Fall 4 våren 2016 Eva Nylander Användarmötet 2017-01-26
Pia, född 1953 Har tidigare varit frisk. 2003 insjuknar hon med en stroke. Hon har inga riskfaktorer och utredning med carotisduplex, transthorakal ekokardiografi och blodprover påvisar ingen bakomliggande orsak. Symptomen, svaghet i en hand och dysfasi, går i god regress 2014 söker hon för arytmikänsla och remitteras för långtids- EKG och ekokardiografi. Vilo- EKG visar AV- block 1, för övrigt normalt 2
Eko 2003 3
Eko 2003 4
Eko 2003 5
Eko 2014 6
7
8
9
10
11
12
13
14
Vmax aorta: 1.0 m/s Vmax pulmonalis: 1.1 m/s LVOT- VTI: 19 cm RVOT- VTI: 23 cm 15
Frågor Vad har patienten? 1. Förmaksseptumdefekt med obetydlig shunt 2. Förmaksseptumdefekt med liten shunt 3. Förmaksseptumdefekt med medelstor shunt 4. Förmaksseptumdefekt med stor shunt Vilka ytterligare eko- Dopplerregistreringar hade Du önskat som underlag för Din bedömning? Utifrån det material Du har tillgång till- Har patienten en förstorad högerkammare? 1. Ja 2. Nej Vilken TI- hastighet har patienten? (mätuppgift)..m/s Vilket är hennes systoliska tryck i lilla kretsloppet?..mmhg 16
Uppgift 1: Vad har patienten? 1. Förmaksseptumdefekt utan hemodynamisk betydelse 2. Förmaksseptumdefekt av lindrig hemodynamisk betydelse 3. Förmaksseptumdefekt av måttlig hemodynamisk betydelse 4. Förmaksseptumdefekt av uttalad hemodynamisk betydelse 40 Förmaksseptumdefektens hemodynamiska betydelse 37 35 30 25 25 20 Individuella svar 15 12 14 14 Klinik svar 10 5 0 Ingen Lindrig Måttlig Uttalad 4 1 17
2. Vilka ytterligare eko- Dopplerregistreringar hade Du önskat som underlag för Din bedömning? Antal svar RVOT och LVOT- diameter för shuntberäkning 45 Pulsad eller kontinuerlig Doppler i ASD-n 28 Kontrast med eller utan Valsalva 16 TEE 13 Pulsad Doppler RVOT och LVOT 8 Fokus på HK- HF- dimension 7 Bedöma MI 2 TAPSE 1 Lungvenflöde 1 18
Vilka ytterligare eko- Dopplerregistreringar hade Du önskat som underlag för Din bedömning? RVOT och LVOT- diameter för shuntberäkning OK, men, bedöm med försiktighet! Pulsad eller kontinuerlig Doppler i ASD-n Förstår ej!! Kontrast med eller utan Valsalva Förstår ej! TEE Ok, du ser defekten och hur stor den är Pulsad Doppler RVOT och LVOT Det fick du i fallet Fokus på HK- HF- dimension Ja! Antal svar 45 28 16 13 8 7 Bedöma MI 2 TAPSE 1 Lungvenflöde 1 19
Antal svar 3. Utifrån det material Du har tillgång till- Har patienten en förstorad högerkammare? Ja / Nej 60 Förstorad högerkammare 50 50 40 30 20 30 21 Individuella svar Klinik svar 10 10 0 Ja Nej 20
Mentometerfråga Vilken är korrekt projektion för högerkammarmätning? A: A B: B C: C D: Ingen av dessa 21
Vilken är korrekt projektion för högerkammarmätning? 1. A 2. B 3. C 4. Ingen av dessa
Ur Equalis rekommendation A B C Figur 5: Vanligaste måtten avseende högerkammaren. A: SAX: höger kammares utflödesdiameter, RVOT1 (RVOT2 ej tydligt visualiserad). B: PLAX: höger kammares utflödesdiameter, RVOT1. C: apikal fyrkammarvy: kort- och längsaxeldiametrar, RVD1, RVD2 resp RVD3. I denna projektion kan även slutdiastolisk resp slutsystolisk area mätas för beräkning av FAC. 23
Vår patient 36 mm, 20mm/m2 BSA 36 mm 20mm/m2 BSA 41 mm 23mm/m2 BSA 43 mm 24mm/m2 BSA 24
Vår patient 36 mm, 20mm/m2 BSA (ref 10-19) 36 mm 20mm/m2 BSA (ref 13-21) 41 mm 23mm/m2 BSA 43 mm 24mm/m2 BSA 25
Antal svar Antal svar Mätning av TI-hastigheten 50 43 40 30 23 19 20 Individuella svar 9 11 10 4 5 Klinik svar 1 1 0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 m/s 25 20 15 10 5 0 Systoliskt tryck i lilla kretsloppet 20 10 Individuella svar 8 7 7 Kliniksvar 5 5 4 4 1 1 2 1 1 2 21 22 23 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 38 39 40 45 mmhg 26
Antal svar Antal svar Mätning av TI-hastigheten 50 43 40 30 23 19 20 Individuella svar 9 11 10 4 5 Klinik svar 1 1 0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 m/s 25 20 15 10 5 0 Systoliskt tryck i lilla kretsloppet 20 10 Individuella svar 8 7 7 Kliniksvar 5 5 4 4 1 1 2 1 1 2 21 22 23 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 38 39 40 45 mmhg 18 mmhg 27 mmhg = tryckdiff + 5 +5 = CVP 23 32 = SPAP 1. Många måste ha lagt till mer än 5 mmhg och några mer än 10 2. Hänsyn till PA- hastigheten? Det är ju hö- kammartrycket ni räknat ut! 1.1 m/s => 4 mmhg dvs då skulle man dra bort 4 mmhg och landa på ett ännu ngt lägre PA- tryck 27
TEE 28
29
Reflektioner / slutsatser Vid fynd av förstorade högersidiga hjärtrum, glöm inte shunt som en möjlig orsak ( utredning av förmaksflimmer, embolikälla, dyspné, tryck i lungkretsloppet) Att avfärda en shunt på förmaksplanet som betydelselös kan ju ha konsekvenser och bygger bl. a. på din högerkammarbedömning/ mätning Mätning skärper upp det jämfört med att bara tycka till Högerkammarmätning är inte enkelt. Men att följa rekommendationer för projektioner och mätningar gör det bättre. Vid osäkerhet om det finns en shunt eller ej, bidrar TEE i diagnostiken 30