Ett liv utan komplikationer. Omvårdnadsinterventioners inverkan på egenvård vid Diabetes Mellitus

Transkript

1 Ett liv utan komplikationer. Omvårdnadsinterventioners inverkan på egenvård vid Diabetes Mellitus - en litteraturstudie A life without complications. The effects of nursing interventions on self care among patients with Diabetes Mellitus - a literature study Sandra Björn Alfred Hjortsberg Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskap Omvårdnad/Sjuksköterskeprogrammet Grundnivå/15 hp Handledare: Mia Forshag och Ulla Wrangstål Examinerande lärare: Gunilla Borglin VT 2014

2 Sammanfattning Titel: Title: Fakultet: Institution: Ämne: Kurs: Författare: Handledare: Sidor: 30 Nyckelord: Ett liv utan komplikationer. Omvårdnadsinterventioners inverkan på egenvård vid Diabetes Mellitus en litteraturstudie A life without complications. The effects of nursing interventions on self care associated with Diabetes Mellitus a literature study Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskaper Institutionen för Hälsovetenskaper Omvårdnad Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, grundnivå Alfred Hjortsberg Sandra Björn Mia Forshag och Ulla Wrangstål Diabetes Mellitus, omvårdnadsinterventioner, egenvård, komplikationer Diabetessjukdomar blir ett allt större problem i dagens samhälle och prevalensen förväntas öka ytterligare. Med sjukdomen följer risken för komplikationer vilka är vanligt förekommande hos diabetespatienter. Syftet med litteraturstudien var att beskriva hur omvårdnadsinterventioner kan inverka på patienters egenvård inriktat mot att minska risken för senkomplikationer vid Diabetes Mellitus. Metoden som användes var en litteraturstudie. Artiklarna till studien söktes i databaserna CINAHL och PubMed, varefter dessa genomgick en urvalsprocess med kvalitetsgranskning. Resultatet baserades på 11 kvantitativa studier och presenterades i fyra kategorier varav en har tre underkategorier. Dessa kategorier representerade olika egenvårdsaspekter med betydelse för utvecklingen av senkomplikationer som påverkades av omvårdnadsinterventioner som fokuserade på utbildning och stöd samt motiverande samtal. Kategorierna var Blodglukosnivå och egenkontroll av blodglukos, Livsstilsrelaterade egenvårdsförändringar, med underkategorierna Kost, Motion och Fotvård, Följsamhet till läkemedelsbehandling samt Självförtroende till att kunna förändras. Interventionerna medförde framför allt en positiv förändring i deltagarnas utförande av egenvård. Slutsatsen som drogs utifrån litteraturstudiens resultat var att utbildningsinterventioner och motiverande samtal som var utformade utifrån patienternas individuella behov kan hjälpa patienter att klara av egenvården i vardagen och långsiktigt minska risken för komplikationer.

3 Innehållsförteckning Introduktion... 4 Diabetes Mellitus... 4 Diabeteskomplikationer... 5 Omvårdnad... 5 Omvårdnadsinterventioner... 6 Egenvård... 6 Egenvård vid Diabetes Mellitus... 7 Problemformulering... 8 Syfte... 8 Metod... 9 Litteratursökning... 9 Inklusions- och exklusionskriterier Urvalsprocessen Databearbetning Etiska överväganden Resultat Blodglukosnivå och egenkontroll av blodglukos Livsstilsrelaterade egenvårdsförändringar Kost Motion Fotvård Följsamhet till läkemedelsbehandling Självförtroende till att kunna förändras Diskussion Metoddiskussion Resultatdiskussion Klinisk betydelse Förslag till fortsatt forskning Slutsats Referenser Bilaga 1. Artikelmatris

4 Introduktion Diabetes är ett växande problem i dagens samhälle. Enligt Mulder (2008) har sjukdomen sedan 1970-talet kraftigt ökat i förekomst, där ökningen av typ 2-diabetes är den största bidragande källan. Av alla personer med diabetes är cirka 85 % av dessa drabbade av typ 2 (Mulder 2008; Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU] 2009). Det finns flera anledningar till denna ökning, framför allt faktorer som omfattar människors livsstil. Wild et al. (2004) menar att diabetesförekomstens uppgång bland annat kan kopplas till den ökade folkmängden, att människor idag har längre livslängd än tidigare samt att det har skett en ökning i förekomsten av riskfaktorerna övervikt och inaktivitet. Enligt Nationella diabetesregistret [NDR] (2012) fanns det år 2012 över personer i Sverige med olika former av diabetes. Socialstyrelsen (2010) menar dock att det finns ett mörkertal då flera personer kan vara drabbade utan att veta om det, de har ännu inte fått en diagnos. Förekomsten av diabetes i världen kommer att fortsätta öka. Wild et al. (2004) uppskattar att antalet drabbade kommer att öka till över det dubbla fram till år 2030, med utgångspunkt från år År 2000 var det 171 miljoner personer som var drabbade och fram till år 2030 förväntas antalet öka till 366 miljoner. Utöver de personliga besvären diabetes kan medföra för patienterna har sjukdomen samhällsekonomiska konsekvenser. Zhang et al. (2010) menar att diabetes stod för 12 % av den totala vårdkostnaden i världen år 2010 och hävdar vidare att denna kostnad kommer att öka med % fram till år Diabetes Mellitus Världshälsoorganisationen [WHO] (1999) definierar Diabetes Mellitus som en sjukdom av metabol karaktär vars största kännetecken är ett konstant förhöjt blodsocker som uppkommit till följd av hämmad produktion och sekretion av insulin eller att effekten hos insulin är försämrad. Dessa defekter kan även förekomma samtidigt. Det finns flera olika typer av diabetes men Mulder (2008) menar att sjukdomen framför allt delas upp i två tillstånd, diabetes typ-1 och diabetes typ-2. Det föreligger en viss skillnad i debutålder hos de olika typerna vilket medfört att typ-1, som oftast drabbar yngre personer, ibland kallas ungdomsdiabetes medan typ-2, som framför allt uppkommer hos äldre, kallas åldersdiabetes. Diabetes typ-1 kännetecknas av insulinbrist som är orsakad av att de så kallade betacellerna i bukspottskörteln som producerar insulin förstörs. Patienter med denna typ behöver insulin tillfört utifrån för regleringen av blodsockret (Mulder 2008; WHO 1999). Vid diabetes typ-2 är utvecklingen annorlunda. Lilloja et al. (1993) fann att den största riskfaktorn för att drabbas av denna typ av diabetes är utveckling av insulinresistens. Resistensen är enligt Stumvoll et al. (2005) den drivande kraften bakom det höga blodsockret som går hand i hand med sjukdomen. Även Weyer et al. (1999) menar att insulinresistens medför en ökad risk för diabetes typ 2 men lyfter också försämring i insulinproduktionen som en betydande faktor. Detta stämmer överens med den definition som WHO (1999) utarbetat där dessa defekter är karaktäristiska för sjukdomen. All insulinresistens innebär emellertid inte diabetes. SBU (2010) hävdar att det nästan är dubbelt så många personer som har varierade grader av insulinresistens som det är personer med diabetes. 4

5 Diabeteskomplikationer De konsekvenser som diabetes kan medföra kan både uppkomma akut och senare i sjukdomsprocessen. En allvarlig akut komplikation är ketoacidos, ett tillstånd som i värsta fall kan leda till koma och död om patienten inte får behandling (WHO 1999). De senare komplikationerna är en av förklaringarna till varför patienter med diabetes inte förväntas leva lika länge som friska personer (Mulder 2008). Enligt Win Tin et al. (2013) är det vanligt att komplikationer uppkommer hos diabetespatienter. Senkomplikationerna till diabetes omfattar framför allt tre olika områden som alla till stor del är resultat av att skada uppkommit i de små blodkärlen (Mulder 2008; Socialstyrelsen 2010). Dessa områden är enligt WHO (1999) och Socialstyrelsen (2010) retinopati, vilket är påverkan på ögonen med risk för försämring eller bortfall av synen, nefropati, vilket innebär njurpåverkan med risk för sviktande funktion, samt neuropati, som ger påverkan på nervsystemet och som är en bidragande faktor till den ökade risken för fotsår som föreligger hos diabetiker. Molvän et al. (2013) menar att mer än 7 % av deltagarna med diabetes i en norsk hälsokartläggning var drabbade av diabetesrelaterade fotsår. Kärlskadan är ett resultat av att cellerna blir belastade med för mycket glukos, vilket sker när patienten har för högt blodsocker till följd av insulinbrist, då detta bland annat medför att cellerna får svårt att utföra sina vanliga uppgifter (Mulder 2008). Kontroll över patienters blodsockernivå är därför av betydelse för att komplikationer ska kunna förhindras (SBU 2010). Omvårdnad Omvårdnad och vård har funnits så länge människan har existerat, det har inom varje familj och samhälle varit intressant att främja hälsan hos sjuka, svaga och gamla (Dahlberg et al 2003). Det engelska ordet Nurse betyder att vårda alternativt att ta hand om (Orem 2001). Orem (2001) sätter ordet nurse i sammanhanget to nurse och beskriver det genom att vård ges till sjuka, barn och funktionshindrade eftersom de inte kan ta hand om sig själva. Omvårdnaden eller vårdandet görs därför med målet att hjälpa individen till att bli medveten om sin hälsa för att senare hjälpa patienten att bli mer delaktig i sin sjukdom och livssituation (Orem 2001). Wiklund (2003) beskriver omvårdnad som en handling med syftet att förebygga sjukdom och ohälsa, stärka hälsan, återställa hälsan i den mån som individen har möjlighet att göra detta samt att minska lidande hos en patient. Enligt Alvsvåg (2012) innebär detta för sjuksköterskan att i sin profession kunna agera för människors bästa genom att kunna bedöma och uppskatta personens situation. Svensk sjuksköterskeförening [SSF] (2010) menar att en grundstomme för omvårdnaden är att den är centrerad kring personen som är i behov av den. Då den humanistiska synen på människan är utgångspunkt inom omvårdnad ska varje person ses som en unik individ som har rätt till sina egna val. Människan kan inte ses som en passiv mottagare utan ska behandlas som en skapande och aktiv varelse. Varje individ ska därför få omvårdnaden anpassad utifrån dennes unika situation (SSF 2010). Detta betonas även i Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763). Teorierna kring omvårdnad har under historien varit många och Kihlgren et al. (2009) menar att än idag utvecklas omvårdnaden genom skapandet av nya idéer och begrepp som ska bära utvecklingen framåt. Inom området vård och omvårdnad har institutet QSEN (Quality and Safety Education for Nurses) arbetat fram en rad grundläggande kärnkompetenser vilka omfattar alla professioner som är verksamma inom området. Dessa kompetenser är personcentrerad 5

6 vård, samverkan i team, evidensbaserad vård, förbättringskunskap för kvalitetsutveckling, säker vård och informatik (Andersson 2013, s. 51). Flera av dessa kompetenser genomsyrar också Socialstyrelsens Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2005) och delar av dem kan även ses i Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763). Kärnkompetenserna är till för att skapa förutsättningar för att kunna möta det behov av vård och omvårdnad som finns med en vård av god kvalitet och med hög säkerhet för patienterna (Andersson 2013). Vid vård av Diabetes Mellitus spelar flera av QSENs kärnkompetenser in, bland annat att patienten ska vara i centrum. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) ska vården av patienter utformas utifrån individen, vilket kan kopplas till kärnkompetensen personcentrerad vård (Walton 2013). Stenner et al. (2011) fann att när patienter med diabetes blev delaktiga i sin egen vård medförde detta positiva effekter på flera aspekter av patienternas tillstånd, då patienten stod i fokus och var delaktiga i de val som gjordes. Bland annat förbättrades patienternas inställning till behandlingen, deras kunskap om sjukdomssituationen ökade, de upplevde större förmåga till att hantera sin sjukdom och de mådde generellt bättre. Dock varierade det hur mycket patienterna ville vara involverade. Zoffman et al. (2008) menar att möjligheten att kunna utföra gemensamma val uppkommer genom att kunskap gällande individen skapas tillsammans. När vårdens fokus flyttas från patienten och dennes unika situation och istället fokuseras på det som vårdpersonalen generellt vill förmedla försämras patienternas möjligheter till att förändra sin livsstil och hantera sin sjukdom (Björk Brämberg et al. 2012). Omvårdnadsinterventioner En omvårdnadsintervention är en enskild handling som anpassas till patientens behov med målsättning för att förbättra patientens hälsa. En omvårdnadsintervention syftar således till att hjälpa patienten med att kunna utföra handlingar som gynnar hälsan. Valet av interventionen styrs av diagnosen hos patienten samt genom datainsamling där sjuksköterskan lyssnar in vad det är som patienten upplever är svårt eller vill ha hjälp med (Björvell & Thorell-Ekstrand 2009). Det är främst sjuksköterskan som ska se till att dessa åtgärder utförs så att patienters behov inom hälsa och stöd tillgodoses (SSF 2010). Interventionerna faller inom fyra områden där sjuksköterskan har ett grundläggande ansvar; att främja hälsa, att förebygga sjukdom, att återställa hälsa samt att lindra lidande (SSF 2007, s. 3). Nya omvårdnadsinterventioner utvecklas kontinuerligt, Whittemore och Grey (2002) menar att denna utveckling framför allt ska ledas av forskning. Interventionerna ska enligt Polit och Beck (2012) ha sin grund i forskning så att de kan underbyggas av evidens. Detta tankesätt ligger till grund för begreppet evidensbaserad vård vilket, enligt Willman et al. (2011), innebär att grunden för arbetet inom vården ska vara vetenskaplig. Forskning som berör utvecklandet av interventioner har som syfte att skapa användbara interventioner som fungerar i det kliniska sammanhanget (Whittemore & Grey 2002). Whittemore och Grey (2002) lyfter även vikten av att interventionerna utformas utifrån ett patientcentrerat perspektiv, vilket utgör en av kärnkompetenserna inom omvårdnad (Andersson 2013). Egenvård Enligt Orem (2001) refererar termen Self-care eller egenvård till av sig själv. Egenvård är åtgärder som patienten själv gör, handlingar som de utför för att 6

7 upprätthålla välmående och hälsan (Orem 2001). Egenvård är en vårdhandling som sjuksköterskan tillsammans med patienten, anhöriga och andra medverkande i vårdteamet planerar. Egenvård används för att stärka patienten i sin sjukdom. Genom att sätta delmål tillsammans kan sjuksköterskan underlätta för patienten och ge denne de verktyg som behövs för att själv kunna ta hand om sin sjukdom och hälsa (Wiklund 2003). Egenvård är enligt Diabetesförbundet (2013) ett ansvar som varje patient måste ha för sin egen hälsa. Genom att Hälso- och sjukvården ger de rätta verktygen kan patienten lättare tolka symtom för till exempel högt eller lågt blodsocker. En grund är exempelvis att kunna mäta sitt eget blodsocker och förstå vad mätningen visar för att sedan kunna vidta eventuella åtgärder. Socialstyrelsen (2005) menar att förmågan att kunna identifiera patienters behov av, och möjlighet till, egenvård samt att utgöra ett stöd för patienterna i denna process, ska innefattas av sjuksköterskans kompetens inom hälsofrämjande arbete. Egenvård vid Diabetes Mellitus Egenvården vid diabetes innefattar flera olika aktiviteter bland vilka de flesta har som syfte att bidra till kontroll över patientens blodsockernivå. Det är viktigt att blodsockret ligger på en bra nivå för att diabetesrelaterade komplikationer ska kunna undvikas (SBU 2009). Flera studier visar på denna vikt då blodsockernivån har förutsättningar för att påverka både prevention och fördröjning av att patienter ska drabbas av komplikationer (Hanssen 1997; Krishnamurti & Steffes 2001; The Diabetes Control and Complication Trial Research Group 1993). Enligt American Assosiation of Diabetes Educators [AADE] (2014) finns det sju olika områden som bör inkluderas i diabetespatienters egenvård. Dessa områden innefattar motion, anpassning av kosten, läkemedelsbehandling, kontrollering av blodglukosnivån, personernas förmåga till att lösa problem, att aktivt undvika och minska diabetesrelaterade riskfaktorer samt att utveckla psykiska anpassningsmetoder. Även SBU (2009) lyfter vikten av fysisk aktivitet, kostbalansering och följsamhet till läkemedelsbehandlingen. Mulder (2008) belyser i sin tur vikten av att patienterna genomför egenkontroller av blodsockernivån för att få kontroll över sjukdomen. Utförandet av egenvårdsaktiviteter såsom kostförändringar och att motionera kan, utöver att minska risken för komplikationer, även minska risken för personer att överhuvudtaget drabbas av diabetes. Pan et al. (1997) fann att livsstilsinterventioner riktade mot att förändra patienters kostföring och motionsvanor kan medföra upp till 50 % minskning av risken för att drabbas av diabetes typ 2. Även Tuomilehto et al. (2001) menar att det genom livsstilsförändringar går att reducera diabetesrisken och fann att risken minskade med 58 %. En bidragande faktor är att dessa aktiviteter kan medföra viktminskning (Socialstyrelsen 2010; Walker et al. 2010) vilket leder till ökad känslighet för insulin (Mulder 2008). Trots att egenvården vid diabetes är viktig för hanteringen av sjukdomen och för att förhindra komplikationer är följsamheten till, och utförandet av, denna egenvård inte alltid optimal. Enligt Toljamo och Hentinen (2001) försummade nästan en femtedel av diabetespatienterna sin egenvård helt och hållet. Xu et al. (2010) fann att patienter framför allt hade svårt att följa egenvårdsråd gällande kost, motion, fotvård och, mest av allt, att utföra egenkontroll av blodglukosnivån. Dessa problem framkom även i studien av Tan och Magarey (2008) där majoriteten av deltagarna inte utförde vad artikelförfattarna menade var tillfredsställande egenvård. 7

8 Problemformulering Diabetes är en av vår tids stora folksjukdomar. Förekomsten av diabetes ökar i världen och väntas öka i allt snabbare takt framöver. Med sjukdomen följer även risken för en rad olika komplikationer. I och med detta är det viktigt för allmänsjuksköterskan att ha kunskap om denna patientgrupp och vad sjuksköterskan kan göra för att hjälpa patienterna. Detta är framför allt viktigt när det kommer till egenvården då denna är värdefull för en god hantering av sjukdomen och dess komplikationer. Det har dock visat sig att utförandet av egenvård hos patienter med diabetes inte är optimalt. Under sjuksköterskeutbildningens verksamhetsförlagda utbildning har författarna till denna studie träffat flera patienter med diabetes som inte har haft en fungerande egenvård. De hade inte kunskap om vilka konsekvenser sjukdomen kunde föra med sig och de tog inte egenvården på allvar. Förhoppningen är att denna litteraturstudie kan bidra till att sjuksköterskan och annan vårdpersonal får insikt i och kunskap om vikten av egenvård vid diabetes för att på så viss kunna förbättra patienternas egenvård och därmed minska risken för att patienterna ska drabbas av diabetesrelaterade komplikationer. Syfte Syftet med litteraturstudien var att beskriva hur omvårdnadsinterventioner kan inverka på patienters egenvård inriktat mot att minska risken för senkomplikationer vid Diabetes Mellitus. 8

9 Metod Denna studie var utformad som en litteraturstudie där relevant forskning för studiens syfte har granskats genom insamling av vetenskapliga artiklar inom ämnet. Enligt Forsberg och Wengström (2013) kan en litteraturstudie på detta sätt sammanställa kunskap från relevanta studier som redan gjorts inom ämnet. Denna litteratur utgör på så viss datan för studien, vilken Olsson och Sörensen (2011) menar är källan till information vid litteraturstudier. Enligt Polit och Beck (2012) kan processen för att genomföra en litteraturstudie delas in i nio olika steg (figur 1). Metoden omfattar en process i nio delar som sträcker sig från den initiala identifieringen av ett problemområde med syftesformulering till den slutliga sammanställningen av studien. Polit och Beck (2012) niostegsprocess var utgångspunkt för denna litteraturstudie. Steg 1 Formulering av syfte och eventuella frågeställningar Steg 2 Planering av sökstrategi med identifiering av sökord och val av databaser Steg 3 Genomförande av databassökning för relevanta artiklar. Steg 4 Översiktlig artikel - granskning för relevans till studien syfte Steg 5 Läsning av hela materialet Steg 6 Information från materialet granskas och kodas Steg 7 Materialet kvalitetesgranskas och utvärderas Steg 8 Databearbetning med analys av materialet, teman skapas Steg 9 Syntetisering och sammanställning av studien Figur 1. Modell av ett flödesschema för processen vid en litteraturstudie, fritt översatt från Polit och Beck (2012 s. 96). Litteratursökning Innan litteratursökningen till denna studie genomfördes formulerades ett syfte utifrån ett problemområde som hade uppmärksammats av författarna. Detta omfattar steg ett i Polit och Beck (2012) modell. Litteratursökningen av artiklar med relevans för studiens syfte genomfördes sedan i databaserna CINAHL och PubMed (steg två och tre). Valet av databaser gjordes utifrån förutsättningen att databaserna ska behandla ämnet omvårdnad, vilket både CINAHL och PubMed gör (Polit & Beck 2012). Sökningen i databaserna genomfördes med sökord som har relevans för studiens syfte. Databassökningen med de valda sökorden, först som enskilda ord och sedan som 9

10 kombinerade sökningar, utfördes först i CINAHL och därefter i PubMed. Målet med kombinationsökningarna var att få fram artiklar vars ämne liknar varandra i de två olika databaserna med utgångspunkt i studiens syfte. Sökorden som användes var både ämnesord (CINAHL Headings, MeSH) och fritextssökningar (tabell 1). Följande sökord användes vid sökningarna; Diabetic Patients, Self Care, Nurs* och Complication*. Complication* byttes ut mot MeSH-termen Diabetes Complications vid sökningen i PubMed. Sökorden kombinerades i två kombinationer i både CINAHL och PubMed. Resultatet av databassökningen för både enskilda sökord samt kombinerade sökningar visas i tabell 1. Inklusions- och exklusionskriterier Inklusionskriterier som sattes för databassökningen var att artiklarna skulle omfatta patienter med Diabetes Mellitus, oavsett om de hade typ 1 eller typ 2, samt ämnet omvårdnad. Det artiklar som inkluderades var peer-reviewed medan alla artiklar som inte var research articles exkluderades. Litteraturstudier och förkortade artiklar exkluderades. Pilotstudier exkluderades då dessa bedömdes vara för begränsade. De artiklar som omfattade personer som var yngre än 18 år exkluderades. Artiklarna skulle vara publicerade mellan och Endast artiklar skrivna på engelska inkluderades utifrån författarnas språkkunskaper. Utöver ovanstående kriterier tillkom inklusionskriteriet att artiklarna endast skulle behandla forskning gjord på människor vid sökningen i PubMed. Tabell 1. Databassökning i CINAHL och PubMed, antal träffar och urval. Databas Sökord Antal träffar CINAHL (S1) Diabetic Patients [CH] 1062 (S2) Self Care [CH] 3670 (S3) Nurs* (S4) Complication* Urval 1 Urval 2 Urval 3 (S1) AND (S2) AND (S3) (S1) AND (S2) AND (S4) 38 12(4)^ 1(1)^ 1(1)^ SUMMA 97 35(4)^ 8(1)^ 7(1)^ PubMed (S5) Diabetic Patients" (S6) Self Care [MeSH] 9095 (S7) Nurs* (S8) Diabetes Complications [MeSH] (S5) AND (S6) AND (S7) 31 10(1)^^ 3(1)^^ 3(1)^^ (S5) AND (S6) AND (S8) 36 8(2)^ 1 1 SUMMA 67 18(1)^^ (2)^ 4(1)^^ 4(1)^^ TOTALT CH = CINAHL Headings * = Trunkering ()^ anger antalet interna dubbletter, ej inkluderade i den totala summan av varje sökning eller i den totala summan. ()^^ anger antalet externa dubbletter, ej inkluderade i den totala summan av varje sökning eller i den totala summan. 10

11 Urvalsprocessen Urval 1 Det första urvalet av artiklar utfördes genom att författarna läste titlarna samt abstrakten på de artiklar som framkom vid databassökningen. Dessa bedömdes mot litteraturstudiens syfte för att avgöra om artiklarna var relevanta för studien. Om abstrakten inte fanns tillgängliga bedömdes relevansen endast utifrån titeln. Detta representerar steg fyra i Polit och Beck (2012) modell för en litteraturstudie. Artiklar som inte bedömdes relevanta för studiens syfte valdes bort. Uppkomna pilotstudier uteslöts med hänvisning till exklusionskriterierna. Urvalet i CINAHL genererade 35 artiklar medan urvalet från PubMed-sökningen resulterade i 18 artiklar. Då flera kombinationssökningar genomfördes uppkom dubbletter av samma artikel som då räknades bort. Både interna och externa dubbletter förkom. Total uppkom 4 interna dubbletter i CINAHL och 2 i PubMed. Det förekom totalt 1 extern dubblett mellan databaserna. Efter att första urvalet var utfört återstod totalt 53 artiklar. Urval 2 Till urval 2 införskaffades artiklarna från urval 1 i fulltext. Dessa lästes igenom i sin helhet (steg fem) och innehållet granskades för att säkerställa att de svarade mot studiens syfte (steg sex) (Polit & Beck 2012). I urval 2 exkluderades artiklar som efter en noggrann genomgång inte motsvarade syftet. Artiklar exkluderades då de hade en inriktning mot specialistutbildning, de beskrev utveckling av program eller webbaserade system samt att de behandlade patienternas upplevelser av egenvård och sjuksköterskans upplevelser av att ge eller att inte kunna ge vård. Totalt gick 12 artiklar vidare till urval 3, 8 från CINAHL och 4 från PubMed. Urval 3 Steg sju i Polit och Beck (2012) modell behandlar kvalitetsgranskning av artiklarna, vilken ligger till grund för urval 3. Denna kvalitetsgranskning utfördes utifrån granskningsmallarna Guide to an Overall Critique of a Quantitative Research Report och Guide to an Overall Critique of a Qualitative Research Report (Polit & Beck 2012). Artiklarna lästes noggrant i sin helhet och granskades enlig mallarna. De studier som granskades var kvantitativa med undantaget av en artikel som presenterade både kvantitativa och kvalitativa resultat, vilket var anledningen till att båda granskningsmallarna användes. Utifrån granskningsmallarna granskades studiernas olika delar (bland annat introduktion, metod, resultat och diskussion) utifrån olika aspekter. Författarna valda att sortera studierna utifrån ett tvågradig skala där studierna antingen var godkända eller bristfälliga i kvaliteten. Om studien hade bristfällig kvalitet ansågs den ej uppfylla kvalitetskraven för litteraturstudien. Vilken grad varje studie fick var beroende av hur väl de uppfyllde kriterierna för varje aspekt i granskningsmallarna. Om majoriteten av kriterierna ej var uppfyllda ansågs studien vara bristfällig. Elva studier ansågs ha godkänd kvalitet och kvarstod efter urval 3 En studie ansåg som bristfällig och föll bort i urval 3 på grund av dålig kontroll vad gällande deltagarna då de medverkande fick komma och gå som de ville till interventionen vilket resulterade i att vissa resultat grundades på personer som under 33 månader enbart medverkat i interventionen en till två alternativt tre gånger. De anger inte heller hur ofta gruppmötena skedde. Inga bortfall redovisas eftersom forskarna godtog att deltagarna kunde medverka en gång och sedan aldrig mer i själva interventionen och detta medför att resultatet blev osäkert. Skillnaden på att medverka en gång och 27 gånger, som den 11

12 deltagare som var på flest gruppmöten gjorde, gör att resultatet blev svårt att kvalitetssäkra. Databearbetning Efter urval 3 lästes de kvarvarande artiklarna var för sig med fokus på resultatet. Vid genomgången markerades resultat i artiklarna som hade relevans för litteraturstudiens syfte. Detta gjordes av både författarna oberoende av varandra. Resultatet av genomgångarna av båda författarna jämfördes sedan med varandra och diskuterades utifrån tolkning av materialet och återigen utifrån relevans för studien. Varje enskilt resultat från de olika artiklarna skrevs ner på papper för att ge möjlighet till överskådlighet av allt material och för att kunna sortera detsamma. De olika resultaten delades sedan upp utifrån vilken del av egenvården det påverkade. Efter bearbetning av det markerade resultatet kunde kategorier identifieras och totalt fyra kategorier skapades, varav en kategori hade tre underkategorier. Dessa presenteras i litteraturstudiens resultat. Denna analys omfattar steg åtta i processen för en litteraturstudie (Polit & Beck 2012). Slutligen sammanställdes studien enligt processens nionde steg (Polit & Beck 2012). En matris över de artiklar som låg till grund för studiens resultat skapades med en kort presentation av varje enskild artikel (bilaga 1). Etiska överväganden De etiska ställningstaganden som var aktuella för denna studie behandlar dels den generella forskningsetiken dels specifika överväganden vad gällande litteraturstudier. En del av grunden inom forskningsetiken berör hur medverkarna/informanterna tas om hand samt hur deras rättigheter försvaras (Polit & Beck 2012; Vetenskapsrådet 2011). Ett krav för artiklarna som användes i studien var att dessa har genomgått en etisk granskning/prövning vilket Forsberg och Wengström (2013) och Polit och Beck (2012) anser vara av stor vikt vid val av artiklar. Etisk granskning framkommer även i Lagen om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460) som ett krav för att forskningen skall få utföras. Alla artiklar i studien granskades av författarna enligt Polit och Beck (2012) riktlinjer för etisk granskning. Utifrån dessa riktlinjer granskades artiklarna med hjälp av frågeställningar kring vilken information deltagarna har fått, om samtycke har inhämtats, om de medverkande haft möjlighet att avsluta sitt deltagande när de velat och om anonymiteten har respekterats. Dessa aspekter ingår även i Vetenskapsrådet (2002) etiska huvudkrav för forskning. Med utgångspunkt i studiens syfte har alla relevanta resultat presenterats utan att vinklas av författarna utifrån eventuell förförståelse för att generera ett så riktigt och objektivt resultat som möjligt. Vissa reservationer kan dock behöva göras mot resultatet då litteraturen var skriven på engelska. Då författarna inte hade engelska som modersmål föreligger en ökad risk för feltolkning av texten. Denna risk minimerades genom användandet av hjälpmedel i form av ordböcker samt webbaserade översättningshjälpmedel, men den gick inte att eliminera helt. 12

13 Resultat Resultatet i denna litteraturstudie grundades på elva vetenskapliga studier, alla dessa var studier med kvantitativ design. Totalt omfattar studierna Tio av studierna representerade 771 deltagare medan en studie omfattade 3245 deltagare. Fördelningen mellan kvinnor och män var 457 respektive 269. En studie (Gallegos et al. 2006) redovisade inte könsfördelningen medan en studie (Viswanathan et al. 2005) inte redovisade könsfördelningen efter bortfall av deltagare. Åldern på deltagarna varierade mellan år. Majoriteten av medelåldern hos deltagarna i de olika studierna låg mellan år. Åtta studier (Amoako et al. 2008; Atak et al. 2008; Chen et al. 2012; Gallegos et al. 2006; Kim 2007; Kim & Jeong 2007; Kim & Oh 2003; Kitis & Emiroglu 2006) använde sig av interventions- och kontrollgrupper. Fördelningen mellan interventionsgrupperna och kontrollgrupperna var 272 respektive 269 deltagare, en studie (Kitis & Emiroglu 2006) redovisade inte hur fördelningen såg ut. Tre studier (Karakurt & Kasikci 2012; Ko et al. 2011; Viswanathan 2005) använde sig av undersökning av en interventionsgrupp, utan en kontrollgrupp, vilket representerade 3441 deltagare (varav 3245 var från samma studie). Fyra av studierna genomfördes i Sydkorea (Kim 2007; Kim & Jeong 2007; Kim & Oh 2003; Ko et al. 2011), tre i Turkiet (Atak et al. 2008; Karakurt & Kasikci 2012; Kitis & Emiroglu 2006), en i USA (Amoako et al. 2008), en i Indien (Viswanathan 2005), en i Taiwan (Chen et al. 2012) samt en i Mexico (Gallegos et al. 2006). Samtliga studier rekryterade deltagare via mottagningar eller kliniker i anslutning till patientbesök. Åtta studier särskilde inte patienterna utifrån samhällsgrupp medan tre inriktade sig mot patienter av låg- eller medelklass samt med låg inkomst (Amoako et al. 2008; Ko et al. 2011; Gallegos et al. 2006). Studiernas undersökningar utformades med datainsamling före och efter att interventionen genomfördes. Ett undantag var studien av Gallegos et al. (2006) som genomförde flera datainsamlingstillfällen under interventionens gång. Syftet med litteraturstudien var att beskriva hur omvårdnadsinterventioner kan inverka på patienters egenvård inriktat mot att minska risken för senkomplikationer vid Diabetes Mellitus. Studiens resultat presenteras i fyra kategorier där en av kategorierna har tre underkategorier. Kategorier representerar olika aspekter av egenvård med betydelse för utvecklingen av senkomplikationer som har påverkats av de olika omvårdnadsinterventionerna. Dessa omvårdnadsinterventioner var antingen i form av utbildning och stöd eller som motiverande samtal. Olika utbildningsinterventioner med varierade former av stöd inverkade på alla fyra kategorier av egenvårdsaspekter medan motiverande samtal inverkade på tre av kategorierna. Både kategorierna och omvårdnadsinterventionerna som framkommit ur de granskade studierna presenteras i figur 2. Resultatet som presenteras i denna litteraturstudie beskriver hur de olika egenvårdsaspekterna, det vill säga resultatets kategorier, påverkades av de olika omvårdnadsinterventionerna. De kategorier som framkom var Livsstilsrelaterade egenvårdsförändringar, med underkategorierna Kost, Motion och Fotvård, Följsamhet till läkemedelsbehandling, Självförtroende att kunna förändras samt Blodglukosnivå och egenkontroll av blodglukos. 13

14 Kategorier Omvårdnadsinterventioner Blodglukosnivå och egenkontroll av blodglukos Kost Utbildning och stöd Motiverande Samtal Livsstilsrelaterade egenvårdsförändringar Följsamhet till läkemedelsbehandling Motion Fotvård Självförtroende till att kunna förändras Figur 2. Kategorier av egenvårdsaspekter till resultatet samt vilka omvårdnadsinterventioner som har inverkat på dessa aspekter. Blodglukosnivå och egenkontroll av blodglukos Nio av elva artiklar som ingår i resultatet redovisar hur studiernas omvårdnadsinterventioner med utbildning och stöd samt motiverande samtal har påverkat deltagarnas blodglukosnivå i samband med egenvården. Tre av dessa använder blodglukosvärdet HbA1c som ett direkt mått på hur egenvården har förändrats av interventionerna (Gallegos et al 2006; Kim 2007; Kim & Jeong 2007). Efter interventioner med individuellt utformad utbildning samt stöd och uppföljning i hemmiljö uppkom en signifikant sänkning av blodglukosvärdet (HbA1c) (Karakurt & Kasikci 2012; Kitis & Emiroglu 2006). Chen et al. (2012) fann denna förbättring hos deltagare vars ursprungliga värde av HbA1c låg över 7,62, efter en intervention med motiverande samtal. Flera studier visade på en sänkning av blodglukosvärdet (HbA1c) hos interventionsgrupperna efter en utbildningsintervention med stöd där fokus låg på egenvård och egenvårdsbeteende baserat på telefon- och internetkommunikation (Kim 2007; Kim & Jeong 2007; Kim & Oh 2003) medan kontrollgruppernas värde ökade (Kim & Oh 2003; Kim & Jeong 2007). Kim (2007) menar att skillnaden var signifikant för de deltagare vars ursprungliga värde av HbA1c låg över 7,0. Gallegos et al (2006) och Viswanathan et al. (2005) fann att utbildningsinterventioner som fokuserade på sjukdomen, egenvård och komplikationer resulterade i en sänkning av blodglukosvärdet (HbA1c) hos interventionsgrupperna medan det hos kontrollgrupperna sågs en ökning. Kitis och Emiroglu (2006) fann att fasteblodsockret förbättrades efter en intervention med utbildning och stöd med uppföljning i hemmiljö. Ko et al. (2011) menar dock att en liknande intervention med individanpassad utbildning i hemmiljö inte hade en signifikant påverkan på fasteblodsockret. 14

15 Deltagarnas egenkontroll av blodsockernivån förbättrades i två studier efter en telefonbaserad utbildnings- och rådgivningsintervention med fokus på egenvård (Kim & Oh 2003) respektive en individuellt anpassad utbildningsintervention (Ko et al. 2011). Atak et al (2008) fann dock att en utbildningsintervention, som fokuserade på bland annat egenvårdsbeteenden, inte gav någon förändring av deltagarnas utförande av egenkontroll. Även Amoako et al. (2008) menar att en intervention med stöd och utbildning inte påverkade egenkontrollen. Efter en utbildningsintervention med tonvikt på egenvårdsbeteende och kunskap ökade andelen deltagare i interventionsgruppen som korrigerade det egna blodsockret när behov för detta uppstod medan det i kontrollgruppen inte sågs någon skillnad (Atak et al. 2008). Livsstilsrelaterade egenvårdsförändringar Ett par studier (Chen et al 2012; Karakurt & Kasikci 2012) tog upp förändringar i deltagarnas livsstilsrelaterade egenvårdsförändringar i stort och bryter därmed inte ner egenvården i specifika delar. Efter en individuellt anpassad utbildningsintervention där varje deltagares individuella behov låg i centrum sågs en förbättring i deltagarnas egenvårdsbeteende då utförandet av egenvården ökade. Interventionen medförde att fler deltagare efteråt hade uppnått en acceptabel egenvårdsnivå (Karakurt & Kasikci 2012). Även Chen et al. (2012) fann en positiv förändring i deltagarnas egenvårdsbeteende, då efter en omvårdnadsintervention bestående av motiverande samtal där deltagarna själva kunde lyfta tankar och känslor kring sin sjukdom samt göra egna val angående sin egenvård. Förändringen var signifikant hos de deltagare som ursprungligen inte utförde regelbunden egenvård, medan förändringen hos de som innan interventionen utförde regelbunden egenvård inte var signifikant (Chen et al 2012). Resultatet från övriga studier angående livsstilsrelaterade förändringar delas in i underkategorierna kost, motion och fotvård. Kost En positiv förändring av kosthållningen sågs i fem av de elva studierna som används i resultatet, där olika sorters utbildningsinterventioner påverkade följsamheten kring kostråden (Amoako et al. 2008; Atak et al. 2008; Kim & Oh 2003; Kitis & Emiroglu 2006; Ko et al. 2011). Ko et al. (2011) såg en skillnad i kosthållningen hos deltagarna i studien före och efter en individuellt utformad utbildningsintervention. En förbättring uppkom genom att salt- och sockerintaget minskade, patienterna åt mer regelbundet, de hade en större kontroll på hur mycket mat per portion de åt och hur sammansättningen av en måltid skulle vara. Atak et al. (2008) utförde en utbildningsintervention baserad på ett initialt kunskapstest där både interventionsgruppen och kontrollgruppen deltog. Detta initiala test blev sedan en riktlinje för hur utbildningsinterventionen utformades. Mätningen gjordes två veckor efter interventionen och forskarna fann att kunskapen kring kosthållning ökat i interventionsgruppen med en signifikant skillnad mot kontrollgruppen. De områden som skiljde sig mellan grupperna där interventionsgruppen hade ett bättre resultat, det vill säga de områden de hade bättre kunskap om, var kaloriinnehåll i kosten samt hur fettfördelningen i en måltid, och totalt under en dag, skulle se ut. I en annan studie ökade följsamheten till kostråden efter en utbildningsintervention och stöd där en sjuksköterska följde upp patienternas diabetessjukdom i deras hem och gav en individanpassad utbildning. Efter interventionen hoppade patienterna inte över lika många mål mat per dag, de åt på mer 15

16 regelbundna tider, de ökade antalet mål mat per dag och hade bättre kontroll på mängden mat de skulle äta per måltid (Kitis & Emiroglu. 2006). Kim och Oh (2003) utförde en telefonbaserad utbildnings- och rådgivningsintervention som ökade följsamheten till kosthållningen. I en liknande studie, med en telefonbaserad utbildnings- och stödintervention, fann Amoako et al. (2008) dock ingen signifikant skillnad mellan interventionsgruppen och kontrollgruppen, då båda grupperna förbättrade sin kosthållning. Motion Flera studier visade på en positiv förändring av deltagarnas utförande av fysisk aktivitet (Amoako et al. 2008; Atak et al. 2008; Kitis & Emiroglu 2006; Ko et al. 2011). Enligt Ko et al (2011) ökade deltagarna sin fysiska aktivitet efter att de medverkat i en individuellt utformad utbildningsintervention med stöd i hemmiljö. Denna förändring fann även Amoako et al. (2008) efter en utbildningsintervention via telefon med fokus på stöd för att minska osäkerheten hos de medverkande. Kim och Oh (2003) fann dock att en telefonbaserad utbildnings- och rådgivningsintervention inte gav någon förbättring i deltagarnas utförande av fysisk aktivitet då både interventionsgruppen och kontrollgruppen minskade på sin motion. Både Ko et al. (2011) och Kitis och Emiroglu (2006) menar att interventioner med individuellt anpassad utbildning och stöd med uppföljning av deltagare i hemmiljö genom hembesök av sjuksköterskor resulterade i att antalet deltagare som utförde fysisk aktivitet ökade medan antalet som inte gjorde det minskade. Även andelen som utförde regelbunden fysisk aktivitet under längre motionspass ökade efter interventionen (Ko et al. 2011). Både den fysiska aktiviteten i stort samt andelen som utförde mer regelbundna och längre motionstillfällen ökade hos deltagarna efter en utbildningsintervention med fokus på kunskap och egenvårdsbeteenden (Atak et al. 2008). Fotvård Utförandet av fotvård hos deltagarna ökande efter en individuellt utformad utbildningsintervention då genomförandet av nagelvård och rengöring av fötter förbättrades (Ko et al. 2011). Ko et al. (2011) fann att andelen personer som utförde nagelvård på ett korrekt sätt, det vill säga enligt egenvårdsråden i interventionen, och som regelbundet rengjorde sina fötter ökade. Tre studier som genomfört olika typer av utbildningsinterventioner, med inriktningar mot egenvårdsbeteenden och stöd både via telefon och som mänskliga möten, fann dock att förbättringen av fotvårdsbeteendet hos deltagarna inte var signifikant då det även i kontrollgrupperna sågs en förbättring (Amoako et al. 2008; Atak et al. 2008; Kim & Oh 2003). I en studie av Viswanathan et al. (2005) följde 57 % av deltagarna med redan uppkomna fotsår råden kring fotvård efter en utbildningsintervention med fokus på fotvård och komplikationer. Vid uppföljning efter interventionen hade 82 % av dessa läkt sina tidigare uppkomna sår (Viswanathan et al. 2005). Följsamhet till läkemedelsbehandling Efter interventioner med fokus på individuellt anpassad utbildning och stöd med uppföljning av deltagarna i hemmiljö förbättrades deltagarnas följsamhet till läkemedelsbehandlingen (Kitis & Emiroglu 2006; Ko et al. 2011). Andelen deltagare som hade bristfällig följsamhet minskade (Ko et al. 2001). Alla deltagare uppnådde följsamhet till regelbunden insulinbehandling (Kitis & Emiroglu 2006) med undantag på en deltagare som hade oregelbunden följsamhet efter interventionen (Ko et al. 2011). 16

17 Även följsamheten till läkemedelsbehandling med perorala läkemedel ökade (Kitis & Emiroglu 2006). Kim och Oh (2003) fann dock att en utbildningsintervention med fokus på egenvårdsbeteenden inte signifikant förbättrade följsamheten till läkemedelsbehandling då även kontrollgruppen påvisade en förbättring. Denna intervention var telefonbaserad. Även Amoako et al. (2008) menar att en telefonbaserad stödintervention med utbildning inte påverkade följsamheten. Andra aspekter av följsamheten till läkemedelsbehandling som förbättrades av utbildningsinterventionen i hemmiljö var att deltagarnas kunskaper om hur de skulle hantera, injicera och förvara insulin ökade. Efter interventionen hade alla deltagare viss kunskap, i olika hög grad, om dessa aspekter vilket inte var fallet innan interventionen (Ko et al. 2011). Självförtroende till att kunna förändras Genom olika utbildningsinterventioner och stöd förbättrades deltagarnas självförtroende till att kunna hantera sin sjukdom och sin förmåga att förändra sin livssituation. Utbildningarna inriktade sig på att minska osäkerhet kring deltagarnas diabetessjukdom (Amoako et al. 2008), att öka deltagarnas kunskap kring sjukdomen och att förbättra deras egenvårdsbeteenden (Amoako et al. 2008; Atak et al. 2008). En positiv förändring av självförtroendet hos deltagarna sågs även vid en intervention med motiverande samtal, där syftet med de motiverande samtalen var att stärka patienterna till att kunna ta beslut om sin egenvård och genomföra förändringar i sin livssituation. Patienterna fick själva välja vad det var de vill prata om, bland annat togs tankar och känslor kring deras sjukdomssituation upp och det var patienterna som valde vilka förändringar som skulle genomföras (Chen et al. 2012). 17

18 Diskussion Syftet med litteraturstudien var att beskriva hur omvårdnadsinterventioner kan inverka på patienters egenvård inriktat mot att minska risken för senkomplikationer vid Diabetes Mellitus. Litteraturstudiens resultat visade att flera olika omvårdnadsinterventioner bidrog till att öka patienternas kunskap om sin situation och förbättra deras utförande av egenvårdsaktiviteter. I princip alla omvårdnadsinterventioner omfattade på något vis utbildning av deltagarna angående olika aspekter av sjukdomen, egenvårdsbeteenden och behovet av att utföra denna egenvård samt att ge stöd. Även motiverande samtal framkom som en omvårdnadsåtgärd som gav positiva effekter på deltagarnas utförande av egenvård. I resultatet framkom fyra olika kategorier, varav en kategori hade tre underkategorier, av egenvårdsaspekter som påverkades av omvårdnadsinterventionerna utbildning och stöd samt motiverande samtal. Den första kategorin var Livsstilsrelaterade egenvårdsförändringar med underkategorierna Kost, Motion och Fotvård. Under denna kategori framkom resultat som visade att egenvårdsbeteendet i stort förbättrades, att kosthållningen och utförandet av fotvård hos deltagarna förändrades positivt samt att både positiva förändringar och avsaknad av förändringar i motionsutförande förekom. Förbättringen i utförande av fotvård ledde sin tur till minskade problem med diabetesrelaterade fotsår. Den andra kategorin behandlade deltagarnas följsamhet till läkemedelsbehandlingen av sjukdomen, där två artiklar (Kitis & Emiroglu 2006; Ko et al. 2011) visade på en förbättrad följsamhet. Dock visade Amoako et al. (2008) samt Kim och Oh (2003) att följsamheten inte påverkades av interventionerna. Alla dessa interventioner behandlar utbildning, dock utförda på olika sätt. Den tredje kategorin som uppkom var Självförtroende till att kunna förändras, där båda interventionerna bidrog till att stärka deltagarnas självförtroende. Den sista kategorin i resultatet var Blodglukosnivå och egenkontroll av blodglukos. Under denna kategori framkom resultat som visade på hur interventionerna inverkade på deltagarnas blodglukosnivå då detta i flera artiklar användes som ett mått på hur egenvården hade förändrats (Gallegos et al 2006; Kim 2007; Kim & Jeong 2007). Denna kategori uppkom även på grund av att blodglukosnivån är relaterad till risken för att utveckla komplikationer (Hanssen 1997; Krishnamurti & Steffes 2001; SBU 2009; SBU 2010; The Diabetes Control and Complication Trial Research Group 1993) samtidigt som de flest egenvårdsaktiviteter riktas mot att kontrollera blodglukosnivån (SBU 2009). Metoddiskussion Litteraturstudien genomfördes utifrån Polit och Beck (2012) niostegsprocess för litteraturstudier. Denna process medför att artiklarna till studiens resultat har granskats och analyserats med ett kritiskt tillvägagångssätt. Sökningen av vetenskapliga artiklar till studien genomfördes i två databaser, CINAHL och PubMed, som har en inriktning mot omvårdnad. De sökord som användes i CINAHL var Diabetic patient, Self care, Nurs* och Complication*, medan Diabetes Complications, vilket var en MeSH-term, ersatte Complication* till sökningen i PubMed. Syftet med litteraturstudien var att beskriva omvårdnadsinterventioners inverkan. Begreppet intervention användes inte som sökord då detta medförde bortfall av artiklar med relevans till litteraturstudiens syfte. Istället användes enbart Nurs* för att omfatta omvårdnadsinterventionerna i artiklarna då detta gav en större bredd på sökningen och medförde att de artiklar som annars hade fallit bort vid tillägg av intervention blev kvar. Valet att använda Complication* i CINAHL istället för Complications, vilket var en CINAHL Heading, 18

19 gjordes då Complications medförde bortfall av de artiklar som endast uppkom vid sökning med Complication. Sökningen med Complication* möjliggjorde således att artiklar från både sökning med Complication och Complications kunde inkluderas i samma sökning. En begränsning med databassökningen var att den endast utfördes i två databaser vilket medförde att endast artiklar som var publicerade i dessa databaser kunde användas i litteraturstudien. Eventuella relevanta artiklar från andra databaser kan således ha förbisetts. Tidsintervallet för artiklarna sattes mellan och Denna tioårsperiod valdes då de artiklarna som är publicerade inom ämnet tidigare än detta riskerar att vara inaktuella samtidigt som tidsperioden behövde vara lång nog för att omfatta tillräcklig mängd med relevant material. Det fanns även begränsningar med litteraturstudiens urvalsprocess. I första urvalet granskades endast titel och abstrakt utifrån relevans till studien syfte vilket medförde en risk för att relevanta artiklar valdes bort om relevansen inte framkom tydligt. Denna risk minimerades genom att alla artiklar vars abstrakt var oklara angående relevans togs med till nästa urval och lästes i fulltext. Risken kunde dock inte elimineras helt. Några artiklar som var relevanta för studiens syfte exkluderades. Främst gällde detta pilotstudier. Enligt Polit och Beck (2012) är en pilotstudie en undersökning som utförts i en liten skala för att agera som en förstudie till senare, mer storskalig forskning. Pilotstudierna exkluderades då de ansågs vara för begränsade. Vidare föll eventuellt relevanta artiklar bort då de behandlade specialistsjuksköterskans arbete, eftersom litteraturstudien var inriktad mot allmänsjuksköterskan. De artiklar som beskrev program där flera olika interventioner inkorporerades valdes bort då det inte framkom hur de olika interventionerna i sig inverkade på egenvården. Med hänsyn till litteraturstudiens kvalitetsgranskning fanns det en variation i hur väl kvalitetskraven uppfylldes av varje individuell studie som kvarstod efter urval 3. Detta innebär att kvaliteten för de studier som ligger till grund för resultatet i litteraturstudien hade en varierad kvalitet men som ändå ansågs som acceptabel. Detta kan ha varit en svaghet med litteraturstudien då studier med högre kvalitet har getts samma vikt som studier med en eventuellt lägre kvalitet. Litteraturstudiens resultat begränsades av att eventuell relevant litteratur föll bort relaterat till språkbarriärer. Endast artiklar skrivna på engelska inkluderades i studien vilket medförde att alla artiklar skrivna på andra språk exkluderades. Det bör noteras att inga svenska artiklar framkom vid en initial litteratursökningen och därför ansågs endast engelskspråkiga artiklar som relevanta. En initial sökning, där alla språk inkluderades, visade att det förekom litteratur, som också bedömdes relevant för studien, som var skriven på spanska eller portugisiska. Detta innebär att eventuellt relevant material inte kunde användas i studiens resultat och att resultatet av litteraturstudien hade kunnat vara annorlunda om språkbarriärerna ej varit förekommande. Under litteraturstudiens förlopp har författarna arbetat med materialet både enskilt och tillsammans. Detta gjordes som ett steg i att granska resultaten oberoende mellan författarna och på så viss stärka objektiviteten. Genomgång av materialet skedde ett flertal gånger för att minska risken för att relevanta delar skulle missas och för att säkerställa att studiens resultat representerade de resultat som framkommit i artiklarna. 19

20 Resultatdiskussion Det fanns en demografisk variation av de olika artiklarna, både med hänsyn till i vilka länder studierna genomfördes samt på vilken grupp inom landets population som undersökningarna gjordes. Grupperna varierade i socioekonomiska aspekter som till exempel inkomst och geografisk bosättning, men också i ålder. Detta försvårade möjligheten till att dra generella slutsatser för en hel population från resultatet. Tio av de elva artiklarna som använts i litteraturstudiens resultat för att beskriva hur omvårdnadsinterventioner inverkar på diabetespatienters egenvård berör interventioner baserade på utbildning och stöd. Vad som var fokus för utbildningen varierade något men framför allt behandlades grunderna av diabetessjukdomen och den diabetesrelaterade egenvården. Några studier riktade sig extra mot deltagarnas livssituation och deras förmåga att leva med sjukdomen (Amoako et al. 2008; Atak et al. 2008). Det förekom både individuell utbildning och utbildning i grupp samt blandningar av de två. Enligt Rickheim et al. (2002) leder både individuell utbildning och grupputbildning till lika goda resultat i förbättring av patienters egenvårdsbeteenden och kunskap om sjukdomen. Oavsett utbildningsform i studierna genomfördes utbildningen utifrån ett patientcentrerat tillvägagångssätt, vilket även lyfts fram i sjuksköterskans kärnkompetens patientcentrerad vård (Andersson 2013). Utbildning rekommenderas av Socialstyrelsen (2010) som en del av diabetesvården. En studie beskrev hur motiverande samtal inverkade på deltagarnas egenvård (Chen et al. 2012). Till skillnad från utbildning, där personer får ta emot information för att förändra ett beteende, fokuserar motiverande samtal på personens motivation till att genomföra dessa förändringar. Genom stöd och rådgivning stärks individens motivation och förändringar kan genomföras (Miller 2010 refererad i Matinolli et al. 2012; Miller & Rollnick 2002 refererad i Wong & Cheng 2013). Tingström (2009) menar att motiverande samtal möjliggör sjuksköterskans förståelse för en patients situation och vilken inställning denne har till att förändra sin livsstil. Genom att erbjuda utbildning eller motiverande samtal kan patienten få stöd i processen att hantera sin sjukdom, vilket Orem (2001) menar behövs om patienten inte kan upprätthålla hälsan med egna resurser. Resultatet av litteraturstudien visade en tvetydig påverkan på egenkontrollen av blodglukosvärdet. De två interventioner som visade en förbättring av egenkontrollen berörde motiverande samtal samt stöd och utbildning via telefon och internet. De två artiklarna som ej gav ett förbättrat resultat fokuserade på utbildning och stöd av egenvårdsbeteenden. Det går därför inte att dra någon generell slutsats om hur vida utbildning inverkar på egenkontroll eller inte. Özmen och Boyvada (2003) menar dock att det finns ett samband mellan att patienter utför egenkontroll och ett lägre blodglukosvärde, vilket innebär att detta är ett beteende som måste stärkas hos patienterna. Även Socialstyrelsen (2010) menar att egenkontroll av blodglukos hos patienterna behövs eftersom patienten då bland annat kan se relationen mellan den kost som intas och hur blodglukosvärdet påverkas, men också hur värdet varierar i samband med fysisk aktivitet. Förmågan att se denna relation kan öka förståelsen för egenvårdens betydelse och kan långsiktigt ge lägre blodglukosnivån och därav minska risken för komplikationsutveckling (Hanssen 1997; Krishnamurti & Steffes 2001; Luk et al 2013; SBU 2009; The Diabetes Control and Complication Trial Research Group 1993). 20