Diagnostik Senast uppdaterad: 2011-11-17 http://slmf.nyttodata.net/kol/niva-2/diagnostik/ 2.1 Basal diagnostik 2.1.1 Basala riktlinjer KOL skall misstänkas vid: Förekomst av riskfaktorer, främst tobaksrökning. Symtom som långvarig, eller upprepade episoder, av hosta och upphostning eller andnöd vid ansträngning. KOL bekräftas genom att: med spirometri påvisa luftvägsobstruktion, FEV1/VC < 70 % eller FEV1/FVC < 70 %. Fr.o.m. 65 års ålder gäller i stället gränsen < 65% - 65/65-regeln (se i övrigt punkt 2.1.2 beträffande hänsynstagande till ålder) som ej normaliseras efter bronkdilaterande behandling eller efter ev. steroidbehandling. Vid beräkning av kvoten används det högsta värdet av VC eller FVC. 2.1.2 Ålderns betydelse vid diagnostik av KOL I en frisk normal population är förväntad FEV%, dvs FEV1/FVC*100, relaterad till åldern enligt nedanstående figur. Det betyder att den valda undre gränsen för FEV% (70%) är bäst anpassad till förväntat värde för kvinnor i åldersintervallet 40-60 år och för män i åldersintervallet 30-50 år. Under dessa åldersintervall ger 70-gränsen en viss underdiagnostik och över ålderintervallen ger den en viss överdiagnostik av KOL som ökar med stigande ålder. Det bör också beaktas att sjukdomens progressiva natur innebär att en låg FEV% är ett allvarligare prognostiskt fynd ju yngre patienten är. För att minska ovan nämnda överdiagnostik av KOL hos äldre rekommenderas att diagnosgränsen för KOL fr. o. m. 65 års ålder sätts till FEV%<65%, den s.k. 65/65-regeln. Säkerheten i diagnostiken ökas om man i stället för att basera diagnostiken på ovan angivna gränser för FEV%, 70% respektive 65%, baserar den på en jämförelse av uppmätt FEV% med undre gränsen för det förväntade värdet enligt nedanstående figur. I de flesta spirometrar finns också program som beräknar dessa värden. 1 / 5
2.1.3 Övriga observanda Diagnostik av KOL förutsätter tillgång till kvalitetssäkrad spirometri med en korrekt bestämning av både FEV1 och VC eller FVC. Erfarenhetsmässigt är det svårast att få en korrekt mätning av 2 / 5
VC/FVC. Se vidare avsnittet om spirometri. Om och FEV1/VC ligger strax över 70 % (eller förväntat värde), men FEV1 < 80% förväntat bör KOL misstänkas trots att det diagnostiska kriteriet ej är uppfyllt. Astma är den viktigaste differentialdiagnosen. Beträffande differentialdiagnostik mot astma och andra differentialdiagnoser se nivå 2 punkt 2.3. Lungröntgen kan visa emfysem eller annat tecken på KOL. Normal lungröntgen utesluter dock inte dessa diagnoser. Lungröntgen görs även av differentialdiagnostiska skäl för att utesluta lungcancer, restriktiva lungsjukdomar, tuberkulos mm. Var frikostig med lungröntgen, framförallt vid snabb progress av symtom eller vid diskrepans mellan symtom och objektiva fynd. Regelbundna lungröntgenundersökningar är dock knappast motiverade. Lungcancerrisken hos KOL patienter är dock högre än i normalbefolkningen och symtom som avmagring, oförklarad andfåddhet, smärtor och nytillkommen eller förändrad hosta kan vara tidiga symtom som motiverar lungröntgenundersökning. 2.2 Kompletterande utredning vid medelsvår till svår KOL Kostanamnes och bedömning av nutritionsstatus Vikt, BMI och enkel kostanamnes ingår i initiala utvärderingen men vid mer avancerad KOL är det ofta motiverat med utredning av dietist. Pulsoximetri Under förutsättning att patienten ej får syrgasbehandling innebär normal per kutan syremättnad att respiratorisk insufficiens är Artärblodgaser med bestämning av pco2 och po2 Diffusionskapacitet Kroppspletysmografi Hb och hämatokrit Arbetsprov HRCT Undersökningar i speciella fall osannolik. Mäts vid pulsoximetri 90 %, eller lägre (utan oxygenbehandling). Saknas pulsoximeter skall blodgasbestämning övervägas vid FEV1 <40 % av förväntat normalvärde men notera att korrelationen mellan FEV1och artärblodgaser är dålig. Enkel undersökning för att bedöma graden av diffusionspåverkan. Låg diffusionskapacitet är prognostiskt ogynnsamt. För bestämning av total lungkapacitet, residudalvolym och grad av hyperinflation Vid misstanke om sekundär polycytemi Utförs ej rutinmässigt men kan vara värdefullt t.ex. vid dyspnéutredning eller pensionsbedömning. För diagnos av emfysem och bronkiektasier samt vid utredning inför ev. volymreducerande kirurgi. Bronkoskopi kan vara motiverat av differentialdiagnostiska skäl. Blodgasmonitorering under sömn görs vid misstanke om samtidig sömnapné. Lungmekanisk undersökning utförs ej rutinmässigt men kan vara värdefullt för bedömning av lungelasticitetsförlust och ökat andningsarbete vid emfysemutredning. 3 / 5
Ventilations- och perfusionsscintigrafi görs t ex vid utredning inför ev. volymreducerande kirurgi. Mätning av andningsmuskelfunktion görs endast på speciell indikation. 2.3 Vanliga differentialdiagnoser Den viktigaste differentialdiagnosen vid KOL är astma (för definition av astma se nedan). KOL är liksom astma en inflammatorisk luftvägssjukdom även om slemhinneinflammationen har andra karakteristiska än den vid astma. Huvudmanifestationen vid astma är varierande luftvägsobstruktion som normaliseras spontant eller efter behandling. Här av följer att reversibilitetstest och kartläggning av PEF-variabilitet är viktiga differentialdiagnostiska åtgärder vid KOL. Reversibilitet är dock ett så vanligt fynd vid KOL att det dåligt skiljer KOL och astma åt. Ibland utvecklar patienter med mångårig astma en kronisk luftvägsobstruktion som ej normaliseras efter behandling trots att de aldrig rökt. Karakteristiskt för denna sjukdomsgrupp är att en svår, ofta steroidkrävande astma förelegat. Dessa patienter bör särskiljas från KOL-patienter då genesen är annorlunda och prognosen sannolikt gynnsammare. Se i övrigt nedanstående tabell. Diagnos KOL Astma Hjärtinkompensation (vänsterkammarsvikt) Lungcancer Faktorer som talar för diagnosen (Alla typiska faktorer finns ej hos alla patienter) Debut efter 40 års ålder Lång rökanamnes Luftvägsobstruktion som är huvudsakligen irreversibel Långsamt progredierande andnöd, initialt enbart vid ansträngning Hyperinflation på lungröntgen Debut i unga år Symtom som varierar från dag till dag Attackvis påkommande symtom Nattliga symtom Atopi och allergi Eosinofili i blod eller sputum Variabel och reversibel luftvägsobstruktion Basala rassel vid auskultation Normalt PCO2, eventuellt sänkt PO2 Lungröntgen visar hjärtförstoring och ev. lungödem Ingen luftvägsobstruktion men ev. restriktiv ventilationsnedsättning Infiltrat på lungröntgen 4 / 5
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) Diagnostik - 2011-11-17 Bronkiektasier Tuberkulos Definition av astma Blodhosta Relativ snabb ökning av symtomen Isolerat ronchus Smärtor och avmagring Numera ovanligt i Sverige Stora sputummängder Karakteristiska fynd vid CT Tillhör riskgrupp, t ex invandrare från högprevalensländer Infiltrat på lungröntgen Positiv bakteriologi Astma definieras som en kronisk inflammatorisk rubbning i luftvägarna vid vilken många celltyper och cellelement medverkar. Den kroniska inflammationen orsakar en ökning i luftvägarnas känslighet som leder till återkommande episoder med pip i bröstet, andfåddhet, tryckkänsla över bröstet och hosta, speciellt nattetid eller tidig morgon. Dessa episoder är vanligtvis associerade med utbredd men variabel luftvägsobstruktion som ofta är reversibel, antingen spontant eller efter behandling. 2.4 Tidigupptäckt av KOL hos rökare Behandling av tobaksberoende är den viktigaste åtgärden vid KOL och ju tidigare rökstopp kan komma till stånd i sjukdomsförloppet ju bättre är prognosen. (GOLD A) Det är därför avgörande att upptäcka KOL på ett så tidigt stadium. Diagnosen ställs med spirometri som alltid bör utföras då KOL misstänks. KOL bör misstänkas hos: Rökare med hosta, upphostning eller andfåddhet vid ansträngning Rökare med bronkitepisoder eller pneumoni Rökare som primärt misstänks ha astma Rökare med lungröntgenfynd som antyder KOL Andra undersökningar (fysikalisk undersökning, PEF-mätning, lungröntgen) kan inte ersätta spirometri som metod för tidigupptäckt av KOL. Allmän hälsokontroll av rökare med spirometri för att upptäcka KOL kan för närvarande inte rekommenderas generellt på grund av osäkerhet om effekter. Hälsokontroll med spirometri kan dock vara motiverad hos rökare i vissa fall. Rökare som önskar hälsokontroll Rökare med annan allvarlig sjukdom där KOL kan utgöra en allvarlig komplikation Rökare med andra riskfaktorer. Tidig diagnos möjliggör tidig intervention med behandling av nikotinberoende. Spirometri utförs vid misstanke om KOL och är nödvändig för tidigdiagnostik. 5 / 5