Aortastenos-ekokardiografiska möjligheter och fallgropar

Transkript

1 Equalis användarmöte Aortastenos-ekokardiografiska möjligheter och fallgropar Odd Bech-Hanssen Överläkare, docent Klinisk Fysiologi Sahlgrenska Universitetssjukhuset

2 Gradering av aortastenos Felkällor. Under- och överskattning Tät aortastenos med låg gradient och normal LVEF Baumgartner H et al. EHJCVI 2017

3 Gradering av aortastenos Felkällor Doppler tryckgradienter Underskattning Överskattning Effektiv aorta klaff yta (AVA) Underskattning

4 Doppler tryckgradienter Underskattning LV tryck med AS 3.5 m/s Vinkelfel (cos 30 ger 14% underskattning) Höger sidoläge! Modifierad apikal projektion Aorta tryck

5 Doppler tryckgradienter Fall#1 Man, 42 år Kongenitalt AV block III, pacemaker, kongenitalt glaukom, betydande synnedsättning. Förnekar symptom dock svårbedömd. Stillesittande. NTproBNP 1200 Bikuspid klaff Annulus 23 mm

6 Doppler tryckgradienter Fall#1 3.3 m/s 3.6 m/s Hö sidoläge med pennan

7 Doppler tryckgradienter Fall#1 Skägg? Hastighet? Färg Doppler guidad hö sidoläge

8 Doppler tryckgradienter Fall#1 Vmax 4.0 m/s Medel P 38 mmhg AVA 1.1 cm 2 Öka svephastigheten till 100 mm/s

9 Doppler tryckgradienter Fall#2 Kvinna, 79 år Bröstsmärta och andfåddhet NYHAIIIB, NTproBNP 496 Stenoserad diagonal Annulus 20 mm Med tack till Ulf Cederbom, NÄL, Trollhättan

10 Doppler tryckgradienter Fall#2 Med tack till Ulf Cederbom, NÄL, Trollhättan

11 Doppler tryckgradienter Fall#2 Vmax 3.3 m/s Pmean 30 mmhg AVA 0.8 cm 2 VTI 20,6 cm SVI 41 ml/m 2 Vmax 3.5 m/s Pmean 35 mmhg AVA 0.7 cm 2

12 Spirometri: Normalt Arbetsprov: 70 watt (70% av förväntat) begränsad av dyspne, normal BT reaktion. Symptomgivande aortastenos? Non-contrast Doppler tryckgradienter Fall#2 Calcium score 1538 **Aggarwal SR et al Circ CVI 2013

13 Doppler tryckgradienter Mera om vinkelfel-1 Apikalt Icke-Apikalt Vmax 3.5 m/s Pmedel 30 mmhg Vmax 4.0 m/s Pmedel 42 mmhg

14 Doppler tryckgradienter Mera om vinkelfel-2

15 Doppler tryckgradienter Mera om vinkelfel-2

16 Doppler tryckgradienter Överskattning av tryckbelastning-pressure recovery Total energi (TE)=Potentiell energi + Kinetisk energi=konstant Potentiell energi=perpendikulärt tryck + gravitations kraft Energy in the blood stream exists in three interchangeable forms: pressure arising from cardiac output and vascular resistance, hydrostatic pressure from gravitational forces, and kinetic energy of blood flow James E.Faber and George E. Stouffer Cardiovascular Hemodynamics for the Clinician Daniel Bernoulli TE=Perpendikulärt tryck + Kinetisk energi TE=Perpendikulärt tryck + 4Vmax 2

17 Doppler tryckgradienter Överskattning av tryckbelastning-pressure recovery Total energy = Kinetic + Pressure = Constant LVOT Within prosthesis Aorta Pressure recovery Energy loss

18 Doppler tryckgradienter Överskattning av tryckbelastning-pressure recovery LV tryck Aorta tryck Pressure recovery Vena contracta Kontinuelig flöde Pulsatilt flöde

19 Doppler tryckgradienter Överskattning av tryckbelastning-pressure recovery Smal aorta ascendens ( 3 cm) och inte så uttalad stenos gynnar pressure recovery Pressure recovery kan beräknas Niederberger J et al. Circulation 1996 Clark C. J Biomech 1976 Gjertsson P et al. AJC 2001

20 Bakgrund Sahlgrenska (n=943) Tät AS Ny definition ger tidigare intervention Ny definition ger ökat andel asymptomatiska patienter med tät AS Andelen med falskt tät stenos ökar Ökat inkonsistens mellan tryckgradient och AVA Baumgartner H et al. EHJCVI 2017

21 Bakgrund Det har varit en sanning att patient med normal LVEF och medel gradient<40 mmhg inte har tät AS Från läroboken (Braunwald): Patients with severe AS have preserved LV diastolic volume, systolic function and cardiac output until end stage Obehaglig att estimerat AVA får så stor tyngd när man väger in alla metodologiska bekymmer Hachicha Z et al. Circulation 2007

22 Bakgrund-Sahlgrenska (n=943) 46% 10% 13% 31% EF 50%, EOA<2 cm 2, AI 2/3 Minners J et al. EHJ 2007 Bad Krozingen (n=3483) Sahlgrenska (n=943) Age (years) 69 ± ± 12 Female (%) Vmax (m/s) 3.9 ± ± 0.9 Pmean (mmhg) 36 ± ± 18 EOA (cm 2 ) 0.87 ± ± 0.4 Annulus (mm) 20.6 ± ± 2.1 SV (ml) 72 ± ± 23

23 Annulus/LVOT och LVOT-VTI Annulus LVOT Hur bra är vi på att bestämma slagvolym? Det beror på utflödesyta och LVOT-VTI

24 Annulus/LVOT 19 mm 27 mm 19 mm 23 mm 17 mm 24 mm 23 mm 21 mm

25 Annulus/LVOT Annulus=22 mm LVOT=18 mm Areaannulus = 3.8 cm 2 AreaLVOT = 2.5 cm 2 (-34%)

26 Annulus/LVOT CT m/kontrast CT Areaannulus 4.3 cm 2 EchoUnderskattning 12% CT AreaLVOT 3.9 cm 2 EchoUnderskattning 36%

27 Annulus/LVOT MSCT (cm 2 ) 2D TEE (cm 2 ) 3D TEE (cm 2 ) Annulus 4.65± ±0.74 (-16%) 4.22±0.77 (-9%) LVOT 4.61± ±0.89 (-26%) 4.31±1.2 (-7%) Ng ACT et al. Circ CVI 2011

28 LVOT-VTI En stenos ger acceleration proximalt SV bör bestämmas innan acceleration (A) Velocities representing the spatial mean velocity Betyder det modal hastighet (den vanligast förkommande hastighet)? Skjaerpe T et al. Circulation 1985

29 -12% -16% -18% -17% -18% -14%

30 LVOT-VTI Individ utan aortastenos

31 LVOT-VTI Ingen AS Aortastenos

32 Integrated approach Kliniska kriterier Symptomatisk patient Högt NTproBNP* Äldre individ (>70 år), kvinna Stödjande imaging data Liten vä kammare* Vä kammar hypertrofi Baumgartner H et al. EHJCVI 2017 **Aggarwal SR et al Circ CVI 2013 Stenos karakteristika Medelgradient mmhg EOA 0.8 cm 2 Low flow (<35 ml/m 2 ) bekräftat med annan teknik (!) Calcium score med CT** *Föreläsarens åsikt

33 Fall#3 Kvinna, 78 år Förmaksfladder/flimmer Besvärande dyspne NYHA III Annulus 1.9 cm Vill ta risken

34 Fall#3 Den öppnar...? Ingen påtaglig hypertrofi

35 Fall#3 Normalstor vä kammare Normal LVEF

36 Fall#3 LVOT VTI 19 cm SVannulus = 54 ml Max/medelgradient 50/30 mmhg SVIannulus = 30 ml/m 2 EOA = 0.6 cm 2

37 Fall#3 Dyspne relaterat till flimmer/fladder? Diastolisk hjärtsvikt? Har patienten verkligen low-flow? SVrvot = 88 ml SVIrvot = 49 ml/m 2 RVOT 2.4 cm RVOT VTI 19.4 cm

38 Fall#3 Jet hastighet och slagvolym SVpa=84 ml SVao=76 ml

39 Fall#3 Inget low-flow Måttlig tryckbelastning Ingen operation Spirometri visade obstruktivitet med reversibilitet Klart bättre efter insatt behandling

40 Fall#4 Kvinna, 85 år Andfåddhet, NYHA III Diskussion om TAVI Remitterad för stress ekokardiografi Annulus 21 mm

41 Fall#4

42 Fall#4 LVEF 50% Slut-diastoliskt volyms index 23 ml/m 2 (>26 ml/m 2 )

43 Fall#4 LVOTVTI 10 cm SVI 19 ml/m 2 Vmax 2.8 m/s, Pmedel 24 mmhg, AVA 0.7 cm 2 Stresseko? Calcium score? Skelett scint (amyloidos)?

44 Take home message Öka svephastigheten till 100 mm/s-lättare att skilja hastighet från skägg. Dra ned på gain. Leta efter hastighet i hö sidoläge med stöd av färg Doppler. Pressure recovery kan förklara välmående patient med tät AS. Ekokardiografi underskattar utflödesyta (LVOT>annulus), LVOTVTI överskattar ofta spatiell medelhastighet. Använd ytterkonturen av LVOT hastighet-inte modal hastighet och mät annulusdiameter inte LVOT. AVA kan ofta inte beräknas, VTI-ratio är ett alternativ, men löser inte problemet med inkongruens gradient versus yta. Patient med tät AS, låg gradient och normal LVEF måste ha en liten kammare (om inte läckage)! Hos symptomatisk patient med inkongruens mellan gradient och AVA kan calcium score med CT vara av värde(?).