Åtgärder för en ekonomi i balans

Revisionsrapport Åtgärder för en ekonomi i balans Landstinget Gävleborg Bengt Andersson Hanna Franck Mars 2012

Innehållsförteckning 1 Sammanfattning 1 2 Inledning 3 2.1 Bakgrund 3 2.2 Revisionsfråga och kontrollmål 4 2.3 Metod och avgränsning 4 3 Landstingets ekonomiska utveckling 5 3.1 Landstinget 5 3.2 Hälso- och sjukvården 5 4 Analys över kostnadsutveckling under 2011 6 4.1 Landstinget och divisionerna 6 4.2 Division Medicin 8 4.3 Division Operation 8 4.4 Division Diagnostik 9 4.5 Division BKPH 9 4.6 Division Primärvård 10 5 Iakttagelser och kommentarer 11 5.1 Division Medicin 12 5.2 Division Operation 12 5.3 Åtgärder för en ekonomi i balans 13 PwC

1 Sammanfattning På uppdrag av landstingets revisorer har PwC Kommunal Sektor genomfört en granskning avseende Åtgärder för en ekonomi i balans. Efter genomförd granskning gör vi följande sammanfattande bedömning: Landstinget redovisar ett resultat uppgående till - 68 mnkr att jämföra med budgeterat resultat på 68 mkr. I resultatet belastas finansnettot med 163 mnkr avseende effekt av ändrad diskonteringsränta vid beräkning av pensionsskulden. Resultatet före finansnetto uppgår till 102 mnkr och bedömningen är att landstinget lever upp till kommunallagens krav på en ekonomi i balans. Nettokostnaderna ökade med 2,7 % under 2011. För 2010 var kostnadsökningen 4,1 %. Även om kostnadsökningen är lägre än 2010 måste kostnadsutvecklingen bedömas som oroväckande hög. Landstingstyrelsen bedömde i årsredovisningen för 2009 att kostnadsutvecklingen under planperioden 2010-2012 inte får överstiga 2 %. Såvida inte kostnadsutvecklingen dramatiskt sjunker under 2012 tvingas vi konstatera att landstingstyrelsens ambitioner och mål inte kommer att infrias. Prognossäkerheten på landstingsnivå får bedömas som relativt god. Däremot redovisar divisionerna en relativt kraftig prognosavvikelse. Detta förklaras enskilt av Division Medicins stora avvikelse. I april respektive juli lämnades en prognos på -13 mnkr respektive -23 mnkr. Det slutgiltiga utfallet för divisionen blev -68 mnkr. Divisionsvisa åtgärdsplaner för en ekonomi i balans har funnits upprättade. Någon uppföljning av dessa åtgärdsplaner och någon analys vad genomförandet av åtgärderna givit för effekter kan inte återfinnas i divisionernas årsrapporter eller i landstingsstyrelsens årsredovisning. Stora budgetöverskridanden redovisas för vissa kostnadsområden, inte minst avseende inhyrd personal med ett underskott på 108 mnkr. För vissa divisioner är budgeten för 2011 betydligt lägre än utfall för 2010. Det kan ifrågasättas med vilken realism och underbyggnad budgeten fastställdes avseende exempelvis inhyrd personal. Åtgärder för en ekonomi i balans finns redovisade i budget för 2011. Den samlade ekonomiska effekten bedömdes i budgeten uppgå till 75-115 mnkr. Åtgärderna avsåg öppna medicinska prioriteringar, gemensam inköpsprocess, anpassad bemanning, inhyrd personal, köpt vård och jourlinjer. I årsredovisningen finns bedömningar gjorda av de ekonomiska effekterna enbart avseende öppna medicinska prioriteringar och gemensam inköpsprocess. Beträffande inhyrd personal anges i budget för 2011 att åtgärder ska vidtas för att komma till rätta med de ökade kostnaderna. Vid utgången av 2011 1

finns inte några handlingsplaner upprättade och vi kan konstatera att kostnadsökningen för 2011 var 14 % och att budgetavvikelsen var 108 mnkr. Beträffande jourlinjer anges i budget för 2011 att en utredning initierats. Motivet till detta är att jourlinjer är kostnadskrävande och att en utvärdering är nödvändig med tanke på landstingets ekonomiska läge. Av årsredovisningen för 2011 framgår att översynen av länets jourlinjer har skjutits på framtiden. Vi kan således konstatera att trots fullmäktiges beslut i frågan har inte någon utvärdering genomförts och inte heller har några strategiska beslut i frågan tagits. 2

2 Inledning 2.1 Bakgrund På uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i Landstinget Gävleborg har Kommunal sektor inom PwC genomfört en granskning avseende Åtgärder för en ekonomi i balans avseende verksamhetsåret 2011. I granskningen avseende 2010 angavs följande revisionella bedömning: År 2010 har ur ett ekonomiskt perspektiv varit ett framgångsrikt år för Landstinget Gävleborg med ett positivt resultat på 155 mnkr och med en positiv budgetavvikelse på 37 mnkr. Verksamhetsmässiga förbättringar har skett genom minskade vårdköer och en förbättrad tillgänglighet. Prognossäkerheten har utvecklats under de senaste åren och vi bedömer att den i huvudsak är god såväl på divisionsnivå som på landstingsnivå. Även om de budgetmässiga underskotten har minskat för Division Operation och Division Medicin jämfört med tidigare år är den ekonomiska utvecklingen fortsatt oroande. Divisionerna fortsätter att redovisa relativt stora underskott trots kraftiga budgetförstärkningar. Avsaknaden av fördjupade och dokumenterade analyser, uppföljning av åtgärdsplaner och bedömda effekter av genomförda åtgärder är en brist. Landstingsstyrelsens årsredovisning och divisionernas årsrapporter kan utvecklas i detta avseende. De inför budget 2010 redovisade åtgärderna för en ekonomi i balans på en övergripande landstingsnivå har följts upp i årsredovisningen. Effekten av dessa åtgärder bedöms vara ca 50 mnkr för 2010 jämfört med 105 mnkr i budget. Orsaken till avvikelsen är förseningar avseende inköpsprocess och öppna medicinska prioriteringar. Vi förutsätter att landstingstyrelsen har en fortlöpande uppföljning av dessa åtgärder även under 2011. Kostnadsutveckling avseende inhyrd personal har varit mycket kraftig under året och med en negativ budgetavvikelse på 80 mnkr. I jämförelse med andra landsting är Landstinget Gävleborgs kostnadsnivå mycket hög. Vi ser positivt på arbetet med utformning av konkreta aktiviteter och handlingsplaner avseende läkarförsörjningen. Revisorerna kommer noggrant att följa utvecklingen inom området. Landstinget redovisar en nettokostnadsökning på 4,1 % för år 2010. Även i perspektivet av den offensiva satsningen på ökad produktion, kortare väntetider och ökad tillgänglighet måste kostnadsutvecklingen bedömas som oroväckande hög. Landstingstyrelsen bedömde i årsredovisningen för 2009 att kostnadsutvecklingen under planperioden 2010-2012 inte får överstiga 2 %. Om den genomsnittliga kostnadsutvecklingen ska kunna ligga på denna nivå under den aktuella planperioden måste kostnadsutvecklingen för 2011 och 2012 radikalt sänkas. Detta kräver ett stort fokus på en aktiv ekonomistyrning. Vi ser därför positivt på den uppföljning, prognos och krav på åtgärder som landstingstyrelsen har initierat i samband med månadsrapporten för februari 2011. I landstingsstyrelsens svar på revisionsrapporten (2011-08-23) anges bland annat följande Landstingsstyrelsen instämmer till stora delar i den kritik som lämnas och ser positivt på de förbättringsåtgärder som revisorerna föreslår 3

Landstingsstyrelsen ser allvarligt på underskotten inom hälso- och sjukvårdens divisioner trots att underskottet har minskat senaste åren. Revisorerna efterlyser en fördjupad och dokumenterad analys samt noggrannare uppföljning av åtgärdsplaner och bedömda effekter. Kostnaderna för inhyrd personal utgör knappt 3 procent av den totala kostnadsmassan i landstinget. De senaste åren har ökningen varit relativt stor. Kostnadsökningen avser främst läkare. För närvarande utarbetas handlingsplaner med konkreta åtgärder. Styrelsen följer detta arbete 2.2 Revisionsfråga och kontrollmål Revisorerna antog i maj 2011 förslag till projektplan för föreliggande granskning. I projektplanen anges att granskningsuppdraget syftar till att granska och bedöma landstingsstyrelsens förmåga att leda och styra verksamheten för att skapa förutsättningar för en långsiktig positiv resultatutveckling. I granskningen ingår att belysa och bedöma den ekonomiska styrningen för att åstadkomma en budget i balans såväl på totalnivå som på divisions- och verksamhetsnivå genomförandekraften i arbetet med besparings- och effektiviseringsåtgärder uppföljning och utvärdering av de av landstingsstyrelsen beslutade åtgärderna. 2.3 Metod och avgränsning Granskning och avrapportering till revisorerna har genomförts i två delar. Den första avrapporteringen gjordes i september 2011 i samband med granskning av delårsrapport. Föreliggande rapport är den slutgiltiga rapporten för granskningen. Granskningsinsatsen har genomförts genom studier och analys av beslut, månadsrapporter och övriga ekonomiska sammanställningar. Intervjuer har genomförts med landstingsstyrelsens ordförande, ekonomidirektör, divisionschefer för Division Operation och Division Medicin, samordningsdirektör, avtalsdirektör och vårdenhetschefer. Granskningen avgränsas till i första hand hälso- och sjukvården. 4

3 Landstingets ekonomiska utveckling 3.1 Landstinget Den ekonomiska situationen för Landstinget för de senaste sex åren redovisas i diagrammet enligt nedan. 250 200 150 100 50 0-50 -100-150 -200 Resultat 216 155 2006 131 2007 2008 131 2009 2010 2011-68 -174 Årets negativa resultat förklaras av att resultatet har belastats med 163 mnkr avseende effekt av ändrad diskonteringsränta vid beräkning av pensionsskulden. Resultatet före finansnetto uppgick till 102 mnkr att jämföras med ett budgeterat resultat på 68 mnkr. Landstinget 2011 2010 Förändring mnkr Budgetavvikelse Resultat före finansnetto Landstingets resultat 102 158-57 + 34-68 155-223 - 136 3.2 Hälso- och sjukvården Hälso- och sjukvården redovisar ett underskott uppgående till 49 mnkr för 2011. Jämfört med motsvarande period 2010 är utfallet ca 20 mnkr sämre. Nedan redovisas det ekonomiska utfallet för respektive division: 5

Samtliga divisioner bokslut 2011 bokslut 2010 Förändring mnkr Budget- avvikelse Division Medicin - 68-23 - 45-68 Division Operation - 27-25 - 2-27 Division Diagnostik 1 1 0 1 Division Barn- och kvinnosjukvård, psykiatri- och habilitering (BKPH) - 5-1 - 4-5 Division Primärvård - 10 17-27 - 10 Totalt - 110-30 - 20-49 Landstingsfullmäktige har under året beslutat om tilläggsanslag om 60 mnkr. Landstingsstyrelsen beslutade att inte fördela ut dessa anslag till divisionerna. Tilläggsanslaget påverkade hälso- och sjukvårdens totala resultat så att detta uppgick till 49 mnkr medan divisionerna gemensamma resultat (utan tilläggsanslag) uppgår till 110 mnkr. Jämfört med budgeterat resultat redovisar Division Medicin den största negativa avvikelsen om 68 mnkr. Division Operation respektive Division Primärvård uppvisar negativa budgetavvikelser om 27 respektive 10 mnkr. Även Division BKPH redovisar en mindre negativ budgetavvikelse. Division Diagnostik uppvisar en marginell, positivt budgetavvikelse. Ingen av divisionerna uppvisar förbättrade utfall för år 2011 jämfört med 2010. Resultatet för Division Medicin och Division Primärvård är 45 mnkr respektive 27 mnkr sämre än föregående år. 4 Analys över kostnadsutveckling under 2011 4.1 Landstinget och divisionerna I tabellen nedan redovisas utfall 2011 jämfört med utfall 2010 för landstinget totalt för vissa kostnadsområden. 6

Landstinget Jan-dec 2011 Jan-dec 2010 Förändring % Avvikelse mot budget Personalkostnader - 3 917-3 814 3-136 varav inhyrd personal - 237-209 14-108 Läkemedel - 824-838 - 2-20 Köpt vård - 1 152-1 030 12-21 Övriga verksamhetsnära kostnader - 707-684 3-30 Övriga kostnader - 576-591 - 3-22 Inhyrd personal, köpt vård och övriga verksamhetsnära kostnader har ökade kostnader jämfört med föregående år. Kostnaderna för läkemedel samt övriga kostnader har minskat jämfört med föregående år. Den kraftigaste ökningen avser inhyrd personal, en ökning med 14 % och med en avvikelse mot budget på 108 mnkr, att jämföra med föregående års ökning på 31 % och budgetavvikelse om 80 mnkr. I nedanstående tabeller redovisas divisionernas utfall för kostnadsområdena personalkostnader, inhyrd personal, läkemedel och köpt vård jämfört med föregående år samt avvikelse mot budget. Samtliga divisioner Jan-dec 2011 Jan-dec 2010 Förändring % Avvikelse mot budget Personalkostnader - 3 099-2 967 5-138 varav inhyrd personal - 227-199 14-102 Läkemedel - 720-705 2-30 Köpt vård - 661-608 9-87 För divisionerna totalt redovisas negativa budgetavvikelser för samtliga kostnadsslag. Budgetavvikelsen för inhyrd personal är -102 mnkr. 7

4.2 Division Medicin För 2011 redovisas ett budgetunderskott med -68 mnkr att jämföras med prognos per april och juli på -13 mnkr respektive -23 mnkr. Division Medicin Jan-dec 2011 Jan-dec 2010 Förändring % Avvikelse mot budget Personalkostnader - 520-488 7-36 varav inhyrd personal - 68-43 60-43 Läkemedel - 292-264 11-29 Köpt vård - 195-190 3-32 Divisionens svårigheter att anställa i första hand specialister och övriga läkare uppges ha orsakat budgetavvikelsen och den kraftiga kostnadsutvecklingen avseende inhyrd personal. Antalet månadsavlönade (medelvärde under året) har ökat med 16 medarbetare jämfört med 2010. Detta förklaras delvis av övergång av AVA i Gävle till divisionen med 32 anställda, delvis av att ca 40 läkarsekreterare återfördes till divisionen under året. Den procentuella kostnadsutvecklingen för divisionen var 6 %. 4.3 Division Operation Resultatet för 2011 blev ett budgetunderskott med -27 mnkr att jämföras med prognos per april och juli på -20 mnkr respektive -20 mnkr. Division Operation Jan-dec 2011 Jan-dec 2010 Förändring % Avvikelse mot budget Personalkostnader - 927-882 5-23 varav inhyrd personal - 25-25 - 1-12 Läkemedel - 152-167 - 9 9 Köpt vård - 193-200 - 3-8 Inom divisionen har samtliga kostnadsslag minskat utom personalkostnaderna. Antalet månadsavlönade har ökat med 28. Det förklaras av att läkarsekreteraren återförts ifrån LOV. Divisionen har haft en ökning av läkargruppen under året då 7 läkare har tillkommit. 8

Den positiva budgetavvikelsen avseende läkemedel förklaras att patent har gått ut för ett antal läkemedel. Det har inom vissa verksamhetsområden genomförts ett stort arbete med att minska läkemedelsförskrivningen. Den procentuella kostnadsutvecklingen för divisionen var 3 % vilket uppges vara en förbättring jämfört med tidigare år. 4.4 Division Diagnostik Divisionen redovisar ett budgetmässigt överskott för 2011 på ca 1 mnkr. Prognosen per april respektive juli var +4 mnkr respektive +2 mnkr. Division Diagnostik Jan-dec 2011 Jan-dec 2010 Förändring % Avvikelse mot budget Personalkostnader - 249-234 6-7 varav inhyrd personal - 18-11 57-8 Läkemedel - 4-5 - 9 1 Köpt vård - - - - Kostnaderna för inhyrd personal har ökat kraftigt jämfört med 2010 vilket innebär en negativ budgetavvikelse på ca 8 mnkr. De ökade kostnaderna beror på brist på personal. Antalet anställda läkare har ökat med 4. Antalet årsanställda inklusive timanställda har ökat med 19 personer jämfört med 2010 vilket till större delen beror på övergången av läkarsekreterare från LOV. Produktionsökningar har skett bland annat inom Bild och funktionsmedicin. 4.5 Division BKPH För 2011 redovisas ett underskott om ca 5 mnkr. Per april och juli anges i prognos -4 mnkr respektive -11 mnkr. Division BKPH Jan-dec 2011 Jan-dec 2010 Förändring % Avvikelse mot budget Personalkostnader - 592-558 6-33 varav inhyrd personal - 38-34 13-28 Läkemedel - 82-78 6-5 Köpt vård - 164-153 7-15 Verksamheten har påverkats av läkarbrist inom vuxenpsykiatri och BUP. Även BUS har haft problem med bemanningen under året. Kostnaden för inhyrd personal uppvisar en negativ budgetavvikelse med 28 mnkr. 9

I årsrapporten anges att den positiva avvikelsen på personalkostnader utan inhyrda läkare inte täcker kostnaden för de vakanta läkartjänsterna. Det är främst inom kvinnosjukvården och BUS som personalkostnaderna är högre än budget. Inom dessa verksamhetsområdet pågår därför ett arbete med att minska personalkostnaderna. En kraftig ökning har skett avseende mottagningsbesök vilket förklaras av en förskjutning av besöken skett från läkare till andra personalkategorier inom bl a kvinnosjukvården. 4.6 Division Primärvård Divisionen redovisar ett negativt resultat jämfört med budget för 2011 på ca 10 mnkr att jämföra med prognoserna per april respektive juli på -10,0 respektive -15 mnkr. Division Primärvård Jan-dec 2011 Jan-dec 2010 Förändring % Avvikelse mot budget Personalkostnader - 810-804 0-38 varav inhyrd personal - 78-87 - 10-11 Läkemedel - 190-191 - 1-7 Köpt vård - 108-65 68-32 Verksamheten har präglats av införandet av hälsovalssystemet. Ca 32 % av länets hälsocentraler drivs i privat regi. Divisionens åtagande har påverkats och behov har funnits att anpassa verksamhet och kostnadsnivåerna till de nya förutsättningarna. Divisionen uppger även för 2011 att det har varit svårt att planera verksamheten beroende på osäkerhet vad gäller de privata aktörernas etableringar. Enligt tabellen ovan finns negativa budgetavvikelser för samtliga kostnadsområden. Den köpta vården har ökat kraftigt under 2011 med 68 %, vilket ger en budgetavvikelse om 32 mnkr. I årsrapporten kan utläsas att budgetavvikelsen till stor del, 30 mnkr, avser kostnader för jourbesök som utförts av divisionens jourmottagningar. Det är således kostnader för egenproducerad vård som genom Hälsovalskontoret omvandlas till en landstingsintern kostnad. Gällande kostnaderna för besök hos taxeläkare, taxesjukgymnaster och besök hos andra hälsocentraler överstiger dessa kostnader budget med 3,3 mnkr. Divisionen har ökat antalet årsanställda inkl tim- och övertid med 30 personer jämfört med 2010. Ökningen hänförs framför allt till överföringen av läkarsekretare från LOV till divisionen. Bortsett från överföringen av läkarsekreterarna har bemanningen minskat med 40 årsanställda. 10

5 Iakttagelser och kommentarer Resultatet för 2011 är -68 mnkr. Resultatet före finansnetto är +102 mnkr och innebär en försämring med 56 mnkr jämfört med föregående år. Resultatet för 2011 har belastats med -163 mnkr vilket bidrar till den stora budgetavvikelsen avseende finansnettot. Detta är en effekt av ändrad diskonteringsränta vid beräkning av pensionsskulden och kommer enligt årsredovisningen inte att räknas in i balanskravets avstämning. Nettokostnaderna ökade med 2,7 % under 2011. För 2010 var kostnadsökningen 4,1 %. Även om kostnadsökningen är lägre än 2010 måste kostnadsutvecklingen bedömas som oroväckande hög. Landstingstyrelsen bedömde i årsredovisningen för 2009 att kostnadsutvecklingen under planperioden 2010-2012 inte får överstiga 2 %. Såvida inte kostnadsutvecklingen dramatiskt sjunker under 2012 tvingas vi konstatera att landstingstyrelsens ambitioner och mål inte kommer att infrias. För de fem senaste åren ligger den genomsnittliga kostnadsutvecklingen på 3,4 %. Mot bakgrund av det historiska perspektivet samt stora ekonomiska utmaningar de närmaste åren kommer kraftiga åtgärder att behövas i form av effektiviseringar för att uppnå en ekonomi i balans på längre sikt. Prognossäkerheten på landstingsnivå får bedömas som relativt god. Nedan redovisas årsprognoser per april och juli att jämföras med faktiskt utfall före finansnetto i bokslut. Divisionerna uppvisar en relativt kraftig prognosavvikelse. Detta förklaras enskilt av Division Medicins stora avvikelse. I april respektive juli lämnades en prognos på -13 mnkr respektive -23 mnkr. Det slutliga utfallet för divisionen blev - 68 mnkr. Årsprognos april Årsprognos juli i bokslut Divisioner (exkl. tilläggsanslag) Landstinget totalt - 42-78 - 110 + 76 + 65 + 102 Divisionerna uppvisar sammantaget ett underskott på ca 49 mnkr. Då ingår ett tilläggsanslag från landstingsfullmäktige på 60 mnkr. Utan tilläggsanslaget skulle divisionerna ha uppvisat ett underskott på ca 110 mnkr. De större budgetavvikelserna finns inom Division Operation och Division Medicin. Dessa divisioner har redovisat underskott sedan den divisionsindelade organisation infördes. 11

År Division Operation Division Medicin 2008-156 - 103 2009-34 - 55 2010-25 - 23 2011-27 - 68 Som framgår ovan redovisar Division Operation och Medicin för 2011 högre underskott än föregående år. Detta gäller i första hand Division Medicin. 5.1 Division Medicin Divisionens underskott uppgår till 68 mnkr. Stora budgetöverskridanden redovisas för inhyrd personal, köpt vård och läkemedel. Noterbart är att för samtliga dessa kostnadsområden är de budgeterade beloppen för 2011 lägre än det faktiska utfallet för 2010. För inhyrd personal budgeterades en kostnad på 25 mnkr att jämföras med faktiskt utfall 2010 på 43 mnkr. För köpt vård var budgeten 164 mnkr att jämföras med faktiskt utfall 2010 på 191 mnkr. Det kan ifrågasättas med vilken realism och underbyggnad budgeten fastställdes för dessa två kostnadsområden. Den procentuella kostnadsutvecklingen för divisionen var 6 %. Förändringar i divisionsledningen har skett under året. I samband med genomförda intervjuer har det framkommit att det har funnits organisatoriska och styrningsmässiga brister inom divisionen. Organisatoriska förändringar har genomförts och bedömningen är att de styrningsmässiga förutsättningarna är förbättrade inför 2012. Enligt divisionsledningen var den ekonomiska utvecklingen under första halvåret 2011 relativt stabil med måttliga kostnadsökningar. Den stora kostnadsökningen och den försämrade resultatutvecklingen uppstod under hösten 2011. Orsaken till denna utveckling kan eventuellt förklaras av negativa styrningsmässiga konsekvenser orsakade av pågående organisationsöversyn. Åtgärdsplaner för en ekonomi i balans har funnits upprättade inom divisionen. Någon uppföljning av dessa åtgärdsplaner och någon analys vad genomförandet av åtgärderna givit för effekter kan inte återfinnas i divisionens årsrapport eller i landstingsstyrelsens årsredovisning. 5.2 Division Operation Divisionens underskott uppgår till 27 mnkr. Stora budgetöverskridanden redovisas för personalkostnader, inhyrd personal och köpt vård. För inhyrd personal budgeterades en kostnad på 12 mnkr att jämföras med faktiskt utfall 2010 på 25 mnkr. För köpt vård var budgeten 185 mnkr att jämföras med 12

faktiskt utfall 2010 på 199 mnkr. Det kan ifrågasättas med vilken realism och underbyggnad budgeten fastställdes för dessa två kostnadsområden. Orsaken till budgetavvikelsen avseende inhyrd personal uppges vara fortsatta svårigheter med rekrytering av vissa specialiteter men även arbetet med en fortsatt hög tillgänglighet. Jämfört med föregående år har dock kostnaderna för inhyrd personal minskat med 1 %. Inför 2012 har ett arbete med upprättande av nya åtgärdsplaner för en ekonomi i balans påbörjats inom divisionen. Det har tidigare funnits åtgärdsplaner men uppföljningen av dessa har enligt divisionsledningen varit bristfällig. Någon uppföljning av dessa åtgärdsplaner och någon analys vad genomförandet av åtgärderna givit för effekter kan inte återfinnas i divisionens årsrapport eller i landstingsstyrelsens årsredovisning. De brister som tidigare har funnits har enligt divisionsledningen åtgärdats och en mall för åtgärder och uppföljning av dessa har tagits fram. 5.3 Åtgärder för en ekonomi i balans Åtgärder för en ekonomi i balans finns redovisade i budget för 2011. Den samlade ekonomiska effekten bedömdes i budgeten uppgå till 75-115 mnkr. Åtgärderna som beslutades i budget avser öppna medicinska prioriteringar, gemensam inköpsprocess och anpassad bemanning. Övriga åtgärder som anges är inhyrda läkare, köpt vård och jourlinjer. Öppna medicinska prioriteringar Den ekonomiska effekten för öppna medicinska prioriteringar under verksamhetsåret 2011 bedömdes i budget 2011 uppgå till 15 25 mnkr. Arbetet med öppna medicinska prioriteringar inleddes under våren 2010 med en inventering och framtagande av ett flertal åtgärder tillsammans med verksamheterna. Arbetet med detta resulterade i 121 aktiviteter fördelade per division. Den totala ekonomiska effekten för öppna medicinska prioriteringar bedömdes i samband med en uppföljning i februari 2011 uppgå till 59 mnkr, varav ca 30 mnkr förväntades uppnås under 2011. En ny uppföljning genomfördes i november 2011. Vi denna uppföljning redovisades 127 beslutade aktivteter. Den ekonomiska effekten bedömdes då till 58 mnkr och årseffekten för 2011 till 26 mnkr. 13

Status Antal aktiviteter 2011-02 Antal aktiviteter 2011-11 Klara 39 48 Påbörjade 73 71 Ej påbörjade 9 8 Nedan redovisas per division andelen klara aktiviteter, den ekonomiska effekten i form av årsvärde samt effekt för 2011. Division Andel klara % Årsvärde Effekt 2011 Effekt 2011 (%) Medicin 63 9,3 4,7 51 Operation 57 24,1 5,8 24 BKPH 52 8,2 6,0 73 Primärvård 36 16,2 9,6 59 Totalt 56 57,9 26,2 45 Av redovisningen ovan framgår att division Operation har det lägsta ekonomiska utfallet för 2011 med enbart 5,8 mnkr vilket är 24 % av årsvärdet på 24,1 mnkr. Enligt divisionsledningen beror detta på att divisionen inte arbetat strukturerat med öppna medicinska prioriteringar under 2011. Ett omtag kommer att tas under 2012. Ett fortsatt arbete inom området öppna medicinska prioriteringar har påbörjats/planeras avseende ordnat införande och ordnad utmönstring Ordnat införande är ett nytt arbetssätt som förväntas leda till kostnadsminskningar om 15 25 mnkr. En pilotmodell har utarbetats och testas inom Division Medicin som innebär att effekterna av nya mediciner, behandlingsmetoder etc. värderas. Planering och modellarbetet avses slutföras under hösten 2012 och planerade effekter kommer att ingå som en del i budgetarbetet inför 2013. Ordnad utmönstring innebär en genomgång av verksamheterna med fokus på onödiga aktiviteter som verksamheten kan upphöra med att bedriva. Planering och modellarbete avses slutföras under våren 2012 och planerade effekter kommer att ingå i budget- och planeringsförutsättningarna inför 2014. En prioriteringspolicy avses utarbetas och planeras komma att behandlas av Landstingsfullmäktige i juni 2012. Policyn kommer att innehålla en vision om hur Landstinget Gävleborg prövar nytt och rangerar ut gammalt för att erbjuda patienterna den bästa och effektivaste vården. Ett prioriteringsdirektiv kommer att behandlas av Lanstingsstyrelsen i juni 2012. Detta kommer att innehålla tydliga krav på hur verksamheten ska arbeta 14

systematiskt med att ta in nya riktlinjer, pröva ny medicinsk teknik, behandlingsmetoder och läkemedel. Likaså krav på arbete med ordnad utmönstring Gemensam inköpsprocess Enligt budget 2011 bedömdes den ekonomiska effekten uppgå till 30 40 mnkr för verksamhetsåret 2011. Under året har landstinget arbetat med driftsättningen av datasystemet som ska styra och underlätta inköpen. Ett breddinförande har skett under hösten 2011. Införandet av datasystemet försenades på grund av en överprövningsprocess i samband med upphandlingen. I årsredovisning lämnas en bedömning för projektets ekonomiska effekter för 2011. Dessa bedömdes uppgå till 15 20 mnkr. En bedömning i samma storleksordning gjordes i delårsrapporten. Anpassad bemanning Med utgångspunkt från en inventering som genomfördes 2010 har inför verksamhetsåret 2011 aktuella bemanningstal redovisats. Bemanningstalen har utvärderats i dialog med divisions-, verksamhets- och enhetschefer. Behovet av vårdplatser har analyserats med hänsyn tagen till beläggningsgrad. För att minska bemanningstalen ska verksamheten enligt budget 2011 arbeta bl a med åtgärder avseende schemaläggning, lean och nya lokaler. Arbetet med den anpassade bemanningen avser i första hand divisionerna BKPH, Medicin och Operation. I delårsrapporten angavs att någon förväntad ekonomisk effekt inte fanns fastställd, men att en analys avseende detta skulle genomföras under hösten 2011. Trots detta anges i årsredovisningen att någon bedömning av den ekonomiska effekten har inte genomförts. Någon redovisning av det pågående arbetet med bemanningstal, analyser och ekonomiska bedömningar över åtgärdernas effekter framgår heller inte av divisionernas årsrapporter för 2011. I årsredovisningen anges vidare att arbetet med bemanningstal fortsätter som en viktig del av effektiviseringsarbetet under 2012. Utifrån samtal med vårdenhetschefer konstateras att detta arbete tas emot olika och att enheterna kommit olika långt i arbetet. Det som framkommit är att det finns en viss oro kring att bemanningstalet inte tar hänsyn till patienternas vårdtyngd. Inhyrd personal I diagrammet nedan redovisas kostnadsutvecklingen för inhyrd personal per division. Huvudparten av kostnader för inhyrd personal avser inhyrda läkare (90 95 %). 15

Kostnad inhyrd personal Jan-dec 2011 Jan-dec 2010 Förändring % Avvikelse mot budget Division Medicin - 68-43 60-43 Division Operation - 25-25 - 1-12 Division Diagnostik - 18-11 57-8 Division BKPH - 38-34 13-28 Division Primärvård - 78-87 - 10-11 Division Diagnostik och Medicin uppvisar de största procentuella ökningarna med 57 % respektive 60 %. Division BKPH och Medicin uppvisar de största budgetavvikelserna för perioden med -28 mnkr respektive -43 mnkr. Divisionerna Operation och Primärvård har minskat kostnaderna för inhyrd personal under 2011 jämfört med föregående år. I budget 2011 och ekonomisk plan för 2012-2013 anges att det under hösten 2010 ska utarbetas en handlingsplan för läkarförsörjning och att det 2011 ska genomföras en särskild satsning utifrån planen. Enligt budget 2011 föreslås att åtgärder ska vidtas för att komma tillrätta med de ökade kostnaderna för inhyrda läkare. Den ekonomiska effekten av åtgärderna kring inhyrda läkare samt för köpt vård beräknas uppgå till 10-20 mnkr för 2011. I särskild av revisorerna beställd granskning avseende Inhyrd personal läkarförsörjning framkommer att det inte upprättats någon handlingsplan under hösten 2010 och inte heller under 2011. Kostnaderna för inhyrd personal har fortsatt att öka under 2011 och någon effekt utifrån vidtagna åtgärder har inte presenterats. Köpt vård Köpt vård uppvisar en kostnadsökning på totalt 12 % och en budgetavvikelse på 21 mnkr. Division Primärvård redovisar en kraftig kostnadsökning om 68 %. Division Medicin och Division BKPH uppvisar ökningar om 3 % respektive 7 % avseende köpt vård. Division Operation har minskat kostnaderna för köpt vård med 3 %. I budget 2011 och ekonomisk plan för 2012-2013 anges att totala bedömd effekt 2011 för områdena inhyrda läkare och köpt vård uppgår till 10-20 mnkr. Någon analys över vidtagna åtgärder och dessas effekter avseende köpt vård har inte redovisats. Jourlinjer I dokumentet Budget 2011 och ekonomisk plan 2012-2013 anges Att upprätta jourlinjer är en relativt dyr form av hälso- och sjukvård. I det ekonomiska läge landstinget står inför är det därför nödvändigt att en utvärdering av länets 16

jourlinjer görs. Styrelsen har därför initierat en utredning inför 2012 års budgetarbete. Vid vår granskning i samband med delårsrapporten (september 2011) konstateras att arbetet med jourlinjer har förskjutits till 2012 och att ansvaret för frågan ligger hos landstingsstyrelsen. Vi tolkar att något sådant arbete för närvarande inte planeras då det i årsredovisningen för 2011 anges.har översynen av länets jourlinjer skjutits på framtiden. Vi kan således konstatera att trots fullmäktiges beslut i frågan har inte någon utvärdering genomförts och inte heller har några strategiska beslut i frågan tagits. 17