Diagnostik och antibiotikabehandling av faryngotonsillit på Brommaplans VC

Projektrapport VESTA Diagnostik och antibiotikabehandling av faryngotonsillit på Brommaplans VC En retrospektiv journalstudie från 1 januari till 31 mars 2013 Charlotta Wrenninge, ST-läkare i allmänmedicin, Brommaplans VC VESTA Norra programmet 2013 Klinisk handledare: Jakob Wolodarski, specialist i allmänmedicin, Brommaplans VC. Vetenskaplig handledare: Solvig Ekblad, leg. psykolog, docent, vik univ lektor och enhetschef, Cultural Medicine, Institutionen för Lärande, Informatik, Manegement och Etik (LIME), Karolinska Institutet.

Sammanfattning Bakgrund: Faryngotonsillit är en vanlig sökorsak i primärvården som oftast orsakas av virus men som ibland har bakteriell orsak. Vid bakteriell orsak kan antibiotikabehandling bli aktuell och sjukdomstiden minskas då med en till två och en halv dag. Läkemedelsverket gav i december 2012 ut nya riktlinjer för när antibiotikaförskrivning vid faryngotonsillit ska ske som är en uppdatering av tidigare riktlinjer från år 2001. Svensk förening för Allmänmedicins utbildningsråd, (SFAM-Q) har också skapat kvalitetsindikatorer för när diagnosticering och behandling av faryngotonsillit bedöms hålla en god kvalitet. Syfte: Syftet var att kartlägga i vilken utsträckning Brommaplans VC följt de nya riktlinjerna från Läkemedelsverket för antibiotikainsättning vid faryngotonsillit, och om någon skillnad i följsamhet förekommit beroende på patientens kön, samt att studera om SFAM-Qs kvalitetsindikatorer uppfyllts eller inte. Metod: Studien var en retrospektiv, kvantitativ journalstudie utförd på Brommaplans VC i västra Stockholm. Patienter med diagnosen faryngotonsillit som antibiotikabehandlats mellan 130101 130331 valdes ut och journaler granskades. Patienter med recidiverande tonsillit, annan samtidig infektion eller pågående antibiotikabehandling exkluderades. Resultat: Totalt 113 patienter erhöll diagnosen faryngotonsillit, och av dem erhöll 99 antibiotika. Sju patienter exkluderades. Av de 92 patienter som utgjorde studiepopulationen uppfyllde 16 (17 %) Läkemedelsverkets riktlinjer. Ingen statistiskt signifikant skillnad avseende patientens kön noterades. Målvärdet i en av tre uppsatta kvalitetsindikatorer från SFAM-Q uppnåddes. Slutsats: Brommaplans VC uppfyller Läkemedelsverkets riktlinjer för antibiotikainsättning i mycket liten utsträckning och kan inte anses uppfylla SFAM-Qs kvalitetsmål för god diagnostik och behandling av faryngotonsillit. Insatser rekommenderas för att minska onödig provtagning och antibiotikaanvändning. MeSH-termer: Tonsillit, antibiotika, riktlinjer, kvalitetsindikatorer, patientjournaler 1

Innehållsförteckning Sida Sammanfattning 1 Bakgrund 3 Syfte 6 Frågeställningar 6 Material och metod 7 Etiska överväganden 9 Resultat 9 Diskussion 11 Referenser 14 Bilaga 16 2

Bakgrund Faryngotonsillit är en vanlig sökorsak i svensk primärvård och genererar cirka 370 000 läkarbesök i Sverige varje år [1]. Faryngotonsillit innebär en inflammation med svullnad och/eller rodnad i svalget och/eller tonsiller ofta med samtidig feber, halsont och/eller sväljningssmärta [1]. Orsaken är i allmänhet viral men i 5-17% är den bakteriell [2]. Bakteriell faryngotonsillit orsakas nästan uteslutande av β-hemolyserande streptococcus pyogenes grupp A (GAS), men ibland även av andra β-hemolyserande streptokocker såsom grupp C och G, Mycoplasma pneumoniae, Fusobacterium necrophorum och Arcanobacterium hemolyticum [1]. Faryngotonsillit förekommande främst under vinterhalvåret och finns i alla åldrar, men är vanligast hos skolbarn och ungdomar. Även internationellt är det vanligt och varje år drabbas över en halv miljard av GAS-orsakad faryngotonsillit [3]. I en översikt av tidigare studier hade 20-25% av barnen och 5-10% av de vuxna som sökte för halsont GAS-orsakad faryngotonsillit [4]. Hos barn under tre år är GAS-orsakad faryngotonsillit mycket ovanligt [1,5]. Asymtomatiskt bärarskap av GAS har i en svensk studie rapporterats förekomma i 11,3 % hos fyraåringar, 5,9 % hos skolbarn och 0,8 % hos vuxna [6]. Asymtomatiska bärare av GAS har låg smittsamhet varför de i normalfallet inte bör behandlas [1]. Symtomatologin är liknande oavsett etiologi och det kan vara svårt att avgöra orsaken bara genom kliniska fynd. Som hjälp finns svalgodling och snabbprov (härefter benämnt Strep A) som båda tas i halsen med en provtagningspinne. Svalgodling är referensmetodik och kan till skillnad från Strep A visa på även andra bakterier än GAS vid odling. Inom primärvården används Strep A i hög utsträckning på grund av snabbt resultat med god specificitet och sensitivitet [1]. Centor et al publicerade 1981 en studie som visar samband mellan specifika symtom och förekomst av GAS-orsakad faryngotonsillit [7]. Dessa kriterier benämns Centorkriterier och är följande: Feber > 38,5 Ömmande körtlar i käkvinklarna Förstorade och belagda tonsiller Frånvaro av hosta 3

Ju fler Centorkriterier som uppfylls, desto större är sannolikheten att orsaken är GAS [1,2,3]. Vid en GAS-orsakad faryngotonsillit finns indikation för att behandla med antibiotika och då i första hand med Penicillin V (PcV) tre gånger per dag under 10 dagar [1]. Vid GAS-orsakad faryngotonsillit där tre till fyra Centorkriterier är uppfyllda och positiv Strep A finns minskas sjukdomstiden med en till två och en halv dag om antibiotikabehandling ges jämfört med om antibiotikabehandling inte ges [1]. Föreligger allergi mot PcV bör behandling ges med Klindamycin under lika lång tid [1]. Mindre än 10 % av de patienter som behandlas med PcV får recividerande GAS-orsakad faryngotonsillit inom en månad [1]. Vid recidiv av faryngotonsillit bör ny behandling med PcV inte ges då risken för ytterligare recidiv är förhöjd. Istället rekommenderas behandling med Klindamycin eller Cefadroxil under 10 dagar [1]. Internationellt finns konsensus för att behandla med PcV under 10 dagar alternativt med Klindamycin vid allergi mot PcV men däremot inte för när antibiotikabehandling ska sättas in och när provtagning med Strep A ska ske [5,8]. Vissa europeiska länder såsom England, Skottland och Belgien anser att faryngotonsillit, även bakteriell sådan, är en godartad, självläkande åkomma som inte ska behandlas med antibiotika i onödan medan andra länder ex. USA, Canada och Finland anser att faryngotonsillit behöver antibiotikabehandling dels för utläkning, dels för att minska risken för allvarliga följdsjukdomar såsom reumatisk feber och glomerulonefrit [5]. Risken för reumatisk feber och glomerulonefrit anses idag vara mycket liten i västvärlden och är inget skäl till antibiotikabehandling [1]. Den vanligaste komplikationen vid faryngotonsillit är peritonsillit som inträffar i två procent av fallen och denna kan minskas med antibiotikabehandling [1]. Andra ovanligare men också allvarligare komplikationer till bakteriell faryngotonsillit är retro/parafaryngeal abcess och Lemierres syndrom. Lemierres syndrom utvecklas oftast efter en faryngotonsillit när bakterien Fusobacterium necrophorum sprids från svalget till halskärlen och där bildar en septisk tromboflebit som avger bakteriella embolier [9]. Invasiva GAS-infektioner såsom sepsis, Streptococcal Toxic Shock Syndrome och nekrotiserande fasciit föregås sällan av klinisk faryngotonsillit eller asymtomatiskt bärarskap [1]. Runt om i världen är antibiotikaresistens ett växande problem och Sverige är inget undantag. Förskrivningen och konsumtionen av antibiotika är starkt kopplad till spridningen av resistenta bakterier, både på grupp- och individnivå. Av denna anledning är det av stor vikt att vi minskar vår förskrivning av antibiotika i de fall det inte bedöms nödvändigt av läkaren [10]. 4

I Sverige förskrivs 90 % av all antibiotika i öppen vård och 10 % på sjukhus [10]. Senaste åren har antibiotikaförskrivningen minskat något i riket som helhet, men den är fortfarande hög, och som högst i storstadslänen Stockholm, Skåne och Västra Götaland [11]. År 2012 förskrevs i medeltal 410 antibiotikarecept/ 1000 invånare i Stockholms län jämfört med 374 antibiotikarecept/ 1000 invånare i riket [11]. Samverkan mot antibiotikaresistens (STRAMA) har tillsammans med regeringen satt upp mål för att minska antibiotikaförskrivningen i riket till i medeltal 250 antibiotikarecept/1000 invånare innan år 2014 [12]. Den 14 december 2012 lanserade Läkemedelsverket nya riktlinjer för behandling av faryngotonsillit som är en uppdatering av tidigare riktlinjer från år 2001 [13]. De tidigare riktlinjerna rekommenderade provtagning med Strep A vid två till fyra uppfyllda Centorkriterier och behandling med PcV alternativt Klindamycin vid allergi mot PcV under 10 dagar vid positivt utfall. Vid fyra uppfyllda Centorkriterier samt minst ett tilläggskriterium; smultrontunga, paronyki, skarlatina utslag, impetigo eller streptokocker grupp A i närmiljön behövde Strep A inte tas innan behandling med PcV. De nya riktlinjerna rekommenderar provtagning med Strep A först när tre till fyra Centorkriterier är uppfyllda och behandling med PcV endast om Strep A därefter är positivt. Vid två eller färre Centorkriterier ska Strep A inte tas och således ska heller inte PcV ges (figur 1). (Centorkriterier) Figur 1: Rekommenderade riktlinjer från Läkemedelsverket vid handläggning av faryngotonsillit [1]. 5

Riktlinjerna gäller vuxna och barn från tre år. Hos barn under tre år är det mycket ovanligt med GAS-orsakad faryngotonsillit och det finns därmed sällan skäl för GAS-diagnostik [1]. Det är viktigt att påpeka att riktlinjerna är tänkta som beslutsstöd till sjukvården och inte är avsedda att ersätta den kliniska bedömningen av patienten som alltid ska väga tyngst. Förutom Läkemedelsverkets riktlinjer finns evidensbaserade kvalitetsindikatorer utarbetade av Svensk förening för allmänmedicins råd för kvalitet och patientsäkerhet (SFAM-Q) [14]. För att uppnå god kvalitet avseende diagnostik och behandling av faryngotonsillit bör enligt SFAM-Q: Mer än 50 % av alla tagna Strep-A vara positiva. Mer än 80 % av de patienter som behandlas med antibiotika ha tagit Strep-A före som varit positiv. Mer än 90 % av förskriven antibiotika vara PcV. Det är okänt om Brommaplans VC har god följsamhet till de nya riktlinjerna från Läkemedelsverket vid antibiotikainsättning och till SFAM-Qs kvalitetsindikatorer då detta inte studerats på vårdcentralen tidigare. I ett tidigare VESTA-projekt har följsamheten till SFAM-Qs kvalitetsindikatorer studerats på Runby VC, en privat vårdcentral i nordvästra Stockholm, och resultatet där visade att två av SFAM-Qs tre kvalitetsindikatorer uppfylldes [15]. En kartläggning av situationen på Brommaplans VC kan bidra till att förbättra kvaliteten på vården som ges samt minska onödig antibiotikaförskrivning, kostnader och provtagningar. Syfte Projektets syfte är att kartlägga i vilken utsträckning Brommaplans VC följer Läkemedelsverkets nya riktlinjer för faryngotonsillit vid insättning av antibiotika samt i vilken grad SFAM-Qs kvalitetsindikatorer uppnås. Frågeställningar Följer Brommaplans VC Läkemedelsverkets nya riktlinjer vid insättning av antibiotika hos patienter med faryngotonsillit? Finns några skillnader i följsamhet till riktlinjerna beroende på patientens kön? Kan Brommaplans VC anses uppnå SFAM-Qs kvalitetsindikatorer för god kvalitet vid diagnostik och behandling av faryngotonsillit? 6

Material och metod Studien är en retrospektiv, kvantitativ journalstudie utförd på Brommaplans VC belägen i västra Stockholm. Vårdcentralen är landstingsdriven och bemannades läkarmässigt av nio specialister i allmänmedicin och nio stycken ST-läkare i allmänmedicin under studieperioden. Antalet listade patienter är knappt 15000 och antal läkarbesök per år är knappt 24700. På vårdcentralen används datajournalsystemet Take Care. I studien inkluderades de patienter, oavsett ålder och kön, på Brommaplans VC som fått diagnosen faryngotonsillit och erhållit antibiotikabehandling för denna mellan 1 januari 2013 och 31 mars 2013. Tidsperioden på tre månader valdes då den bedömdes generera en tillräckligt stor studiepopulation utan slumpning och låg nära i anslutning till att Läkemedelsverkets nya riktlinjer gavs ut. Denna studie fokuserar enbart på de patienter som erhållit antibiotikabehandling då det för Brommaplans VC bedömdes vara av större vikt att komma till rätta med en eventuell överförskrivning av antibiotika än med en underförskrivning. Även om Läkemedelsverkets riktlinjer gäller handläggning av vuxna och barn från tre år valdes att inkludera alla åldrar i studien då det bedömdes intressant att även kartlägga hur barn yngre än tre år handlades. Till faryngotonsillit räknades följande diagnoser enligt ICD-10; tonsillit (J03), streptokocktonsillit (J030), akut tonsillit ospecificerad (J039) samt akut tonsillit orsakad av andra specifika orsaker (J038). Populationen valdes ut från RAVE som är ett rapportverktyg för att extrahera uppgifter ur patientjournaler. Alla patienter i populationen fick ett löpande kodnummer och personuppgifter avkodades. Alla journaler i populationen genomlästes och följande uppgifter dokumenterades; ålder, kön (man/kvinna), Strep A (ja/nej, pos/neg), Centorkriterier (0-2/3-4), antibiotika (ja/nej, PcV/inte PcV) samt behandlingstid (10 dgr/ej 10 dgr). Uppgifterna kodades sedan enligt en kodmatris (tabell 1). Tabell 1: Analyserade parametrar på Brommaplans VC 130101-130331 kodade enligt kodningsmatris. Kodnr Ålder Kön Strep A taget Strep A Centorkriterier Antibiotika Behandlingstid Kvinna=1, Man=0 Ja=1 Nej=0 Pos=1 Neg=0 0-2=0 3-4 = 1 Ja=1 Nej=0 PcV=1 Ej PcV=0 10 dgr=1 Ej 10 dgr=0 1 7

Av de patienter som erhöll antibiotika exkluderades de med annan samtidig infektion, redan påbörjad antibiotikabehandling för faryngotonsillit och recidiverande faryngotonsillit inom en månad. Patienter som diagnosticerades med faryngotonsillit flera gånger inom studieperioden och inte exkluderades som recidiv räknades med i studiepopulationen vid varje besök. Studiepopulationen utgörs av antalet besök och inte antalet patienter. Antibiotikabehandling Studiepopulation Tonsillit Annan samtidig infektion Redan påbörjad antibiotikabehandling Inte antibiotikabehandling Recidiverande faryngotonsillit Figur 2. Flödesschema över urvalsprocess till studiepopulationen vid Brommaplans VC. Med hjälp av en pivottabell i Excel kartlades studiepopulationen avseende ålder och kön och frågeställningen om följsamhet till behandlingsriktlinjerna vid antibiotikainsättning samt hur stor andel av antibiotikaförskrivningen som utgjordes av PcV kunde besvaras. För att kodas till följsamhet skulle Läkemedelsverkets nya riktlinjer vara uppfyllda dvs. vid insättning av antibiotika skulle tre till fyra Centorkriterier vara uppfyllda och Strep A positivt. Valt antibiotika skulle vara PcV alternativt Klindamycin vid verifierad allergi mot PcV och behandlingstiden 10 dagar. Till inte följsamhet räknades antibiotikainsättning vid noll till två Centorkriterier, negativ Strep A eller inget Strep A, annat insatt antibiotikum än PcV eller Klindamycin vid allergi mot PcV samt behandlingstid annat än 10 dagar. Ur dessa data räknades sedan skillnad i följsamhet med avseende på kön ut med hjälp av Chi-2 test i statistikprogrammet PAST då skaltypen var nominal. Signifikansnivå sattes till p <0.05. För att få svar på om målen för SFAM-Qs kvalitetsindikatorer uppnåtts analyserades det totala antalet Strep A som tagits under studieperioden och uppgifter om hur många av dessa som var positiva inhämtades från RAVE. För att lättare kunna se en eventuell trend med resultatet inhämtades även uppgifter om totala antalet Strep A som tagits mellan 120101 120331 och utfallet av dessa vilka sedan analyserades på samma sätt. Antalet positiva Strep A vid antibiotikabehandling, andelen behandlade med PcV av alla som antibiotikabehandlats och antalet positiva Strep A av alla tagna Strep A redovisades sedan procentuellt i tabellform. Kvalitetsindikatorernas redan givna målvärden i procent jämfördes med uppnått resultat i procent på Brommaplans VC och statistisk skillnad beräknades med Chi-2-test. Signifikansnivå sattes till p <0.05. Om procentandelen var samma eller bättre än för de uppställda kvalitetsindikatorerna från SFAM-Q bestämdes att kvaliteten skulle anses som god. 8

Antal patienter Etiska överväganden Viss risk för integritetskränkning har förekommit för både patienter och läkare eftersom studieledaren tagit del av journalinnehåll där hon i de flesta fall inte varit behandlande läkare. Godkännande till studien inhämtades i förväg från berörd verksamhetschef och muntlig information gavs till läkarkollegor på Brommaplans VC under ett personalmöte den 5 mars 2013. Projektplanen godkändes av studieledarens vetenskapliga och kliniska handledare samt av verksamhetschefen innan den lämnades in till VESTAs granskningsgrupp. Personuppgifter från RAVE avkodades och endast studieledaren har haft tillgång till det insamlade materialet som kommer att förvaras inlåst och destrueras när studien är godkänd av VESTAs granskningsgrupp. Syftet har inte varit att peka ut enskild patient eller läkare och resultaten har analyserats på gruppnivå. Risken för integritetskränkning har uppvägts av nyttovärdet att kunna förbättra verksamhetens rutiner och omhändertagande av patienterna. Anslag har satts upp i väntrum på svenska som upplyser om att granskning av journaler förekommer i kvalitetssyfte (bilaga 1). Resultat Under tiden 130101 130331 registrerades 113 besök på Brommaplans VC under diagnoserna tonsillit (J03), streptokocktonsillit (J030), akut tonsillit ospecificerad (J039) och akut tonsillit orsakad av andra orsaker (J038). Av dessa besök erhöll 14 patienter inte antibiotika. Av de 99 patienter som fick antibiotika exkluderades sju stycken; en på grund av samtidig infektion, en på grund av redan påbörjad antibiotikabehandling och fem på grund av recidiverande faryngotonsillit. De kvarvarande 92 patienterna utgjorde studiepopulationen. Av dessa var 47 män (51 %) och 45 kvinnor. Åldersfördelningen åskådliggörs i figur 3. 40 35 30 25 20 15 10 5 0 24 10 7 4 9 11 13 12 2 0-2 år 3-6 år 7-18 år 19-65 år 66-85 år Åldersgrupper Kvinnor Män Figur 3: Åldersfördelning uppdelat på åldersgrupp och kön av de patienter med faryngotonsillit och antibiotikabehandling som utgör studiepopulationen på Brommaplans VC 130101 130331. N=92. 9

Medianåldern för studiepopulationen totalt sett var 11,5 år, 19 år hos kvinnor och 8 år hos män. Medelvärdet var totalt sett 19,2 år med en medelålder på 21,6 år hos kvinnor och 16,9 år hos män. Den yngsta av kvinnligt kön var 0 år och den äldsta 58 år. Den yngste av manligt kön var 1 år och den äldste 85 år. Av de 92 patienter som utgjorde studiepopulationen följdes Läkemedelsverkets riktlinjer i 16 fall (17 %). Av dessa 16 patienter var åtta män och åtta kvinnor. Ingen statistisk skillnad noterades mellan könen (p=0.92). I de 76 fall där Läkemedelsverkets riktlinjer inte följdes var orsaken i 75 fall att Strep A togs även om antalet uppfyllda Centorkriterier inte var tillräckligt många. Övriga orsaker åskådliggörs i tabell 2. Några av patienterna hade flera olika orsaker till bristande följsamhet och förekommer därför flera gånger. Tabell 2: Orsaker till bristande följsamhet till Läkemedelsverkets riktlinjer avseende antibiotikabehandling av faryngotonsillit på Brommaplans VC 130101 130331. Samma patient kan förekomma flera gånger. N=76. Orsak till ej följsamhet: Män Kvinnor Totalt Centorkriterier 0-2 38 37 75 Antibiotikabehandling trots neg. Strep A 2 2 4 Inget Strep A taget 3 3 6 Annat antibiotikum än PcV eller Klindamycin vid allergi 1 2 3 Annan behandlingstid än 10 dagar 0 0 0 Av de som antibiotikabehandlades erhöll 89 (97 %) rätt antibiotika. I de tre fall där PcV inte gavs fanns uppgift om misstänkt allergisk reaktion mot PcV i form av klåda och utslag upptagen i journalen, men ingen av patienterna hade en verifierad allergi mot PcV. Av dessa tre gavs Cefadroxil i två fall och Ery-Max i ett fall. Samtliga som erhöll antibiotikabehandling fick detta under 10 dagar. Under perioden för denna studie togs 198 Strep A på Brommaplans VC. Av dessa var 89 (45 %) positiva. Som jämförelse analyserades antalet Strep A tagna under samma period 2012 och totala antalet prov var då 141 varav 38 (27 %) var positiva. På Brommaplans VC hade 92 % av alla som erhöll antibiotikabehandling mot faryngotonsillit ett positivt Strep A. Jämfört med det mål som är uppställt av SFAM-Q på >80 % är skillnaden signifikant (p<0.05). Vad gäller andelen positiva Strep A av alla Strep A tagna och andelen 10

antibiotikabehandlade som behandlats med PcV uppnåddes inte målen från SFAM-Q och skillnaden är inte signifikant (tabell 3). Tabell 3: Jämförelse mellan SFAM-Qs kvalitetsindikatorer och studieresultatet på Brommaplans VC 130101 130331 uttryckt i procent. Kvalitetsindikatorer Mål (%) Brommaplans VC (%) p-värde Andel positiva Strep A av alla Strep A tagna > 50 45 0.48 Andel positiva Strep A hos alla med faryngotonsillit som antibiotikabehandlats > 80 92 0.01* Andel behandlade med PcV av alla som antibiotikabehandlats > 90 86 0.38 *p<0.05 Diskussion Brommaplans VC uppfyller Läkemedelsverkets riktlinjer för insättning av antibiotikabehandling vid faryngotonsillit endast i mycket liten utsträckning och uppfyller endast ett av SFAM-Qs tre uppsatta kvalitetsindikatorer. Brommaplans VC kan därmed inte anses ha en god kvalitet vid diagnostik och behandling av faryngotonsillit. Resultatet avseende uppfyllandet av SFAM-Qs kvalitetsindikatorer är sämre än vid den liknande undersökningen på Runby VC där två av tre kvalitetsindikatorer uppfylldes. Studiepopulationens storlek har varit jämnt fördelad mellan könen och ingen signifikant skillnad mellan könen har noterats avseende följsamhet till riktlinjerna. En påtaglig likhet i könsfördelning ses både vad gäller antal i gruppen där riktlinjer följs, men också i gruppen där avvikelser från riktlinjerna förekommer. Enligt vad denna studie visar behandlas och diagnostiseras patienter med faryngotonsillit på samma sätt på Brommaplans VC oavsett kön. Studier har visat att GAS-orsakad faryngotonsillit är vanligast hos barn och ungdomar i skolåldern [1]. I denna studie tillhör flertalet som fått diagnosen faryngotonsillit inte denna ålderskategori utan den största gruppen utgörs av män och kvinnor i åldrarna 19-65 år. Det noteras även att ett relativt stort antal barn under tre år provtas och behandlas trots att GASorsakad faryngotonsillit är mycket ovanligt i denna åldersgrupp [1]. Att Läkemedelsverkets riktlinjer uppfylls endast i 17 % av fallen är anmärkningsvärt. Till viss del kan det förklaras av att riktlinjerna utgavs tätt inpå att studien påbörjades och att alla 11

läkare på Brommaplans VC då inte visste att nya riktlinjer hade utkommit [1]. Om det istället är så att riktlinjerna från Läkemedelsverket aktivt ignoreras kan denna studie inte svara på. I resultatet noteras att den främsta orsaken till avsteg från riktlinjerna är att Strep A tas trots att tillräckligt många Centorkriterier inte är uppfyllda. Vid kartläggning av det totala antalet Strep A som togs under studietiden noteras det att av de 198 stycken Strep A som togs var det bara 113 stycken patienter som sedan fick diagnosen faryngotonsillit. I den kliniska vardagen på Brommaplans VC har noterats att Strep A ofta används som ett screeninginstrument vid ospecifika luftvägsbesvär vilket kan förklara de höga siffrorna. En rädsla för att missa en GAS-orsakad faryngotonsillit som sedan utvecklas till en allvarligare åkomma kan möjligtvis göra att Strep A tas för säkerhets skull och att ett positivt Strep A därefter behandlas trots att ett tillräckligt antal Centorkriterier inte är uppfyllda. Vid jämförelse från antalet Strep A taget under samma period 2012 noteras att det 2013 togs fler prov, men att de också var positiva i högre grad än 2012. Då ingen liknande studie gjorts tidigare på Brommaplans VC går det i nuläget inte att säga att fler och fler Strep A tas varje år. Anmärkningsvärt är också att så många Strep A är positiva trots att tillräckligt antal Centorkriterier inte är uppfyllda. Ett visst antal av dessa kan utgöras av asymtomatiska bärare, men då studier har visat att det förekommer i 11,3 % hos fyraåringar, 5,9 % hos skolbarn och 0,8 % hos vuxna kan inte enbart detta förklara resultatet i denna studie [6]. Möjligen kan det bero på att antalet Centorkriterier inte dokumenterats i journalen ordentligt. Mer forskning i området behövs och fler studier behöver göras innan några slutsatser kan dras. Av de patienter som erhöll antibiotika fick 97 % rätt antibiotikasort och alla i studien erhöll antibiotika i rätt antal dagar vilket är mycket bra resultat. I de fall där PcV inte erhölls har istället Cefadroxil eller Ery-Max getts på grund av misstänkt allergi mot PcV. Detta är ett avsteg från riktlinjerna med tanke på att antibiotikavalet vid PcV-allergi är Klindamycin vilket således även bör ges vid misstanke på allergi. Ingen av patienterna hade en verifierad allergi upptagen i journalen och i inget av fallen påbörjades någon allergiutredning. Endast ett fåtal av dem med diagnosen faryngotonsillit fick inte antibiotikabehandling vilket tyder på en överanvändning av antibiotika vid faryngotonsillit på Brommaplans VC. 12

Styrkor och svagheter Styrkan med studien är att en mycket stor del av de patienter med faryngotonsillit som antibiotikabehandlats under studietiden har ingått i studien vilket talar för att studien ger en god inblick i verkligheten på Brommaplans VC. En styrka är också att en och samma person granskat journalerna vilket gör att uppgifter ur journaler tolkats och kodats på samma sätt genom hela studien. En svaghet är att studien bara sträcker sig under tre månader vilket gör att det är svårt att dra generella slutsatser av studien. Studien är också begränsad till enbart Brommaplans VC vilket gör det svårt att applicera på primärvården i stort. Ytterligare en svaghet är att dokumentationen i journalen kan vara bristfällig och att det kan vara svårt att värdera hur pålitlig de uppgifter som framkommer ur journalen verkligen är. En annan svaghet är också att information om att studien skulle utföras offentliggjordes för läkarkollegorna under studieperioden. Detta kan ha påverkat resultatet på så sätt att kollegorna därefter varit mer noggranna och eftertänksamma i sitt handlade med tanke på att det skulle kunna komma att studeras. Implikationer Resultatet i studien tyder på att insatser behöver sättas in för att minska den extensiva provtagningen av Strep A och behandlingen med antibiotika. Förslagsvis kan detta göras dels genom utökad information till patienterna om behandlingsriktlinjerna vid faryngotonsillit, dels genom att rutiner för handläggning av patienter med faryngotonsillit skapas för vårdpersonalen på Brommaplans VC. Önskvärt vore också att studien följs upp vid ett senare tillfälle för att se om någon förändring skett. Slutsats Brommaplans VC följer Läkemedelsverkets riktlinjer i liten utsträckning och uppfyller få av SFAMS kvalitetsindikatorer. Bristerna gäller framför allt att provtagning med Strep A tas i stor utsträckning trots att antalet Centorkriterier som uppfyllts är för få. Många med positivt Strep A erhåller antibiotikabehandling vilket gör att en överdiagnostik med Strep A inte bara leder till ökade kostnader för provtagning och onödig tidsåtgång utan även bidrar till att öka antibiotikaanvändningen. 13

Referenser 1. Läkemedelsverket. Faryngotonsilliter i öppenvård. Bakgrundsinformation. [Senast uppdaterad 2012-12-14]; hämtad 130319 från: http://www.lakemedelsverket.se/upload/halso-ochsjukvard/behandlingsrekommendationer/bakg_dok/handl%c3%a4ggning%20av%20 faryngotonsilliter%20i%20%c3%b6ppen%20v%c3%a5rd%20- %20bakgundsdokumentation_webb.pdf 2. Aalbers, J et. al. Predicting Streptococcal Pharyngitis in Adults in Primary Care: a Systematic Review of the Diagnostic Accuracy of Symptoms and Signs and Validation of the Centor Score. BMC Medicine 2011; 9: 67. 3. Fine, A M et. al. Large-scale Validation of the Centor and McIsaac Scores to Predict Group A Streptococcal Pharyngitis. Archives of Internal Medicine 2012; 172(11): 847 852. 4. Ebell, M H et. al. The rational clinical examination. Does This Patient Have Strep Throat? JAMA 2000; 284:2912 2918 5. Chiappini, E et. al. Analysis of different recommendations from international guidelines for the management of acute pharyngitis in adults and children. Clin Ther 2012;33(1):48 58. 6. Strömberg, A, Schwan, A & Cars, O. Throat carrier rates of β-hemolytic streptococci among healthy adults and children. Scand J Infect Dis 1988; 20: 411-417. 7. Centor, R M et. al. The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room. Med Decis Making. 1981;1(3):239-46. 8. Pelucchi, C et. al. Guideline for the Management of Acute Sore Throat. Clinical Microbiology and Infection: The Official Publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 2012;18(1): 1 28. 9. Astradsson, T, Ekspong, L & Norlander, T. Tidig antibiotikabehandling kan förhindra dödlig utgång. Lemierres syndrom är en glömd sjukdom där främst yngre drabbas. Läkartidningen 2013; 8: 415-17. 10. Mölstad, S et. al. Vid vanliga infektioner: att ge eller inte ge antibiotika. Läkartidningen 2009; 106 (47): 3162-66. 14

11. Smittskyddsinstitutet. Antibiotikaförsäljning: Öppenvård. [Senast uppdaterad 2013-03-13]; hämtad 2013-03-19 från: http://www.smi.se/upload/antibiotikastatistik/fardiga-diagram/j01-exkl-met-per-lanrecept-och-ddd.pdf 12. Tegmark-Wisell, K & Cars, O. Förbättrad antibiotikaanvändning i fokus i regeringens patientsäkerhetssatsning. Läkartidningen 2011; 108 (3): 96-97. 13. Läkemedelsverket. Faryngotonsilliter i öppenvård. Behandlingsrekommendation. [Senast uppdaterad 2012-12-14]; hämtad 2013-03-20 från: http://www.lakemedelsverket.se/upload/halso-ochsjukvard/behandlingsrekommendationer/rev_130117_handl%c3%a4ggning%20av %20faryngotonsilliter%20i%20%C3%B6ppen%20v%C3%A5rd%20- %20ny%20rekommendation_webb.pdf 14. SFAM. Kvalitetsindikatorer. Strep A och tonsillit.[senast uppdaterad 130228]; hämtad 130320 från: http://www.sfam.se/media/documents/sfamq/kvalitetsindikatorer/sfamqmomtonsilli t.pdf 15. Åberg, L. Behandling av faryngotonsillit. Följsamhet till läkemedelsverkets behandlingsrekommendation och SFAMs kvalitetsindikatorer vid Runby Vårdcentral. VESTA-rapport 2012. Hämtad 131010 från: http://www.cefam.se/atst/projekt?view=project&id=207&layout=default 15

Bilaga 1 2012-02-02 INFORMATION TILL DIG SOM PATIENT Vi som vårdgivare använder oss av sammanhållen journalföring. Det innebär att den du söker vård hos har möjlighet att få tillgång till uppgifter i journaler du har hos andra vårdgivare. Syftet är att vårdpersonal om behov uppstår enklare ska kunna få hela ditt vårdbehov klart för sig. Som patient har du rätt att få veta vilka kategorier av mottagare som personuppgifterna kan komma att lämnas ut till. Till exempel kan det bli aktuellt att uppgifterna lämnas ut för forskningsändamål. Du har rätt att står utanför sammanhållen journalföring genom att spärra uppgifter som du inte vill ska finnas tillgängliga för andra vårdgivare. En informationsbroschyr om sammanhållen journal finns att få i receptionen eller så kan du läsa mer om detta på www.1177.se. Nationella Kvalitetsregister Bidrar till ny kunskap om bästa behandlingsalternativ inom många områden. Genom att vara med i registret bidrar du till att förbättra vården. Ju fler som deltar desto säkrare blir resultaten som vi senare kan använda oss av i vårt förbättringsarbete. Dina uppgifter är sekretesskyddade och behandlas på samma sätt som journaluppgifter. Du kan även få dina uppgifter borttagna eller tacka nej till att bli registrerad. Kvalitetsprojekt För att utveckla och förbättra vår kvalitet i vården görs det ibland kvalitetsprojekt, vilket oftast innefattar en journalgenomgång. Uppgifterna är sekretesskyddade och behandlas på samma sätt som journaluppgifter. Biobank Vissa prover sparas i biobanker. Det främsta skälet till att prover sparas är att man som patient ska få en säkrare vård och behandling. Mer information finns att läsa på www.1177.se, sök på Biobankslagen. Har du några frågor/synpunkter är du välkommen att ta kontakt med Carin Stach Enhetschef Tfn: 08-123 407 02 Erik Lucht Verksamhetschef 16