1 (5) Vårdrutin Fotinfektioner riktlinjer för antibiotikabehandling. Godkänd av: Karin Malmqvist Divisionschef Allmänmedicin Erik Sandholm Verksamhetschef Infektionskliniken CSK Utarbetad/reviderad av: Anna Skogstam Specialistläkare Revisionsansvarig: AKO Division Allmänmedicin Utgåva: 1 2012-10-01 -- längst t om 2015-10-01 Ev. diarienr: Fotinfektioner kan indelas i ytliga respektive djupa infektioner med svårighetsgrad från lätta till mycket svåra infektioner. Ytliga infektioner: Erysipelas, ytligt begränsad abscess, akuta purulenta sår, infekterade kroniska sår, paronychi. Djupa infektioner: Cellulit, ytligt spridda abscesser, djup abscess inkl plantarabscess, nekrotiserande fasciit, tendovaginit, infekterat gangrän, osteit, septisk artrit. Lätta infektioner: Akuta purulenta sår, infektion i kroniskt sår, paronychi, ytligt begränsad abscess, begränsat flegmone. Måttligt svåra infektioner: Lokaliserad cellulit, ytligt spridda abscesser, begränsad osteit (1-2 ben) artrit i tåleder, lokaliserat gangrän. Svåra - mycket svåra infektioner: Utbredd cellulit, djup abscess (inkl plantarabscess), utbredd osteit (> 2 ben), artrit i stor led, tendovaginit, utbrett gangrän, nekrotiserande fasciit.
2 (5) Allmänt Patienten bör noggrant informeras om vikten av att söka vård vid utebliven förbättring eller försämring, såväl under pågående behandling som efter avslutad behandling. Detta gäller även de infektioner som bedöms som ytliga och lätta, då infektioner hos patienter med diabetes kan progrediera med ett snabbt förlopp och utvecklas till en infektion av högre allvarlighetsgrad än vid den första bedömningen. Behandling av fotsår och djupa fotinfektioner är komplex och kräver ofta multifaktoriellt och multidisciplinärt omhändertagande med ett team bestående av diabetesläkare, infektionsspecialist, ortoped, kärlkirurg, ortopedtekniker och fotterapeut. Man bör därför frikostigt överväga remiss till multidisciplinära fotmottagningen på EDC, CSK. I osäkra fall rekommenderas alltid telefonkontakt med infektionsbakjour alternativt diabetesläkare på EDC för diskussion angående adekvat handläggning. Kirurgiska ingrepp från dränering av abscesser, revision av nekrotisk vävnad till amputationer på i första hand distala nivåer är ofta nödvändiga för definitiv kontroll av infektionen. Ofta är också kärlkirurgisk intervention nödvändig. Ca 50-70% av alla icke-traumatiska amputationer på nedre extremiteten görs på patienter med diabetes och fotsår. I 85 % av amputationsfallen hos diabetespatienter börjar sjukhistorien med ett fotsår. Diagnostik vid mjukdelsinfektioner Odlingar: Odling bör tas i samtliga fall där antibiotikabehandling planeras om tekniska förutsättningar för odling föreligger, d v s vid förekomst av sår eller vid punktion och operativa ingrepp. Sårodling tas efter att såret rengjorts och tas från sårkant eller från djupast möjliga vävnadsstruktur. På sårodlingsremissen skall utan undantag aktuell anamnes anges samt typ av sår, eftersom detta i stor grad påverkar hur man hanterar odlingen på mikrobiologiska laboratoriet och utformning av odlingssvar inkl. resistensbestämning. Vid feber med allmänpåverkan bör man ta telefonkontakt med infektionsbakjour för diskussion om fortsatt handläggning på infektionsmottagningen/akutmottagningen då det i dessa fall i princip alltid föreligger indikation för blododlingar. Det föreligger indikation för antibiotikabehandling endast vid kliniskt misstänkt infektion. Enbart förekomst av sår är ej antibiotikaindikation. OBS! Inga sår är bakteriefria, förekomst av bakterier vid odling är inte antibiotikaindikation (undantaget betahemolytiska streptokocker grupp A). Odlingsresultat kan vara svåra att värdera pg a mångfalden av mikroorganismer vid t ex gangrän och djupa infektioner. S. aureus och betahemolytiska streptokocker (A, B, C och G) är vanligaste fynden vid ytliga infektioner.
3 (5) Röntgen: De radiologiska metoder som kan övervägas är slätröntgen, DT, MR, ULJ och, i utvalda fall, fistulografi. Slätröntgen: Osteit syns ofta väl på slätrtg, vilken bör väljas som undersökning i första hand vid denna frågeställning. I tidigt skede kan dock röntgenologiska tecken till benförlust saknas vid osteit. Det dröjer minst 2-3 veckor innan de första röntgenologiska tecknen på osteit syns på rtg, vilket innebär att undersökningen ofta måste upprepas. DT och MR: För att bedöma utbredning i mjukdelsvävnad rekommenderas i första hand MR. DT kan användas om MR ej finns tillgänglig som radiologisk metod, men rekommenderas ej i första hand. MR har visat sig vara av värde t ex för tidig diagnostik av plantarabscess - ett tillstånd som kräver snabb och korrekt handläggning, men även vid tveksamhet vid eventuell osteit samt den viktiga diff-diagnosen osteoarhtropati (Charcotfot). Omhändertagande och behandling Grampositiva bakterier, framför allt S.aureus och betahemolytiska streptokocker (gr A, B, C och G) är vanligaste fynden vid ytliga infektioner. Följande perorala behandlingsalternativ kan vara aktuella i samband med ytliga fotinfektioner hos diabetespatienter: S. aureus: flukloxacillin alternativt klindamycin 1) S.aureus + betahemolytiska streptokocker gr A-G: klindamycin Betahemolyserande streptokocker gr A-G: PcV alternativt amoxicillin 2) 1) Vid betydande njursvikt är klindamycin att föredra framför flukloxacillin då det metaboliseras i levern och utsöndras via njurarna i mindre utsträckning. Vid uttalad perifer kärlsjukdom är klindamycin att föredra framför flukloxacillin pg a dess dokumenterade gynnsamma farmakodynamik och farmakokinetik. Klindamycin är ett alternativ vid pc-allergi under förutsättning att känslighet föreligger för klindamycin Upp till 10 % av S. aureus är resistenta mot klindamycin. 2) PcV i första hand. Amoxicillin har dock en dokumenterat bättre farmakokinetik; bl a högre absorptionsgrad och vävnadsdistribution än PcV, vilket kan vara fördelaktigt till patienter med multipla diabeteskomplikationer.
4 (5) Ytlig infektion Okomplicerad erysipelas och ytlig infektion kan oftast primärt handläggas i. Vid allmänpåverkan och/eller stor utbredning föreligger i de flesta fall indikation för initial bedömning och omhändertagande inom slutenvården. Man bör i dessa fall ta telefonkontakt med infektionsbakjour för diskussion om adekvat handläggning. 1. Erysipelas Orsakas huvudsakligen av betahemolyserande streptokocker grupp A (men även grupp B, C och G kan ge celluliter hos denna patientgrupp). Behandling: 1. T. PcV (fenoximetylpenicillin) 1 g x 3 (dosering efter vikt: <90 kg:1g x 3, 90-120 kg: 2gx3, >120 kg 3g x 3 po vid normal njurfunktion) 2. K. Klindamycin 300 mg x 3 vid pc-allergi Sammanlagd behandlingstid 10-14 dagar 2. Ytlig infektion med fotsår Kliniska tecken: rodnad, värmeökning och ökad sekretion med eller utan pus. Grampositiva bakterier, ffa S. aureus dominerar, och därför bör man alltid täcka in S.aureus i den initiala antibiotikabehandlingen även innan odlingssvar föreligger. Behandling: 1. T. Flukloxacillin 1-1,5g x 3 2. K. Klindamycin 300 mg x 3 vid pc-allergi* Justera behandlingen vid behov efter odlingssvar, gärna i samråd med infektionsbakjour. Antibiotikabehandlingen skall sättas ut när infektionen är utläkt. Vanligen räcker 10-14 dagars behandling. *förutsätter att S. aureus är känslig för klindamycin Upp till 10 % av S. aureus är resistenta mot klindamycin. Omvärdering bör ske fortlöpande. Vid terapisvikt justering enligt odlingssvar i samråd med infektionsbakjour. Obs! Fortsätt ej antibiotikabehandlingen om infektionen är utläkt även om såret kvarstår. Lokal sårvård är av största vikt för utläkning av sårinfektion. Man bör också ta med i beaktande andra faktorer som kan försvåra sårläkning och vid behov initiera ödembehandling, behov av kärlkirurgisk intervention, korrigering av ortopediska skor etc. Lokal antibiotikabehandling skall undvikas. Osteit skall alltid misstänkas vid långvariga och/eller svårläkta fotsår.
5 (5) I dessa fall bör man ta telefonkontakt med infektionsbakjour för diskussion och råd om adekvat handläggning. Djup mjukdelsinfektion Kan hos denna patientgrupp förekomma utan feber och med ringa eller ingen stegring av SR, CRP och LPK. Vid misstanke om akut djup mjukdelsinfektion, samt sår/infektion i anslutning till hälsena hos diabetiker föreligger alltid indikation att inleda behandlingen intravenöst i avvaktan på kirurgi eller som komplement till kirurgi. Av denna anledning skall man i dessa fall alltid omgående ta telefonkontakt med infektionsbakjour för diskussion om adekvat handläggning. Primärt insättande av peroral antibiotikabehandling vid akut djup fotinfektion hos diabetiker skall aldrig initieras utan föregående sambedömning av infektions- och ortopedbakjour. Detta med tanke på det ofta snabba och oförutsägbara förloppet, samt ofta betydande samsjuklighet. Bakteriologi: vid odlingar från djupa fotinfektioner föreligger ofta en signifikant polymikrobiell flora med bl a grampositiva bakterier samt anaeroba och/eller gramnegativa bakterier tillhörande tarmfloran, som ibland kan kräva kombinationsbehandling med flera olika antibiotika. Lokal antibiotikabehandling skall undvikas.