Stockholms allmänläkardag Block 3: KOL/astma 6 november 2014
KOL i primärvården 1300-1320 Introduktion, komorbiditet, LTOT 1320-1340 Läkemedelsbehandling 1340-1400 Spirometri 1400-1410 Bensträckare Astma 1410-1435 Vuxenastma 1435-1500 Barnastma
Inflammation Bronkiolit Luftvägsinflammation Fibros i luftvägarna Parenkymdestruktion (emfysem) Förlust av fästpunkter Minskad elastisk återfjädring Luftflödesbegränsning
Professor Peter J. Barnes, MD National Heart and Lung Institute, London UK
Professor Peter J. Barnes, MD National Heart and Lung Institute, London UK
Diagnostik och behandling av KOL förutsätter tillgång till spirometri
Flöde-volym registrering 12 Flöde (l/s) Om FEV1/FVC < 0.7 (< 0,65 om 65 år) och DD uteslutits = KOL 10 8 6 4 Normal Tidig perifer obstruktivitet KOL med emfysem 2 0 0 1 2 3 4 5 6 Volym (l)
Stadieindelning och benämning av stadierna Gränser Stadieindelning FEV1 80% pred. Stadium 1 50% FEV1 < 80 % Stadium 2 30% FEV1 <50 % Stadium 3 FEV1 < 30% eller FEV1 < 50% samt definierade negativa prognosfaktorer Stadium 4
Farmakologisk behandling av KOL Behandlingstrappa Stadium 1 2 utan symtom FEV 1 50 % Stadium 1 2 med symtom FEV 1 50 % Stadium 3 30 FEV 1 <50 % Stadium 4 FEV 1 <30 % Rökstopp, vaccination, fysisk aktivitet/träning. Bedöm och behandla kardiovaskulära riskfaktorer Pröva vid behovsmedicinering med kortverkande bronkdilaterare Pröva regelbunden behandling med långverkande bronkdilaterare, i första hand ett långverkande antikolinergikum. Som alternativ eller tillägg kan långverkande beta-2-agonist prövas. Inhalationssteroider i kombination med långverkande beta-2-agonister vid anamnes på upprepade exacerbationer. Lägg till oxygen vid kronisk andningssvikt
Enbart svag korrelation mellan FEV1, symptom och nedsatt hälsorelaterad livskvalitet. Inom respektive KOL-stadium kan patienten ha allt från ganska välbevarad till mycket dålig livskvalitet. Slutsats: patientens symptom måste bedömas!
KOL-exacerbation Svår KOLEX => mortalitet antal KOLEX => mortalitet Q of Life: 3 mån Soler-Catulana et al Thorax 2005; 65; 925-31 Slutsats: risk för framtida exacerbationer måste vägas in i bedömningen avseende fortsatt behandling
Slutsats: Enbart spirometri ger ingen bra information om patientens symptom eller risk för exacerbationer GOLD 2011:
Symptomskattning Frågeformulär: mmrc CAT dyspné (andnöd vid maximal ansträngning för andfådd att lämna hemmet eller andnöd vid på- eller avklädning) mer fullständig symptomskattning
8 frågor à 0-5 poäng 0-40 poäng Hosta Slembildning Tryck över bröstet Ansträngningsförmåga Aktivitet i hemmet Trygg utan bostaden Sömn Energi
Risk (stadier enligt spirometri) Risk (Exacerbationer senaste året) FEV1 80% pred. Koppling mellan symptom, spirometrisk klassificering och framtida risk för exacerbationer 4 3 C D 2 2 1 A B 1 0 mmrc 0-1 CAT <10 mmrc 2 CAT 10 4 - FEV1 < 30% mmrc = 2: 3-30% FEV1 <50 % 2-50% FEV1 < 80 % 1 - FEV1 80% pred. Symptom (mmrc eller CAT) Andfådd vid snabb promenad på slät mark eller gång i uppförsbacke Ur GOLD 2011
Risk (stadier enligt spirometri) Risk (Exacerbationer senaste året) 4 3 C D 2 2 1 A B 1 0 mmrc 0-1 CAT <10 mmrc 2 CAT 10 Symptom (mmrc eller CAT) Ur GOLD 2011
Behandling av astma Målsättning: full kontroll över sjukdomen. Behandlingen måste anpassas individuellt.
Behandling av KOL Minska symptom Lindra symptom Förbättra ansträngningsförmågan Förbättra livskvalitén och Reducera risk (KOLEX) Förhindra sjukdomsprogressen Förhindra/behandla exacerbationer Minska mortaliteten GOLD
Farmakologisk behandling av KOL Behandlingstrappa Stadium 1 2 utan symtom FEV 1 50 % Stadium 1 2 med symtom FEV 1 50 % Stadium 3 30 FEV 1 <50 % Stadium 4 FEV 1 <30 % Rökstopp, vaccination, fysisk aktivitet/träning. Bedöm och behandla kardiovaskulära riskfaktorer Pröva vid behovsmedicinering med kortverkande bronkdilaterare Pröva regelbunden behandling med långverkande bronkdilaterare, i första hand ett långverkande antikolinergikum. Som alternativ eller tillägg kan långverkande beta-2-agonist prövas. Inhalationssteroider i kombination med långverkande beta-2-agonister vid anamnes på upprepade exacerbationer. Lägg till oxygen vid kronisk andningssvikt
Kronisk respiratorisk insufficiens och KOL Indikationer PaO 2 i vila dagtid < 7,4 kpa PaO 2 i vila dagtid 7,4-8,0 kpa och tecken på hypoxisk organpåverkan sekundär polycytemi perifera ödem pulmonell hypertension Genomförande Syrgas ges kontinuerligt under minst 16 timmar, helst 24 timmar. PaO 2 > 8-9 kpa (< 10 kpa) Om sat <85% vid ansträngning med syrgas => en vilodos och en ansträngningsdos Syfte Förlänga överlevnaden Förbättra livskvaliteten Symtomlindring Utan syrgas är 3-årsöverlednaden 22% Med syrgas fördubblas 3-årsöverlevnaden
Koncentrator - stationär Koncentrator - mobil
Syrgasflaskor Flytande syrgas
KOL och komorbiditet (samsjuklighet) Kardiovarskulär sjukdom Ischemisk hjärtsjukdom Hjärtsvikt Förmaksflimmer Osteoporos Psykiska besvär Ångest, depression, kognitiv dysfunktion Infektioner Metabolt syndrom, diabetes Muskelsvaghet Nedsatt njurfunktion Malnutrition Sömnstörningar
Farmakologisk behandling av KOL Behandlingstrappa Stadium 1 2 utan symtom FEV 1 50 % Stadium 1 2 med symtom FEV 1 50 % Stadium 3 30 FEV 1 <50 % Stadium 4 FEV 1 <30 % Rökstopp, vaccination, fysisk aktivitet/träning. Bedöm och behandla kardiovaskulära riskfaktorer Pröva vid behovsmedicinering med kortverkande bronkdilaterare Pröva regelbunden behandling med långverkande bronkdilaterare, i första hand ett långverkande antikolinergikum. Som alternativ eller tillägg kan långverkande beta-2-agonist prövas. Inhalationssteroider i kombination med långverkande beta-2-agonister vid anamnes på upprepade exacerbationer. Lägg till oxygen vid kronisk andningssvikt 2009
www.goldcopd.org
KOL och samsjuklighet Kardiovaskulär samsjuklighet Lungcancer Depression, psykiska besvär Osteoporos Malnutrition Obesitas, metaboliskt syndrom Sömnstörningar Anemi Lungfibros 1. Orsakas av KOL 2. Ingen uppenbar patofysiologisk relation till KOL 3. Gemensamt: kronisk systemisk inflammation
Kardiovaskulär samsjuklighet Koronarsjukdom Kronisk bronkit => 50% risk för AMI Kopplingen mellan KOL och koronarsjd är oberoende av riskfaktorer som aktuellt rökstatus, kolesterolnivåer, HT och BMI Systemisk inflammation, hypoxi, kärlskador
Kardiovaskulär samsjuklighet Hjärtsvikt EKO utfördes hos KOL-pat 3 mån efter 1:a KOLEX Signifikanta förändringar hos 64% 27% vä och 48% hö Hjärtsjd var inte känd hos 63% av pat (n=342) KOL-pat med ngn exacerbation 46% KOL-pat utan exacerbation 3,8-16% Freixa et al Eur Respir J 2013; 41: 784-91 Rutten et al Eur J Heart Fail 2006; 8: 707-11
Osteoporos Osteoporos vid KOL är så vanligt att profylax alltid bör övervägas Farmakologisk osteoporosprofylax/-behandling vid KOL. Ges till alla som står på regelbunden systemisk steroidbehandling med konstaterad osteoporos Genomförande tillräckligt näringsintag, kalcium och D-vitamin överväg bisfosfonater, särskilt vid peroral steroidbehandling, framför allt hos patienter <80år diagnos och behandling av osteoporos sker efter samma principer som gäller för övrigt 2009
KOL och samsjuklighet Kardiovaskulär samsjuka Lungcancer Depression, psykiska besvär Osteoporos Malnutrition Obesitas, metaboliskt syndrom Sömnstörningar Anemi Lungfibros 1. BMI 2. CAT-formulär, mmrc 3. Depressionsskattning 4. EKG 5. Rtg pulm 6. EKO 7. Bentäthetsmätning 8. HRCT