1 Larsa Larsson, 59 år, har haft ett roligt och innehållsrikt liv till havs som sjöman men nu är den tiden över. Han har inte sökt sjukvård tidigare, åtminstone ej på din mottagning så det finns inga tidigare uppgifter att tillgå. Han har bokat en tid till dig som hyrläkare. När han kommer till dig på mottagningen på vårdcentralen imponeras du av hans utbredda tatueringar på kroppen. Larsa säger att han inte mår riktigt bra. Han upplever att magen har blivit rundare på sista tiden och han har inte samma ork som tidigare. Även benen svullnar successivt under dagen. Du vill nu i första hand ta både en mer utförlig kardiologisk anamnes och bukanamnes 1.Berätta utförligt men strukturerat hur du systematiskt förhör dig om kardiologiska symptom och riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom som du vill värdera nu (2p) Svar: 1. Bröstsmärta. När, lokalisation. Relaterat till ansträngning? 2. Nattliga besvär ortopné 3. Andfåddhet- gångsträcka 4. Arytmi 5. Rökning 6. Heriditet för hjärtkärlsjd (4 av dessa=2p, 3= 1p) 2. Berätta utförligt men strukturerat hur du systematiskt gör en anamnes beträffande bukrelaterade besvär och riskfaktorer som du vill värdera nu. (2 p) 1. Epidemiologi, tatueringar, 2. Tidigare intravenöst missbruk 3. Besvär relaterade till måltid, aptit, illamående 4. Besvär relaterade till GI blödning- färg på avföring 5. Fråga om avföringsförändringar- konsistens, nattliga besvär 6. Fråga om vattenkastningsbesvär 7. Alkohol 8. Buksmärtor (5 av dessa= 2p, 4=1p)
2 Larsa Larsson, 59 år, har haft ett roligt och innehållsrikt liv till havs som sjöman men nu är den tiden över. Han har inte sökt sjukvård tidigare, åtminstone ej på din mottagning så det finns inga tidigare uppgifter att tillgå. Han har bokat en tid till dig som hyrläkare. När han kommer till dig på mottagningen på vårdcentralen imponeras du av hans utbredda tatueringar på kroppen. Larsa säger att han inte mår riktigt bra. Han upplever att magen har blivit rundare på sista tiden och han har inte samma ork som tidigare. Även benen svullnar successivt under dagen. Han rökte många år som ung men slutade för 15 år sedan. Han har inte ont i bröstet, varken på dagen eller natten, men han tycker att han blir mer andfådd när han går och handlar jämfört med tidigare. Han är trött och nämner även att hans avföring ändrat färg. Den är svart, kletig och kommer oftare än vanligt. Färgförändringen har han faktiskt noterat först denna vecka. Han har inga vattenkastningsbesvär och urinen har inte ändrat färg. Han uppger att han dricker alkohol, mest öl men oftast inte mer än tre starköl per dag. Status: Orienterad till tid, rum och person. Blek. Antydda pittingödem i underben bilateralt. Afebril, lätt vilodyspné. Uppspänd buk, tecken till muskelatrofi i överarmar och lår. Ytl lgll Inga palpabla på sedvanliga stationer Cor RR, 85 slag/min. Antydd halsvenstas. Ictus palperas breddökad och lateralförskjuten. BT 135/80 Pulm: vesikulärt andningsljud Buk: Uppspänd, ökad venteckning. Lätta vågskvalp och flankdämpning. Hepar kan ej bedömas. 3. Ska utredningen ske polikliniskt eller inneliggande på sjukhus. Motivera. 1p Svar: Inneliggande. Misstanke om svår hjärt eller leversjukdom. I tillägg nytillkommen melena.
3 Larsa Larsson, 59 år, har haft ett roligt och innehållsrikt liv till havs som sjöman men nu är den tiden över. Han har inte sökt sjukvård tidigare, åtminstone ej på din mottagning så det finns inga tidigare uppgifter att tillgå. Han har bokat en tid till dig som hyrläkare. När han kommer till dig på mottagningen på vårdcentralen imponeras du av hans utbredda tatueringar på kroppen. Larsa säger att han inte mår riktigt bra. Han upplever att magen har blivit rundare på sista tiden och han har inte samma ork som tidigare. Även benen svullnar successivt under dagen. Han rökte många år som ung men slutade för 15 år sedan. Han har inte ont i bröstet, varken på dagen eller natten, men han tycker att han blir mer andfådd när han går och handlar jämfört med tidigare. Han är trött och nämner även att hans avföring ändrat färg. Den är svart, kletig och kommer oftare än vanligt. Färgförändringen har han faktiskt noterat först denna vecka. Han har inga vattenkastningsbesvär och urinen har inte ändrat färg. Han uppger att han dricker alkohol, mest öl men oftast inte mer än tre starköl per dag. Status: Orienterad till tid, rum och person. Blek. Antydda pittingödem i underben bilateralt. Afebril, lätt vilodyspné. Uppspänd buk, tecken till muskelatrofi i överarmar och lår. Ytl lgll Inga palpabla på sedvanliga stationer Cor RR, 85 slag/min. Antydd halsvenstas. Ictus palperas breddökad och lateralförskjuten. BT 110/65 Pulm: vesikulärt andningsljud Buk: Uppspänd, ökad venteckning. Lätta vågskvalp och flankdämpning. Hepar kan ej bedömas. PR: Tjärfärgad smetig avföring, slemhinna slät i ampullen. Larsa läggs in på närmaste medicinklinik. Det är några organsystem som du nu är mer orolig för efter anamnes och status men du tycker samtidigt att den kliniska bilden hänger ihop kring en gemensam nämnare. 4. Vilka tre organ/organsystem måste du nu utreda närmare. Nämn en rimlig undersökning (ej blod eller urinprov) som du vill gå vidare med per organ (dvs 3 undersökningar tot). Ange även två frågeställningar på respektive remiss. (2p) Svar: 1. Levern: Ulj buk/lever: Ascites? Lever och mjältstorlek. Cirrhostecken? Fokalitet? Cirkulationsstörning. 2. Hjärtat: EKG och/ eller ekokardiografi: alt Lungrtg. Dilaterad kardiomyopati? Hjärtstorlek, perikardvätska? 3. Ventrikeln/GI kanalen. Gastroskopi med frågeställning Blödning (varicer), ulcus, malignitet 4. CT av ngt slag är inte aktuellt som förstahandsåtgärd. 3r+bra frågeställning=2p, 2r=1p Laboratoriet har idag tekniska problem så du kan ej ta några blodprover. 5. Vilka prover kan du få ändå analyserade på akutmottagningen? Motivera hur även dessa kan vara betydelsefulla. (1p) Svar: Kap Hb, CRP b-glukos (Blodgas) Detektera blödning, B-glukos, syrabasstatus, infektion 1prov + motiv =1r
4 Larsa Larsson, 59 år, har haft ett roligt och innehållsrikt liv till havs som sjöman men nu är den tiden över. Han har inte sökt sjukvård tidigare, åtminstone ej på din mottagning så det finns inga tidigare uppgifter att tillgå. Han har bokat en tid till dig som hyrläkare. När han kommer till dig på mottagningen på vårdcentralen imponeras du av hans utbredda tatueringar på kroppen. Larsa säger att han inte mår riktigt bra. Han upplever att magen har blivit rundare på sista tiden och han har inte samma ork som tidigare. Även benen svullnar successivt under dagen. Han rökte många år som ung men slutade för 15 år sedan. Han har inte ont i bröstet, varken på dagen eller natten, men han tycker att han blir mer andfådd när han går och handlar jämfört med tidigare. Han är trött och nämner även att hans avföring ändrat färg. Den är svart, kletig och kommer oftare än vanligt. Färgförändringen har han faktiskt noterat först denna vecka. Han har inga vattenkastningsbesvär och urinen har inte ändrat färg. Han uppger att han dricker alkohol, mest öl men oftast inte mer än tre starköl per dag. Status: Orienterad till tid, rum och person. Blek. Antydda pittingödem ben bilateralt. Afebril, ingen vilodyspné. Uppspänd buk, tecken till muskelatrofi överarmar och lår. Ytl lgll Inga palpabla på sedvanliga stationer Cor RR, 85 slag/min. Antydd halsvenstas. Ictus palperas breddökad och lateralförskjuten. BT 135/80 Pulm: vesikulärt andningsljud Buk: Uppspänd, ökad venteckning. Lätta vågskvalp och flankdämpning. Hepar kan ej bedömas. Ultraljud av levern påvisar stora mängder ascites och en nodulerad liten lever. Ultraljudet är utfört utan kontrast men man har inte funnit misstanke om någon fokalitet. Ingen portaven eller levervenstrombos. När gastroskopi genomförs inneliggande på gastroenterologisk avdelning finner man stora varicer med red spots som ligeras. Det finns anledning att tro att dessa blött och orsakat patienten melena. Han sätts in på vätskedrivande i form av Furix och Spironolakton pga. av ascites. På grund av att patienten haft varixblödning inleder man Inderalbehandling trots att han är ligerad. På avdelningen vill man utreda orsaken till patientens misstänkta levercirros. Laboratoriet har nu startat igen. Vilka klin kem prover bör tas vid en leverutredning förutom elstatus, blodstatus, transaminaser, GT, Alp, Alb, PK 6. Nämn tre viktiga specifika provpaket som kartlägger leversjukdom av olika genes och som ska ingå i primärutredning: (2p) 1. Hepatitserologi, A, B, C 2. Järnstatus (S-Fe, Ferritin, Järnmättnad) 3. Leverspecifika autoantikroppar, proteinfraktion (S-elfores) (3r=2p, 2r=1p)
5 Ultraljud av levern påvisar stora mängder ascites och en nodulerad liten lever. Ultraljudet är utfört utan kontrast men man har inte funnit misstanke om någon fokalitet. Ingen portaven eller levervenstrombos.. När gastroskopi genomförs inneliggande på gastroenterologisk avdelning finner man stora varicer med red spots som ligeras. Det finns anledning att tro att dessa blött och orsakat patienten melena. Han sätts in på vätskedrivande i form av Furix och Spironolakton. På grund av att patienten haft varixblödning inleder man Inderalbehandling trots att han är ligerad. I övrigt äter han inga mediciner. På avdelningen vill man utreda orsaken till patientens misstänkta levercirros. Utredningen påvisar en kronisk hepatit C infektion och när man går igenom hans livsstil ytterligare på avdelningen framkommer en generellt hög jämn alkoholkonsumtion under större delen av livet. Diuretikan har effekt och han skrivs ut med uppföljande polikliniska kontroller på kardiolog och gastromottagning. Tre veckor senare går du på akuten när Larsa medvetandepåverkad förs i in sällskap med polis och ambulans. 7. Berätta nu utförligt hur du gör en systematisk undersökning enligt ABCDE konceptet på akutrummet och vad du letar efter under respektive punkt. Skriv även ut vad varje bokstav står för. (3p) Svar: STUD behöver så stort utrymme som möjligt!! A. Airways: Fria luftvägar? Kräkrester eller blod i munnen B. Breathing: AF, Syresaturation, blodgas, auskultera lungor/nedsatta andningsljud C. Circulation: Puls/BT, hjärtljud D Disability: Vakenhetsgrad, orienteringsgrad, rörlighet i extremiteter, sensibilitetsbortfall E: Exposure: temp, genomsöka hudkostym/rygg inkl skalp efter tex sår/hematom, petekier 1p för korrekta benämningar-måste ha alla rättengelska eller svensk motsvarighet ok 2p för 5 rätta förslag på undersökning + samtliga vitalparametrar, 1 p för 4 korrekta förslag enl ovan
6 Ultraljud av levern påvisar stora mängder ascites och en nodulerad liten lever. Ultraljudet är utfört utan kontrast men man har inte funnit misstanke om någon fokalitet. Ingen portaven eller levervenstrombos. Ekokardiografi påvisar en dilaterad kardiomyopati. När gastroskopi genomförs inneliggande på gastroenterologisk avdelning finner man stora varicer med red spots som ligeras. Det finns anledning att tro att dessa blött och orsakat patienten melena. Han sätts in på vätskedrivande i form av Furix och Spironolakton. På grund av att patienten haft varixblödning inleder man Inderalbehandling trots att han är ligerad. I övrigt äter han inga mediciner. På avdelningen vill man utreda orsaken till patientens misstänkta levercirros. Utredningen påvisar en kronisk hepatit C infektion och när man går igenom hans livsstil ytterligare på avdelningen framkommer en generellt hög jämn alkoholkonsumtion under större delen av livet. Diuretikan har effekt och han skrivs ut med uppföljande polikliniska kontroller på kardiolog och gastromottagning. Tre veckor senare går du på akuten när Larsa medvetandepåverkad förs i in sällskap med polis och ambulans. Han är somnolent, dock väckbar vid tilltal men verkar inte veta vem han är eller var han befinner sig. Afebril. Han luktar ej alkohol. AF 18. Cor RR 95 slag/ min. BT 105/70. Låren är smala, och han har tecken på muskelatrofi som är mer uttalat än för tre veckor sedan. Lätta pittingödem. Antydd ascites. Inga hematom. När du undersöker pupillerna noterar du en horisontell nystagmus och ptos. Ambulansen berättar att hans 91 årige granne Maja larmat då hon märkte att han inte hittade till sig egen dörr i hyreshuset. Hon tyckte så synd om honom och sade att han inte verkade äta tillräckligt och såg ut att ha gått ned i vikt. Hon trodde dock att han slutat dricka. Senast igår hade hon bjudit honom på saft och då hade han varit klar i huvudet. Lab: B-Hb 125 g/l, B-LPK 8.3 x10, B-TPK 115x10 9, S-Na 117 mmol/l, S-K 4.9 mmol/l, Krea 110 mol/l, B-Glukos 5.9 mmol/l 8. Det finns nu tre mer sannolika och viktiga orsaker till hans medvetandesänkning utifrån anamnes och klin kem prover som du måste överväga. Ett av dessa tillstånd återfinns i ramsan HUSK MIDAS. (2p) Svar: Wernicke-Korsakoff, Leverencephalopati, Hyponatremi (3r=2p, 2r=1p) Du planerar naturligtvis för inneliggande utredning och översyn av vätskebalans. Innan han lämnar akuten vill du dock vara säker på att administration av ett särskilt läkemedel tillförs. (kan ges intramusk eller intravenöst) Detta läkemedel ska ges på vida indikationer. 9. Vilket preparat ordinerar du? (1p) Svar:Vitamin B1, tiamin (Neuro eller Betabion)
7 Han sätts in på vätskedrivande i form av Furix och Spironolakton. På grund av att patienten haft varixblödning inleder man Inderalbehandling trots att han är ligerad. I övrigt äter han inga mediciner. På avdelningen vill man utreda orsaken till patientens misstänkta levercirros. Utredningen påvisar en kronisk hepatit C infektion och när man går igenom hans livsstil ytterligare på avdelningen framkommer en generellt hög jämn alkoholkonsumtion under större delen av livet. Diuretikan har effekt och han skrivs ut med uppföljande polikliniska kontroller på kardiolog och gastromottagning. Tre veckor senare går du på akuten när Larsa medvetandepåverkad förs i in sällskap med polis och ambulans. Han är somnolent, dock väckbar vid tilltal men verkar inte veta vem han är eller var han befinner sig. Afebril. Han luktar ej alkohol. Extremiteterna är smala, och han har tecken på muskelatrofi som är mer uttalat än för tre veckor sedan. Antydd ascites. Inga hematom. Ambulansen berättar att hans 91 årige granne Maja larmat då hon märkte att han inte hittade till sig egen dörr i hyreshuset. Hon tyckte så synd om honom och sade att han inte verkade äta tillräckligt och såg ut att ha gått ned i vikt. Senast igår hade hon bjudit honom på saft och då hade han varit klar i huvudet. Lab: B Hb 125 g/l, B LPK 8.3 x10, B TPK 115x10 9, S Na 115mmol/L, S K 4.9mmol/L, Krea 110 mol/l, B Glukos 5.9 mmol/l Den första diagnos du tänker på är Wernicke Korsakoffs syndrom, men du är även bekymrad över hans hyponatremi som du dock bedömer som kroniskt orsakad samt eventuell leverencephalopati. 10. Du ser över hans läkemedelslista och gör några ändringar (sätter in/sätter ut) som är viktiga för dessa två tillstånd. Nämn två åtgärder. Vilka? (2p) Svar: Sätter ut /minska diuretika (1p) Sätter in laktulos med v-sond eller po om han kan dricka (1p) Långsam korrigering av natrium som förslag (genom ovanstående) ger ett p. 11. Nämntre olika orsaker till hyponatremi (behöver ej vara relaterat till fallet) (2p) Svar: Läkemedel SIADH För högt och snabbt vätskeintag Leversvikt med ascites Binjurebarkssvikt Alkoholism Hypothyreos (3r=2p, 2r=1p)
Lycka till med resten av skrivningen! 8
9