Amenorré Alkistis Skalkidou Professor Kvinnokliniken Akademiska sjukhuset UPPSALA
Disposition Definitioner Fall Vanliga/ovanliga orsak Kategorisering Utredning Behandling
A Men Roé = negativ = månad = flöde
Mens- är det normalt?? Naturen och evolution..
FALL Anna, 14 år Nicole, 16 år Marie, 26 år Inger, 32 år Ulla, 43 år Catrin, 51 år
Definitioner Primär amenorré Ingen mens vid 16 års ålder vid normal pubertetsutveckling Ingen mens vid 13 års ålder utan pubertetsutveckling Sekundär amenorré Ingen mens i 3 månader om tidigare regelbunden mens, utreds efter 6 mån Ingen mens i 6-9 månader om tidigare oregelbunden mens
Mens- vad måste fungera? CNS Hypotalamus Hypofys Ovarier Uterus Cervix Vagina Vulva Gener, enzymer, receptorer och Feedback mekanismer
Hypotalamus
Hypofys
Hypofys
Nivå IV - Hypotalamus Nivå III - Hypofys Nivå II - Ovarier Nivå I - Uterus/vagina
Vanliga orsaker. Anna, 14 år ej menarche Nicole, 16 år anovulatoriska c Marie, 26 år GRAVID!! Inger, 32 år AMMAR!! Ulla, 43 år Hormonspiral Catrin, 51 år Menopaus
Uterusvagina (I) Gonader (II) Hypofys (III) Hypotalamus (IV) Primär Mullerian agenesi Vaginal atresi Imperforate hymen Gonaddysgenesi (inkl.turners SND, Swyer SND) AIS CAH Aromatas brist Annat DSD Prolaktinom Kallmans SND FSH, LH Rec Galactosemi Prader Willis SND Sekundär Ashermans SND Menopaus POI Galaktosemi GRAVIDITET- AMNING Läkemedel Anovulation /PCOs Hyperprolaktinemi Tumörer Sheehan SND Hemokromatos Träning Stress Övervikt-anorexi Tyreoidasjukdomar
Prevalens annars 3-4%! Primär % Sekundär % Med bröst Mullerian agenesi AIS Vaginal septum Hymen Imperforatus Constitutional delay Utan bröst, hög FSH Normal karyotyp, 46XX,XY Onormal karyotype Utan bröst, låg FSH Constitutional delay Prolaktinom Kallmans SND, annat CNS Stress, vikt, anorexi CAH 30 Låg-normal FSH Vikt nedgång-anorexi Hypotalam PCOs HypoT Cushings Hypofys tumor, Sheehan 40 Hög FSH 46XX Onormal karyotyp 66 12 30 Hög Prolaktin 13 Anatomisk Ashermans SND Hyper-androgen Ovariel tumör Ej klassiskt CAH PCOS 7 2
PCOS Kriterier Olika typer, syndrom! Hyperandrogenism- insulin resistens FAI (LH/FSH) AMH Metabola aspekter, endometrieskydd
Hypotalam amenorré Stress! Träning- energi balans Anorexi Annat - MR
Hyperprolaktinemi Provtagning Upprepa Konsultera
DSD- Indelning Aktuell nomenklatur Kromosomalt DSD A Nordenström et al Läkartidningen 2008
Female external genitalia Male external genitalia AR DHT 5-alfa reduktas Testis T AMH AR AMH-R Male internal ducts WT-1 SF-1 Prim. gonad DSS,DAX-1(?) (46,XX) Ovary Female internal and external genitalia DHT = dihydrotestosteron AMH = antimüllerskt hormon
From: Gunilla Eldh,Dagens Nyheter, 1 feb 04
Utredning Anamnes Status (BMI, sek karakteristika, hirsutism, gyn) hcg, FSH, LH, TSH, prolaktin Karyotyp eller vidare genetisk utredning Gestagen test Estrogen och gestagen test MRI
Test nivå I Gestagentest MPA (T. Provera ) alt. NETA (T. Primolut-nor ) 10 mg dagl. i 7-10 d Positivt = blödning Negativt = utebliven blödning
Positivt gestagentest Endogena östrogennivåer ok Normal anatomi och passage-uterus/ vagina
Test nivå I Östrogen-gestagentest Ex. en karta sekventiell HRT Positivt = blödning Negativt = utebliven blödning
Negativt östrogen-gestagentest Endometriet saknas ex. Asherman s syndrom (iatrogent) Missbildning på nivå I Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrom (agenesi) Hymen imperforata, vaginalt septum
Test nivå II Ovulationsstimulering (nivå I-III) Klomifencitrat Gonadotropiner GnRH-pump (nivå I-III) S-FSH Normalt = ovarierna producerar östrogen, detekterar ej ovulation = ovarierna producerar inte östrogen i normal mängd, anovulation
Ovariell dysfunktion POI DSD (disorders of sex development) DSD 46,XY (AIS) DSD 46,XX (CAH) DSD 46,X (Turners syndrom) PCOS
Test nivå III GnRH-pump (teoretiskt) S-Prolaktin Adenom Kan vara sekundärt till hypotyreos S-TSH S-FSH, S-LH
Patologiska förändringar i hypofysen - Prolaktinom - Kranyofaryngeom - Sheehans syndrom
Test nivå IV Ovulationsstimulering med klomifencitrat (teoretiskt) S-FSH, S-LH
Hypotalam hämning GnRH-frisättning hämmas av negativt energistatus, undervikt, överträning, IGF-1 lågt stress, CRH högt skador eller medfödda missbildningar i hypothalamus, ex. Kallman s syndrom (ovanligt)
Exempel på decision tree.
HORMON-QUIZ AMENORRÉ FSH LH TSH PRL G-test Nivå, diagnos ++ ++ +/- +/- - +/- +/- +/- ++ +/- - - +/- +/- - - - - - - +/- ++ +/- +/- + +/- +/- +/- +/- -
HORMON-QUIZ AMENORRÉ FSH LH TSH PRL G-test Nivå, diagnos ++ ++ +/- +/- - II, POI, MP +/- +/- +/- ++ +/- - - +/- +/- - - - - - - +/- ++ +/- +/- + +/- +/- +/- +/- -
HORMON-QUIZ AMENORRÉ FSH LH TSH PRL G-test Nivå, diagnos ++ ++ +/- +/- - II, POI, MP +/- +/- +/- ++ +/- III, prolaktinom - - +/- +/- - - - - - - +/- ++ +/- +/- + +/- +/- +/- +/- -
HORMON-QUIZ AMENORRÉ FSH LH TSH PRL G-test Nivå, diagnos ++ ++ +/- +/- - II, POI, MP +/- +/- +/- ++ +/- III, prolaktinom - - +/- +/- - IV, hypotalam hämning - - - - - +/- ++ +/- +/- + +/- +/- +/- +/- -
HORMON-QUIZ AMENORRÉ FSH LH TSH PRL G-test Nivå, diagnos ++ ++ +/- +/- - II, POI, MP +/- +/- +/- ++ +/- III, prolaktinom - - +/- +/- - IV, hypotalam hämning - - - - - III (IV), hypofysinsuffiens +/- ++ +/- +/- + +/- +/- +/- +/- -
HORMON-QUIZ AMENORRÉ FSH LH TSH PRL G-test Nivå, diagnos ++ ++ +/- +/- - II, POI, MP +/- +/- +/- ++ +/- III, prolaktinom - - +/- +/- - IV, hypotalam hämning - - - - - III (IV), hypofysinsuffiens +/- ++ +/- +/- + II, PCOS +/- +/- +/- +/- -
HORMON-QUIZ AMENORRÉ FSH LH TSH PRL G-test Nivå, diagnos ++ ++ +/- +/- - II, POI, MP +/- +/- +/- ++ +/- III, prolaktinom - - +/- +/- - IV, hypotalam hämning - - - - - III (IV), hypofysinsuffiens +/- + +/- +/- + II, PCOS +/- +/- +/- +/- - I müllersk missbildning, + (IV) tidig hypothalam
Patientfall 1 Flicka 16 år, normal pubertetsutveckling, primär amenorré, inga andra symtom, virgo, avböjer us BMI 19 Lab: N - FSH, LH. N PRL, TSH Gestagentest? Östrogen/gestagentest?
Patientfall 2 Kvinna 20 år, menarche vid 13 år, sekundär amenorré sedan 6 mån BMI 23 Gynus + u-ljud u.a. Lab: N FSH, LH. PRL, TSH. Gestagentest pos
Patientfall 3 Flicka 19 år, menarche vid 14 år, sekundär amenorré 1 år BMI 21 Gynus + u-ljud u.a. FSH, LH. N PRL, TSH Gestagentest neg
Behandling - Att fundera på Genetik Risk för malignitet i gonader vid DSD Östrogen substitution med/utan progesteron Risk för osteoporos Μåendet Metabola aspekter Psykologiska aspekter
Att komma ihåg Amenorré som inte beror på graviditet-amning-menopaus-läkemedel INTE vanlig! De fyra vanligaste orsaker är: 1. PCOs 2. Hypotalam amenorré 3. Ovariell svikt 4. Hyperpolaktinemi Prover att ta: FSH, LH, TSH, prolaktin