Läkardagarna i Örebro 2010 Multisjuklighet och multimedicinering hos äldre Tisdag 20 april 2010
Ulf Bergman Överläkare Regionala Biverkningsenheten, Avd. för klinisk farmakologi Karolinska Universitetssjukhuset
SK-kursen, IPULS nr: A:07 19-23april 2010 Läkemedelsbiverkningar ur ett sjukvårdsoch myndighetsperspektiv
Session 2: Multimedicinering 14.15 15.00 Negativa effekter av läkemedel, praktiska interaktioner och biverkningar
Negativa effekter av läkemedel (Ulf Bergman) Hur ofta är läkemedel orsak för inläggning och vård på sjukhus? (Hur görs f.ö. bedömningen att inläggningen är läkemedelsrelaterad?) Är äldre särskilt känsliga för läkemedelsbiverkningar? Ge exempel på underskattade läkemedelsbiverkningar hos äldre? Ge exempel på underskattade läkemedelsinteraktioner hos äldre? Vilka är farligaste naturläkemedlen med avseende på biverkningar / interaktioner? Angående långtidsbehandling med läkemedel: Förändras farmakokinetik / farmakodynamik över tid? Kan man förvänta sig en nedreglering av läkemedelsreceptorer?
www.janusinfo.se
Take Home messages: Läksaks Kloka Råd: * Var uppmärksam på läkemedelsbiverkningar. Dokumentera ogynnsamma effekter t ex med ICD-koden Y57.9 * Generellt särskilt viktigt hos äldre: Beakta njurfunktionen vid val och dosering av läkemedel
Groucho Marx: Don t screw up things by providing lots of facts!
Läkemedelsbiverkningar ur ett myndighetsoch ett sjukvårdsperspektiv
Department of Clinical Pharmacology at Karolinska Institutet- Karolinska University Hospital Right drug for the Right patient in the Right dose for the Right time to the Right costs
McBride WG (1961). Thalidomide and congenital abnormalities. Lancet 2:1358.
Dr William McBride described phocomelia in the offspring of women who had received it during pregnancy Lenz a West German pediatrician demonstrated a very strong association in a case control study Thalidomide The regulation of therapeutic drugs became concerned primarily with safety for many years
Drugs associated with adverse events that led to withdrawal from the market in at least one country Drug Thalidomide Clozapine Terodiline Phenformin Nomifensine Temafloxacin Zimelidine Phenylbutazone Dipyrone Zomepirac Benoxaprofen Practolol Clioquinol Adverse reaction Phocomelia Agranulocytosis Torsades de pointes Lactic acidosis Haemolysis Haemolysis Guillain-Barré syndrome Stevens-Johnson synd, blood dyscrasias Agranulocytosis Anaphylactic shock Liver toxicity, phototoxicity Fibrosis, ocular toxicity SMON (subacute myelo-optic neuropathy) Frequency of occurrence 1/4 1/200 1/1000 1/1500 1/3000 1/5000 1/6000 1/100,000 1/1,000,000 1/1,000,000???
The Forword by Barbro Westerholm of this book from 2008 outlines the whole area of pharmacovigilance and pharmacoepidemiology and Barbro states: This book is one of the most important books ever written. It is about a tradegy that must never been forgotten.
Risk management is defined as the steps taken to alter, i.e., reduce, the levels of risk to which an individual or a population is subject John M Last 2001
Definition - Biverkning Varje skadlig eller oönskad effekt av ett läkemedel som uppkommer vid doser som normalt ges i terapeutiskt, preventivt eller diagnostiskt syfte (WHO-definition 1970)
Läkemedelsbiverkningar: Typ A = augmentet Typ B = bizarre
Biverkningar av läkemedel Typ A: augmented farmakologisk effekt Typ B: bizarre ej dosberoende, oförutsägbara ofta överkänslighetsreaktioner
Typ A =augmentet = förstärkt Farmakologisk effekt, överdriven och förutsägbar. Vanlig, dos-relaterad och mindre allvarlig än typ B reaktioner
Typ A reaktioner: Farmako-kinetik/dynamik ger förstärkt och förutsägbar farmakologisk effekt Minskad njurfunktion Avvikande metabolism: interaktioner diet genetik underliggande sjukdom Receptor karateristik: selektivitet interaktioner
Typ A reaktioner: predikterbara farmakologiska effekter = förebyggbara! Risk Management!
Typ B (B=bizarre) Oväntade effekter oförutsägbara ej dos-relaterade ovanliga
Typ B reaktioner: Idiosyncratiska reaktioner Överkänslighets reaktioner Mekanismen ofta oklar men för en del biverkningar är immunologiska /hypersensitivitets reaktioner involverade
Typ B Idiosyncratisk reaktioner Exempel: Dermatological Blood Liver Toxic epidermal necrolysis Urticaria Stevens-Johnson reaction Agranulocytosis Aplastic anemia Thrombocytopenia Hepatit Liver failure Cholestasis Systemic effects Anaphylaxis Fever
Drugs associated with adverse events that led to withdrawal from the market in at least one country Drug Thalidomide Clozapine Terodiline Phenformin Nomifensine Temafloxacin Zimelidine Phenylbutazone Dipyrone Zomepirac Benoxaprofen Practolol Clioquinol Adverse reaction Phocomelia Agranulocytosis Torsades de pointes Lactic acidosis Haemolysis Haemolysis Guillain-Barré syndrome Stevens-Johnson synd, blood dyscrasias Agranulocytosis Anaphylactic shock Liver toxicity, phototoxicity Fibrosis, ocular toxicity SMON (subacute myelo-optic neuropathy) Frequency of occurrence 1/4 1/200 1/1000 1/1500 1/3000 1/5000 1/6000 1/100,000 1/1,000,000 1/1,000,000???
Läkemedelsbiverkningar ur ett myndighets perspektiv
Var finns blankett? FASS längst bak www.fass.se - fakta för förskrivare www.lakemedelsverket.se - Hälso och sjukvård www.janusinfo.se - biverkningsrapportering www.internetmedicin.se -blanketter
Biverkningsenheten, Läkemedelsverket Uppsala
SWEDIS Swedish Drug Information System Från 1965-2009 110.000 sambandsbedömda rapporter
Sveriges totala spontanrapportering 2000-2009 7 000 6 000 5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 0 2 000 2001 2 002 2 003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 totalt riket riket serious
6 st Regionala biverkningsenheter Norra Regionen Umeå Uppsala Regionen Uppsala Västra Regionen Göteborg Stockholm Regionen Stockholm Södra Regionen Lund och Malmö Östra Regionen Linköping
Veckorond vid Regionala Biverkningsenheten, Avd. för klinisk farmakologi Karolinska universitetssjukhuset
Biverkningsrapportering region- Stockholm 1 200 1 000 800 600 I-län totalt AB-län totalt 400 200 0 2 000 2001 2 002 2 003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Bedömning av orsakssamband Känd reaktion
Bedömning av orsakssamband Känd reaktion Tidssamband
Bedömning av orsakssamband Känd reaktion Tidssamband Kan ej förklaras av underliggande sjukdom
Frånvaro av symtom kan vara friskhetstecken. Grönköpings veckoblad 2007
Bedömning av orsakssamband Känd reaktion Tidssamband Kan ej förklaras av underliggande sjukdom Kan ej förklaras av andra läkemedel
Beje Wiholm
Vad måste en rapport innehålla? Rapportör Misstänkt biverkning Misstänkt läkemedel Patient - Bifoga gärna journal- epikriskopia, gör journalanteckning!
RAPPORTERA PÅ MISSTANKE!
Bedömning av orsakssamband Känd reaktion Tidssamband Kan ej förklaras av underliggande sjukdom Kan ej förklaras av andra läkemedel Försvinner vid utsättning
Bedömning av orsakssamband Känd reaktion Tidssamband Kan ej förklaras av underliggande sjukdom Kan ej förklaras av andra läkemedel Försvinner vid utsättning Återkommer vid insättning
Bedömning av orsakssamband Säkert Troligt Möjligt (Certain) (Probable) (Possible) Ej sannolikt (Unlikely) Ej bedömbart (Unclassifiable)
WHO Drug Monitoring Programme Associate memb Official member
WHO WHO Collaborating Centre for International Drug Monitoring (The Uppsala Monitoring Centre) 5 miljoner rapporter
Vad skall rapporteras? Samtliga läkemedel Dödsfall Livshotande tillstånd Permanent skada eller långvarig funktionsnedsättning Sjukhusvård eller förlängd sådan Nya och oväntade biverkningar eller interaktioner Biverkningar som tycks öka i frekvens eller allvarlighetsgrad Nya läkemedel (< 2 år) - alla misstänkta biverkningar, om ej listade som vanliga i FASS - förgiftningar, missbruk
RAPPORTERA PÅ MISSTANKE!
Det spontana biverkningsrapporteringen inrättades ursprungligen för att upptäcka oväntade, sällsynta och allvarliga biverkningar huvudsakligen Typ B reaktioner
Läkemedelsbiverkningar ur ett sjukvårdsperspektiv
Biverkningsepidemiologi
Läkemedelsrelaterade problem som orsak till inläggning på medicinklinik 2 medicinska vårdavdelningar 285 konsekutivt inlagda patienter Standardiserade definitioner och kausalitetskriterier
Läkemedelsrelaterade problem som orsak till inläggning på medicinklinik 16% (45 av 285 patienter)
Läkemedelsrelaterade problem som orsak till inläggning på medicinklinik Otillräcklig effekt 7% För stark/biverkan 9% 16%
Läkemedelsrelaterade problem som orsak till inläggning på medicinklinik Följt Ej följt ordinationen ordinationen Otillräcklig effekt 3% 4% 7% För stark/biverkan 6% 3% 9% 9% 7% 16%
Svenska biverkningsstudier 1. Beermann B, Biörck G, Groshinsky-Grind M. Läkemedelsbiverkningar och intoxikationer som orsak till intagning på invärtesmedicinsk klinik. Läkartidningen 1978;75:959-60. 2. Bergman U, Wiholm B-E. Drug-related problems causing admission to a medical clinic. Eur J Clin Pharmacol 1981;20:193 200. 3. Sarlöv C, Andersén-Karlsson E, von Bahr C. Läkemedelsbiverkningar leder till sjukhusvård för hjärtpatienter. Läkartidningen 2001;47:5349-53. 4. Mjörndal T, Boman MD, Hägg S, Bäckström M, Wiholm B-E, Wahlin A et al. Adverse drug reaction as a cause for admissions to a department of internal medicine. Pharmacoepidemol Drug Safe 2002;11:65-72. 5. Von Euler M, Eliasson E, Öhlén G, Bergman U. Adverse drug reactions causing hospitalisation can be monitored from computerized medical records and thereby indicate the quality of drug utilisation. Pharmacoepidemiol Drug Safe 2006;15:178-184
Svenska biverkningsstudier 1. Beermann B, Biörck G, Groshinsky-Grind M. Läkemedelsbiverkningar och intoxikationer som orsak till intagning på invärtesmedicinsk klinik. Läkartidningen 1978;75:959-60. 2. Bergman U, Wiholm B-E. Drug-related problems causing admission to a medical clinic. Eur J Clin Pharmacol 1981;20:193 200.
Svenska biverkningsstudier 3. Sarlöv C, Andersén-Karlsson E, von Bahr C. Läkemedelsbiverkningar leder till sjukhusvård för hjärtpatienter. Läkartidningen 2001;47:5349-53. 4. Mjörndal T, Boman MD, Hägg S, Bäckström M, Wiholm B-E, Wahlin A et al. Adverse drug reaction as a cause for admissions to a department of internal medicine. Pharmacoepidemol Drug Safe 2002;11:65-72. 5. Von Euler M, Eliasson E, Öhlén G, Bergman U. Adverse drug reactions causing hospitalisation can be monitored from computerized medical records and thereby indicate the quality of drug utilisation. Pharmacoepidemiol Drug Safe 2006;15:178-184
Biverkningsinläggningar i % 1.Beermann B, Biörck G, Groshinsky-Grind M. Läkemedelsbiverkningar och intoxikationer som orsak till intagning på invärtesmedicinsk klinik. 9 % Läkartidningen 1978;75:959-60. 2.Bergman U, Wiholm B-E. Drug-related problems causing admission 6 % to a medical clinic. Eur J Clin Pharmacol 1981;20:193 200. 3.Sarlöv C, Andersén-Karlsson E, von Bahr C. Läkemedelsbiverkningar 14 % leder till sjukhusvård för hjärtpatienter. Läkartidningen 2001;47:5349-53. 4.Mjörndal T, Boman MD, Hägg S, Bäckström M, Wiholm B-E, Wahlin A. Adverse drug reaction as a cause for admissions to a department of internal 12 % medicine. Pharmacoepidemol Drug Safe 2002;11:65-72. 5.Von Euler M, Eliasson E, Öhlén G, Bergman U. Adverse drug reactions causing hospitalisation can be monitored from computerized medical records 11 % and thereby indicate the quality of drug utilisation. Pharmacoepidemiol Drug Safe 2006;15:178-184
Ålder - Biverkningsinläggningar 1.Beermann B, Biörck G, Groshinsky-Grind M. Läkemedelsbiverkningar och intoxikationer som orsak till intagning på invärtesmedicinsk klinik. 71 år Läkartidningen 1978;75:959-60. 2.Bergman U, Wiholm B-E. Drug-related problems causing admission 66 år to a medical clinic. Eur J Clin Pharmacol 1981;20:193 200. 3.Sarlöv C, Andersén-Karlsson E, von Bahr C. Läkemedelsbiverkningar 77 år leder till sjukhusvård för hjärtpatienter. Läkartidningen 2001;47:5349-53. 4.Mjörndal T, Boman MD, Hägg S, Bäckström M, Wiholm B-E, Wahlin A. Adverse drug reaction as a cause for admissions to a department of internal 74 år medicine. Pharmacoepidemol Drug Safe 2002;11:65-72. 5.Von Euler M, Eliasson E, Öhlén G, Bergman U. Adverse drug reactions causing hospitalisation can be monitored from computerized medical records 72 år and thereby indicate the quality of drug utilisation. Pharmacoepidemiol Drug Safe 2006;15:178-184
Antal läkemedel - Biverkningsinläggningar 1.Beermann B, Biörck G, Groshinsky-Grind M. Läkemedelsbiverkningar och intoxikationer som orsak till intagning på invärtesmedicinsk klinik. 3,7 Läkartidningen 1978;75:959-60. 2.Bergman U, Wiholm B-E. Drug-related problems causing admission 3,5 to a medical clinic. Eur J Clin Pharmacol 1981;20:193 200. 3.Sarlöv C, Andersén-Karlsson E, von Bahr C. Läkemedelsbiverkningar 6,2 leder till sjukhusvård för hjärtpatienter. Läkartidningen 2001;47:5349-53. 4.Mjörndal T, Boman MD, Hägg S, Bäckström M, Wiholm B-E, Wahlin A. Adverse drug reaction as a cause for admissions to a department of internal 7 medicine. Pharmacoepidemol Drug Safe 2002;11:65-72. 5.Von Euler M, Eliasson E, Öhlén G, Bergman U. Adverse drug reactions causing hospitalisation can be monitored from computerized medical records 8,3 and thereby indicate the quality of drug utilisation. Pharmacoepidemiol Drug Safe 2006;15:178-184
Utköp av läkemedel i Jämtland % av befolkningen Män Kvinnor 1985 51 % 68 % 2000 56% 76% Svensk Läkemedelsstatistik 1985, 2000
Andelen av befolkningen i Jämtland Proportion (%) of Population with Rxs Issued at the Pharmacy med utköp av läkemedel Total Rx 1 Rx 2-4 Rx 5-9 Rx 10-29 Rx 30 - Rx Age M F M F M F M F M F M F 0-9 47 49 38 41 42 45 14 11 6 4 - - 10-19 37 52 41 29 40 46 12 20 6 5 1-20-29 40 90 46 28 36 46 11 18 6 7 1 1 30-39 46 70 33 23 43 40 14 22 9 14-2 40-49 50 77 28 18 37 36 17 25 15 18 2 3 50-59 62 86 18 8 32 25 22 31 24 30 4 6 60-69 73 88 11 5 22 19 21 25 36 42 10 8 70-79 87 86 7 6 19 13 20 22 44 46 11 13 80-90 89 5 4 12 10 21 19 49 50 14 17 Total 54 75 24 17 31 31 18 22 23 25 5 6 Källa: Source: Jämtlandsundersökningen, The Study 1999 Svensk Läkemedelsstatistik 1999 1
ANDEL AV BEFOLKNINGEN SOM LÄKEMEDELSBEHANDLAS RECEPT UTHÄMTADE UNDER 2009, RIKET 100 90 Andel av befolkningen (%) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0-4 5-14 15-44 45-64 65-74 75+ Tot Åldersgrupp
ANTAL OLIKA SUBSTANSER PER ÅLDERSGRUPP RECEPT UTHÄMTADE UNDER 2009, RIKET Andel av befolkningen (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 1 2 3-4 5-9 10-19 20 + 0 0-4 5-14 15-44 45-64 65-74 75+ Tot Källa: Socialstyrelsens Läkemedelsregister Åldersgrupp
Farmakologiska (typ A) biverkningar % 1.Beermann B, Biörck G, Groshinsky-Grind M. Läkemedelsbiverkningar och intoxikationer som orsak till intagning på invärtesmedicinsk klinik. >75 % Läkartidningen 1978;75:959-60. 2.Bergman U, Wiholm B-E. Drug-related problems causing admission >75 % to a medical clinic. Eur J Clin Pharmacol 1981;20:193 200. 3.Sarlöv C, Andersén-Karlsson E, von Bahr C. Läkemedelsbiverkningar 100 % leder till sjukhusvård för hjärtpatienter. Läkartidningen 2001;47:5349-53. 4.Mjörndal T, Boman MD, Hägg S, Bäckström M, Wiholm B-E, Wahlin A. Adverse drug reaction as a cause for admissions to a department of internal 91 % medicine. Pharmacoepidemol Drug Safe 2002;11:65-72. 5.Von Euler M, Eliasson E, Öhlén G, Bergman U. Adverse drug reactions causing hospitalisation can be monitored from computerized medical records and thereby indicate the quality of drug utilisation. Pharmacoepidemiol Drug Safe 2006;15:178-184 89 %
Svenska biverkningsstudier - sammanfattning: % fler inläggningar Äldre patienter Fler läkemedel per patient Farmakologiska reaktioner (typ A) helt dominerande
25 20 15 Typ B-biverkningar 10 5 0 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 91-100 år ålder män kvinnor
Läkemedelsbiverkningar och andra läkemedelsrelaterade problem (LRP) utgör det enskilt största problemet i akutmedicin och är därmed den vanligaste orsaken till sjukhusinläggning bland äldre
Det är inte roligt att åldras men det är intressant Strindberg
Sjukhusinläggningar pga läkemedelsbiverkningar: Meta analys av 25 prospektiva studier Bland över 100 000 sjukhusvårdade patienter fann man att: 5,3 % av alla sjukhusinläggningar var associerade med biverkningar, 10,7% för patienter > 60 år. Kongkaew C, Noyce PR, Ashcroft DM. Hospital admissions associated with adverse drug reactions: a systematic review of prospective observational studies. Ann Pharmacother. 2008 Jul;42(7):1017-25.
Adverse drug reactions as cause of admission to hospital: prospective analysis of 18 820 patients. British Medical Journal 2004;329;15-9 Pirmohamed M, James S, Meakin S, Green C, Scott AK, Walley TJ, Farrar K, Kevin Park B and Breckenridge AM.
Types of ADRs Type A Predictable from pharmacology of the drug, dose-dependent and preventable Type B 95% Bizzare, unpredictable from known pharmacology, and no dosedependency 5% Pirmohamed M. et al. Br Med J 329:15-19 (2004)
Type A Types of ADRs Predictable from pharmacology of the drug, dose-dependent and preventable Type B 95% Bizzare, unpredictable from known pharmacology, and no dosedependency 5% 76% of patients were 65 years or over Pirmohamed M. et al. Br Med J 329:15-19 (2004)
How Many ADRs Were Avoidable? Definitely avoidable 8.6% Possibly avoidable 63.1% Not avoidable 28.1% 72 % of ADRs were definitely or possibly avoidable Pirmohamed M. et al. Br Med J 329:15-19 (2004)
Fokus på biverkningar Sjukvården Tillverkare & myndighet Typ A Typ B
Indikatorer som fokuserade på tre områden: 1. Läkemedelsanvändningen 2. Entydiga läkemedelsordinationer 3. Läkemedelsbiverkningar FOKUS på Typ A biverkningar
Dessa tre indikatorer skulle också ligga till grund för ett kvalitetsbokslut
1. von Euler M, Eliasson E, Öhlén G, Bergman U. Adverse drug reactions causing hospitalization can be monitored from computerized medical records and thereby indicate the quality of drug utilization. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2006;15(3):179-184. 2. Odar-Cederlöf I, Tesfa Y, Oskarsson P, Öhlén G, Bergendal A, Helldén A, Bergman U. Läkemedelsbiverkan som orsak till inläggning på sjukhus. Vanliga medel står för merparten, visar tvärsnittsstudie. Läkartidningen 2008;105(12-13):890-893. 3. Fryckstedt J, Asker-Hagelberg C. Läkemedelsrelaterade problem vanliga på medicinakuten. Orsak till inläggning hos nästan var tredje patient, enligt kvalitetsuppföljning. Läkartidningen 2008;105: 894-898 4. Paul E, End-Rodrigues T, Thylén P, Bergman U. Läkemedelsbiverkan vanlig orsak till sjukhusvård av äldre. Läkartidningen 2008;105(35):2338-2342.
1. von Euler M, Eliasson E, Öhlén G, Bergman U. Adverse drug reactions causing hospitalization can be monitored from computerized medical records and thereby indicate the quality of drug utilization. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2006;15(3):179-184. 2. Odar-Cederlöf I, Tesfa Y, Oskarsson P, Öhlén G, Bergendal A, Helldén A, Bergman U. Läkemedelsbiverkan som orsak till inläggning på sjukhus. Vanliga medel står för merparten, visar tvärsnittsstudie. Läkartidningen 2008;105(12-13):890-893. 3. Fryckstedt J, Asker-Hagelberg C. Läkemedelsrelaterade problem vanliga på medicinakuten. Orsak till inläggning hos nästan var tredje patient, enligt kvalitetsuppföljning. Läkartidningen 2008;105: 894-898 4. Paul E, End-Rodrigues T, Thylén P, Bergman U. Läkemedelsbiverkan vanlig orsak till sjukhusvård av äldre. Läkartidningen 2008;105(35):2338-2342. Inga Biverkningsrapporter! Inga Biverkningsdiagnoser!
LÄKSAKs Kloka Råd 2009 t ex Y 57.9 Ogynnsam effekt av drog eller läkemedel i terapeutiskt bruk
Individer och vårdtillfällen med orsaksdiagnos Y57.9 i SLL 1000 800 600 400 individer vårdtillfällen 200 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
S:t Göran Y579 individer och vårdtillfällen 250 200 203 196 150 150 153 Summa av individ 100 Summa av vtf_meddiakod 73 74 50 23 26 42 43 42 42 32 32 24 24 20 20 47 47 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Individer med Y57.9 Karolinska Universitetssjukhuset 250 200 150 100 Solna Huddinge 50 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Y57.9 som underlag för kvalitetsbokslut
Orsak till biverkningar självmedicinering oförmåga följa ordinationer interaktioner okänd hög dos alt. olämpligt läkemedel för njurfunktionen hög dos
Referenser om njurfunktionen: 1. Bergman U, Wiholm B. Drug-related problems causing admission to a medical clinic. European Journal of Clinical Pharmacology 1981;20:193-200. 2. von Euler M, Eliasson E, Öhlén G, Bergman U. Adverse drug reactions causing hospitalization can be monitored from computerized medical records and thereby indicate the quality of drug utilization. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2006;15(3):179-184. 3. Helldén A, Bergman U, Dwyer R, Medin C, Molanaei H, Ståhle L, et al. Risk för CNSbiverkningar vid behandling av Herpes Simplex och Herpes Zoster med aciclovir och valaciklovir - se upp med njurfunktionen! Läkartidningen 2007;104:1916-1920. 4. Odar-Cederlöf I, Tesfa Y, Oskarsson P, Öhlén G, Bergendal A, Helldén A, Bergman U. Läkemedelsbiverkan som orsak till inläggning på sjukhus. Vanliga medel står för merparten, visar tvärsnittsstudie. Läkartidningen 2008;105(12-13):890-893. 5. Fryckstedt J, Asker-Hagelberg C. Läkemedelsrelaterade problem vanliga på medicinakuten. Orsak till inläggning hos nästan var tredje patient, enligt kvalitetsuppföljning. Läkartidningen 2008;105: 894-898 6. Paul E, End-Rodrigues T, Thylén P, Bergman U. Läkemedelsbiverkan vanlig orsak till sjukhusvård av äldre. Läkartidningen 2008;105(35):2338-2342. 7. Helldén A, Bergman U, Euler Mv, Hentschke M, Odar-Cederlöf I, Herrlin B, et al. Adverse drug reactions in a defined cohort of elderly patients admitted to the emergency department: impaired renal function a risk factor particularly in very elderly women. Drugs Aging 2009;26(7):595-606.
Läksaks Kloka Råd Generellt särskilt viktigt hos äldre: Beakta njurfunktionen vid val och dosering av läkemedel
Kvalitetssäkra läkemedelsförskrivningen: Inbyggda expert/beslutsstöd i de datoriserade journalsystemen t ex Janus Interaktionsvarnare Njurfunktionsanpassad dosering
Utveckling och utvärdering av ett nytt koncept för njurfunktionsbaserat förskrivarstöd: modell för att minska läkemedelsbiverkningar
Njurfunktionen i Janus verktygslåda Röd: Patienten har läkemedel och njurfunktionen ligger under 30 ml/min (egfr) Om du vill ha mer information tryck på knappen
Njurtjänsten - ett elektroniskt beslutsstöd som ökar medvetandet om nedsatt njurfunktion hos äldre och medverkar till förbättrad läkemedelsförskrivning. Abstract, 6562.doc. Riksstämman, 2008 Helldén A., Al-Aieshy F., Bastholm Rahmner P., Bergman U., Gustafsson L L., Guterstam P., Nyman K.,Odar- Cederlöf I., Sjöviker S.
På vilken njurfunktionsalgoritm baseras läkemedelsdosering i FASS för renalt utsöndrade läkemedel? Abstract, D:\doc\6766.doc Riksstämman 2008 Helldén A., Bergman U., Hentschke M., Odar-Cederlöf I.
I avvakatan på Njurtjänsten Vad göra?
egfr 34 ml/min
Läksaks Kloka Råd 2009 Generellt särskilt viktigt hos äldre Beakta njurfunktionen vid val och dosering av läkemedel Hur följa upp detta?
Läksaks Kloka Råd 2009 Generellt särskilt viktigt hos äldre Beakta njurfunktionen vid val och dosering av läkemedel. Förslag: Andelen patienter 75 år med egfr (ml/min)
Klokt Råd njurfunktionen hos äldre Andelen patienter 75 år med egfr (ml/min) Över 75 år har "alla" läkemedel och då måste man ta hänsyn till njurfunktionen vid både val av och dosering av läkemedel. egfr enligt Cockcroft & Gault (CG)
Njurfunktionen egfr ml/min beräknad enligt Cockcroft & Gaults formel kön, ålder, vikt och P-kreatinin
Njurfunktionen I TakeCare saknas egfr enligt C-G Även om det är beräknat enligt formeln så är det inte sökbart i journalen
Njurfunktionen Vi har då föreslagit att titta på hur ofta förutsättning finns för beräkning av egfr enligt C-G, dvs finns kön, ålder, vikt och P-kreatinin
GF R k a n b e räknas,p ro c e n t Ne u rokirurgiska kliniken Ba rnorto Op SABH Reuma Infektionskliniken GFRk a nb e räknas, > 7 5 å r, % Akutkliniken,Huddinge GFRk a nb e räknas, % Öron-,n ä s-och halskliniken Kv innokliniken 0 10 20 30 40 50 60
Vikt hos 105 052 vårdtillfällen med utskrivning januari-december 2009 Karolinska Universitetssjukhuset 6000 5000 4000 3000 2000 Antal vtf Antal med vikt 1000 0 1 11 21 31 41 51 61 71 81 91 101 Ålder
Vikt hos 105 052 vårdtillfällen med utskrivning januari-december 2009 Karolinska Universitetssjukhuset Procent med vikt 120 100 80 60 Procent med vikt 40 20 0 0 9 18 27 36 45 54 63 72 81 90 99
Andelen patienter 75 år med egfr (ml/min) kan då redovisas per klinik, vårdcentral etc (benchmarking)
egfr 34 ml/min
Ge exempel på underskattade läkemedelsbiverkningar hos äldre? Ge exempel på underskattade läkemedelsinteraktioner hos äldre?
Läkemedel som orsakar biverkningar NSAID övriga ACE-hämmare +diuretika analgetika antikoagulantia betablockerare digoxin
Exempel på underskattade läkemedelsbiverkningar/ interaktioner hos äldre: Största problemet är att de inte upptäcks!
Människorsnubblarofta över sanningen, de flesta reser sig upp och rusar vidare som om ingenting hänt. Winston Churchill
Exempel på underskattade läkemedelsbiverkningar/ interaktioner hos äldre: Vardagssjukvårdens problem Välkända biverkningar - inträffar för ofta Största problemet är att de inte upptäcks! Ökad uppmärksamhet Återkoppling Kvalitetsbokslut
Exempel på underskattade läkemedelsbiverkningar hos äldre? Välkända biverkningar - inträffar för ofta: Blödningar: CNS, GI mm, antikoagulantia, SSRI ASA, NSAID Hjärtsvikt o Njursvikt: NSAID Hyperkalemi av ACE hämmare Kreatininstegring av diuretika Bradykardi/hypotension av betablockerare/antihypertensiva Förstoppning av opiater Laktatacidos - metformin
Exempel på underskattade läkemedelsinteraktioner hos äldre Blödningar: Antikoagulantia med SSRI/ASA/NSAID Hyperkalemi/arrytmi: K+ med ACE häm./spironolakton Hyponatremi: diuretika med citalopram Laktatacidos: ACE-hämmare med metformin
Vilka är farligaste naturläkemedlen med avseende på biverkningar / interaktioner? Barbro Gerdén Senior expert, Enheten för växtbaserade läkemedel, Läkemedelsverket Naturläkemedel får inte var farliga. Den som ansöker om godkännande för naturläkemedel måste kunna visa på att de inte har några skadeverkningar i förhållande till avsedd effekt
Vilka är farligaste naturläkemedlen med avseende på biverkningar / interaktioner? Barbro Gerdén: Hypericum Johannesört är ett exempel på att en traditionellt använd växt kan ge oväntade effekter, t.ex. genom det extraktionsförfarande som används och som kan ge upphov till anrikning av en viss substans. Det är det främsta exemplet på interaktionsproblematik men har lyckligtvis inte följts av andra liknande fall. Johannesört är dock inte belastat av biverkningar per se i någon större utsträckning.
Take Home messages: Läksaks Kloka Råd: * Var uppmärksam på läkemedelsbiverkningar. Dokumentera ogynnsamma effekter t ex med ICD-koden Y57.9 * Generellt särskilt viktigt hos äldre: Beakta njurfunktionen vid val och dosering av läkemedel
Keep in mind the origin Advancement in safety heavily relies on reporting of safety events by health care professionals
Groucho Marx: These are my principles. If you don't like them I have others.