FUNKTIONELLA NEUROLOGISKA TILLSTÅND

FUNKTIONELLA NEUROLOGISKA TILLSTÅND Carl Sjöström Överläkare Rehabiliteringsmedicin Sandviken Region Gävleborg Sveriges Neuropsykologers Förening Sundsvall 181026 carl.sjostrom@regiongavleborg.se

VEM ÄR JAG? Läkare, specialist i Psykiatri (2010) & Rehabiliteringsmedicin (2017). Anställd vid Rehabiliteringsmedicin, Region Gävleborg. Enskild firma ett 10-tal uppdrag/år www.stokapsykkonsult.com Föreläsningar via Läkemedelsföretag inom epilepsiområdet vid 3 tillfällen aldrig handlat om enskilda läkemedel. Deltagit vid författandet av kapitlet om Kroppssyndrom i Psykiatri (Studentlitteratur 2016).

ERA FRÅGOR Diagnostik och behandling Neuropsykologens/psykologens roll i teamet kring patienter med funktionella tillstånd Differentialdiagnostik gentemot malingering/mer medveten simulering

VANLIGA FRÅGOR Bemötande patienter tar illa vid sig, blir kränkta, inte tagna på allvar. Hur formulera sig? Yrkeskategorier/team? Uppkomst orsak? Utredning Hur ställs diagnos?/diff.diagnos Vad och hur mycket bör man göra vid undersökning/testning/observation? Prognos? Hur ska man tänka med träning/rehab och förskrivning av hjälpmedel? Hur ska vi tänka i det akuta skedet (vid hemgång) med hjälpmedel o.s.v?

AGENDA 10.15-12.15 1. Bakgrund 2. Diagnostik, termer PAUS 3. Mekanismer, Behandlingsprinciper 4. Psykologens roll

FUNKTIONELLA TILLSTÅND

Funktionell Neurologisk Symtomstörning (FNS) Neurologiska såsom svaghet, domning eller frånvaroattacker Verkliga d.v.s. inte inbillade eller påhittade Beror på PROBLEM med FUNKTIONEN i nervsystemet, och inte på en sjukdom i nervsystemet

Carl Sjöström 2017

TERMER

TERMER Psykosomatisk = Det som berör både själ och kropp Funktionellt = Ej beroende på strukturell skada men funktionen störd Funktionell Neurologisk Symtomstörning (FNS) (=Konversionssyndrom) = Diagnostisk term DSM 5 - Konversion = Ångest omvandlas (konverteras) till symtom som liknar symtom vid neurologiska sjukdomar Somatisering = Förkroppsligande (DSM III- IV, ICD 10) Somatic symptom disorder/kroppssyndrom = överdrivet fokus och beteendeförändring (DSM 5) Bodily distress syndrome : Multipla funktionella symtom (ICD 11?) Hypokondri/Hälsoångest = oproportionerlig upptagenhet vid sjukdom, kopplat till ångest

FLERA TERMER Primär sjukdomsvinst = Den ångestlindring ett kroppsligt symtom ger Sekundär sjukdomsvinst = Praktiska fördelar ett symtom/tillstånd ger Sjukrollshomeostas = Jämvikt i beteendemönster

DIAGNOSTIKEN ICD 11? ICD 10 DSM-5 DSM IV DSM III

Diagnos Symtom-produktion Mekanism Typisk klinisk bild Konversion/ Funktionella tillstånd (F44.4-7) Omedveten Dissociation Ångest Stress/Krisreaktion Ofta liknande bild vid varje tillfälle liknar patientens uppfattning om hur t.ex. ett anfall ska se ut. Ofta traumatisk bakgrund. Känd eller starkt misstänkt psykiatrisk problematik. La belle indifference Kroppssyndrom ( Bodily distress disorder ) (Somatiserings-tillstånd) (F45.1-9) Omedveten alternativt invant beteende som är svårt att bryta Ångest Depression Suggestion Somatosensorisk amplifiering Beroende?? Många symtom från olika delar av kroppen Smärta vanligt Växlande bild Tar stor plats Factitious disorder/ Patomimi (F68.1) Medveten Sjukrollshomeostas att få struktur i livet genom att vara sjuk. Nya symtom när ett gammalt försvunnit Malingering/ Simulering (Z76.5) Medveten Sekundärvinst = påhitt/överdrift av symtom i syfte att uppnå externa fördelar Droger, bidrag, uppehållstillstånd etc

Inflytande av psykiska faktorer Grad av medvetenhet i symtomproduktion

SJUKDOMSBEGREPPET

Bio-psyko-social sjukdomsmodell Biomedicinsk sjukdom Psykologi/ psykiatri Illness Sociala förhållanden (A. Lundin)

Bio-psyko-social sjukdomsmodell Biomedicinsk sjukdom Psykologi/ psykiatri Sickness Illness Hur man betraktas: Sjukroll/ Sjukdomsbeteendet Samhällsfaktorer Sociala förhållanden (A. Lundin)

ATT STÄLLA DIAGNOS

POSITIV DIAGNOS 1. Andra, biomedicinska sjukdomar rimligt uteslutna. 2. Typiska fynd för funktionellt tillstånd. Ett eller flera symtom på störning i viljestyrda motoriska eller sensoriska funktioner Undersökningsfynd ger belägg för att symtomen är oförenliga med erkända neurologiska eller medicinska tillstånd OBS! Tillstånden kan föreligga parallellt med erkänt neurologiskt tillstånd och stå för en del av funktionsnedsättningen (= funktionell pålagring )

ATT STÄLLA RÄTT DIAGNOS FALLGROPAR SYMTOM 1. Missa att någon med funktionellt tillstånd också har neurologisk sjukdom. 2. Missa att smärta påverkar symtompresentation. 3. Patienter med alla typer av tillstånd kan vilja visa hur sjuk man är. 4. Neglect och parietala lesioner kan vara svårt att skilja ut. 5. Milt positiva fall ska tolkas med försiktighet (Stone, Aybek 2016)

MEKANISMER

Predisponerande Utlösande Upprätthållande Minskar problemet Biologiska Genetiska faktorer Sjukdom Trauma Sjukdom Sjukdom Smärta Medicinering God sömn Sårbarhet i nervsystemet Sömnbrist Normala stressymtom Habituering/ plasticitet Neuroendokrint Psykologiska Trauman Anknytning Copingstrategier Personlighet Krisreaktion Panikattack Dissociation Sjukdomsuppfattning Att inte bli trodd Primärvinst Undvikanden Distraktion Att göra roliga saker Sociala Ekonomi Ensamhet Övergrepp Missbruk Händelser i familjen Arbetslöshet Konflikter med FK, AF etc. Sickness : FK, AF, kultur, familj, fördelar med att vara sjuk, Internet Umgänge med vissa personer Kultur Iatrogena Otydlighet Läkarbyte Misstag i vården Journalmängd Tidsbrist Nya utredningar Trygghet hos viss personal Få inblandade Jag hör hemma

VIKTIGASTE MEKANISMERNA BAKOM FUNKTIONELLA TILLSTÅND INDIVIDEN Smärta Ångest Sjukdomsuppfattning Kommunikation, Alexithymi Depression Dissociation Suggestion (obs! Iatrogen förstärkning) Somatosensorisk amplifiering Personlighet SYSTEMET Sicknessfaktorer (Sjukroll, Anhöriga, Sjukvården)

SOMATISERINGSMEKANISMER: ÅNGEST Kognitiva faktorer Fysiologiska faktorer Beteende

DISSOCIATION Ett avbrott eller diskontinuitet i de normalt integrerade funktionerna av: Medvetande Minne Identitet Känslor Perception av omgivningen Kontroll över normalt viljemässigt styrda funktioner och beteenden (DSM IV/DSM-5/ICD 10, MacPhee 2013)

DEFINITION DISSOCIATION (DSM 5) Upplevs som a) Oönskad (ofrivillig) påverkan på medvetenhet/uppmärksamhet och beteende, med bristande kontinuitet i den subjektiva upplevelsen Positiva symtom fragmentering av identitet, depersonalisation, derealisation (Detachment) b) Oförmåga att ha tillgång till information eller att kontrollera (psykiska) funktioner man normalt kan kontrollera Negativa symtom amnesi, motorisk kontroll (Compartmentalization)

TRAUMA- OCH STRESSRELATERADE SYNDROM Anknytningsstörning (b DISSOCIATIVA SYNDROM Dissociativ identitetsstörning KROPPSSYNDROM OCH RELATERADE SYNDROM Kroppssyndrom - med främst smärta arn) PTSD Dissociativ amnesi Sjukdomsångest Akut stressyndrom Depersonalisations- och derealisationssyndrom Konversionssyndrom (Funktionell neurologisk symtomstörning) KOGNITIV/PSYKOLOGISK DISSOCIATION SOMATISK DISSOCIATION Screening: DES Screening: SDQ-5/20 (DSM-5/ICD 10)

DISSOCIATION Stressreaktion kopplad till freezereaktion. Påverkan på kortikal modulering av affekter och arousal samt påverkad aktivering av limbiska delar (spec amygdala). (Brand 2012)

RISKFAKTORER DISSOCIATION Genetik Barndomstrauma sannolikt starkaste riskfaktorn Otrygg / kaotisk anknytningsstil Neurologiska skador Personlighet (coping-stil, openness)

(Common-sense model of Illness regulation) Efter Stone 2009) SJUKDOMSUPPFATTNING /ILLNESS BELIEF Ämne Tanke Förvrängning Ex vid FNS Sjukdomsidentitet Vad är det för symtom? Felaktig etikett - som kan ge självförstärkning av symtom Jag är svag i benet; jag tror att det är en stroke Orsak Vad orsakade symtomen? Symtomen orsakats av skada och är därför irreversibla Stroke beror på en propp i hjärnan; jag tror att jag fick det för att jag överansträngde mig Konsekvenser Hur kommer symtomen att påverka mitt liv? Uppfattning om orsaken styr mitt framtida beteende Jag är rädd att jag kommer att hamna i rullstol, kanske dö Tidsuppfattning Hur länge kommer symtomen att vara kvar? Beteendet anpassas efter att man tror att symtomen alltid kommer att finnas Jag tror aldrig att jag kan jobba mer Bot och kontroll Vad kan hjälpa symtomen att bli bättre? Förändring i symtomen (t.ex. försämring av aktivitet) påverkar coping Jag tror att jag måste vila mer så att det inte händer igen

BEHANDLINGSPRINCIPER

ATTITYD HOS VÅRDEN Många inom somatiken försöker släcka ut beteenden. Sällan effektivt. Tydlig struktur men mjuk i kanten. Risken att pat ska överkonsumera sjukvård för att det var så trevligt betydligt överdriven Risken att beteendet förstärks av dåligt bemötande, otillräcklig smärtlindring, nonchalans etc betydligt underskattad

Vårt motto var länge ta ingen skit Men du kom på ett bättre Var lite lite snällare än du måste vara J Berg, Egoist 2016

BEHANDLINGSTRAPPA Tydlig diagnos med förklaring Face saving Behandling utifrån aktivitetsnedsättning Individuell beteendeanalys vad vidmakthåller symtomen Teambaserat Errorless learning Sekundär prevention/ Coping

ATT ENAS OM FÖRKLARINGSMODELL

Ingen behandling av (svårare) funktionella tillstånd kan lyckas utan att man lyckats ge en bra förklaring till patientens symtom. Bra förklaring = en förklaring som patienten själv kan tro på.

TERM Intervjuteknik: Sokratiska frågor Sammanfattningar Empati Rope-a-dope : Uppmuntra egenmakt

FÖRKLARA DIAGNOS Förklara mekanismen snarare än orsaken Förklara hur diagnosen ställs Förklara vad de inte har Gör det tydligt att du tror dem Förklara att det är vanligt Förstärk att det går att bli bättre Förklara rollen av depression/ångest EXEMPEL Ditt nervsystem fungerar inte som det ska, men det är inte skadat. Det finns ett problem med hur hjärnan skickar signaler till din arm/ben. Ex Hoover s tecken: När du försöker trycka benet ner i golvet är det svagt, men när du lyfter det andra benet kommer kraften fram. Det visar att hjärnan har problem att få fram signalen men att det fungerar bättre när du blir distraherad. Det visar också att svagheten inte beror på skada Du har inte MS, stroke, epilepsi Jag tror på dig. Jag tror inte att du inbillar dig, hittar på eller gör dig till. Jag träffar många patienter med de här symtomen Eftersom det inte är någon skada går det att bli bättre jag ser det i min undersökning Om du har känt dig låg eller orolig, så kan det försämra tillståndet (Efter Nielsen 2014)

NERVSYSTEMETS UPPGIFT Autonoma funktioner Motoriska funktioner Sensoriska funktioner Psykiska funktioner Hårdvaran och mjukvaran delas mellan alla dessa funktioner/program

LÄKEMEDEL TRÄNING SAMTAL

DET FINNS BRA INTERNETRESURSER http://www.neurosymptoms.org http://www.funktionellasymptom.se http://www.nonepilepticattacks.info http://funktionellelidelser.dk/en

www.funktionellasymptom.se

FUNKTIONELL NEUROLOGISK SYMTOMSTÖRNING (FNS) Information till patient och närstående Funktionell neurologisk symtomstörning (FNS) är ett samlingsnamn för symtom som drabbar nervsystemet, och som beror på att olika delar av nervsystemet inte samarbetar som de ska. Detta leder till att man får svårigheter att styra över funktioner som man normalt brukar kunna styra över. Vid FNS kan man inte konstatera någon bestående skada eller sjukdom i nervsystemet, däremot vet man att funktionen i nervsystemet är störd. FNS är inget man inbillar sig eller hittar på. FNS är vanligt, och kortvariga, övergående symtom kan drabba vem som helst. Långvarig FNS som kräver sjukhusvård drabbar ca 500 personer per år i Sverige. VANLIGA SYMTOM Vanliga symtom vid FNS är förlamning eller svaghet i en eller flera delar av kroppen, känselförändringar (t.ex. domningar), kramper som liknar epilepsi, frånvaroattacker, gångrubbning, synrubbning, språksvårigheter eller ofrivilliga rörelser. Många patienter har flera symtom samtidigt eller omväxlande med varann. Symtomen kan likna symtom vid många andra tillstånd, och därför är det vanligt att man först har trott att symtomen beror på någon sjukdom eller skada i nervsystemet. ORSAKER & UTREDNING Det kan finnas flera olika orsaker till att man drabbas av FNS. Det gemensamma för alla FNS är att man inte hittar någon skada i enstaka strukturer i nervsystemet, utan att man ser tecken på att det är hur olika delar av nervsystemet samarbetar som är problemet. Detta kan man inte upptäcka vid undersökningar med röntgen, magnetkamera eller neurofysiologi, utan det krävs ofta att en erfaren undersökare bedömer symtomen vid observation och neurologisk undersökning. Om man liknar det vid en dator, kan man säga att hårdvaran (hårddisk, kretskort, bildskärm etc) fungerar men att mjukvaran (programmen som styr hur hårdvaran ska fungera) inte fungerar som den ska. Orsaken till att delarna i nervsystemet inte samarbetar som de ska kan ibland vara svår att exakt komma fram till. Det är vanligt att stress, smärta, ångest och depression förvärrar FNS men man kan ha FNS även utan detta. Om man har varit med om något väldigt stressande eller traumatiskt (även längre bakåt i tiden) kan det öka risken för att man drabbas av FNS senare i livet. Ibland behöver man ta reda på mer om vad som orsakat FNS hos en patient, och gör en fördjupad neuropsykologisk eller psykiatrisk bedömning. Ofta kan man behöva ta

HANDLÄGGNING PÅ SOMATISK AVDELNING

HANDLÄGGNING PÅ SOMATISK AVDELNING Risken för bemötandekatastrof ökar betydligt med ökad social kontaktyta pat brukar oftast försämras under de första dagarna vilja att skriva ut patienten pat oroas försämring

HANDLÄGGNING PÅ SOMATISK AVDELNING Gör tidigt en tydlig struktur: 1. Vad är syftet med vårdtiden (utreda, sätta in behandling, vårdplanera, hitta rätt instans) 2. Involvera team och förklara för pat varför ( så gör vi alltid vid komplicerade ärenden ). Börja med sjukgymnast och arbetsterapeut. 3. Vid krig om hjälpmedel, läkemedel etc: diskutera i teamet vad riskerar vi att förstärka, finns det något praktiskt alternativ?

ÅTERTRÄNING AV FUNKTIONER

FYSIOTERAPI: VARFÖR? 1. Fysioterapi är en behandling som accepteras av de flesta = väldigt face saving 2. Utifrån en bio-psyko-social modell: Motoriska symtom är inlärda mönster av rörelser som påverkas av a) uppmärksamhet/attention (distraktion mkt effektivt) b) sjukdomstro/belief (placebo mkt effektivt) (Nielsen 2016)

FYSIOTERAPI: VARFÖR? Behandlingen syftar till att återträna rörelseförmåga genom att 1. Rikta om uppmärksamheten 2. Förändra dysfunktionella sjukdomsuppfattningar 3. Förändra dysfunktionella beteenden kopplade till symtomen 4. Påverka fysiska triggers (smärta, sjukdom) Kopplat till neuroplasticitet? (Nielsen 2014, 2016)

PSYKOLOGISK BEHANDLING

VART VILL PATIENTEN?

Biologiska PSYKOLOGISK BEHANDLING: VILKA OMRÅDEN? Predisponerande Utlösande Upprätthållande Minskar problemet Genetiska faktorer Sjukdom Sårbarhet i nervsystemet OBS! Psykologiska Trauman Anknytning Copingstrategier Trauma Sjukdom Sömnbrist Normala stressymtom Sjukdom Smärta Habituering/ plasticitet Neuroendokrint Medicinering God sömn Krisreaktion Panikattack Dissociation Sjukdomsuppfattning Att inte bli trodd Distraktion Att göra roliga saker BETEENDEMEDICINSK Personlighet Primärvinst Undvikanden Sociala Ekonomi Händelser i familjen Sickness : FK, AF, Umgänge med Ensamhet Arbetslöshet kultur, familj, vissa personer KOMPETENS Övergrepp Konflikter med FK, fördelar med att Missbruk AF etc. vara sjuk, Internet Kultur Iatrogena Otydlighet Läkarbyte Journalmängd Misstag i vården Tidsbrist Nya utredningar Trygghet hos viss personal Få inblandade Jag hör hemma

BETEENDEMEDICIN Tvärvetenskapligt Integration av beteendevetenskapliga och biomedicinska kunskaper om hälsa och sjukdom Tillämpning av dessa kunskaper för prevention, diagnos, behandling och rehabilitering

FÖRÄNDRING AV PROBLEMBETEENDEN 1. Medvetenhet om problemet 2. Kunskaper om problemet 3. Kunskaper om att förändring är möjlig 4. Ta reda på om patienten har färdigheter/förmågor/utrymme att genomföra beteendeförändringar (VIDMAKTHÅLLANDE FAKTORER) 5. A) Testande av alternativa beteenden om möjligt B) Förändring av miljön

BETEENDEANALYS Varför utför en person ett visst beteende? Vilka faktorer gör att beteendet fortsätter? Hur har personen lärt sig beteendet? Beteendets konsekvenser När vi vet beteendets orsak kanske vi kan påverka det? Vi söker förhållandet mellan orsaker/utlösare beteende - konsekvens

Operant Respondent TVÅFAKTORANALYS (SORK) SITUATION Träningssituation på avdelningen REAKTIONER Fysiologiska (Smärta, hjärtklappning, svaghet) Känner (Oro, rädsla för smärta, nedstämdhet) Tänker ( De verkar tycka att jag fejkar ) Gör Beter sig Handlingar Konsekvenser (kort/lång sikt)

PROBLEMANALYS PÅ VÅRDAVDELNING 1. Precisera problembeteendet (Vad gör personen? Verbalt/Icke-verbalt? Hur ofta? Hur intensivt? Hur varaktigt?) 2. Precisera situationen 3. Precisera reaktionerna: Fysiologiskt? Känslor? Tankar? 4. Precisera konsekvenserna: På kort sikt ( vinner personen något på beteendet tillförs något positivt, slipper man undan något obehagligt?). På lång sikt? Vilka tidigare erfarenheter och förutsättningar finns (begåvning, förmågor)

BETEENDEMEDICINSK BEHANDLING Noggrann analys av den enskildes problem(inte klinikens) Träna på alternativa beteenden i problemsituationer Generalisera beteendet till andra situationer/miljöer Bygger ofta på KBT-tekniker Varje situation är en inlärningssituation

PSYKOLOGISK BEHANDLING: NÄR? Före Efter Tillsammans med funktionsträning?

REHABHINDER/UTMANINGAR

REHABTÄNKET Stor flexibilitet Pragmatism, nyfikenhet hur blev det såhär? I vilka situationer funkar det? Ett steg bakåt två steg fram Relationsbevarande insatser vs. Rehabinsatser Konfrontation lönar sig SÄLLAN

NÄR VI KÖR FAST När krafterna som vidmakthåller är så starka att de innebär en god lösning för patienten (och andra?): - Bör vi ge upp och acceptera lösningen? (temporärt ibland det enda rimliga) - Vilka är målen för rehabiliteringen? Minskad vårdkonsumtion? Minskade akutinläggningar? Bli frisk?

NÄR VI KÖR FAST Har vi fastnat i bio/psyko/social? Uttryck det på psykiatriska Kan man rimligen förvänta sig en högre funktionsnivå eller handlar det om att få med sig omgivningen på en realistisk förväntan?

ACCEPTANCE AND COMMITMENT THERAPY (ACT) 3:e generationens KBT (ACT, DBT) Förändring av icke-konstruktiva beteendemönster (exponering) Acceptans av det som inte går att direkt ändra eller ta bort: Känslor Kroppsliga symptom Tankar Ökad funktion genom psykologisk flexibilitet Agera effektivt i linje med livsvärden, också i närvaro av symtom Minskad autopilot

ERFARENHETER FRÅN SANDVIKEN

FRAMGÅNGSFAKTORER TEAM Samstämmighet Teamet i sig är viktigt Yrkeskategori måste kunna stå tillbaka om annat mål är prioriterat Internt och externt förtroende Erfaren personal Samråd före och under vårdtid ARBETSSÄTT Väl förberedda Förklaringsmodell Få, uppnåbara mål Acceptans för att det ser ut som det gör; värderingsfritt Pragmatism Tidsbegränsning Plan för vad som händer sen Överföring av tänkesätt till andra aktörer Skilja på rehab insatser och försäkringsmedicin

FLÖDESSCHEMA FUNKTIONELLA PATIENTER REHABMEDICIN SANDVIKEN Rehabmottagning Avd 70 Läkarbesök - Diagnos - Förankra förklaringsmodell - Behov av specialistteam? Primärvård/ Psykiatri Uppföljning Rehabmottagning Psykolog Kurator - Rehabhinder? - Målformulering (FÅTAL, UPPNÅBARA) Team utses; samråd: - Syfte - Längd (utdatum) - Upplägg - Andra aktörer? - Plan för bemötande - Plan för kontakt med närstående - Samrådstider - Målformulering (FÅTAL, UPPNÅBARA) Insatser - Åtgärder utifrån rehabplan - Plan för läkemedelsförändringar - Utskrivningsplanering - Uppföljning

LYCKA TILL! carl.sjostrom@regiongavleborg.se www.stokapsykkonsult.com

REFERENSER (URVAL) Stone 2009: Stone J et al Symptoms unexplained by organic disease in 1144 new neurology out-patients: how often does the diagnosis change at follow -up? Brain 132:2878-2888 DSAM (Dansk selskab for Almen Medicin) Clinical guideline for general practice: Functional disorders (2013) Gelauff 2014: Gelauff J, Stone J, Edwards M et al The prognosis of functional (psychogenic) motor symptoms: a systematic review. J Neurol Neurosurg Psychiatry 85(2014) : 220-226 Nielsen 2014: Nielsen G et al Physiotherapy for functional motor disorders: a consensus recommendation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014;0: 1-16 Nielsen 2016: Nielsen G. Physical treatment of functional neurologic disorders in Handbook of Clinical Neurology Vol 139 (3rd series) Hallett, Stone, Carson (ed) Functional Neurological disorders, Elsevier 2016 Carson, Lehn 2016: Chapter 5 Epidemiology in Handbook of Clinical Neurology Vol 139 (3rd series) Hallett, Stone, Carson (ed) Functional Neurological disorders, Elsevier 2016 Stenner, Haggard 2016: Stenner M-P, Haggard P Voluntary or involuntary? A neurophysiologic approach to functional movement disorders in Handbook of Clinical Neurology Vol 139 (3rd series) Hallett, Stone, Carson (ed) Functional Neurological disorders, Elsevier 2016