Aortastenos kliniska utmaningar och nya riktlinjer

Transkript

1 kliniska utmaningar och nya riktlinjer Carl J Meurling Docent, Överläkare Expertgruppsmedlem Ekokardiografi Equalis Hjärtsvikt-Klaff-GUCH-Ekokardiografi Lund

2 Anatomi normala aortaklaffen Tre semilunar cuspar (tricuspid) Lunulae = Coaptation zone Nodules of Arantius = fibrös region på cuspens anatomiska mittpunkt Health & Medicine 2016 Gray s Anatomy 2nd Edition

3 är den vanligast förekommande klaffsjukdomen Män > kvinnor Prevalensen ökar med stigande ålder (ca 2 % hos individer över 65 år samt ca 9 % över 85 år) Aortaklaffskleros, d v s en lindrig förkalkning av klaffen, kan ses hos ca % av individer över 65 år. Nath MP, Kumar NN J Vasc Med Surg 2015

4 Den vanligaste orsaken till aortastenos är en degeneration, med tilltagande förkalkning, av den normalt tricuspida aortaklaffen. Hos patienter med kongenital bicuspid aortaklaff sker denna process tidigare (ofta asymmetrisk förkalkning). Globalt ses även aortastenos på basen av reumatisk klaffsjukdom. Dessa patienter har ofta även en aortainsufficiens och i princip alltid en typisk reumatisk påverkan av mitralklaffen. Otto CM et al 2007

5 Den klassiska symtom-triaden vid en uttalad aortastenos är: Dyspné (systolisk och/eller diastolisk hjärtsvikt) Kärlkramp (med/utan signifikant kranskärlssjukdom) Synkope/presynkope (framför allt under eller strax efter fysisk ansträngning) När dessa symptom börjat uppträda är prognosen, utan interventionell behandling, dålig med en medelöverlevnad på ca 1-2 år vid hjärtsvikt (nedsatt EF) samt ca 3 år vid kärlkramp eller synkope.

6 Differential diagnoser: Hypertrof obstruktiv kardiomyopati (med subvalvulär dynamisk utflödesobstruktion; SAM) Varma et al. Annals of Cardiac Anaesthesia 2014

7 Differential diagnoser: Subvalvulärt membran (med fix subvalvulär aortastenos) Multi-Scale Cardiovascular Bioengineering Laboratorywright.edu.

8 Differential diagnoser: Supravalvulär aortastenos (sällsynt medfött hjärtfel, ses bla vid Williams syndrom) Typ I: Hourglass Typ II: Fibröst membran Youn HJ et al Heart 2002 Julian Thottian

9 Ekokardiografi vid aortastenos: - Primär non-invasiv undersökningsmetod - Konfirmerar diagnosen (diff: subvalvulär/supravalvulär) - Uppskattar klaffmorfologi, mobilitet och grad av förkalkning - Uppskattar vänster kammares funktion, grad av hypertrofi och slagvolym (flöde) - Detekterar förekomst av associerade klaffel och aortadilatation

10 ESC EACTS Guidelines EHJ 2017 ASE Guidelines 2017

11

12

13 Suggested calcium scoring: Male >2,065, Female >1,275

14

15 ASE Guidelines 2017

16 ASE Guidelines 2017

17 Primär skattning av stenosgrad (Level 1 Recommendation = appropriate in all patients with AS) - Peakhastighet - Medelgradient - AVA-beräkning

18 Metodologiska skillnader mellan gradienter deriverade från dopplerflödeshastigeter och invasiva tryckmätning: - Doppler mäter den maximala momentana tryckskillnaden - Hjärtkateterisering mäter peak-tryckskillnaden i vänster kammare och aorta Ekokardiografiskt uppmätta medelgradienten korrelerar bäst till den invasivt uppmätta peak-to-peak gradienten Zipes: Braunwald's Heart Disease 2005

19 ASE Guidelines 2017 The "chin" vs the "beard"

20 Bulwer, Rivero 2017 Cosinus 0 grader = 1.0 Cosinus 20 grader = 0,94 Cosinus 30 grader = 0,87 Cosinus 40 grader = 0,77

21 Bulwer, Rivero 2017 Aortaklaffens V-max och medelgradient: Intra- och interobserver variability ~ 3-4 % En peak velocity 4 m/s är förenligt med uttalad aortastenos En medelgradient 40 mmhg är förenligt med uttalad aortastenos

22 Fallgrop: vs Mitralinsufficiens - Mitralinsufficiensen spektraldoppler kurva har längre duration (ejektionstid + isovolumetriska perioder) - Mitralinsufficiensen spektraldoppler kurva är mer symmetrisk - Mitralinsufficiensen har alltid högre V-max - ens spektraldoppler kurva består av klaff + LVOT ThoracicKey.com

23 ASE Guidelines 2017

24 LVOT mätning: Intra- and interobserver variability ~ 5-8 % - Area LVOT = πr 2 (mätfelet kvadreras) Invid klaffplan? 5 10 mm proximalt klaffplan? Där man mätte LVOT-PW?

25 Arieta and Pomi Teoretisk LVOT diameter = 5.7 x BSA (Leye et al JASE 2009) Poh et al European Heart Journal 2008

26 LVOT ofta ellipsoid (kan underskatta AVA med upp till 0,2 cm 2 ) (Mät LVOT i mid-systole)

27 ASE Guidelines 2017

28 The recommendation is to move the Doppler sample up and down in order to obtain a nice Doppler trace with a closure click (possibly missing in severe AS) without the opening click. ESC Cardiology Practice vol 15, 2018

29 LVOT flödehastighet och flödesintegral (VTI): Intra- and inter-observer variability 3-4 % - Dilatation av LVOT ger högre centrala hastigheter (falskt högre beräknad SV) - Mätning längre från aortaklaffen ger högre hastigheter invid septum

30 Kontinutetsekvationen: LVOT (area = πr 2 ) VTI-aortaklaff (CW-doppler) VTI-LVOT (PW-doppler) ASE Guidelines 2017 En AVA < 1,0 cm 2 är förenligt med uttalad aortastenos - En medelgradient på > 40 mmhg vid normalt flöde ~ AVA 0,8 cm 2

31 Obs! Den förenklade Bernoulli ekvationen utgår från att LVOT velocity är försumbar Ex. V-max Aortaklaff 4 m/s: Med LVOT velocity 0 m/s = beräknad gradient 64 mmhg Med LVOT velocity 1 m/s = beräknad gradient 60 mmhg Med LVOT velocity 1,5 m/s = beräknad gradient 55 mmhg Med LVOT velocity 2,0 m/s = beräknad gradient 48 mmhg Rekommenderad Cut-off: LVOT velocity 1,5 m/s.

32 Alternativ skattning av stenosgrad (Level 2 Recommendation = reasonable when additional information is needed in selected patients) - Förenklad kontinuitetsekvation - Dimensionless Index (VTI-kvot) - AVA planimetri

33 Förenklad kontinuitetsekvation: -LVOT -V-max aortaklaff (CW-doppler) -V-max-LVOT (PW-doppler) Ger ingen slagvolym (definition: low flow?) Mindre tillförlitlig vid atypiska spektral-doppler kurvor Mereles Echobasics 2017

34 Dimensionless Index ( VTI-kvot ): VTI LVOT / VTI Aortaklaff Ger indirekt förhållandet mellan LVOT area och AVA (om ingen stenos föreligger närmar sig kvoten = 1) Fel kan uppstå när LVOT inte korrelerar till kroppsstorlek Arieta and Pomi En dimensionless index < 0,25 är förenligt med uttalad aortastenos

35 AVA Planimetri: Utförs med TEE eller TEE ev med 3D (CT) Kalk och artefakter försvårar ofta utlinjeringen Mäter anatomic area som är större än effective valve area (= doppler-ava)

36 Ekokardiografi ens svårighetsgrad definieras vanligtvis enligt följande: Stenosgrad V-max Maxgradient Medelgradient AVA Lindrig 2,0-2,9 m/s mmhg mmhg 1,5-2,0 cm 2 Måttlig 3,0-3,9 m/s mmhg mmhg 1,1-1,4 cm 2 Uttalad 4,0 m/s 64 mmhg 40 mmhg 1,0 cm 2 Bild: C Meurling, Internetmedicin.se

37 Experimentella metoder för skattning av stenosgrad (Level 3 recommendation, not recommended for routine clinical use) ASE Guidelines 2017

38 Aorta asc ca 27 mm Beräknad AVA = 0,8 cm2

39 Aorta asc ca 27 mm Beräknad AVA = 0,8 cm2 PR korrigerad AVA = 1,1 cm2

40 Pressure recovery (PR): Relaterar till omvandlingen mellan - potentiell energi (P) - kinetisk energi (V) - Värme Störst betydelse vid: - Aorta asc diameter < 3 cm - AVAi > 0,5 cm2/m2 Betydelse även vid vissa klaffproteser (ffa mekaniska bileaflet: St Jude), highoutput, kongenital aortastenos Pibarot, Garcia, Dumesnil Circulation 2013

41 Pressure recovery (PR): Relaterar till omvandlingen mellan - potentiell energi (P) - kinetisk energi (V) - Värme Störst betydelse vid: - Aorta asc diameter < 3 cm - AVAi > 0,5 cm2/m2 Betydelse även vid: - vissa klaffproteser (mekaniska bileaflet: i.e. St Jude) - high-output - kongenital aortastenos Thoracickey.com Kheradvar et al 2015

42 Pressure recovery (PR) calculator Echonomy by Saric Paramererz.com by Dyar

43 Skattning av stenosgrad vid speciella patientkategorier: Flödeshastigheter och gradienter är flödesberoende - Hypertension påverkar beräkningarna - AVA bör indexeras till kroppsstorlek (~ BSA) vid extremt små / stora patienter (AVAi) - High-flow påverkar beräkningarna (feber, anemi, hyperthyreos, dialysshunt) - Low-flow påverkar beräkningarna ASE Guidelines 2017

44 Patienter med AVA < 1,0 cm2 men med V-max < 4 m/s och med en medelgradient < 40 mmhg: - Kontrollera mätningarna (LVOT-diametern?) TEE, CT? - Kontrollera SVi (SVi < 35 ml/m2 = low-flow) CMR, hjärtkateterisering? Schmidkonz et al E J of Radiology 2014

45 Low Flow, Low Gradient AS with Reduced Ejection Fraction: - AVA < 1.0 cm2 - Medelgradient < 40 mmhg - LVEF < 50 % (< 40 %?) - SVi < 35 ml/m2 Äkta fix valvulär aortastenos eller pseudo aortastenos?

46 ASE Guidelines 2017

47

48 Low Flow, Low Gradient AS with Preserved Ejection Fraction: - AVA < 1.0 cm2 - Medelgradient < 40 mmhg - LVEF normal - SVi < 35 ml/m2 Vanlig klinik: > 70 år, hypertoni, liten hypertrof vänster kammare

49 Low Flow, Low Gradient AS with Preserved Ejection Fraction: - Uteslut mätfel (LVOT-diametern / area vanligaste felkällan) TEE, CT? - Uteslut mätfel flöde (SV / SVi) CMR, hjärtkateterisering? - Uteslut signifikant hypertoni vid flödesmätningarna - Calcium score CT? (? BSA? LVOT Ø?) LVOT 19 mm AVA = 0,9 LVOT 22 mm AVA = 1,1

50 Normal Flow, Low Gradient AS with Preserved Ejection Fraction: - AVA < 1.0 cm2 - Medelgradient < 40 mmhg - LVEF normal ( 50 %) - SVi > 35 ml/m2 Tveksamt kliniskt fynd Sannolikt måttlig aortastenos trots allt (= samma prognos som måttliga aortastenoser)

51 Normal Flow, Low Gradient AS with Preserved Ejection Fraction: - AVA < 1.0 cm2 - Medelgradient < 40 mmhg - LVEF normal ( 50 %) - SVi > 35 ml/m2 The Mayo Clinic group: Among 1,704 patients with a valve area below 1 cm², 24% presented with discordant grading (AVA <1 cm² and MPG <40 mmhg). In the vast majority (21% of the overall population), the flow was normal while low flow was observed in only 3% of the total population. Eleid MF, Sorajja P, Michelena HI, Malouf JF, Scott CG, Pellikka PA. Flow-gradient patterns in severe aortic stenosis with preserved ejection fraction: clinical characteristics and predictors of survival. Circulation Oct 13;128(16):

52 UPPFÖLJNING Prognosen vid aortastenos är framför allt relaterad till förekomsten av symtom. I genomsnitt ökar medelgradienten med ca 7 mmhg/år och reduktionen av aortaklaffens area (AVA) är vanligtvis ca 0,1 cm 2 /år. Vid uttalad aortastenos kommer % få klaffrelaterade symtom inom 2 år. Uttalad aortastenos bör kontrolleras ca 1-2 gånger/år Måttliga aortastenoser kan kontrolleras varje till vartannat år Lindriga stenoser blott vart tredje till femte år

53 BEHANDLING Thoraxkirurgi Uttalad aortastenos med symtom bör opereras. Generellt är operationsresultaten goda och långtidsöverlevnaden skiljer sig inte nämnvärt från normalbefolkningens. Nyttan av profylatisk klaffoperation av symptomfria patienter med uttalad aortastenos är omtvistad även om det nyligen framkommit data som talar för att tidig profylaktisk intervention kan förbättra prognosen.

54 Den thoraxkirurgiska operationen innebär att den nativa stenoserade klaffen ersätts med en klaffprotes (mekanisk eller biologisk). Valet av protestyp styrs främst av patientens ålder eftersom en biologisk klaffprotes har en begränsad livslängd. En mekanisk klaffprotes kräver dock livslång warfarinbehandling. Hos en patient utan betydande co-morbiditet är den perioperativa mortaliteten låg (< 2 procent vid isolerad klaffkirurgi, något högre vid samtidig CABG). Vid symtomgivande uttalad aortastenos utgör hög ålder inget absolut hinder för klaffkirurgi.

55 TAVI (TAVR) Kateterburen klaffimplantation, TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) Metoden används i nuläget till symtomatiska patienter för vilka thoraxkirurgi inte är lämplig eller då det föreligger en måttlig - hög operationsrisk, ofta beroende av betydande co-morbiditet. Riskvärderingen genomförs vanligtvis med hjälp av olika algoritmer (STS respektive EuroSCORE I och II) och värderas i samband med konferenser.

56

57 Antal TAVI/år Antal SAVR/år

58 Om patienten erhållit en mekanisk klaffprotes är antikoagulantia med warfarin (Waran) av största vikt. Vanligtvis siktar man på ett INR-värde mellan 2-3. Nya antikoagulantia (NOAK-preparat) har i preliminära studier ej visat sig fungera tillfredställande och anses därför kontraindicerade i nuläget. Efter det första året kan en årlig rutinuppföljning vara tillräcklig om möjligt företrädesvis via primärvården. Specialistbedömning eller ekokardiografisk undersökning av den mekaniska klaffprotesen är endast nödvändig vid klinisk misstanke om komplikation. Zoghbi et al et al JASE 2009

59 Patienter som erhållit en kateterburen biologisk aortaklaffprotes (TAVI) bör, med tanke på dessa klaffars begränsade hållbarhet, kontrolleras årligen. Enligt senast publicerade guidelines rekommenderas även att samma uppföljning ska gälla även för thoraxkirurgiskt inopererade biologiska klaffproteser (tidigare rekommenderades årliga kontroller med början 4-5 år efter implantationen). Biologiska klaffproteser degenererar i regel snabbare hos yngre patienter än hos äldre, vilket bör beaktas vid den planerade uppföljningen. Rodriguez-Gabella et al JACC 2017

60 Antibiotikaprofylax inför tandläkaringrepp rekommenderas för närvarande av Svenska Kardiologföreningen till alla patienter med klaffprotes/klaffplastik med främmande material och hög risk för bakteriemi. Amoxicillin 2 g som engångsdos 60 minuter före ingreppet Vid dokumenterad penicillinallergi ges klindamycin 600 mg

61 Amyloidos vid aortastenos - Ökad prevalens hjärtamyloidos ses vid stigande ålder (i.e. wtattr) - Typisk patient: äldre manlig patient med low-flow low-gradient AS - Associerat med ökad mortalitet (x 3-9?) - Associerat med utebliven förbättring st post AVR PharmaceuticalIntelligence.com

62 Amyloidos vid aortastenos - Ekofynd: större LA, lägre iava, lägre longitudinell VK-funktion - CMR med late gadolinium enhancement: ökat interstitiellt spatium (ECV < 25% associerat med bättre prognos), markerad concentrisk hypertrofi, ökad LV-massindex och mass/volume-ratio, lägre isv - EKG: vanligare med AF (dock ej vanligt med low-voltage) - Myocardscint: cardiac transthyretin amyloid (ATTR) kan detekteras hos 16 % post-tavr (Scully et al 2018) - Biopsi (golden standard) - Obduktion: 1/3 av TAVI patienter had amyloidos (Nietlispach et al 2012)

63 Amyloidos vid aortastenos Ca 6 % hos patienter 65 år Ca 16 % hos patienter 74 år Ca 25 % hos patienter 80 år Mortaliteten ökar > 3ggr Treibel et al 2016 Cavalcante et al 2017 Longhi et al 2016 Haloui et al 2016

64 kliniska utmaningar och nya riktlinjer Carl J Meurling Docent, Överläkare Expertgruppsmedlem Ekokardiografi Equalis Hjärtsvikt-Klaff-GUCH-Ekokardiografi Lund