Farmakologisk behandling av bakteriella hud och mjukdelsinfektioner i öppenvård Workshop 5-6/11 2008 Läkemedelsverket Strama Christer Norman, DL
Diagnosfördelning primärvård 2000, 2002 och 2005 100 80 60 40 20 2000 (n=6207) 2002 (n=5392) 2005 (n=7498) 0 Luftvägsinf Uvi Hud och mjuk Övrigt Ingen diagnos
Hud/mjukdelsinfektioner från rutinjournaler under Journaldata 29 VC år 2009 2009 på 29 VC. n=12152 6000 5000 4000 3000 antal besök antal recept 2000 1000 0 Hudinfektion UNS Borreliainfektion Impetigo Erysipelas Böld Paronyki Övrigt*
Hud- och mjukdelsinfektioner, år 2010-2011 66 VC, n=34857 år 2011 AB % Recept/1000 inv 2010 2011 2010 2011 Hudinfektion 65 59 11 10 Borreliainfektion 88 90 5 7 Impetigo 61 53 4 4 Böld 47 42 2 2 Erysipelas 72 69 3 2 Paronyki 47 45 2 1 Övriga 7 5 1 0,4 Totalt 57 52 27 26
Hud- och mjukdelsinfektioner 52 % behandlades 2011, antibiotikaval i % 100 90 80 2009 2010 2011 70 60 50 40 30 20 10 0 Betalaktamres. PenicillinV Cefalosporiner Linkosamider Tetracykliner Övriga
Impetigo Vanlig (krustös) Bullös
Impetigo - diagnos Den kliniska bilden är oftast typisk. Viktiga differentialdiagnoser är herpes simplexinfektioner, sekundärinfektioner vid t.ex. eksem eller scabies, samt svampinfektioner. Frikostig odling från sår rekommenderas pga. förekomst av resistenta stafylokocker.
Impetigo - behandling Hygienråd inklusive handsprit och engångshanddukar är viktigt. Förskolebarn hemma tills såren är torra Noggrann uppblötning och rengöring av eventuella krustor med tvål och vatten Kompletterande lokal behandling med klorhexidinlösning kan ha effekt Väteperoxid (Microcid) tveksam effekt
Impetigo - behandling Lokal antibiotikabehandling med retapamulin (Altargo) som påstrykes två ggr dagligen i fem dagar rekommenderas i de fall då tvål&vatten och klorhexidin inte är tillräckligt. Mupirocin (Bactroban) reserveras för behandling av MRSA. Lokal fusidinsyra (Fucidin) bör fortfarande undvikas hos barn pga. det rådande resistensläget. Vid utbredd och/eller progredierande impetigo, ofta den bullösa formen, samt vid impetigo som inte svarat på lokalbehandling rekommenderas systembehandling med antibiotika (isoxazolylpenicillin/cefadroxil)
Effekt av retapamulin i studier andel friska efter 7 dagar Indikation Retapamulin Komparator Differe ns 95 % CI (%) Placebo Impetigo 119/139 85,6 % Impetigo 314/317 99,1 % 37/71 52,1% 33,5 % (20,5; 46,5) Fusidinsyra 141/150 94,0% 5,1 % (1,1; 9,0) p.o Cefalexin Infekterade sår (2 poolade studier) 1013/11 32 89,5 % 468/509 91,9% -2,4 % (-5,4; 0,5)
När tvål&vattten och klorhexidin inte hjälper
Erysipelas
Erysipelas En akut välavgränsad, rodnad, värmeökad, eventuellt smärtsam hudförändring, som gradvis breder ut sig. Före eller i samband med hudrodnaden ser man oftast allmänpåverkan och feber/frossa med minst 38 i temp. Den helt dominerande etiologin är b-hemolytiska streptokocker. Det finns inget stöd för att fynd av Staphylococcus aureus orsakar erysipelas
Erysipelas - behandling Peroralt penicillin, PcV 1 g x 3 i 10-14 dagar (2 g x 3 om vikt 90-120 kg) Högläge och kompressionsbehandling rekommenderas Hudrodnaden kan öka initialt och försvinner långsamt Svår smärta, påverkat allmäntillstånd, cirkulationssvikt, hjälp med nutrition, sårvård utgör indikation för sluten vård Pc-allergi: Klindamycin (Dalacin)
Erysipelas, 66 VC 69 % behandlades 2011 mål 80 %, antibiotikaval i % 100 90 80 2009 2010 2011 70 60 50 40 30 20 10 0 PenicillinV Betalaktamres. Linkosamider Cefalosporiner Övriga För erysipelas rekommenderas penicillinv 1 g 3 i 10 14 dagar (rekommendationsgrad A). Dosen kan dubbleras till 2 g 3 vid vikt 90 120 kg.
Erythema migrans
Erythema migrans Erythema migrans är den vanligaste manifestationen av borreliainfektion. Diagnos oftast 14 dagar efter bettet då erythemet nått en storlek om minst 5 cm i diameter. Tidigare i förloppet kan EM vara svårt att skilja från en reaktion på fästingbettet. Den erythematösa hudlesionen kan variera i utseende och vara klassiskt ringformad, homogent rodnad eller ha ett mer atypiskt utseende.
Erythema migrans diagnostik och behandling Diagnosen är klinisk utifrån möjlig fästingexposition och hudmanifestationens utseende (>5 cm). Serologiska tester har inget värde för diagnos av okomplicerat EM. Förstahandsmedel för behandling av EM är PcV 1g x 3 x 10. Pc-allergi: Doxycyklin 100 mg x 2 x 10
Lymfocytom Borrelialymfocytom är en mer ovanlig form av lokaliserad hudborrelios i tidigt skede. Den ses främst hos barn och är ofta lokaliserad till örsnibben eller bröstvårtan. Behandling ges med samma medel som vid EM
Infektioner efter bett Djurbett är orsaken till ungefär 1 % av alla akutbesök på akutmottagningarna. Hundbett orsakar 80-90 % av dessa besök, men ger endast upphov till infektion i 2-25%. Kattbett, som orsakar 3-15 % av besöken, ger däremot infektion i 30-50 % av fallen. Överväg antibiotika vid rodnad >2 cm, svår smärta eller purulent infektion. Om feber, allmänpåverkan eller tecken djupare infektion (t.ex svårighet att röra led): remiss sjukhus
Kattbett Symptomen vid Pasteurella multocida infektion debuterar oftast inom två till fyra timmar efter bett, med svår smärta, erytem, svullnad och som regel ett opåverkat allmäntillstånd. Penicillin eller amoxicillin har god effekt på Pasteurella multocida. (PcV 1g x 3 x 10) Flukloxacillin (heracillin) saknar effekt
Infekterade katt och hundbett Bettyp Antibiotikum Dos vuxna Dos barn Kattbett Förstahandsval: PcV 1 g x 3 x 10 25 mg/kg x 3 x10 Kattbett Sent debuterande (>2 dygn) amoxicillin/klavulansyra 500 mg x 3 x10 20 mg/kg x 3 x10 Hundbett Amoxicillin/klavulansyra 500 mg x 3 x10 20 mg/kg x 3 x10
Sårskador - Sårinfektioner Traumatiska skador som blivit sekundärinfekterade görs rent med tvål och vatten. Vid begränsad sekretion lämnas såret öppet för fritt lufttillträde. Antibiotikabehandling är bara indicerat vidd spridd infektion som erysipelas eller då djupare vävnader är involverade och bör då täcka stafylokocker
Postoperativa sårinfektioner Sårinfektion bör misstänkas vid kvarstående sekretion flera dagar (5-10) postoperativt oftast i kombination med svullnad, rodnad, värmeökning och värk. Infektionen öppnas genom att avlägsna samtliga suturer. Den del som är infekterad öppnas brett. Odlingsprov bör tas. Antibiotika behövs inte. För djupa infektioner och abscesser överväg incision på kirurgakuten.
Antibiotika vid svårläkta venösa bensår
Antibiotika vid svårläkta venösa bensår Överförskrivningen av antibiotika är mycket utbredd till patienter med svårläkta sår, vilket medför ökad risk för svårbehandlade infektioner som MRSA, VRE och ESBL. Systemisk antibiotika är endast indicerad vid erysipelas, odlingsfynd av streptokocker grupp A, allmänpåverkan, feber och spridd infektion. Antibiotikabehandlingen ska inte fortsättas när infektionen är utläkt även om såret kvarstår.
Lokal sårinfektion en klinisk diagnos Symtom som värme, smärta, rodnad och sekretion (dvs. de klassiska infektionstecknen) återfinns hos majoriteten av patienter med svårläkta sår utan att sårinfektion föreligger. Svårläkta sår är så gott som alltid koloniserade av bakterier, som i de flesta fall inte förhindrar sårläkning. Detta gäller även stafylokocker. Enbart sårodling kan inte användas som diagnostiskt instrument.
Vanligaste kliniska tecknen på lokal sårinfektion Nytillkommen/ökad/ändrad smärtbild enligt VAS Illaluktande sår Ökad/ändrad sekretion Ödem runt såret Ökad rodnad runt såret
Lokalbehandling av infekterat sår Intensifierad lokalbehandling med täta omläggningar varje/varannan dag och kompression av ev. ödem Vid utebliven förbättring inom 2-3 veckor: tag ställning till sårodling och annan lokalbehandling Vid försämring och tecken till spridd infektion: sårodling och tag ställning till ev. antibiotika
Systemisk antibiotikabehandling Vid odlingsfynd av betastreptokocker grupp A insätts PcV 1 g x 3 i 10 dagar. Vid försämring med lokal avgränsning av sårinfektionen överväg Isoxazolylpenicillin (750)-1000 mg x 3 i 10 dagar. Vid penicillinallergi: Klindamycin, 150-300 mg x 3 i 10 dagar.
Mindre Heracillin i sikte! Svårläkta bensår Intensifierad lokalbehandling, odla bara vid kliniska tecken på infektion Impetigo Retapamulin (altargo) Infekterade småsår, abcesser Rengöring, lokalbehandling, kirurgi Infekterade kattbett Herracillin funkar ej, Kåvepenin Tack!