Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Kan livsstilsändringar förebygga risken för typ 2 diabetes hos barn och unga vuxna? En litteraturöversikt Författare Martina Nylund Veronica Fredriksson Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Sjuksköterskeprogrammet 180 hp 2017 Handledare Anja Saletti Examinator Ulrika Pöder 1
INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND.......... 5 Diabetes mellitus...... 5 Orsak......... 5 Förekomst....... 5 Barn, komplikationer, övervikt och diabetes typ 2..... 5 Levnadsvanor och diabetes typ 2.......... 6 Sjuksköterskans yrkesroll.............. 6 Teoretisk referensram....... 7 Problemformulering.. 7 Syfte.. 7 Frågeställningar..... 8 METOD........ 9 Design....... 9 Sökstrategi......... 9 Tabell 1 (litteratursökningstabell)... 10 Bearbetning och analys... 11 Etiska överväganden... 11 RESULTAT 13 Övervikt och fetma.. 13 Arv och miljö........ 14 Stillasittande livsstil........ 14 Kost....... 15 Ändrade levnadsvanor och fysisk inaktivitet.. 15 DISKUSSION........ 17 Resultatdiskussion....... 17 Metoddiskussion......... 22 Slutsats.......... 24 REFERENSLISTA..... 25 BILAGA 1 BILAGA 2 2
SAMMANFATTNING Bakgrund: Typ 2 diabetes ökar idag bland barn och unga vuxna. Det är viktigt att förstå anledningen till att sjukdomen ökar och vilka åtgärder som krävs för att bromsa utvecklingen. Syfte: Att studera vilka riskfaktorer som beskrivs ha störst påverkan på utveckling av typ 2 diabetes hos barn och unga vuxna samt om och det går att förebygga dessa risker. Metod: En litteraturöversikt baserad på tolv vetenskapliga artiklar. Artiklarna söktes fram i databaserna PubMed och CINAHL. Resultat: Litteraturstudien visade att övervikt och fetma är en av de främsta riskfaktorerna för att utveckla typ 2 diabetes hos barn och unga vuxna. Det mest effektiva sättet att förebygga detta visade sig vara genom regelbunden fysisk aktivitet samt hälsosamma matvanor. Slutsats: Övervikt/fetma är den största riskfaktorn för typ 2 diabetes. Livsstilsändringar i form av ändrad kost samt regelbunden fysisk aktivitet kan förebygga risken att drabbas av diabetes hos barn och unga vuxna som ligger i riskzonen för sjukdomen pga. övervikt/ fetma. Sjuksköterskan har en viktig roll att upptäcka barn och unga i riskzonen och att ge råd om hälsosamma levnadsvanor. Nyckelord: barn, typ 2 diabetes, förebyggande, riskfaktorer, övervikt. 3
ABSTRACT Background: Type 2 diabetes is increasing today among children and young adults. There are different ways of preventing the disease and two of the most effective factors propose to be physical activity as well as healthy eating habits. Objective: The aim of this study was to identify the risk factors described have the greatest impact on development of type 2 diabetes in children and young adults and the most effective ways to prevent the disease. Method: A literature review based on twelve scientific articles. The articles were searched in the PubMed and CINAHL databases. Results: The literature study showed that obesity and being overweight are the major risk factors for developing type 2 diabetes in children and young adults. The most effective way to prevent this was through regular physical activity and healthy eating habits. Conclusion: Obesity and being overweight are the major risk factor for developing type 2 diabetes. Lifestyle changes such as healthy eating habits and regular physical activity can prevent the risk factors in children and young adults at risk of developing the disease. The nurse has an important role in detecting children and young adults at risk and encourage a healthy lifestyle. Key words: children, type 2 diabetes, prevention, riskfactors, overweight. 4
BAKGRUND Diabetes mellitus Enligt Mulder (2009) innebär diabetes mellitus större mängder socker i urinen. Diagnosen diabetes mellitus kan ställas genom att mäta mängden glukos i blodet. Om blodglukosvärdet ligger över 7,0 fastande, vid upprepade tillfällen innebär det att personen har diabetes. Ett normalt blodsocker för en fastande person bör ligga på 6,0 eller under det värdet. Personer som har 6,1-6,9 i blodsocker fastande ligger i riskzonen för att få diabetes. Typ 2 diabetes kallades tidigare för åldersdiabetes då det främst drabbar äldre personer efter 50 års ålder (Mulder, 2009). Orsak Enligt Dammen Mosand & Stubberud (2011) beror diabetes typ 2 på att det finns olika grader av insulinresistens och en brist på insulin i kroppen. Orsaken till sjukdomen beror på att kroppens förmåga att snabbt utsöndra insulin från betacellerna är försämrad och att det föreligger en insulinresistens i lever och i de perifera vävnaderna. Musklerna och fettvävnaden kan inte ta upp tillräckligt med glukos för att insulineffekten är försämrad (Dammen Mosand & Stubberud, 2011). Insulinresistens innebär att det insulin som bukspottkörteln producerar inte är tillräckligt för att bibehålla en normal blodsockernivå (Livsmedelsverket, 2017). Förekomst Det blir idag allt vanligare med typ 2 diabetes hos barn. I USA har antalet barn och unga vuxna som ligger i riskzonen för övervikt eller har fetma ökat. En hög grad av diabetes typ 2 har kunnat ses hos ungdomar i 15-19 årsåldern (Praveen, Kumar & Tandon, 2015). Studier från Nordamerika och Kanada har vid olika tillfällen rapporterat en jämn ökning av typ 2 diabetes (Praveen et al., 2015). Barn, komplikationer, övervikt och diabetes typ 2 Cremonesini (2017) skriver i sin artikel att barn som får typ 2 diabetes har högre risk att få komplikationer av sin sjukdom för att dom kommer leva med sjukdomen längre än äldre som får sjukdomen, därmed ökar risken för komplikationer. Exempel på komplikationer kan vara diabetesretinopati, neuropati eller nefropati (Cremonesini, 2017). Andra komplikationer som 5
diabetes kan leda till är hjärt- och kärlsjukdom som medför ökad risk för förtida död, infektioner pga förhöjt blodglukos, försämrad cirkulation samt nervskador i fötterna vilket kan leda till fotsår. Diabetes medför även psykosociala konsekvenser för den drabbade då det är en livslång sjukdom som kräver att personen förändrar sin livsstil (Dammen Mosand & Stubberud, 2011). Enligt Quittenbaum (2013) så finns det ett samband mellan typ 2 diabetes och övervikt. Det betyder dock inte att alla med övervikt drabbas av diabetes. Ärftliga faktorer har betydelse samt fördelningen av kroppsfettet. De patienter med fettansamling innanför och utanför bukhålan, den så kallade äppelformen löper störst risk att drabbas (Quittenbaum, 2013). Levnadsvanor och diabetes typ 2 Det är idag en hög konsumtion av sötsaker, godis, snabbmat och läsk bland ungdomar. Barn har i dagens samhälle ofta tillgång till egna pengar och kan då välja att konsumera onyttig mat (Salameh et al., 2016). Enligt Nordiska Näringsrekommendationer (Tetens et al., 2012) bidrar fysisk aktivitet till att förebygga livsstilsrelaterade sjukdomar. Därför rekommenderas daglig fysisk aktivitet för en hälsosammare livsstil kombinerat med en hälsosam kost. Det finns också ny forskning som säger att flera timmars stillasittande om dagen ökar risken för kroniska sjukdomar. För barn och ungdomar rekommenderas minst 60 minuters daglig fysisk aktivitet eller mer för att uppnå positiva hälsoeffekter (Tetens et al., 2012). Enligt Socialstyrelsens Sjukdomsförebyggande Metoder (2012) kan ohälsosamma levnadsvanor orsaka sjukdom. Två av levnadsvanorna som riktlinjerna tar upp är ohälsosamma matvanor och otillräcklig fysisk aktivitet (Socialstyrelsen, 2011). Sjuksköterskans yrkesroll Barn i skolålder kommer ofta i kontakt med skolsköterskan för att prata om sin hälsa, där har skolsköterskan en viktig roll i att uppmärksamma barn som är i riskzonen för hälsoproblem och att informera lärare och föräldrar om hur barnets hälsa kan förbättras (Jahren Kristoffersen & Ottovik Jensen, 2006). 6
Enligt ICN (International Council of Nurses) är den väsentliga delen i arbetet som sjuksköterska att främja hälsa samt att förebygga sjukdom både fysiskt och psykiskt. För att utföra ett korrekt arbete ska sjuksköterskor utföra sitt arbete förenligt med beprövad erfarenhet och vetenskap (SFS2010: 659). Teoretisk referensram Florence Nightingales Environmental Model från 1859 har valts som referensram till studien. Nightingale menar att familjens ekonomi samt hur hushållet styrs påverkar patientens hälsa. Teorin har 12 koncept, ett av dom (Nutrition and Taking Food) förespråkar en variation av maten samt regelbundna måltider för att bidra till en bättre hälsa (i Johnson & Webber, 2010). Den teoretiska referensramen går att koppla till några av de livsstilsändringar som är viktiga för att kunna förebygga sjukdomar som diabetes typ 2, samt för att inte bli sämre i sin sjukdom om patienten redan är sjuk. Referensramen kan troligen därför appliceras på denna litteraturstudie. Problemformulering Diabetes typ 2 sjunker i åldrarna och drabbar enligt forskning idag allt fler barn och unga. Barn och unga som drabbas av typ 2 diabetes kommer att leva längre med sjukdomen än äldre personer som drabbas, detta leder till ökade risker för komplikationer av sjukdomen samt försämrad livskvalitet. Ökningen av typ 2 diabetes hos barn ses främst i länder som USA. För att kunna motverka utveckling av sjukdomen behövs kunskap om hur sjuksköterskor kan stödja barn och föräldrar för att förebygga att barn drabbas. Syfte Syftet med denna litteraturstudie är att studera vilka riskfaktorer som beskrivs ha störst påverkan på utveckling av typ 2 diabetes hos barn och unga vuxna i åldrarna 0-29 år samt om, och isåfall hur det går att förebygga riskerna som gör att barn och unga vuxna drabbas av typ 2 diabetes. 7
Frågeställningar Vad finns det för faktorer som ökar risken för utveckling av typ 2 diabetes hos barn och unga vuxna? Vilka råd om levnadsvanor ska sjuksköterskor fokusera på för att förebygga att barn och unga vuxna utvecklar typ 2 diabetes? 8
METOD Design Designen som valts för att studera detta ämne är en litteraturöversikt då de valda studierna har beskrivits och analyserats (Forsberg & Wengström, 2016). Data har samlats in från vetenskapliga artiklar då det ansågs som en relevant metod för att uppnå att syfte och frågeställningar besvaras (Rosén, 2012). Sökstrategi Databas Databaser som använts för att söka artiklarna är PubMed och Cinahl. Sökord För att söka efter litteratur användes sökorden overweight, prevention, riskfactors, type 2 diabetes, obesity, life style, health behaviour, Exklusionskriterier & inklusionskriterier Originalartiklar publicerade för mer än 10 år sedan och artiklar som universitet ej prenumererar på kommer att exkluderas. Kvalitativa och kvantitativa artiklar som besvarar syfte och frågeställningar kommer att inkluderas i litteraturstudien. Artiklar publicerade på engelska kommer att inkluderas i studien. Litteraturstudien kommer inkludera barn och unga vuxna i åldrarna 0 till och med 29 år. Tillvägagångssätt Den 27/5 gjordes en preliminär sökning på BMC i databasen PubMed som gav dessa träffar. Under vecka 35 har det gjorts ytterligare litteratursökningar även då användes PubMed men även Cinahl lades till som databas för litteratursökningen. Preliminärt sökresultat är 16 utvalda artiklar (tabell 1). Första urvalet baserades på titlarna som artiklarna hade. Stämde artiklarnas titlar överens med syfte eller frågeställningar lästes artiklarnas Abstract. den första sökningen resulterade i ett bortfall på 8 artiklar. För att hitta nya artiklar gjordes en sekundärsökning som inkluderade fyra artiklar till. Efter kvalitetsgranskningen inkluderades totalt 12 artiklar i studien. 9
Tabell 1 Litteratursökningstabell Databas Pubmed Sökord/ kombination av sökord MESH term Antal träffar Antal läst Abstract Antal valda artiklar Antal utvalda artiklar till granskning 1. (life style OR health behaviour) AND diabetes mellitus, type 2 AND prevention 2. (obesity OR overweight) AND diabetes mellitus, type 2 AND prevention 138 13 3 213 32 6 351 45 9 9 Databas Cinahl Sökord Antal träffar Antal last Abstract Antal valda artiklar Antal utvalda artiklar till granskning 1. (life style OR health behaviour) AND diabetes mellitus, type 2 AND prevention 2. (obesity OR overweight) AND diabetes mellitus, type 2 AND prevention 53 24 3 85 22 4 138 46 7 7 10
Bearbetning och analys Kvalitetsanalys De 16 artiklar som valdes ut för granskning lästes två till tre gånger för att få en tydlig uppfattning om studiernas innehåll. Alla artiklar har granskats enligt två granskningsmallar för kvantitativa studier framtagna av Willman, Stoltz & Bahtsevani (2016). De har delats in i hög, medel och låg kvalitet. Artiklarna som inte uppfyllde kraven på studiens syfte eller frågeställningar sorterades bort. De övriga studierna delades sedan in i hög, medel och låg kvalitet, utifrån kvalitetgranskningens resultat (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2016). Det har gjorts en resultattabell som baserats på Friberg (2012) där de valda artiklarna presenteras. Tabellen redovisar artiklarnas titel, författare, land, årtal, syfte, bortfall och resultat samt om de har hög, medel eller låg kvalitet (bilaga 1). Resultatanalys Efter att de valda artiklarna förts in i resultattabellen sammanställdes resultaten. Studiernas resultat lästes igenom igen men då med fokus på litteraturstudiens syfte samt frågeställningar, och jämfördes utifrån dess likheter och skillnader (Friberg, 2012). Resultatet sammanställdes i en resultattabell där artiklarnas titel, författare, land, årtal, syfte, bortfall och resultat presenterades samt vilken kvalitet artiklarna erhöll (Friberg, 2012). Etiska överväganden Forskningsetik innebär att etiska överväganden görs inför och under genomförandet av ett vetenskapligt arbete. De etiska övervägandena finns med som en tråd genom hela studien, från val av ämne och frågeställning till genomförande och sedan vid rapportering och spridning av resultatet. Ett viktigt skäl till att bry sig om forskningsetik är för att skydda de personer som deltar i studier. Att bemöta de människor som deltar men även de som inte deltar med respekt är en viktig etisk utgångspunkt (Sandman & Kjellström, 2013). Det finns fyra forskningsetiska principer som är grundläggande. Kraven är densamma oavsett studie och lyder såhär (Ejlertsson, 2013): informationskravet, de inkluderade personerna ska informeras ordentligt om studien, syfte, samt frivillighet att delta. 11
samtyckeskravet, innebär att deltagare i studien har rätt att själva bestämma över sin medverkan, därför är samtycke viktigt. konfidentialitetskravet, vilket innebär att deltagande individer inte ska kunna identifieras av utomstående. nyttjandekravet, att insamlade uppgifter om enskilda personer endast får användas för forskningens aktuella ändamål. För att litteraturstudien skulle vara korrekt genomförd gjordes urval och presentation av resultatet med hänsyn till de etiska övervägandena. Studier där noggranna etiska överväganden gjorts eller som hade ett godkännande från en etisk kommitté inkluderades vilket innebar att de ej behövdes ytterligare godkännande från annan etisk komitté. Alla valda artiklar som uppfyllde inklusionskriterierna redovisades. Bortfall i de studerade artiklarna har presenterats i resultattabellen (bilaga 1) och artiklarna bedömdes efter sin kvalitet i form av låg till hög se bilaga 1 (Forsberg & Wengström, 2016). 12
RESULTAT Resultatet i litteraturstudien grundas på 12 vetenskapliga artiklar. Artiklarna redovisas i en översiktstabell (bilaga 1). Alla artiklar som inkluderades i studien var av kvantitativ design (Sweat et al., 2011; Nightingale et al., 2017; Cha et al., 2013; Cook et al., 2014; Davis et al., 2012; Hay et al., 2016; Shaibi et al., 2012; Henderson et al., 2016; van der Heijden et al., 2009; Shaw et al., 2009; Salameh et al., 2016; Peplies et al., 2016). Fyra av studierna som inkluderades var RCT studier (Salameh Bani et al., 2016; Davis et al., 2012; Hay et al., 2016). Resterande studier hade andra typer av studiedesign (Sweat et al., 2011; Nightingale et al., 2017; Cook et al., 2014; Shaibi et al., 2012; Henderson et al., 2016; van der Heijden et al., 2009;). Av artiklarna bedömdes ingen att ha låg kvalitet, tio som medel (Sweat et al., 2011; Nightingale et al., 2017; Cha et al., 2013; Cook et al., 2014; Davis et al., 2012; Hay et al., 2016; Shaibi et al., 2012; Henderson et al., 2016; van der Heijden et al., 2009; Shaw et al., 2009) samt två som hög kvalitet (Salameh et al., 2016; Peplies et al., 2016). Länderna som studierna utfördes i är USA, Kanada, Storbritannien, Jordanien, Belgien, Cypern, Estland, Tyskland, Ungern, Italien, Spanien och Sverige. Övervikt och fetma Litteraturstudien visade att övervikt/ fetma var den största riskfaktorn för att utveckla typ 2 diabetes. Speciellt visades att högt midjemått hade betydelse för insulinresistens. Viktminskning är en avgörande faktor för att bekämpa insulinresistens hos överviktiga barn (Peplies et al., 2016, Nightingale et al., 2017, Shaw et al., 2009). De långtidsstudier som ingick i litteraturstudien visar att övervikt och fetma är den största riskfaktorn för insulinresistens och utveckling av typ 2 diabetes hos barn. Henderson och medarbetare (2016) påvisar att fetma är den viktigaste faktorn som påverkar insulinkänslighet och insulinsekretion över tid. Peplies och medarbetare (2016) visar dessutom att ett högt midjemått är en primär riskfaktor för insulinresistens. I nio av övriga ingående studier var inkluderade deltagare överviktiga eller obesa då man bedömde att dessa låg i riskzonen för att utveckla typ 2 diabetes (Sweat et al., 2011; Salameh et al., 2016; Cha et al., 2013; Cook et al., 2014; Davis et al., 2012; Hay et al., 2016; Shaibi et al., 2012; Vand er Heijden et al., 2009; Shaw et al., 2009). I två studier bevisades också att detta antagande stämmer. Sweat och medarbetare (2009) visar att 82% av deltagarna hade en 13
uppenbar risk att utveckla diabetes eller hjärt kärlsjukdom och rekommenderades medicinsk uppföljning. I en annan studie bedömdes 29 % av de överviktiga deltagarna ha ett förstadium till diabetes (Cha et al., 2013). Arv och miljö Förekomst av typ 2 diabetes hos förälder var en riskfaktor. Vidare konstaterades att socioekonomisk standard samt om barn tillhörde minoritetsgrupper är riskfaktorer. Livsstilsprogram riktat till socioekonomiskt utsatta grupper kan förebygga typ 2 diabetes. Studien visade att en riskfaktor för typ 2 diabetes hos överviktiga unga vuxna var att någon av eller båda föräldrarna hade sjukdomen (Cha et al., 2013). Dessutom framkom i en studie att socioekonomisk standard samt om barn tillhör minoritetsgrupper är riskfaktorer för utveckling av sjukdomen (Nightingale et al, 2017; Sweat et al, 2011). Ett samband fanns mellan ärftlighet och/eller miljöpåverkan gällande övervikt och fetma återfanns i Henderson och medarbetare (2016) där 42% av barnen som kom från familjer med obesa föräldrar också var överviktiga eller obesa. Stillasittande livsstil Stillasittande livsstil visade sig vara en riskfaktor för utveckling av fetma och typ 2 diabetes. Den vanligaste orsaken till stillasittande beror på att barn och ungdomar spenderar mycket tid vid skärmar som till exempel mobiltelefoner, dator och tv. Minskad skärmtid och stillasittande kan förebygga tidig utveckling av sjukdomen. Samband påvisades mellan fetma, insulinresistens och stillasittande/skärmtid (Nightingale et al., 2017; Peplies et al., 2016; Cha et al., 2013). Henderson och medarbetare (2016) visade att varje timmes ökad skärmtid gav en ökning av mängden kroppsfett. Detta överensstämmer med Nightingale och medarbetare (2017) som visade att deltagare som uppgav mer än tre timmars skärmtid/dag hade högre kroppsfett och insulinresistens än deltagare med mindre än en timmes daglig skärmtid. 14
Kost Sammantaget visade litteraturstudien att hög fettkonsumtion och lågt intag av näringsrika grönsaker är riskfaktorer. Livsstilsprogram med kostråd kan förebygga sjukdomen. Långtidsstudien av Peplies och medarbetare (2016) påvisade att hög fettkonsumtion var en riskfaktor för insulinresistens. Cook och medarbetare (2014) visar att konsumtion av mörkgröna, ljusorangea och ljusgula grönsaker bidrar till förbättrad insulinkänslighet. Denna studie visar även att matvanor har en association med metabola sjukdomar. Att delta i ett livsstilsprogram bestående av kostråd och fysisk aktivitet kan förbättra insulinkänslighet och sänka blodsockret hos överviktiga barn. (Shaw et al., 2009) Ändrade levnadsvanor och fysisk inaktivitet Fysisk inaktivitet var en primär riskfaktor för typ 2 diabetes. Regelbunden fysisk aktivitet kan minska risken för insulinresistens hos överviktiga och normalviktiga barn. Fysisk inaktivitet var en signifikant riskfaktor för utveckling av diabetes typ 2 hos barn (Peplies et al., 2016, Cha et al 2013). Överviktiga unga vuxna med förstadium till diabetes hade högre fysisk inaktivitet än överviktiga unga vuxna med normalt blodsocker (Cha et al., 2013). Nightingale och medarbetare (2016) visade också att insulinresistens var en riskfaktor som påverkades av fysisk inaktivitet. Livsstilsprogram som innehöll någon form av fysisk träning visar att insulinresistensen kunde reduceras hos riskgruppen (Davis et al., 2012, Shaw et al., 2009, van der Heijden et al., 2009, Shaibi et al., 2012). Även livsstilsprogram innehållande utbildning, träning och kostförändringar visade sig kunna förebygga typ 2 diabetes hos överviktiga barn från socioekonomiskt utsatta grupper (Shaibi et al., 2012; Cook et al., 2014). I Davis och medarbetare (2012) framkom att hög och lågintensiv daglig träning har en signifikant positiv effekt på diabetesrisken jämfört med ingen träning alls. Högintensiv träning gav bättre effekt än lågintensiv träning på insulinresistens och kroppsfett och bukfett (Davis et al., 2012). Salameh och medarbetare (2016) visar att ett program med kostrådgivning och träning gav en signifikant skillnad på viktnedgång och fasteblodsocker. Interventionsgruppen förlorade vikt och erhöll ett lägre fasteblodsocker, medan kontrollgruppen ökade i vikt och fick ett högre 15
fasteblodsocker. Även Shaibi och medarbetare (2012) kunde se en signifikant minskning av BMI och midjemått samt förbättrad insulinkänslighet vid ökad fysisk aktivitet hos obesa latinska ungdomar. Fysisk aktivitet utan fokus på viktnedgång visades ha positiv effekt på insulinkänsligheten hos både smala och överviktiga ungdomar (van der Heiden et al., 2009; Henderson et al., 2016). Detta bekräftas i långtidsstudien utförd av Peplies och medarbetare (2016) som konstaterade att fysisk aktivitet kunde förbättra risken för insulinresistens oberoende av viktklass. I en studie av Hay och medarbetare (2016) kunde ett samband mellan insulinresistens och uthållighetsträning inte påvisas. Denna studie hade kortare träningspass två gånger per vecka. En slutsats var att fysisk aktivitet helst ska ske dagligen för att ge effekt på insulinresistens vilket kopplas till resultat från tidigare studier med högre träningsdos och frekvens (Hay et al., 2016). 16
DISKUSSION Litteraturstudiens syfte var att identifiera de riskfaktorer som hade störst påverkan på utveckling av typ 2 diabetes samt hur dessa riskfaktorer kunde förebyggas. Resultat visade att övervikt och fetma är en av de primära riskfaktorerna för utveckling av diabetes hos barn och unga vuxna (Sweat et al., 2011; Nightingale et al., 2017; Cha et al., 2013; Cook et al., 2014; Davis et al., 2012; Hay et al., 2016; Shaibi et al., 2012; Henderson et al., 2016; van der Heijden et al., 2009; Shaw et al., 2009; Salameh et al., 2016; Peplies et al., 2016). Stillasittande i form av skärmtid har lyfts fram som en riskfaktor för minskad insulinkänslighet samt ökad insulinresistens (Nightingale et al., 2017; Henderson et al., 2016). Socioekonomisk status samt om barnen kom från minoritetsgrupper hade också betydelse för en ökad risk att utveckla diabetes (Nightingale et al., 2017; Sweat et al., 2011). Att ha föräldrar med sjukdomen visade sig även det vara en riskfaktor (Cha et al., 2013). Konsumtion av näringsriktiga grönsaker påverkar insulinkänsligheten positivt medan en för hög fettkonsumtion ökar risken för insulinresistens (Cook et al., 2014). Återkommande i majoriteten av de inkluderade studierna var att regelbunden fysisk aktivitet är en faktor som har en positiv påverkan för att minska risken för utveckling av diabetes (Nightingale et al., 2017; Davis et al., 2012; Shaw et al., 2009; van der Heijden et al., 2009; shaibi et al., 2012; Henderson et al., 2016; Peplies et al., 2016; Cha et al., 2013). Resultatdiskussion Övervikt och fetma Övervikt och fetma har idag ökat bland barn och unga vuxna vilket är ett problem då detta bidrar till ohälsa och ökar risken för att utveckla kroniska sjukdomar i vuxen ålder (NNR, 2012). Det visade sig dessutom att övervikt och fetma är en av de största riskfaktorerna för utveckling av typ 2 diabetes hos barn och unga vuxna (Sweat et al., 2011 ; Salameh et al., 2016 ; Nightingale et al., 2017 ; Cha et al., 2013 ; Davis et al., 2012 ; Shaibi et al., 2012 ; Henderson et al., 2016 ; van der Heijden et al., 2009 ; Peplies et al., 2016 ; Shaw et al., 2009). Det framkom också att högt midjemått var en primär riskfaktor för insulinresistens (Peplies et al., 2016). Denna riskfaktor har tidigare påtalats av Quittenbaum (2013) som visar att patienter med fett innanför och utanför bukhålan har störst risk att drabbas av typ 2 diabetes. 17
Resultaten stämmer även överens med en översiktsstudie utförd av Praaven och medarbetare (2015). Att övervikt och fetma blivit alltmer vanligt hos barn och unga vuxna kan bero på att onyttig mat, godis och andra ohälsosamma livsmedel idag är mer lättillgängliga än förut samt att barn och unga ofta har tillgång till pengar även i skolan. Detta bekräftas av Salameh och medarbetare (2016). Typ 2 diabetes som tidigare var klassat som en åldersrelaterad sjukdom har nu börjat sjunka i åldrarna (Mulder, 2009). Därför är det viktigt att i tid fånga upp dessa barn och unga för att kunna förebygga övervikt och fetma och därmed reducera risken för sjukdom. Sjuksköterskan har en viktig roll i att uppmärksamma överviktiga barn och unga vuxna. Skolsköterskan följer barn upp i gymnasieålder och kan göra barnen och föräldrarna medvetna om risker med övervikt. Sjuksköterskor som jobbar på vårdcentral eller inom övriga sjukhusvården träffar både barn och unga vuxna. Genom att till exempel använda sig av motiverande samtal (MI) skulle sjuksköterskan kunna skapa en förståelse för riskerna med att vara överviktig samt ge råd för hur ohälsa kan förebyggas. Motiverande samtal är en förändringsinriktad och patientcentrerad rådgivningsmetod som används för att väcka ett intresse för livsstilsförändring hos patienten (Holm- Ivarsson, 2013). Detta skulle kunna vara en effektiv metod för att förebygga riskfaktorer såsom en ohälsosam kost och stillasittande livsstil som ger övervikt och som kan leda till utveckling av typ 2 diabetes. Övervikt och fetma kan också förebyggas genom att se över och ändra sin kost med fokus på en varierad kost samt sträva efter regelbundna måltider. Med hjälp av denna livsstilsändring menar Florence Nightingale att patienten kan uppnå en bättre hälsa (i Johnson & Webber, 2010). Arv/miljö Litteraturstudien visade att en riskfaktor för typ 2 diabetes hos överviktiga unga vuxna var att någon eller båda föräldrarna hade sjukdomen (Cha et al., 2013). Denna risk bekräftas också i en studie av Anjana och medarbetare (2008) där vikten av att uppmärksamma barn till föräldrar med typ 2 diabetes i ett tidigt skede framhålls. Socioekonomisk standard samt om barn och unga kom från minoritetsgrupper var riskfaktorer för utveckling av typ 2 diabetes. Detta överensstämmer med en studie av Pulgaron & Delamater (2014) som konstaterar att minoritetsgrupper med låg socioekonomisk status löper en större risk att utveckla typ 2 diabetes. Det kan bero på att barn och unga ofta inte själva kan påverka sin kost utan det är föräldrarna/vårdnadshavaren som står för matinköpet. Detta kan 18
vara en bidragande orsak till att socioekonomisk standard har en påverkan på utveckling av typ 2 diabetes hos barn och unga då ohälsosam mat är billigare än näringsrik mat, frukt och grönsaker. Även Nightingale gör denna koppling i sin omvårdnadsteori, att patientens hälsa kan påverkas av den ekonomiska standarden samt hur hushållet styrs (i Johnson & Webber, 2010). I USA är det vanligt med plus-size menyer på snabbmatsrestauranger för en billig peng vilket gör att många väljer att köpa en större portion enligt egen erfarenhet. Arv och miljö visade sig enligt ovan vara riskfaktorer för utveckling av typ 2 diabetes hos barn och unga (Cha et al., 2013). Sjuksköterskan har här en roll att uppmärksamma barn och unga vuxna i riskgrupper vid t.ex medicinsk uppföljning i skolan eller besök vid vårdcentral. Stillasittande livsstil Litteraturstudien visade att en stillasittande livsstil som främst associeras med ett överskott av skärmtid hos barn och unga ökar risken att drabbas av diabetes (Henderson et al., 2016 ; Nightingale et al., 2017). I Nordiska Näringsrekommendationer (Tetens et al., 2012) visar forskning att flera timmars dagligt stillasittande ökar risken för kroniska sjukdomar. Att mindre stillasittande bidrar till att förebygga risken för utveckling av diabetes hos barn och unga beror antagligen på att risken för utveckling av övervikt reduceras i och med att antalet timmar stillasittande livsstil minskar. Kost Det framkom att hög fettkonsumtion var en riskfaktor för insulinresistens (Peplies et al., 2016). Dessutom framkom att ungdomar med högt intag av grönsaker hade signifikant mindre fett i levern jämfört med de som åt lite grönsaker (Cook et al., 2014). Högre insulinkänslighet samt mindre bukfett kunde även påvisas hos de ungdomar som konsumerade näringsrika grönsaker jämfört med de som ej åt näringsrika grönsaker (Cook et al., 2014). Naturligt fiberrika vegetabiliska livsmedel såsom tex. frukt och grönsaker bidrar till att minska risken för bland annat typ 2 diabetes (Tetens et al., 2012). Enligt Livsmedelsverket (2017) konsumerar svenska barn och ungdomar idag ca två deciliter saft eller läsk per dag medan var tionde barn dricker mer än fyra deciliter per dag. Saft och läsk innehåller endast tomma kalorier men inga vitaminer eller mineraler. Det är därför viktigt att reducera barnens konsumtion av dessa drycker och istället erbjuda vatten eller mjölk. Som 19
förälder är det även viktigt att förse sina barn med näringsriktig mat och ge barnen bra matvanor (Livsmedelsverket 2017). Tallriksmodellen kan då vara en bra riktlinje för att barnen ska få i sig lagom mängd av de olika livsmedlen och bidra till hälsosamma matvanor. Skolsköterskan har en viktig uppgift i att försöka motivera barn till att äta en bättre kost och undervisa om vikten av hälsosam kost för att främja god hälsa hos överviktiga barn och ungdomar. Föräldrar kan behöva stöd i att stå emot när barnet vill köpa godis och t.ex motivera en begränsning av godisätandet till endast en dag i veckan. Vidare kan skolsköterskan motivera föräldrar till att lägga upp mindre portioner på tallriken och att barnet endast äter på regelbundna tider för att förebygga övervikt. Detta förespråkar även Florence Nightingale i sin omvårdnadsteori där hon menar att regelbundna måltider och varierande matvanor kan bidra till en bättre hälsa (Johnson & Webber, 2010). En viktig roll som skolsköterskan har är att uppmärksamma barn som är i riskzonen för hälsoproblem och att informera lärare och föräldrar om hur barnets hälsa kan förbättras (Jahren Kristoffersen & Ottovik Jensen, 2006). Ändrade levnadsvanor och fysisk inaktivitet Låg fysisk aktivitet visade sig vara en signifikant riskfaktor för utveckling av diabetes typ 2 hos barn. Studiens resultat visade också att ökad fysisk aktivitet hade en positiv påverkan på vikt, insulinresistens, insulinkänslighet och blodsockret (Salameh et al., 2016 ; Cha et al., 2013 ; Davis et al., 2012 ; Hay et al., 2016 ; Shaibi et al., 2012 ; Henderson et al., 2016 ; van der Heijden et al., 2009 ; Peplies et al., 2016 ; Shaw et al., 2009). Betydelsen av ökad fysisk aktivitet är viktig då det bidrar till att förebygga livsstilsrelaterade sjukdomar. Därför rekommenderas daglig fysisk aktivitet för en hälsosammare livsstil kombinerat med en hälsosam kost. För barn och ungdomar rekommenderas minst 60 minuters daglig fysisk aktivitet eller mer för att uppnå positiva hälsoeffekter (Tetens et al., 2012). Barn och unga med risk för att utveckla typ 2 diabetes bör därför uppmuntras till regelbunden fysisk aktivitet då det kan förbättra insulinkänsligheten för såväl överviktiga som normalviktiga barn. Resultaten från litteraturstudien visar tydligt att ökad regelbunden fysisk aktivitet är den åtgärd som snabbast kan minska risken för typ 2 diabetes hos barn och unga vuxna (Salameh et al., 2016; Davis et al., 2012; Shaibi et al., 2012; Henderson et al., 2016; van der Heijden et 20
al., 2009; Peplies et al., 2016; Shaw et al., 2009). Viktminskning kan ta tid men att börja träna regelbundet genom bra stöd från skola, hälsovård och familj kan minska risken för typ 2 diabetes på 3-6 månader (Salameh et al., 2016). Sjuksköterskor som träffar överviktiga barn och unga vuxna bör informera om vikten av att vara fysiskt aktiv. Skolsköterskor kan stötta barn och ungdomar som tex. inte vill delta i idrotten och berätta på vilket sätt det kan vara positivt för hälsan att röra på sig. Barn och unga med risk för att utveckla typ 2 diabetes bör uppmuntras till regelbunden fysisk aktivitet då det kan förbättra insulinkänsligheten för såväl överviktiga som normalviktiga barn (Peplies et al., 2016). En allsidig kost med innehåll av näringsriktiga grönsaker visade sig också ha en positiv effekt på insulinkänslighet (Cook et al., 2014). Sjuksköterskans roll är här att försöka förmedla detta i sina möten med barn, unga och dess föräldrar. Genom vägledning kan sjuksköterskan hjälpa föräldrar att minimera riskerna att deras barn drabbas av typ 2 diabetes. Samhälleliga och etiska aspekter Studiens resultat visar att fysisk aktivitet, minskat stillasittande och hälsosamma matvanor reducerar risken för att barn och unga vuxna ska utveckla diabetes typ 2 (Salameh et al., 2016 ; Cha et al., 2013 ; Cook et al., 2014 ; Davis et al., 2012 ; Hay et al., 2016 ; Shaibi et al., 2012 ; Henderson et al., 2016 ; van der Heijden et al., 2009 ; Peplies et al., 2016 ; Shaw et al., 2009). Resultatet har även visat att socioekonomisk standard samt om individen tillhör en minoritetsgrupp spelar roll för att utveckla sjukdomen (Nightingale et al., 2017 ; Sweat et al., 2011). Att leva under dessa förutsättningar är inget som individen själv kan påverka vilket kan bidra till att det blir svårare att förebygga riskfaktorerna som finns för att få diabetes i tidig ålder. Nightingale lyfter i sin omvårdnadsteori fram att patientens hälsa påverkas av hushållets ekonomi samt hur det styrs (i Johnson & Webber). Detta kan kopplas till den socioekonomiska standarden som har visat sig spela roll för om barn och unga har ökad risk att utveckla typ 2 diabetes (Nightingale et al., 2017) men också att det inte är barnen själva som styr över vilken mat som serveras i hemmet. Samhället kan bidra till att förebygga riskfaktorerna genom rådgivning och olika typer av livsstilsprogram om kost och betydelsen av fysisk aktivitet både inom sjukvården och ute i skolor. Det kan vara en bidragande faktor för att minska övervikt och fetma hos barn och unga 21
i samhället som är den mest primära riskfaktorn för utveckling av typ 2 diabetes (Salameh et al., 2016; Shaibi et al., 2012; Shaw et al., 2009). Det kan dock vara känsligt att som förälder få information om att deras barn är överviktigt. Det är lätt att skuldsätta sig själv vilket gör att sjuksköterskor måste ha detta i åtanke vid dessa samtal, visa respekt och inte på något sätt nedvärdera föräldraskapet. Metoddiskussion Inklusions och exklusionskriterier De artiklar som inkluderats i litteraturstudien är skrivna på engelska och vetenskapliga, eftersom studiens underlag för det valda ämnet skulle baseras på vetenskaplig fakta samt att det inte fanns några artiklar om ämnet på svenska. Artiklarna som inkluderats fick heller inte vara mer än 10 år gamla eftersom fokus låg på att hitta den senaste forskningen. De skulle besvara litteraturstudiens syftet och frågeställningar. Studiens åldersspann begränsades till 0-29 år för att kunna ge ett så brett resultat som möjligt. Alla artiklar som Uppsala universitet ej prenumererade på exkluderades eftersom det annars skulle kostat pengar att använda artiklarna i studien. Endast originalartiklar har använts i litteraturstudien. Alla valda artiklar har kvalitets bedömts enligt en mall framtagen av Willman, Stoltz & Bahtsevani (2016) för att underlätta vilka studier som var lämpliga att inkludera. Under litteraturstudiens gång har det varit svårt att få fram studier som stämmer överens med inklusions och exklusionskriterierna. En del av artiklarna som valdes efter den första sökningen exkluderas och en sekundär artikelsökning gjordes utifrån de inkluderade artiklarnas referenslista. Anledningen till att det var svårt att hitta studier som passade kan varit för att typ 2 diabetes är en relativt ovanlig sjukdom hos barn och unga. Styrkor och svagheter Svagheter med litteraturstudien är att den endast baserades på två långtidsstudier. Fler långtidsstudier hade kunnat ge bättre resultat då de redovisar de långsiktiga effekterna av det som undersöktes. Endast fyra studier var randomiserade kontrollstudier (RCT). Denna design anses vara mest pålitlig när effekter ska undersökas, därför hade fler studier av denna design kunnat ge ett starkare resultat. Om fler artiklar inkluderats i studien hade resultatet av studien kunnat bli mer generaliserbart. Ämnet är relativt nytt och det är fortfarande ovanligt med typ 2 diabetes hos barn och unga varför det kan ha varit svårt att hitta fler artiklar som undersökt ämnet. En del studier hade få antal deltagare dvs. under 50 personer vilket gör resultatet av 22
dessa studier icke-generaliserbart. Ingen av studierna var utförda i Sverige men Sverige ingick i en av långtidsstudierna. Alla studier var inte godkända av etisk kommitté men hade någon form av etiskt resonemang. Styrkor med litteraturstudien är att studierna var utförda i flera olika länder i världen vilket ger perspektiv på hur utbredningen av typ 2 diabetes hos barn och unga vuxna ser ut globalt. Fler styrkor med studien är att de artiklar som valts ut har genomgått en kvalitetsgranskning för att avgöra om de besvarade litteraturstudiens syfte samt frågeställningar och att den endast innehåller studier med medel eller hög kvalitet. Antal studiedeltagare i inkluderade artiklar varierade från 15 i den studie med lägst antal deltagare till 3348 i en av långtids studierna med flest antal deltagare. Klinisk implikation Sjuksköterskor kan ha nytta av resultatet i denna studie när de möter överviktiga barn och unga vuxna. Då övervikt är ett ökande problem så är det allt viktigare att sjuksköterskor uppmärksammar barn och unga vuxna som pga. detta är i riskzonen för typ 2 diabetes. Dessa barn och unga vuxna kommer bl.a. i kontakt med skolsköterskor, samt sjuksköterskor på vårdcentraler eller vårdavdelningar. Sjuksköterskor bör kunna ge råd om livsstilsändringar och utbilda patienter om näringsriktig kost och vikten av daglig fysisk aktivitet. Nightingale lyfter i sin omvårdnadsteori fram att patientens hälsa påverkas av hushållets ekonomi samt hur det styrs (i Johnson & Webber, 2010). Detta kan kopplas till den socioekonomiska standarden som har visat sig spela roll för om barn och unga har ökad risk att utveckla typ 2 diabetes men också att det inte är barnen själva som styr över vilken mat som serveras i hemmet. Hon förespråkar också varierade matvanor samt regelbundna måltider. Detta visade även resultatet i studien som en åtgärd för att förebygga risken för diabetes. Sjuksköterskor kan i sitt arbete använda sig av dessa råd när de möter föräldrar till överviktiga barn och unga. 23
Slutsats Övervikt/fetma är den största riskfaktorn för typ 2 diabetes. Livsstilsändringar i form av ändrad kost samt regelbunden fysisk aktivitet kan förebygga risken att drabbas av diabetes hos barn och unga vuxna som ligger i riskzonen för sjukdomen pga. övervikt/ fetma. Sjuksköterskan har en viktig roll att upptäcka barn och unga i riskzonen och att ge råd om hälsosamma levnadsvanor såsom att uppmuntra till regelbunden fysisk aktivitet, hälsosamma kostvanor samt att motverka en stillasittande livsstil som idag ökat i samband med en ökad skärmtid. 24
REFERENSLISTA Anjana, R.M., Lakshminarayanan, S., Deepa, M., Farooq, S., Pradeepa, R. & Mohan, V. (2008). Parental history of type 2 diabetes mellitus, metabolic syndrome, and cardiometabolic risk factors in Asian Indian adolescents. Metabolism, Clinical and Experimental, 58(3), 344-350. doi: 10.1016/j.metabol.2008.10.006 Cook, T. L., O Reilly, A. G., Goran, I. M., Weigensberg, J. M., Spruijt-Metz, D. & Davis, N. J. (2014). Vegetable consumption linked to decreased visceral and liver fat and improved insulin resistance in overweight Latino youth. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics. 114(11), 1776-1783. doi:10.1016/j.jand.2014.01.017 Cremonesini, L. (2017). Type 2 diabetes in children and its association with obesity. Independent Nurse select. 2017 (7), 17-19. doi: http://dx.doi.org.ezproxy.its.uu.se/10.12968/indn.2017.7.17 Dammen Mosand, R & Stubberud, D-G. (2011). Omvårdnad vid diabetes mellitus. I H. Almås, D-G. Stubberud och R. Gronseth (Red.), Klinisk omvårdnad 1 (s. 499-529). Liber AB Davis, C.L., Pollock, N.K., Waller, J.L., Allison, J.D., Dennis, B.A., Bassali, R,...Meléndez, A. (2012). Exercise dose and diabetes risk in overweight and obese children - A randomized controlled trial. JAMA, 308(11), 1103-1111. doi: 10.1001/2012.jama.10762 Forsberg, C. & Wengström, Y. (2016). Den systematiska litteraturstudiens första steg. I C. Markström (Red.), Att göra systematiska litteraturstudier (s. 59-74). Författaren och Natur & Kultur, Stockholm. Friberg, F. (2012). Att göra en litteraturöversikt. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats- vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (s.133-144). Lund: Studentlitteratur. Friberg, F. (2012). Tankeprocessen under examensarbetet. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats- vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (s. 37-46). Lund: Studentlitteratur. 25
Friberg, F. (2006). Att göra en litteraturöversikt. I F. Friberg, Dags för uppsats - vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (s. 115-124). Författarna och studentlitteratur. Hay, J., Wittmeier, K., MacIntosh, A., Wicklow, B., Duhamel, T., Sellers, E,...Dean, H. (2016). Physical activity intensity and type 2 diabetes risk in overweight youth: a randomized trial. International Journal of Obesity, 40(4), 607-614. doi:10.1038/ijo.2015.241 Henderson, M., Benedetti, A., Barnett, A T., Mathieu, M-E., Deladoëy, J. & Gray- Donald, K. (2016). Influence of Adiposity, Physical Activity, Fitness, and Screen Time on Insulin Dynamics Over 2 Years in Children. JAMA Pediatrics. 170(3), 227-235. doi:10.1001/jamapediatrics.2015.3909 Henricson, M. (2017) Diskussion. I M. Henricson, Vetenskaplig teori och metod - från idé till examination inom omvårdnad (s. 411-420). Studentlitteratur AB, Lund. Holm-Ivarsson, B. (2013). Motiverande samtal, MI. I B. Fossum (Red.), Kommunikation- Samtal och bemötande i vården (s. 223-253). Lund: Studentlitteratur AB. International Council of Nurses. (2017). Definition of Nursing. Hämtad 6 september, 2017, från http://www.icn.ch/who-we-are/icn-definition-of-nursing/ Jahren Kristoffersen, N & Ottovik Jensen, K. (2006). Sjuksköterskans roll i organisation och samhälle. I N. Jahren Kristoffersen, F. Nortvedt och Eli-Anne Skaug (Red.), Grundläggande omvårdnad del 4 (s. 172-215). Stockholm: Liber. Livsmedelsverket (2017). Kostråd och matvanor. Barn och ungdomar- 2-17 år. Uppsala. Hämtad 11 oktober, 2017, från https://www.livsmedelsverket.se/matvanor-halsa-- miljo/kostrad-och-matvanor/barn-och-ungdomar/barn-2-18-ar Mulder, H. (2009). Inledning. Diabetes mellitus - ett metabolt perspektiv på en växande folksjukdom (s. 9-12). Lund: Studentlitteratur AB. 26
Johnson, B.M & Webber, B.P. (2010). Nursing theory. An introduction to theory and reasoning in nursing (s. 118-184). Philadelphia: Wolters Kluwer Health/ Lippincott Williams & Wilkins. Nightingale, M C., Rudnicka, R A. Donin, S A., Sattar, N., Cook, G D., Whincup, H P. & Owen, G C. ( 2017). Screen time is associated with adiposity and insulin resistance in children. Archives of Disease in Childhood, 102(7), 612-616. doi: 10. 1136/archdischild- 2016-312016 Cha, E., Umpierrez, G., Kim, K.H., Bello, M.K., Dunbar, S.B. (2013). Characteristics of american young adults with increased risk for type 2 diabetes - A pilot study. The Diabetes Educator, 39 (4), 454-462. doi: 10.1177/0145721713486199 Peplies, J., Börnhorst, C., Gunther, K., Fraterman, A., Russo, P., Veidebaum, T,...Tornaritis, M. (2016). Longitudinal associations of lifestyle factors and weight status with insulin resistance (HOMA-IR) in preadolescent children: the large prospective cohort study IDEFICS. International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity, 13(1), 1-12. doi: 10.1186/s12966-016-0424-4 Salameh Bani, A., Al-sheyab, N., El-hneiti, M., Shaheen, A., Williams. M, L. & Gallagher, R. (2016). Effectivness of a 12-week school-based educational preventive programme on weight and fasting blood glucose in at-risk adolescents of type 2 diabetes mellitus: Randomized controlled trial. International Journal of Nursing Practice, 23(3), e 12528. doi:10.1111/ijn.12528 Sandman, L. & Kjellström, S. (2013). Etikboken- Etik för vårdande yrken. Lund: Studentlitteratur. SFS 2010:659. Patientsäkerhetslag. Stockholm: Sveriges Riksdag. Hämtad den 6 september, 2017, från https://www.riksdagen.se/sv/dokument- Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Patientsakerhetslag2010659_sfs-2010-659/#K6 27
Shaibi, G.Q., Konopken,Y., Hoppin, E., Keller, C.S., Ortega, R. & González Castro, F.G. (2012). Effects of a culturally grounded community-based diabetes prevention program for obese latino adolescents. The Diabetes Educator. 38(4), 504-512. doi: 10.1177/0145721712446635. Shaw, M., Savoye, M., Cali, A., Dziura, J., Tamborlane, W.V. & Caprio, S. (2009). Effect of a successful intensive lifestyle program on insulin sensitivity and glucose tolerance in obese youth. Diabetes Care, 32(1), 45-47. doi: 10.2337/dc08-0808 Socialstyrelsen (2012). Kortversion av Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Levnadsvanor viktiga för hälsan (s. 2-8). Hämtad den 6 oktober, 2017, från http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/18680/2012-4-13.pdf Sweat, V., Bruzzese, J-M., Albert, S., J. Pinero, D., Fierman, A. & Convit, A. (2011). The Banishing Obesity and Diabetes in Youth (BODY) Project: Description and feasibility of a program to halt obesity- associated disease among urban high school students. Journal of Community Health, 37(2), 365-371. doi: 10.1007/s10900-011-9453-8. Tetens, I., Pedersen, A., Schwab, U., Fogelholm, M., Thorsdottir, I., Gunnarsdottir, I., Anderssen, S., Meltzer, Becker, W., Koivisto Hursti, U-K. & Wirfält, E. (2012). Nordiska Näringsrekommendationer- Rekommendationer om näring och fysisk aktivitet (s. 11-31). Hämtad den 6 oktober, 2017, från https://www.livsmedelsverket.se/globalassets/matvanorhalsa-miljo/naringsrekommendationer/nordiska-naringsrekommendationer-2012-svenska.pdf van der Heijden, G-J., Toffolo, G., Manesso, E., Sauer. J. J, P. & Sunehag. L, A. (2009). Aerobic exercise increases peripheral and hepatic insulin sensitivity in sedentary adolescents. The Journal of Clinical Endocrinology & Meatabolism, 94(11), 4292-4299. doi: 10.1210/jc.2009-1379 Praveen, P.A., Kumar, S-R & Tandon, N,. (2015). Type 2 diabetes in youth in South Asia. Current Diabetes Reports, 15(3). doi: 10.1007/s11892-014-0571-4 28
Quittenbaum, S. (2013). Diabetes. I N. Grefberg (Red.), Medicinboken- orsak, symtom, diagnostik, behandling (s. 378-420). Stockholm: Liber. Pulgaron, E.R. & Delamater, A.M. (2014). Obesity and Type 2 Diabetes in children: epidemiology and treatment. Current Diabetes Reports, 14(8), 508. doi: 10.1007/s11892-014-0508-y Rosén, M. (2012). Systematisk litteraturöversikt. I M. Henricson (Red.). Vetenskaplig teori och metod- från idé till examination inom omvårdnad (s. 429-443). Studentlitteratur AB. Tee, E-S. (2017). Type 2 diabetes mellitus in Malaysia: current trends and risk factors. European Journal of Clinical Nutrition, 71(7), 844-849. doi: 10.1038/ejcn.2017.44 Willman, A., Bathsevani, C., Nilsson, R. & Sandström, B. (2016). Tolka värdera och sammanväga bevis. Evidensbaserad omvårdnad- en bro mellan forskning och klinisk verksamhet (s. 91-117). Lund: Studentlitteratur. 29
30