer med OGTTdiagnostiserad diabetes hade initialt FPG 7,0 mmol/l medan 62% hade HbA1c >2 standarddeviationer (SD) över medelvärdet. Författarna konkluderar att 2

mätning av HbA1c i en riskpopulation troligen ökar möjligheten att diagnostisera diabetes. Det framgår dock inte av studien hur stort antalet individer var som hade FPG 5,5-6,0 mmol/l och samtidigt 2 timmarsvärde vid OGTT 11,1 mmol/l och HbA1c >2 SD över medelvärdet. Resultaten kan därför inte jämföras med resultaten från vår studie där vi specifikt undersöker patienter med FPG <6,1 mmol/l och samtidigt HbA1c >42 mmol/mol. I en Italiensk studie från 2003 undersöktes 1215 individer med bl.a. FPG, OGTT och HbA1c (20). Även i denna studie fastställdes slutlig diabetes diagnos med 2 timmarsvärdet vid OGTT. I allt 53 män och 27 kvinnor diagnostiserades med diabetes. Samtliga individer med nydiagnostiserad diabetes och BMI <25 hade FPG 7,0 mmol/l. I studien fann man att FPG 6,1 mmol/l som screenings metod hos individer med BMI 25-30 hade en sensitivitet på 97,7% och en specificitet på 33,9%. Screening med enbart HbA1c >37 mmol/mol på individer med BMI 25 och FPG 6,1-6,9 mmol/l hade en sensitivitet på 50 % hos män men 100% hos kvinnor. Författarna konkluderar att sensitiviteten för screening med FPG 6,1 mmol/l är acceptabel samt att den bästa screeningmetoden troligen är initial screening med enbart FPG och komplettering med OGTT vid FPG 6,1-6,9 mmol/l. Denna konklusion överensstämmer väl med resultaten i vår studie. En Amerikansk studie från National Health and Nutrition Survey 1999-2006 undersökte 6890 vuxna individer utan känd diabetes (21). Diabetesdiagnos ställdes antingen på FPG 7,0 mmol/l, HbA1c 48 mmol/mol eller på både och. I allt 1,8% hade FPG 7,0 mmol/l och HbA1c 48 mmol/mol, 0,5% hade FPG <7,0 mmol/l och HbA1c 48 mmol/mol och 1,8% hade FPG 7,0 mmol/l och HbA1c <48 mmol/mol. Prevalensen av tidigare odiagnostiserad diabetes var 2,3% baserad på HbA1c och 3,6% baserad på FPG. I denna studie ställde man emellertid diabetesdiagnos på enbart ett värde av FPG eller HbA1c. Ingen undersökning gjordes angående individer med FPG 6,1-6,9 mmol/l eller med HbA1c 42-47 mmol/mol. Inte heller gjordes uppföljning med OGTT. De rapporterade resultaten ger därför inte en komplett bild av studiepopulationens prevalens av diabetes enligt WHO s kriterier Flera screeningsstudier har utförts i Kina. I en studie från Shanghai 2009 screenades 2298 individer (22). Samtliga individer undersöktes med FPG, HbA1c och OGTT. Diabetes diagnostiserades enligt WHO s kriterier från 1998 (15). Författarna beräknade att optimalt gränsvärde för screening med FPG var 6,1 mmol/l vilket hade en sensitivitet att diagnostisera diabetes på 81,5% och en specificitet på 81,0%. Optimalt gränsvärde för screening med HbA1c var 43 mmol/mol med en sensitivitet på 81,0% och en specificitet på 81,0%. Screeningsmodellen med kombination av FPG 6,1 mmol/l och HbA1c 43 mmol/mol hade en sensitivitet på 96,5% och en specificitet på 96,3%. Författarna konkluderar att kombinerad screening med FPG och HbA1c troligen är en mera sensitiv och mera specifik metod än enbart screening med FPG. Uppgifter om sensitivitet och specificitet varierar emellertid i olika studier. I en översiktsartikel från 2007 beskrivs 9 olika studier (23). Gränserna för optimalt gränsvärde vid screening med HbA1c varierade från 41 till 44 mmol/mol. Vid gränsvärdet 41 mmol/mol varierade sensitiviteten från 76 till 95% och specificiteten från 67 till 86%. Sammantaget hade screening med HbA1c lägre sensitivitet men högre specificitet än screening med FPG. 3

Samtliga tidigare studier som beskrivs ovan är alla tvärsnittsstudier där man har screenat med FPG och HbA1c och oftast dessutom med OGTT. Däremot har vi inte identifierad någon tidigare studie med samma design som vår studie, d.v.s. en studie där man följer en avgränsad population med FPG årligen och därefter under ett år screenar primärt med en kombination av FPG och HbA1c. Syfte Att undersöka om det är kostnadseffektivt att screena en hypertonipopulation i primärvården med en kombination av FPG och HbA1c för att diagnostisera diabetes jämfört med primär screening med enbart FPG. Frågeställningar Finns det i en hypertonipopulation i primärvården patienter som har diabetesdiagnos enligt WHO s kriterier trots normalt FPG <6,1 mmol/l vid upprepade screeningar? Har vi med tidigare screeningmetod missat patienter som har diabetesdiagnos på grund av höga postprandiella glukosvärden och HbA1c 42 men som har normalt FPG <6,1 mmol/l? Metod Urval Från och med 1 november 2015 har samtliga patienter som har varit på årskontroll vid blodtrycksmottagningen screenats primärt med både FPG och HbA1c. Patienter med FPG 6,1mmol/l har blivit utredda efter samma principer som under tidigare år. Nytt är att även patienter med FPG <6,1 mmol/l och HbA1c 42-47 mmol/mol har remitterats till laboratoriet för OGTT. I studien inkluderas enbart blodtryckspatienter som tidigare har screenats med FPG vid blodtrycksmottagningen vid minst 2 tillfällen. Studiedesign Studien är en prospektiv studie med start från 1 november 2015 till och med 31 oktober 2016. Genomgång och undersökning av journalmaterialet har däremot gjorts retrospektivt. Studien är i princip en jämförelse mellan två olika screeningmetoder för diagnostisering av typ 2 diabetes. Screeningmetod 1 är baserad på primär screening med enbart FPG. Vid förhöjt värde av FPG kontroll av HbA1c och nytt FPG och vid HbA1c 42-47 mmol/mol utredning med OGTT. Denna metod har använts vid blodtrycksmottagningen fram till 1 november 2015. 4

Figur 1. Screeningmetod 1 Screeningmetod 2 är baserad på primär screening med en kombination av FPG och HbA1c och vid HbA1c 42-47 mmol/mol utredning med OGTT oavsett nivå på FPG. Denna metod har använts vid blodtrycksmottagningen 1 november 2015 till och med 31 oktober 2016. Figur 2. Screeningmetod 2 Diagnostisering av diabetes har vid båda screeningmetoder gjorts enligt tidigare beskrivna principer vid blodtrycksmottagningen i Vara. 5

Nedan redovisas en schematisk översikt över screeningmetoderna med samtliga möjliga kombinationsmöjligheter av FPG och HbA1c. FPG anges i översikten som mmol/l och HbA1c som mmol/mol men enheterna har utelämnats för att ge en bättre översikt. 0 betyder normal glukosmetabolism, ingen ytterligare utredning och FPG vid nästa ÅK. DM betyder diabetesdiagnos. Screeningmetod 1 Tabell1. Primär screening: Enbart FPG (FPG1). Alternativ Diagnos 1 FPG1 <6,1: 0 2 FPG1 7,0 FPG2 + HbA1c A FPG2 7,0 eller HbA1c 48 DM-diagnos B FPG 2 <6,1 + HbA1c <42 0 C Övriga alternativ OGTT 3 FPG1 6,1-6,9 FPG2 + HbA1c A FPG2 7,0 eller HbA1c 48 Omkontroll. DM-diagnos vid 2 höga värden OGTT i oklara fall B FPG2 <6,1 + HbA1c <42 0 C FPG2 6,1-6,9 + HbA1c <42 IFG. Ingen ytterligare utredning D FPG2 <7,0 + HbA1c 42-47 OGTT Screeningmetod 2 Tabell2. Primär screening: Kombination av FPG + HbA1c. Alternativ Diagnos 1 FPG <6,1 + HbA1c <42 0 2 FPG2 7,0 eller HbA1c 48 Omkontroll. DM-diagnos vid 2 höga värden OGTT i oklara fall 3 FPG 6,1-6,9 + HbA1c <42 0 eller IFG om 2 FPG 6,1 4 FPG 6,1-6,9 + HbA1c 42-47 OGTT 5 FPG <6,1 + HbA1c 42-47 OGTT Utredningen vid punkt 1-4 i screeningmetod 2 är inte helt identisk med utredningen vid screeningmetod 1, eftersom man i metod 1 alltid har två FPGvärden om FPG1 är 6,1. Bedömningen vid punkt 1-4 följer däremot helt samma principer som vid screeningmetod 1. Detta innebär att patienter som identifieras med diabetesdiagnos enligt punkt 1-4 i screeningmetod 2 även hade identifierats med screeningmetod 1. Det är punkt 5 i metod 2 som är den avgörande skillnaden från metod 1. Patienter som identifieras med diabetesdiagnos enligt punkt 5 skulle vi inte ha upptäckt med screeningmetod 1. Jämförelse av screeningmetod 1 med screeningmetod 2: Antal ny-diagnostiserade diabetespatienter under perioden 1 november 2014 till 31 oktober 2015 (studieperiod 1) jämförs med antal nydiagnostiserade diabetespatienter under perioden 1 november 2015 till 31 oktober 2016 (studieperiod 2). Studiepopulationen i studieperiod 2 är identisk med studiepopulation i 6

studieperiod 1 med undantag för nydiagnostiserade diabetespatienter under sistnämnde period, eftersom dessa patienter har överflyttats till diabetesmottagningen. Patienter med nydiagnostiserad diabetes under studieperiod 1 inkluderas enbart i studien om de tidigare har screenats med FPG vid blodtrycksmottagningen under perioden 1 november 2013 till 31 oktober 2014. Med andra ord inkluderas inte patienter som är på sin första årskontroll i studieperiod 1. Jämförelse av nydiagnostiserade diabetespatienter med FPG <6,1 mmol/l med antal nydiagnostiserade diabetespatienter med FPG 6,1 mmol/l: Antal nydiagnostiserade diabetespatienter under sudieperiod 2 med utredning baserad på FPG <6,1 mmol/l och HbA1c 42-47 mmol/mol jämförs med antal nydiagnostiserade diabetespatienter under samma period men baserad på utredning med FPG 6,1 mmol/l. Det totala antalet patienter med nydiagnostiserad diabetes eller IGT baserad på utredning med FPG <6,1 mmol/l och HbA1c 42-47 mmol/mol redovisas separat. Dessa patienter hade vi inte upptäckt med screeningmetod 1. Etiska överväganden Ansökan om etisk prövning har inte gjorts eftersom denna studie är ett lokalt kvalitetsarbete i form av en journalstudie. Det föreligger ingen risk att patienternas integritet kränks eftersom inga resultat kommer att redovisas med personnummer. Resultaten redovisas dessutom på gruppnivå således att individuella patienter inte kan identifieras. Projektet är godkänt av vårdcentralens verksamhetschef, som har gjort anmälan enligt Personuppgiftslagen. Resultat Under studieperiod 2, 1 november 2015 till 31 oktober 2016, inkluderades i allt 365 patienter i studien. Fördelningen var 150 män och 215 kvinnor. Genom granskning av utskrift från NDR samt Profdoc- och Asynja-journaler identifierades ytterligare 6 patienter med diabetesdiagnos under studieperiod 1, 1 november 2014 till 31 oktober 2015. Diagnoskriterier för dessa patienter var FPG 7,0 mmmol/l vid 2 tillfällen = 5 patienter och FPG 7,0 mmol/l + HbA1c 48 mmol/mol = 1 patient. Samtliga dessa 6 patienter med nyupptäckt diabetes hade tidigare genomgått undersökning och screening vid årskontroll på blodtrycksmottagningen vid minst ett tillfälle. Detta innebär att samtliga inkluderade patienter i studien har genomgått en årskontroll på blodtrycksmottagningen även i perioden 1 november 2013 till 31 oktober 2014. 7

Det totala antalet patienter i studieperiod 1 var således 371 fördelade på 152 män och 219 kvinnor. män kvinnor Figur 3: Antal deltagare under studieperiod 1. Under studieperiod 2,1 november 2015 till 31 oktober 2016, identifierades i allt 3 patienter med nyupptäckt diabetes. Diagnoskriterier för 2 av dessa patienter var FPG 6,1mmol/l,HbA1c 42-47 mmol/mol och 2timme värde vid OGTT 11,1mmol/l(12,4 respektive 11,2).Den tredje patienten hade FPG<6,1 med diagnoskriterier HbA1c 42-47 mmol/mol och 2 timme värde OGTT 11,1mmol/l(var 13,1mmol/l). Antal nydiagnostiserade diabetespatienter under studieperiod 2 baserad på utredning med FPG 6,1 mmol/l och HbA1c 42 mmol/mol var 2 medan antal nydiagnostiserade diabetespatienter baserad på utredning med FPG <6,1 mmol/l och HbA1c 42 mmol/mol var 1. IGT diagnostiserades hos totalt 12 patienter under studieperiod 2. Av dessa baserades 8 IGT-diagnoser på utredning med FPG <6,1 mmol/l och HbA1c 42-47 mmol/mol och 4 IGT-diagnoser på utredning med FPG 6,1 mmol/l och HbA1c 42-47 mmol,mol. 8

I allt 29 män och 37 kvinnor identifierades med IFG under studieperiod 2. 400 350 300 250 200 150 100 50 0 nydiagnoserat diabetes typ 2 övrigt Figur 4: Antal diabetespatienter som diagnoserades vid screeningmetod 1. En patient räknades som bortfall eftersom hen vägrade gå vidare med OGTT test. Vid granskning av denna patients journal framgick att FPG var 6,3 mmol/l och HbA1c var 38 mmol/mol i studieperiod 1. Vid undersökning i studieperiod 2 var FPG 6,1 mmol/l och HbA1c 43 mmol/mol och C peptid var 0,7nmol/l. 300 250 200 150 100 50 0 Nydiagoserat DM 2 IGT IFG Övriga Figur 5: Fördelning av patienter i studieperiod 2. 9

Resultatdiskussion Jämförelse av screeningmetod 1 med screeningmetod 2: Det totala antalet patienter som blev nydiagnostiserade med diabetes under studieperiod 1 med screeningmetod 1 var 6 patienter. Under studieperiod 2 diagnostiserades däremot 3 patienter med nyupptäckt diabetes. Antalet nyupptäckte diabetespatienter var såldes lägre under studieperiod 2 jämfört med studieperiod 1. Detta talar emot att vi har missat att identifiera patienter med diabetesdiagnos på grund av höga postparandiella glukosvärden men med normalt FPG. Jämförelse av antal nydiagnostiserade diabetespatienter med FPG <6,1 mmol/l med antal nydiagnostiserade patienter med FPG 6,1 mmol/l under studieperiod 2. Endast 1 patient med FPG <6,1 mmol/l och HbA1c 42-27 mmol/mol identifierades med nyupptäckt diabetes. Denna patient hade dock vid tidigare undersökning haft ett FPG på 6,1 mmol/l. Med screeningmetod 2 identifierades däremot i allt 8 patienter med IGT som inte skulle ha upptäckts med screeningmetod 1. En patient räknades som bortfall. Denna patient hade dock lågt FPG och lågt HbA1c. Dessutom var C-Peptidvärdet på normal nivå. Sannolikheten att denna patient har diabetesdiagnos är således relativt låg. Slutsats Resultaten från denna studie talar emot att det är kostnadseffektivt att screena en hypertonipopulation i primärvården primärt med en kombination av FPG och HbA1c om syftet är att identifiera patienter med ny diabetesdiagnos. De flesta patienter med nyupptäckt diabetes insjuknar sannolikt med förhöjt FPG troligen sekundärt till insulinresistens. 10

Referenslista 1. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977-986. 2. Stratton IM, Adler AI, Neil HAW, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): Prospective observational study. BMJ 2000;321:405-412. 3. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998;352:854-865. 4. Turner R, Holman R, Stratton I, Cull C, Frighi V, Manley S, et al. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998;317:703-713. 5. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Julius S, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the hypertension optimal treatment (HOT) randomized trial. HOT Study Group. Lancet 1998;351:1755-1762. 6. Schrier RW, Estacio RO, Esler A, and Mehler P. Effects of aggressive blood pressure control in normotensive type 2 diabetic patients on albuminuria, retinopathy and stroke. Kidney Int 2002;61:1086-1097. 7. Pyörälä K, Pedersen TR, Kjekshus J, Færgeman O, Olsson AG, and Thorgeirsson G. Cholesterol lowering with simvastatin improves prognosis of diabetic patients with coromary heart disease. A subgroup analysis of the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Diabetes Care 1997;20:614-620. 8. Ravid M, Savin H, Jutrin I, Bental T, Kats B and Lishner M. Long-term stabilising effect of angiotensin converting enzyme inhibition on plasma creatinine and on proteinuria in type II diabetic patients. Ann Intern Med 1993;118:577-581. 9. Brenner BM, Cooper ME, Zeeuw DD, Keane WF, Mitch WE, Parving HH, et al., for the Renal study investigators. Effects of Losartant on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001;345:861-869. 10. Parving HH, Lehnert H, Bröchner-Mortensen J, Gomis R, Andersen S, and Arner P. The effect of Irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345:870-878. 11. Gæde P, Vedel P, Larsen N, Jensen GVH, Parving HH, and Pedersen O. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003;348:383-393. 11

12. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S, et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N.Engl J Med 2015;373:2117-2128. 13. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, Kristensen P, Mann JFE, Nauck MA, et al. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N.Engl J Med 2016;375:311-322. 14. Holman RR, Paul SK, Bethel AM, Matthews DR, and Neil HA. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N.Engl J Med 2008;359:1577-1589. 15. Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus. Provisional report of a WHO consultation. Diabet Med 1998;15(7):539-553. 16. WHO guidelines approved by the Guidelines Review Committee. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus. Provisional report of a WHO Consultation. Geneva: World Health Organization, 2011 17. Peters AL, Davidson MB, Schriger DL, Hasselblad V. A clinical approach for the diagnosis of diabetes mellitus.an analysis using glycosylated hemoglobin levels. JAMA 1996;276:1246-1252. 18. Hanson RL, Nelson RG, McCance DR, Beart JA, Charles MA, Pettitt DJ, et al.comparison of screening tests for non-insulin-dependent diabetes mellitus. Arch Intern Med 1993;153:2133 2140. 19. Carson AP, Reynolds K, Fonseca VA, and Muntner P. Comparison of A1C and fasting glucose criteria to diagnose diabetes among U.S. adults. Diabetes Care 2010;33(1): 95 97. 20. Hu Y, Liu W, Chen Y, Zhang M, Wang L,Zhou H, et,al.combined use of fasting plasma glucose and glycated hemoglobina1c in the screening of diabetes and impaired glucose tolerance. Acta Diabetol 2010;47:231 236. 21. Choi SH, Kim TH, Lim S, Park KS, Jang HC, and Cho NH. Hemoglobin A1c as a diagnostic tool for diabetes screening and new-onset diabetes prediction. Diabetes Care 2011;34:944-949. 22. Perry RC, Shankar RR, Fineberg N, McGill J and Baron AD. HbA1c measurement improves the detection of type 2 diabetes in high-risk individuals with nondiagnostic levels of fasting plasma glucose.the Early Diabetes Intervention Program (EDIP).Diabetes Care 2001;24:465-471. 12

Närhälsan FoU primärvård FoU-centrum Skaraborg, Torggatan 17, 541 30 Skövde Hemsida: www.vgregion.se/fouskaraborg