Turistdiarré Kolera Tyfoidfeber Vaccinationer och resemedicin Umeå 12-16 november 2018 Martin Angelin
Turistdiarré (TD) 3 lösa avföringar / dygn + associerade symtom magkramper, tenesmer, illamående, kräkning, feber Ofta 4-5 dagar med 1 dags sängläge Högst incidens i början av resan (1-2 veckor) Postinfektös IBS 3-17%
Bakgrund 1/3 insjuknar -10-40% (70%) Mild: påverkar ej dagliga aktiviteter Moderat: påverkar dagliga aktiviteter Svår: omöjliggör dagliga aktiviteter (all dysenteri) Kronisk: >2v, 2% Steffen R. JAMA. 2015;313(1):108.
Bakgrund Toxinutlöst Virusorsakat Bakterieorsakat Parasitorsakat
Turistdiarré Bakteriell genes vanligast ETEC ( 30%) è EAEC è virus (noro, rota) è Salmonella è Campylobacter è Shigella
Steffen R. JAMA. 2015;313(1):71-80.
Etiologi Varierar med region Steffen R. JAMA. 2015;313(1):71-80.
Smittskyddsanmälningar 2017 Antal fall Andel utomlands Campylobacter 10 608 41% Salmonella 2279 64% Giardia 1145 78% Cryptosporidier 779 39% EHEC 504 41% Yersinia 243 23% Shigella 213 77% E. histolytica 46 78%
E. Coli Vattentunna diarréer Inkubationstid ofta runt 12 timmar Hittas mer med nya analysmetoder? ETEC Enterotoxinbildande Värmestabilt toxin (ST) Värmekänsligt toxin (LT)
E. coli EAEC Enteroaggregativa Drabbar mer barn EPEC Enteropatogena Barn <2 år EHEC Enterohemorragiska (VeroToxinEC, ShigaToxinEC) <5 år Blodiga diarréer HUS (2-14 dygn)
Övriga agens Bakteriell enteriter Campylobacter, Salmonella, Shigella Feber, magsmärtor, blodtillblandning Reaktiv artrit Parasiter Giardia långdragna besvär gasighet och diarré E. histolytica ovanlig, varierande klinik Cryptosporidier varierande klinik, cosmopolit
Hygienråd God handhygien Rent vatten Boil it, cook it, peel it or forget it! Upphettad mat som inte stått framme Tvätta/skala frukt och grönsaker
Hygienråd Följsamhet ej bevisat ha skyddseffekt Hygien på restaurangkök Svårt att vara följsam i alla lägen Ökad levnadsstandard på resmålet störst orsak till minskad incidens
Riskgrupper Yngre resenärer Immunsupprimerade Inflammatorisk tarmsjukdom Stomipatienter Diabetiker Insulin, metformin Små barn Äldre Njursjukdom Hjärt-kärl sjukdom Protonpumpshämmare
Vattenrening Buteljerat vatten SIC återfyllda flaskor! Kokning bäst Grovfiltrering/sedimentering Keramiska filter Porstorlek viktig Kan missa virus Mikrofilter, ultrafiltriation, nanofiltration, omvänd osmos
Vattenrening Kemisk behandling Jodtabletter Ej till barn, gravida Ej långtidsbruk Ej gravida Försiktighet vid sköldkörtelsjukdom Klorin Giardiacystor kan överleva Ta bort smaken: kolfilter, c-vitamin, askorbinsyra, väteperoxid Filtration + kemisk rening UV bestrålning, silver mm
Profylax Probiotika ingen säkerställd evidens Galactooligosaccharide (GOS, Bimuno ) Minskade risken från 38%-23% i en studie och durationen från 4,5 till 2,5 dagar. Annan studie minskade risken för mild TD
Profylax Bismuth subsalicylat (BSS) Skyddar >60% mot TD Svart tunga, svart avföring, tinnitus, förstoppning, interakationer 4 dos Ej testat >4v
Profylax Antibiotika Kinoloner (ciprofloxacin) Azitromycin Rifaximin (en Rifamycin) absorberas ej, invasiva agens? Kinoloner mkt effektiv profylax Ciprofloxacin >90%
Vaccin Dukoral Korsreaktion koleratoxinets B subenhet värmekänsligt ETEC toxin (LT). Skyddseffekt 60 %. Total skyddseffekt mot TD ca 7% Etvax 4 inaktiverade ETEC stammar LT toxoid Pågående fas 1 och 2 studier (Bangladesh, Benin)
Vaccin Rotavirus Rotarix, RotaTec Vecka 6-24 alt 6-32 Tidsintervallet begränsar användningen Införs i barnvaccinationsprogrammet
Behandling Vätskeersättning!! ORS: 1 liter vatten 6 teskedsmått strösocker (1 teskedsmått = 5 milliliter) ½ teskedsmått salt (½ teskedsmått = 2,5 milliliter) tillägg av mosad banan Zinktillskott till barn Flera fabrikat brustabletter/påsar
Behandling Looperamid Vattning diarré utan feber, blod >12 år i Sverige (2-3 års ålder) Antibiotika Kinoloner (ciprofloxacin) Azitromycin Rifaximin (en Rifamycin) absorberas ej Engångsdos alt 3-dagars kur
Antibiotika Tidigare mer frikostigt Utbredd antibiotikaresistens Kinolonresistens i Asien Ökad risk för kolonisation med antibiotikaresistenta bakterier (separat föreläsning)
Vem skall få antibiotikarecept för turistdiarré? Övervägas vid: Immunsupprimerad resenär? Resenär med inflammatorisk tarmsjukdom? Resenär med diabetes? Resenär med njursvikt? Resa till del av landet långt från sjukvård? Äldre resenär? Små barn? MENTIMETER 85 78 61
Kolera Vibrio cholerae Serogrupp O1, O139 Ej korsimmunitet O1: klassisk och El Tor biotyp Båda två serotyper Inaba och Ogawa Många andra serogrupper finns Omgivningsbakterie i sötvattendrag (badsårsfeber)
Epidemiologi Indiska halvön tusentals år Sex pandemier 1817-1923, klassiskt biotyp Sjunde pandemin 1961-, O1- El Tor, Indonesien 1992, O139 Indien, Bangladesh
Epidemiologi Endemiskt kolera 3 av senaste 5 åren Mest <5 år Epidemiskt Alla åldrar Svårare sjuka Endemiskt i 50 länder ffa Asien och Afrika Haiti 2010
Epidemiologi 2,8 miljoner fall/år i endemiska områden 91 500 dödsfall/år 87 000 fall/år i epidemier 2500 dödsfall/år Låg socioekonomisk standard Flyktingläger (75% risk) Naturkatastrofer
Klinisk bild Inkubationstid timmar fem dagar (2-3 dagar) 1/3-1/100 symtomatisk infektion Värdfaktorer, smittdos, biotyp Vattning diarré utan feber
Klinisk bild Svår kolera Diarré och kräkning Stora, snabba vätskeförluster Hypovolemi Elektrolytrubbningar (Na, K, HCO3 - ) Metabol acidos Obehandlat mortalitet 50% Adekvat symtomatisk behandling <1%
Patogens och diagnostik Smittas ffa via kontaminerat vatten Tunntarmsmukosa Enterotoxin Toxinproduktion krävs för diagnos Faecesodling Artbestämning och test för toxingener
Behandling Vätskebehandling!! Doxyferm till vuxna Azitromycin till barn och gravida
Vaccin Tidigare parenterala vaccin varierande skyddseffekt Kolerapatienter uttrycker sekretoriska antikroppar Tre per orala koleravaccin Dukoral Vaxchora Shanchol/mORCVAX/Euvichol
Dukoral Avdödat, helcellsvaccin O1 klassisk och El Tor, Ineba, Ogawa Rekombinant B-subenhet av toxinet 2 doser >6 år, 1-6 veckor intervall Booster efter 2 år 3 doser 2-6 år, halv buffertdos Booster efter 6 månader Skyddseffekt 85% första 6 månaderna sedan 60% (>5 år)
Dukoral För ETEC indikationen ges booster efter 3 månader Mkt säkert Gravida efter individuell bedömning Säkert >1 års ålder men ej testat effekt Börja om? FASS ny grundserie om >2år/6 mån Även rekommendationen ny grundserie >5år Finns i >50 länder men ej USA
Vaxchora Levande, attenuerat O1 klasssisk typ, Ineba Uttrycker en icke patogen form av toxinet Fanns tidigare i flera länder Nu licensierat i USA (2016) 1 dos, 18-64år Skyddseffekt minst 3 månader (mot medel och svår diarré) 80% (tidigare RCT 14%)
Shanchol/mORCVAX/Euvichol Avdödat, helcellsvaccin O1 klassisk och El Tor, Ineba, Ogawa O139 2 doser (1 i endemiska områden?) >1-2 år 65% skyddade i medelvärde Booster efter (3)-5år Ej behov av buffert, enklare och billigare
Kolera hos resenärer 0-1 fall/år i Sverige 91 reserelaterade fall i USA 2010-2014 Ffa från Haititi/Dominikanska republiken Riskuppskattningar 1/100 000-1/1000 000 per månads resa
När vaccinera? Förhöjd risk att utsättas för kolera Pågående utbrott (CDC) Arbete inom sjukvård i endemiska länder Arbete på flyktingläger Längre resor under enklare förhållanden i endemiska länder Överväg för riskgrupper Den som önskar????
När vaccinera? Orsakar kolera vanlig TD? Missas fall? Mångårig multiplex PCR på faecesprover i Helsingfors Inga fall (personlig kommunikation)
Tyfoidfeber Salmonella typhi Febril sjukdom mer än diarrésjukdom Låg smittdos ( 100 bakterier) Faecal-oral, person-person Människan enda reservoaren Mortalitet pre antibiotika 10-20% Från 1990-talet ökad förekomst av multiresistens
Tyfoidfeber Salmonella typhi 22-33 miljoner fall/år 216-500 000 dödsfall/år Osäkra siffror Högst incidens i skolåldern Partiell immunitet genom återkommande infektioner Enstaka sjukdomsepisod ger begränsat skydd
Klinisk bild Hög feber (39-40 grader) 10-14 dagar, trötthet, huvudvärk, dålig matlust, hosta kan förekomma initialt Små barn diarré annars inte vanligt (förstoppning) 20% roseoler (rose spots) https://www.slideshare.net/greyanand/fever-with-rash
Klinisk bild Varierande kliniskt förlopp Barn <2 år ofta mild sjukdom Klinik med cerebral påverkan förekommer Inkubationstiden minst 10-14 dagar Smittsam 5-6 veckor (20 år) Gallblåsa Tarmperforation Blödningar Labsmitta
Diagnostik och behandling Upprepade blododlingar Faecesodling positiv i ca 50% Benmärgsodling högst känslighet Ciprofloxacin förstahandsbehandling Amoxicillin, T/S, azitromycin, ceftriaxon
Fall i Sverige Flesta fall utomlands Indien, Bangladesh, Mellanöstern Inhemska fallen sekundärfall
Polysackaridkapsel, parenterala Vi antigen (Virulens) Typhim Vi (Typherix, TypBar, Shantyph, Typho-Vi, Zerotyph inj, Typhevac inj) Från 2 år
Polysackaridkapsel, parenterala Höga antikroppssvar Dock osäkert vad som korrelerar till skydd Skyddseffekt 50-80% Booster efter 3 år, ev tidigare Lite biverkningar Hyporespons? Mindre studerat jfr pneumokock, meningokock Studier som inte visar hyporespons
Polysackaridkapsel, parenterala Hepatyrix, Viatim Kombinerade Hepatit A och tyfoidvaccin >16 år Liknande data som för individuella vaccin
Levande attenuerade per orala Vivotif 3 kapslar under 5 dagar (4 i USA/Canada) Skyddseffekt 50-80% Booster efter 3 år, ev tidigare Om missar doser? >3v börja om Flytande form Lite bättre vaccinsvar men mindre praktiskt och mindre populärt
Levande attenuerade per orala Även skydd mot paratyfoid? Osäkra data Indikation att ger visst skydd mot paratyfoid B men ej A. Ej ge till: Gravida Immunsupprimerade Under antibiotikabehandling Står på malariaprofylax (ffa Meflokin)
Konjugerade Vi vaccin 2 tillgängliga i Indien Typbar-TCV, PedaTyph Tetanustoxoid Lite effektstudier Typbar tydligt serologiskt svar En mindre open label studie 100% skyddseffekt
Vaccin under utveckling Flera konjugatvaccin under utveckling En konjugerad med P. Aeurginosa exotoxin Skyddseffekt på runt 90%, kvarstående högt skydd efter 4år Fler orala levande vaccin under utveckling Mer immunogena än Vivotif Mål att ge som endos Konjugerade paratyfoidvaccin under utveckling
När vaccinera? Vistas >4v eller till korttidsresenärer med sämre livsmedel/vatten hygien Flesta länder i Sydamerika, Afrika och Asien Inte rimligt att följa i alla lägen Måste relateras till Resenär Resmål Restyp
Referenser i urval Yellow Book 2018. CDC. Plotikin s Vaccine. Plotkin S. Orenstein W. Offit P. Edwards K. 7th Ed 2017. Elsevier. Steffen, R. et al. Traveler s Diarrhea. JAMA, 06 January 2015, Vol.313(1), pp.108-108. Riddle M. Guidelines for the prevention and treatment of travelers diarrhea: a graded expert panel report. Journal of Travel Medicine, 2017, Vol 24, Suppl 1, S63 S80 Shah N. Global Etiology of Travelers Diarrhea: Systematic Review from 1973 to the Present. Am. J. Trop. Med. Hyg., 80(4), 2009, pp. 609 614 Drakoularakou A et al. A double-blind, placebo-controlled, randomized human study assessing the capacity of a novel galacto-oligosaccharide mixture in reducing travellers' diarrhoea. Eur J Clin Nutr. 2010 Feb;64(2): 146-52.
Referenser i urval Hill DR, Ford L, Lalloo DG. Oral cholera vaccines: use in clinical practice. Lancet Infect Dis. 2006;6(6):361-373. L Roggelin et al. Serological response following re-vaccination with Salmonella typhi Vi-capsular polysaccharide vaccines in healthy adult travellers. Vaccine. 33:4141-4145 2015 Pakkanen, S. et al. Cross-reactive gut-directed immune response against Salmonella enterica serovar Paratyphi A and B in typhoid fever and after oralty21a typhoid vaccination. Vaccine, 14 September 2012, Vol. 30(42), pp.6047-6053.