1(7) MEQ-fråga Delexamination 1 Klinisk medicin, Södersjukhuset, vt18/ht18 2018-02-27 Totalt 20 poäng Obs! Om vi frågar om t ex 2 åtgärder skriv då bara 2 åtgärder. Skriver du fler rättas endast de 2 första. Hjälpmedel: Referensvärdeslista som delas ut. EKG-linjal. Obs! Skriv din skrivningskod på alla sidor! Anvisning: Examinationen består av en MEQ-fråga om 20 p och kortsvars- och flervalsfrågor om 40 p. MEQ-frågan är uppdelad på 7 sidor (inkl detta försättsblad) där nästföljande sidas frågor bygger på föregående sidor. All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan i bifogade kuvert. Därefter rättvändes nästa sida. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad sida. Skriv skrivningskod på samtliga sidor. När du är färdig med MEQ-frågan ska alla sidor ligga i bifogade kuvert och du ber skrivvakten om KORTSVARSFRÅGORNA. LYCKA TILL!
2(7) Du är underläkare på kardiologkliniken på Södersjukhuset. Den här natten är du jour på akutmottagningen och för en gångs skull är inflödet av patienter ganska lugnt. Klockan är 03.45 och under tiden du dricker en kopp kaffe läser du på om nästa patient, Karin 62 år, som söker pga kraftig oroskänsla i bröstet. En undersköterska har redan varit inne hos Karin och tagit EKG samt vitalparametrar: Andningsfrekvens 16 Saturation 98% på luft Blodtryck 151/67 Puls 138/min Temp 36,8 EKG: se bifogat (OBS du får ha bifogat EKG och denna sida uppe när du tolkar detta EKG) 1 a) Vad visar bifogat EKG? (1p) b) Det finns flera predisponerande eller utlösande faktorer till den hjärtsjukdom som EKG:t visar. Ge exempel på 3 sådana predisponerande eller utlösande faktorer samt för varje faktor en fråga du kan ställa till Karin för att försöka förstå om någon sådan faktor föreligger. (1 poäng per korrekt faktor med adekvat tillhörande fråga, max 3 p) Utlösande/predisponerande faktor Lämplig fråga
3(7) skull är inflödet av patienter ganska lugnt. Klockan är 03.45 och du läser på om nästa patient, Karin 62 år, som söker pga kraftig oroskänsla i bröstet. En undersköterska har redan varit inne hos Karin och tagit EKG samt vitalparametrar. Andningsfrekvens 16 Saturation 98% på luft Blodtryck 151/67 Puls 163/min Temp 36,8 EKG visar snabbt förmaksflimmer. Karin berättar att hon känner kraftig hjärtklappning och det känns tungt att gå upp för trappor. Hon som vanligtvis brukar gå en mil om dagen med stavar blir nu andfådd bara av att promenera i akutens korridor. Hon känner sig väldigt trött. Du frågar efter alkoholkonsumtion då du vet att detta kan utlösa episoder av förmaksflimmer men Karin dricker mycket sparsamt med alkohol och senaste alkoholintaget var ett glas vin i samband med ett operabesök för en månad sedan. Karin säger sig vara frisk, har sällan sökt sjukvård och vet inte om blodtrycket brukar ligga bra då hon inte kontrollerat det de senaste åren. Hon har heller inga infektionssymtom. Hon har ingen dyspné i vila och ingen bröstsmärta. Fram tills de aktuella besvären började har hon mått alldeles utmärkt. Hon tar inga läkemedel förutom någon enstaka värktablett då och då. Eftersom Karin går så snabbt i sitt förmaksflimmer kopplas hon upp på hjärtrytmövervak så att ni kan observera hjärtfrekvensen. 2 a) Vilka blodprover/provpaket vill du kontrollera hos Karin (1p)? b) Du funderar över behandlingsstrategier för någon som har förmaksflimmer. Vilka två övergripande strategier används vid behandling av förmaksflimmer? (1p för två korrekta förslag) c) Vad finns det för risker med förmaksflimmer? Ge två exempel (2p)
4(7) skull är inflödet av patienter ganska lugnt. Klockan är 03.45 och du läser på om nästa patient, Karin 62 år, som söker pga kraftig oroskänsla i bröstet. En undersköterska har redan varit inne hos Karin och tagit EKG som visar snabbt förmaksflimmer samt vitalparametrar enligt nedan. Andningsfrekvens 16 Saturation 98% på luft Blodtryck 151/67 Puls 163/min Temp 36,8 Karin berättar att hon känner kraftig hjärtklappning och det känns tungt att gå upp för trappor. Hon som vanligtvis brukar gå en mil om dagen med stavar blir nu andfådd bara av att promenera i akutens korridor. Hon känner sig väldigt trött. Du frågar efter alkoholkonsumtion då du vet att detta kan utlösa episoder av förmaksflimmer men Karin dricker mycket sparsamt med alkohol och senaste alkoholintaget var ett glas vin i samband med ett operabesök för en månad sedan. Karin säger sig vara frisk, har sällan sökt sjukvård och vet inte om blodtrycket brukar ligga bra då hon inte kontrollerat det de senaste åren. Hon har heller inga infektionssymtom. Hon har ingen dyspné i vila och ingen bröstsmärta. Fram tills de aktuella besvären började har hon mått alldeles utmärkt. Hon tar inga läkemedel förutom någon enstaka värktablett då och då. Karin är uppkopplad på hjärtrytmövervak och fortsätter gå snabbt i sin hjärtfrekvens. Du ordinerar kontroll av blodstatus, elstatus, CRP, glukos och thyroideastatus och funderar över hur Karin skall behandlas. Vid förmaksflimmer använder man sig av två behandlingsstrategier: frekvensreglering och rytmreglering. Karin är säker på att förmaksflimmret inte fanns när hon gick och la sig föregående kväll vilket betyder att hon bara haft sitt förmaksflimmer några timmar. Eftersom nydebuterat förmaksflimmer i 50% av fallen spontankonverterar inom 24 timmar vill du vänta med elkonvertering då chansen för spontan konvertering är stor. Dock är frekvensen på förmaksflimmret alldeles för snabb som den är nu och du är orolig för att det på sikt skall leda till takymedierad hjärtsvikt. Du funderar också över risken för stroke. 3 a) Vilket beslutsstöd används för att värdera strokerisken hos en patient med förmaksflimmer och vad står respektive bokstav för (2p)? b) Vilken typ utav läkemedel används för att minska strokerisken hos en patient med förmaksflimmer? Bör Karin sättas in på ett sådant läkemedel? Motivera (2p) c) Vilket läkemedel vill du använda vid akut behandling av Karins snabba frekvens (1p)?
5(7) Du är underläkare på kardiologkliniken på Södersjukhuset. Den här natten är du jour på akutmottagningen och träffar Karin 62 år, frisk sedan tidigare som inkommer med nydebuterat snabbt förmaksflimmer. Hon har symtom i form utav trötthet och kraftiga hjärtklappningsbesvär. Karin har bara haft förmaksflimmer några timmar och du vet att man enligt dagens riktlinjer har upp till 48 timmar på sig att elkonvertera en person med förmaksflimmer som inte har någon antikoagulantiabehandling. Karin får ju dessutom endast ett poäng för kvinnligt kön enligt CHA2DS2-VASc varför livslång antikoagulantiabehandling i detta läge inte är indicerat. Eftersom chansen att spontankonverera första dygnet vid nydebuterat förmaksflimmer är stor bestämmer du dig för att i första hand frekvensreglera Karin. Efter 5 mg metoprolol iv går Karin fortsatt i förmaksflimmer med frekvens mellan 75 och 105/min. Hon känner sig mycket bättre och får gå hem med fortsatt po behandling med betablockad och en återbesökstid på hjärtmottagningen efterföljande dag för elkonvertering om fortsatt förmaksflimmer. Om elkonvertering blir aktuellt kommer Karin sättas in på antikoagulantiabehandling de efterföljande 4 veckorna.
6(7) skull är inflödet av patienter ganska lugnt. När du har dikterat Karins akutbesök piper plötsligt larmsökaren. Från larmsjuksköterskan får du höra att larmet gäller en 70årig kvinna med andningsbesvär. I väntan på ambulansen hinner du läsa i journalen att patienten, Ellen, är rökare med levaxinbehandlad hypotyreos och att hon hade en hjärtinfarkt för ett par år sedan. Nu har hon kraftig dyspné sedan någon timme, hon har svårt att svara på frågor men nekar bröstsmärta. På akutrummet har hon andningsfrekvens 35/min, saturation 84% på 6 L O2 på mask, blodtryck 165/95, temp 36,9 och en oregelbunden snabb hjärtrytm utan blåsljud. Du hör rassel upp till skapulahöjd över båda lungorna. EKG visar oregelbunden rytm 152/min som vid förmaksflimmer men inga ischemitecken. 4 a) Vad kallas det akuta tillstånd Ellen lider av och som förklarar andningsbesvären (1p)? b) Nämn 6 behandlingsåtgärder som bör övervägas i det akuta skedet. Det kan vara både farmakologiska och icke farmakologiska åtgärder. Du behöver inte ange doser men däremot administrationssätt. (4p för sex korrekta förslag, 3p för fem korrekta förslag, 2 p för fyra korrekta förslag, 1 p för tre korrekta förslag) c) Nämn två bakomliggande orsaker som i Karins fall skulle kunna orsakat hennes akuta tillstånd (2p)
7(7) skull är inflödet av patienter ganska lugnt. När du har dikterat Karins akutbesök piper plötsligt larmsökaren. Från larmsjuksköterskan får du höra att larmet gäller en 70årig kvinna med andningsbesvär. I väntan på ambulansen hinner du läsa i journalen att patienten, Ellen, är rökare med levaxinbehandlad hypotyreos och att hon hade en hjärtinfarkt för ett par år sedan. Nu har hon kraftig dyspné sedan någon timme, hon har svårt att svara på frågor men nekar bröstsmärta. På akutrummet har hon andningsfrekvens 35/min, saturation 84% på 6 L O2 på mask, blodtryck 165/95, temp 36,9 och en oregelbunden snabb hjärtrytm utan blåsljud. Du hör rassel upp till skapulahöjd över båda lungorna. EKG visar oregelbunden rytm 152/min som vid förmaksflimmer men inga ischemitecken. Ellens tillstånd ter sig som akut vänsterkammarsvikt med lungödem och du ber genast sjuksköterskan på akutrummet att öka syrgasen till 10 L på mask samtidigt som du hjälper till att sätta Ellen upp i hjärtläge. Du ordinerar glytrin sublingualt samt furix iv. Då Ellen ter sig kraftigt andningspåverkad och ångestfylld får hon även en liten dos, 2,5 mg, morfin iv som både fungerar ångestdämpande men även har en viss vasodilaterande effekt. Eftersom du funderar över om det är det snabba förmaksflimmret som orsakat Ellens plötsliga vänstersvikt får hon även digoxin iv för att sänka hjärtfrekvensen. Efter en liten stund har Ellen blivit marginellt bättre, syresättningen steg till 92% med 10 L syrgas och hjärtfrekvensen har sjunkit. Lungorna rasslar dock fortfarande ordentligt och ni påbörjar behandling med CPAP vilket visar sig ha gott resultat. Ni kan minska på mängden tillförd syrgas och andningsfrekvensen går ner. Ellen läggs in på HIA för fortsatt behandling av den akuta vänsterkammarsvikten och utredning med ultraljud och troponinkurva som inte ingav några misstankar om någon ny hjärtinfarkt. Istället misstänkte man att Ellens försämring var sekundär till en långvarigt underbehandlad hypertoni, en känd lätt sänkt vänsterkammarfunktion med EF 49% efter den tidigare hjärtinfarkten som akut förvärrades i samband med att hon fick snabbt förmaksflimmer. Efter tre dagars inneliggande vård med hjärtsviktsoptimering, insättning av antikoagulantia samt betablockad skrevs Karin ut till geriatriken för mobilisering inför hemgång. Hon hade då slagit om till sinusrytm. Nu är MEQ-frågan slut och du ska be skrivvakten om kortsvarsfrågorna. Alla papper ska ligga i kuvertet.