Alkohol enklare än du tror

Alkohol enklare än du tror Sven Wåhlin, Överläkare Riddargatan 1 Mottagningen för alkohol och hälsa Beroendecentrum, Stockholm Twitter: @svenwahlin Agenda Del 1 Olika alkoholproblem Riskbruk beroende =avhengighet Del 2 Hantera alkoholproblem Uppmärksamma Utreda Behandla 2 Dagens första patient är Anna: Unnar sig ett glas vin ibland Är alkohol ett problem?? Problem på olika sätt Tillstånd Problem Vad göra? Riskbruk Beroende Förhöjd sjukdomsrisk Pat omedveten Hälsan har påverkats Pat oftast omedveten Stigma Problem uppenbara för pat Rådgivande samtal Påvisa samband alkohol-sjukdom Erbjud behandling Bild: Sven Wåhlin 3 4 Om Anna har ett riskbruk Vad är bra att veta och vad kan du göra? Riskbruksbegreppet i Sverige 1) >14 standardglas per vecka för män, > 9 standardglas per vecka för kvinnor 2) 5 standardglas vid ett och samma tillfälle för män, 4 standardglas vid ett och samma tillfälle för kvinnor 3) Ökad känslighet (medicin, sjukdom, ärftlighet), eller fel situation Ett standardglas innehåller 12 g 100% alkohol, detta finns i: Sid 6 1

Riskbruk Hur stort är ett glas vin? Standardglas = 12 gram alkohol Norge 12,8 gram Vinets alkoholhalt Centiliter i ett standardglas Antal standardglas i en flaska vin (75 cl) 10 % 15 cl 5 glas 12,7 % 12 cl 6 glas 14,2 % 11 cl 7 glas 7 8 Riskbruksbegreppet i Australien Livstidsrisk för alkoholrelaterad död ska vara < 1 % Hur mycket kan man dricka då? Riskbruk förkortar livslängd = 8-16 glas/v = 16-29 glas/v Kvinnor & Män: 14 glas/v Kvinnor & Män: max 4 glas/tillfälle Australia guidelines to reduce health risks from drinking alcohol. National health and research council. Canberra 2009 Lancet. Vol 391 April 14, 2018 9 10 Lågriskkonsumtion 3. Även om den allmänna rekommendationen för att minska skador av alkohol är ju mindre ju bättre så bedöms friska män och kvinnor generellt ha en låg risk för skador vid en konsumtion under 10 standardglas alkohol i veckan. 4. Risken för skador bedöms låg om man intar mindre än fyra standarglas under ett dryckestillfälle. Riskbruk Rådgivande samtal Fokus på riskgrupper: Fokus på: - Vuxna med särskild risk - Inför operation - Gravida - Barn & ungdom Allebeck P, Andreasson S, Wåhlin S, et al. Alkoholkonsumtion och risknivåer. Kunskapsunderlag och förslag till rekommendationer. Stockholm: Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin, Stockholms läns landsting; 2018. Rapport 2018:1. 11 12 2

2018-10-16 Om Anna har ett skadligt bruk Riskbruk Hur stort är ett glas vin? Standardglas = 12 gram alkohol Vad är bra att veta? Vinets Centiliter i ett Antal alkoholhalt standardglas standardglas i en flaska vin (75 cl) 10 % 15 cl 5 glas 12,7 % 12 cl 6 glas 14,2 % 11 cl 7 glas 14 Effekter på DNA Nedsatt transkription -> mindre proteinsyntes Nedsatt replikation -> mindre cellnybildning Felaktig replikation -> mutagena DNA-skador Noradrenalin Adrenalin Kortisol Effekter på Stresshormon Ökar några timmar efter varje alkoholintag Mätbart 1-2 (10) dygn Klinisk relevans: sår, fraktur, gastrit, ulcus, osteoporos, hjärnans utveckling före 25 åå, hormonbildning, cancerutveckling, etc. Klinisk relevans: stress, sömnstörning, smärta, ångest, katabolism, mm. 15 16 Oxidation - Autoimmunitet Effekter på protein Alkoholmolekyl ändrar struktur (reversibelt) Acetaldehyd komplexbinder (irreversibelt) Klinisk relevans: Funktion av receptorer, enzym, hormon, anabolism Acetaldehyd (+ROS) oxidativt Komplexbindningar (+addukter) bildas Dessa är biologiskt inaktiva + kroppsfrämmande Autoimmunitet aktiveras Klinisk relevans: Inflammation, åldrande, degenerativa skador 17 18 3

Alkohol påverkar oss olika Variation i genetik (+ epigenitik) -> olika reaktion: Att lägga sten på bördan Psykisk påverkan Upplevelse (stimulerad/trött) Tolerans (tål mycket/lite) Somatisk påverkan Lever Hjärta Blodtryck Hud Colon. - Utlöser sjukdom - Förvärrar sjukdom - Försämrar behandling 21 Alkohol kan påverka det mesta Blodtryck Rytmrubbning Kardiomyopati Diabetes Sömn Depression Ångest Minne Infektion Polyneuropati Potens Seborré Rosacae Psoriasis Diarré Lumbago Myalgi Cancer Högt blodtryck Hjärt-kärlsjukdom Alkohol bakom 10-34% av all hypertoni Stroke (ffa blödning) Rytmrubbningar Förmaksflimmer Kardiomyopati Hjärtsvikt Zhou 2016 > 60 sjukdomstillstånd med fastställda samband 23 23 Hypertoni och högkonsumtion: Minska 1 glas/dag -> Lägre BT: 3,3/2,0 mm Klinisk relevans: alla hypertoniker (10-34 %) Xin X, He J, Frontini MG, Ogden LG, Motsamai OI, Whelton PK. Effects of alcohol reduction on blood pressurea meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension 2001;38:1112-1117 24 Kronisk effekt: Neutropeni (benmärgsdepression) Infektion Akut effekt: Nedsatt funktion Makrofager: mobilitet, adhesion, toxinbildning, presentation för T-cell Monocyter: mobilisering, cytokinbildning, inflammationsmodulering Granulocyter: mobilisering, fagocytos Övrigt Cilieaktivitet minskar Lysozym, laktoferritin mm minskar Globalt: 13,5 % av alkoholdöd Klinisk relevans: långdragna/frekventa infektioner, svårläkta sår, etc. 25 4

Hudinfektioner Hudsjukdom Svårläkta sår Infektionsförsvaret Proteinnybildning Näringsbrist Cirkulation Hud/nagelsvamp Rosfeber 26 27 Mage-tarm Magsäck Kronisk gastrit Ulcus Tunntarm Bakteriell överväxt Förkortade villi Läckage över slemhinna Leaking gut Sämre näringsupptag Tjocktarm Diarré Inkontinens Psykiatri Stresshormon insöndras efter varje alkoholintag. Mätbart 1-2 (10) dgr. Blockering av serotoninreceptor Klinisk relevans: sömnstörning, stress, ångest, depression, trötthet, smärttillstånd, etc. 28 28 29 Förhöjd ångestnivå Ångestnivå Neurologiska komplikationer Demenssjukdomar Wernicke Korsakow Vaskulär demens Tid Polyneuropatier Balanssvårigheter Känselnedsättningar Domningar och krypningar 30 31 31 5

2018-10-16 Demens Cancer Funktionell nedsättning: MRT visar större förändringar ju mer man dricker Alkohol orsakar 6,5 % av all cancer: (10 % hos män, 3 % hos kvinnor) Kognitiv förmåga (ordförråd, semantik, minne) Förändringar i hjärnan: Hippocampus: atrofi Grå substans: lägre densitet Vit substans: förlust i Corpus callosum Bröst Tjocktarm Ändtarm Munhåla Svalg Strupe Lever. 2016-11-26 Cancerbehandling påverkas: Hälsokonsekvens: Alkohol orsakar 10-24% av vårdkrävande demens BMJ 2017;357:j2353 Operationsresultat Recidivrisk Infektionsrisk Cytostatikainteraktion 32 33 Olycksfall, våld och kronisk smärta Operationskomplikationer Meta-analys av 55 studier: 2 glas/dag 56 % ökade komplikationer 30 dagar postop RR = 1,56 [CI: 1,31-1,87] Alla infektioner: 73 % Sårkomplikationer: 23 % Lungkomplikationer: 80 % Förlängd sjukhusvistelse: 23 % Intensivvård: 29 % Fallolyckor pga. balanssvårigheter Frakturer pga. benskörhet (Heuberger et al 2009) Myalgier muskelsvaghet Ökad smärtkänslighet Lumbago Våld i nära relationer Eliasen M et al; Ann Surg. 2013 34 Läkemedelsinteraktioner Enzymeffekter: försämrad eller förstärkt läkemedelsnedbrytning Inhibition av målreceptor (ex. SSRI) Synergistiska effekter (ex. NSAID, sedativa) Äldre känsligare + har oftare läkemedel 35 35 Fertilitet Fertilitet minskar Spermiekvalitet sämre vid 5 glas/v Spontanabort ökar 80 % har 1 läkemedel 42% har > 5 läkemedel (Polyfarmaci) Jensen TK et al. BMJ Open. 2014;4:e005462. 36 37 6

Fosterskador Embryonalperioden känsligast FAS 0,42 %, FASD 4,8 % (USA) Ökad frekvens obesitas, hjärt- kärlsjukdom, njurskador (epigenetiskt betingat) Sämre utbildning, inkomst och mer arbetslöshet vid 40 års ålder (utan FAS diagnos) Sociala skador störst? Närstående ( medberoende ) Barn: 400 000/100 000/2 800 Tredje person 2. May PA, et al.the prevalence and epidemiologic characteristics of FASD in general populations of the United States. http://interprofessional.ubc.ca/initiatives/fasd2017/presentations/ Nguyen VB, et al. Low-dose maternal alcohol consumption: effects in the hearts of offspring in early life and adulthood. Physiol Rep. 2014;2(7). 38 39 Är alkohol nyttigt? The level of alcohol consumption that minimized harm across health outcomes was zero GBD Alcohol collaboration Lancet aug 2018 Biologiska markörer Ju mer du dricker desto högre värden men räkna med normala värden En patient som minskar: Referensvärde <1 glas/d 1-2 glas/d >2 glas/d ALAT <1,1 µkat/l 0,29 0,31 0,38 ASAT <0,76 µkat/l 0,35 0,38 0,43 GT <2,0 µkat/l 0,43 0,58 0,79 MCV 82-98 fl 90,2 91,5 92,3 Ref: <1,1 <0,76 <2,0 8 708 personer (42 år) i U.S. Nat Health Nutrition Examination Survey 1988-1994 Slutsats: Ofta högkonsumtion om: -ASAT, ALAT och GT i övre halvan av referensinterval Liangpunsakul S, et al. J Stud Alcohol Drugs. 2010;71(2):249-252 42 43 7

Hur långt tillbaka ser testet? Om Anna har ett alkoholberoende Vad är bra att veta? B-Etanol U-EtG/EtS B-PEth S-CDT S-ASAT/ALAT S-GT B-MCV 3 mån månader 1 mån veckor 1 v 2 d 1 d Fritt efter Helander (2010) Alkoholberoende Punktprevalens: 4,5 % Livstidsprevalens: ca 15 % Vad är beroende? ICD-10 kriterierna (DSM IV liknande) 1. Sug: Stark längtan eller tvång efter alkohol 2. Kontrollförlust: Ex: Dricker mer än man hade tänkt. 3. Fortsatt bruk trots kroppsliga eller psykiska problem. 4. Prioritering av alkohol: fritidsintressen, socialt liv, försummar arbete 5. Toleransutveckling: Ex: Dricker mer för att få samma effekt (>50%). 6. Abstinens: Skakiga händer, svettning, oro. Tolkning: Minst 3 av 6 kriterier skall vara uppfyllda under de senaste 12 månaderna 47 Alkoholproblem är oftast måttliga - milda Alkoholberoende + soc problem ~1 % Alkoholberoende, okomplicerat ~3,5 % ~5 % Riskbruk, ingen skada ännu ~10 % Inga alkoholproblem ~80 % Ref: Andréasson et al., 2011 Berglund et al. 2010, Thakker et al. 2004) 48 Kan oftast ändra dryckesvanor Prognosen är god Personer som haft beroende tidigare i livet : 25 % fortfarande beroende ( 3 kriterier) 18,2 % nykterister 27,3 % partiell remission (1-2 kriterier) 11,8 % riskkonsumtion (men utan beroende) 17,7 % lågrisk konsumenter 74,5 % hade inte haft vårdkontakt Ref: Dawson D, Grant B, Stinson F, Chou P, Huang B, Ruan W. Recovery from DSM-IV alcohol dependence: United States, 2001 2002. Addiction. 2005;100:281-92. 49 8

Alkoholberoende Självläkning av beroendetillstånd Varför söker man inte hjälp? 60 50 40 30 20 10 0 Andel beroende som efter tre år fortfarande är beroende Alkoholberoende Cannabisberoende Nikotinberoende 1. Bristande kunskap: Man måste bli nykterist Man måste ta Antabus shem Tvång och kontroll Ref: Hasin D, et.al. Arc Gen Psychiatry 2011;68:1158-1167 50 51 Alkoholberoende Varför söker man inte hjälp? Skäms för sig själv Nedlåtande bemötande (moralisk svaghet) Okunskap om behandling Måste sluta dricka helt Vården kan inte hjälpa Journal Anmälan Reducera stigma - vokabulär Undvik: Alkoholist Missbrukare Etyliker Förnekande Upptäcka alkoholproblem Återfall Medberoende Säg i stället: Alkoholberoende (ICD-10) (ICD-10) Alkoholbruksyndrom (DSM-5) Riskbruk Alkoholproblem Uppmärksamma 52 53 Del 2: Hantera alkohol i PV 15-metoden Uppföljning? Steg 1: Att uppmärksamma Rådgivande samtal Självhjälpsmaterial 1: Uppmärksamma risk eller problem Uppföljning? 2: Fördjupad bedömning Hälsokoll Alkohol 30 min 3: - Läkemedel - Samtalsteman - Självhjälpsmaterial Ofta 15 min/besök Rådgivande samtal Självhjälpsmaterial 1: Uppmärksamma risk eller problem 2: Fördjupad bedömning Hälsokoll Alkohol 30 min 3: - Läkemedel - Samtalsteman - Självhjälpsmaterial Ofta 15 min/besök max 15 min max 15 min 54 55 9

Hur kan alkohol bli patientens agenda? Magvärk! Stress! Riskbruk?? Beroende? Vad motiverar patienten? Aktuella hälsoproblemet Det man nu söker för Problem med drickandet Provsvar som visar hälsopåverkan Risker Eller: Fråga patienten! 56 57 Primärt mål: en insiktsfull patient Att fiska; ibland nappar det Jag har ett riskabelt alkoholbruk Min sjukdom påverkas av alkoholen Min doktor tycks kunna det här med alkohol. Kanske jag kan få några råd? 58 59 Strategier för att Uppmärksamma: 1. Fråga om konsumtionen: Olika situationer kräver olika sätt: 1. Fråga om konsumtionen 2. Fråga om pat s alkoholfunderingar 3. Erbjud AUDIT testet 4. Diskutera samband med aktuell sjukdom 5. Diskutera samband med labsvar 6. Uttryck din oro för något du ser. Systematisk anamnes: Dricker du? -> Vilka dagar? -> Vad? -> Hur mycket varje gång? (ger mängd) Hjälpmedel: Alkoholdagbok 60 Sid 61 10

2018-10-16 2. Fråga om alkoholfunderingar: Har du ibland tänkt att du borde dra ner? Har du ibland funderat på om mindre alkohol skulle hjälpa ditt besvär Du är ju väldigt hälsomedveten vad gäller motion. Har du funderat på att dra ner alkohol också? 3. Samband med aktuellt problem? = patientcentrerad utgångspunkt 1. Informera hur alkohol kan bidra besväret - Resonera om individuell känslighet 2. Informera om behandlingsalternativ, inkl. mindre alkohol När: Då du kan förklara sambandet 62 Informera i dialog Utforska: - Vad känner du till om alkohol och XX? - Känner du till vad man kan göra själv för? Testa om samband finns Halveringsexperimentet Bakgrund: Den individuella känsligheten varierar stort i varje organsystem Erbjud (Be om lov): Gör ett test: Halvera (minst) under 3-4 veckor. Utvärdera - Vill du att jag berättar lite mer om? Utforska: - Vad tänker du om detta? - Kan det här vara relevant för dig? Hallberg Hans. Riskbruk av alkohol, ett studiebrev av SFAM 64 4. Erbjud AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) Poängberäkning: 0 1 2 3 4 Tolkning: 0-7: inget eller låg nivå av problem 8-15: medium nivå av problem >15: hög nivå av problem 65 Anna funderar på sina alkoholvanor Hur ligger jag till? Borde jag sluta dricka helt? Kan jag dricka kontrollerat? Har kroppen tagit skada? Sensitivitet för beroende om 13: 82%, Specificitet: 96%* Minikurs finns på: www.riddargatan1.se/audit När: Viktigt veta, vanligt med alkoholsamband, etc. * Gashe P, et al. Alcohol Clin Exp Res. 2005 Nov;29(11):2001-7. de Torres LA, et al. Eur J Gen Pract. 2009;15(1):15-21 66 11

Fördjupad bedömning med feedbacksamtal hur ligger jag till? 1: Uppmärksamma risk eller problem -Rådgivande samtal - Självhjälpsskrift - Erbjud Hälsokoll alkohol max 15 min 2: Fördjupad bedömning Hälsokoll Alkohol 30 min 3: - Läkemedel - Samtalsteman - Självhjälpsmaterial 15 min/besök 68 Hälsokoll alkohol utredning som ger patienten beslutsunderlag 1. Frågeformulär + Blodprov (+ pats berättelse och kroppsundersökning) 2. Professionell bedömning och feedbacksamtal 3. Pats egna tankar? Nästa steg? 69 Hälsokollens formulär Alkoholkalendern ICD-10 kriterierna AUDIT SADD HAD Formulär: Andra levnadsvanor Motivation Konsumtion Beroende Visar: Psykisk hälsa Tobak, kost, fysisk aktivitet Tankar om förändring 70 Steg 3:? Ta fram menyn Tre alternativ: 1. Självhjälpsmaterial 2. med läkemedel 3. med samtalsteman, KBT 1: Uppmärksamma risk eller problem -Rådgivande samtal - Erbjud Hälsokoll alkohol max 15 min 2: Fördjupad bedömning Hälsokoll Alkohol 30 min 3: - Läkemedel - Samtalsteman - Självhjälpsmaterial Ofta 15 min/besök Matching Alcoholism Treatments to Client Heterogeneity: Project MATCH Posttreatment Drinking Outcomes. J. Stud. Alcohol 1997;58:7-29, Andreasson S, et al. Short-term treatment for alcohol-related problems: four-session guided self-change versus one session of advice a randomized, controlled trial. Alcohol 28 (2002) 57 62 71 Internet Appar Skriftligt Telefon alkoholhjalpen.se Självhjälpsmaterial Promillekoll 1177.se anhorigstodet.se alkohollinjen.se Alkoholprofilen.se riddargatan1.se/pv Psykosocial behandling Enl Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård 2015: MET (prio 1) KBT (prio 2) Återfallsprevention Kontrollerat drickande ex. Guide till bättre alkoholvanor Psykodynamisk behandling (prio 3) 12-stegsbehandling (prio 2) CRA (prio 2) 72 73 12

Guide Till Bättre Alkoholvanor Samtal 1 Samtal 2 Samtal 3 Samtal 4 Nuläge: rekapitulera hälsokoll alkohol Ge hemuppgifter: mål alkoholkalender 4 samtal á 15-20 min Manual finns på riddargatan1.se/pv Gå igenom hemuppgifter Ge ny hemuppgift risksituationer Gå igenom hemuppgifter Ge ny hemuppgift hantera risksituationer Gå igenom hemuppgifter Utvärdera Mer behandling? v.1 v.3 v.6 v.12 Läkemedel Prioritet (1-10) i Socialstyrelsens riktl. Disulfiram 1 (bör) Akamprosat 1 (bör) Naltrexon 1 (bör) Nalmefen 4 (kan) Topiramat 7 (kan) Baklofen 7 (kan) Gabapentin 7 (kan) Kombination akamprosat/naltrexon 8 (kan) Antidepressiva läkemedel 10 (kan) 74 75 Akamprosat (Campral/Aotal) Naltrexon Farmakodynamik: NMDA receptormodulerare (glutamat) (Indikation: Reduktion av återfallsrisk hos alkoholberoende patienter.) Klinisk effekt: Mindre sug och mindre tankar på alkohol Genetisk variation: Ca 1/3 god effekt, 1/3 ingen effekt Dosering: Fass: 2+2+2. Tvådos bättre Farmakodynamik: Opiatreceptorantagonist (µ,δ,κ) (Indikation: för att stödja avhållsamhet vid alkoholberoende) Klinisk effekt: Dricker mindre, långsammare. Mindre sug och mindre tankar på alkohol. Genetisk variation: Ca 1/3 god effekt, 1/3 ingen effekt Dosering: 1x1. Biverkningar: vanligt: illamående, yrsel huvudvärk mm Tips: Öka dosen till 2 tabl/d vb?? Vid behovsregim? Upptrappning: första veckan 25 mg 77 Antabus Klinisk effekt: lättare vara nykter Dosering: Flexibel ex: 600-800 mg 2-3 ggr/vecka, eller 100 200 mg dagligen Biverkningar: Trötthet, huvudvärk, lös mage, metallsmak. Sällsynt men allvarlig leverskada Pris: Ca 9 kr/tablett 400 mg Antabus är ett stöd för nykterhet Fråga patienten: 1. Vill du vara nykter? 2. Behöver du stöd för att vara nykter? 3. Behöver du stöd för att ta Antabus? Tips: Läkemedelsbolaget har en bra broschyr för patienter 79 13

Ersätt läkemedlet etanol Exempel: Betablockerare Propiomazin (Propavan), mitazapin Hydroxizin (Atarax) SSRI Läkemedelsbehandling är inte bara ett recept Recept + Uppföljningar 80 Medical management = systematisk uppföljning: 1. Hittat rutin för intag? 2. Biverkningar? 3. Effekt? 4. Ge feedback på lab prover 5. Ge positiv förstärkning för framsteg 6. Fortsätta läkemedel? 82 Wallhed Finn S, et al. Alcohol and alcoholism. 2018, 1-12. Resultat 15 metoden på VC 12 månander uppföljning (n=228) Från 31 till 15 P värde 0.464 Wallhed Finn S, et al. Alcohol and Alcoholism, 2018, 1 10. 2018-10-16 14

Läsa mer? Innehåll: 1. Historik, global utblick 2. Alkoholpolitik 3. Patientcentrering, hälsofrämjande 4. Olika alkoholproblem, diagnoser 5. Att samtala om alkohol 6. Knep och verktyg i samtalet 7. Stödja bättre alkoholvanor 8. Alkoholens farmakologi 9. Hur alkohol påverkar olika sjd 10. Operation, idrott, körkort mm www.studentlitteratur.se http://www.lakartidningen.se/aktuellt/kultur/recensioner/ 2015/09/Bladvandare--full-av-fakta-och-insikt/ 86 Tel: 08-12345 780 87 15