Bakgrund Kardiovaskulärsjukdom (CVD) är den dominerande orsaken till död i världen (1). Begreppet CVD innefattar arteriosklerotisk sjukdom av både hjärtat och hjärnans kärl och utgör nästan 40 % av dödsfallen i Sverige. Hjärtinfarkt är den enskilt vanligaste dödsorsaken innan 75 års ålder (2). Den arteriosklerotiska processen börjar i barndomen och är tyst(subklinisk) under årtionden, för att sedan i 40-60% av fallen debutera med potentiellt livshotande symptom ex hjärtinfarkt eller stroke (3). Så mycket som 90 % av hjärtkärlsjukdom orsakas av rökning, hyperlipidemi, hypertoni, diabetes, bukfetma, lågt intag av frukt och grönsaker, alkohol, psykosocialafaktorer och låg fysiskaktivitet (4, 5). För att kunna uppskatta en individs risk att drabbas av hjärtkärlsjukdom används i Sverige vanligtvis -systemet som baseras på kön, ålder, rökvanor, s-kolesterol och systoliskt blodtryck. -diagrammet bygger på ett stort prospektivt europeiskt material, som anpassats efter svenska förhållanden. Genom -diagrammet kan man utläsa en persons statistiskt beräknade totala risk att dö i CVD under den följande 10-årsperioden. Personer med 5 % risk eller högre klassificeras som hög risk och skall enligt de europeiska riktlinjerna ges maximal uppmärksamhet, vilket kan innebära livsstilsförändringar och/eller läkemedelsbehandling (6). systemet har sina svagheter eftersom man endast visar risk för att inom en 10 års period dö av CVD. I riskbedömningen visas ingen hänsyn till ärftlighet, obesitas, fysisk inaktivitet eller diabetes (7). Antalet individer med låg/medelhögrisk att drabbas av CVD i en population är mycket större än antalet högrisk individer. Låg/medelhögrisk gruppen innefattar den stora mängden av individer med verklig klinisk risk att drabbas av CVD (8). Den stora utmaningen ligger i att hitta de verkliga högrisk och medelhögrisk individerna, för att kunna ge dessa adekvat behandling. Behandling kan ske effektivt med läkemedel men även genom att påverka dem med medelhög risk till att minska sin risk genom hälsosammare levnadsvanor med eller utan läkemedelsbehandling. Ultraljudsundersökning av halskärlen, a carotis, är en helt ofarlig och icke-invasiv undersökning. Med den undersökningen mäts bland annat carotis intima-media tjocklek (CIMT) och förekomst av plack. Förekomst av plack och ökad CIMT är associerad med betydelsefullt risk för CVD (9, 10). Flera studier visar att CIMT över 75:e procentilen för en individs ålder, kön och ras (utifrån nomogram från stora populationsbaserade studier) är associerat med en framtida risk för CVD oberoende av traditionella riskfaktorer. Plackförekomst har högre prediktivt värde än CIMT > 75:e percentilen (13, 14). Frågan är om ultraljudsundersökning av carotider ger ytterligare precision i riskbedömning av individer utan känd CVD jmf med, och om detta påverkar behandling och utfall på längre sikt. Resultaten är motsägelsefulla, en studie visar att 16,7 % av de som klassificerats som intermediär risk att drabbas av CVD omklassificerades efter att CIMT mäts (9). I motsats till en annan studie som efter 10-års uppföljning visar en minskad precision på -1,41 % för samtliga deltagare oavsett tidigare riskklassificering (11). En metaanalys på 45 828 individer från 14 kohortstudier visade att individer med intermediärrisk att drabbas av CVD gav 1
mätning av CIMT ytterligare ett tilläggsvärde på 3,2 % hos män och 3,9 % hos kvinnor jmf med Framingham riskscore (motsvarar ) (12). Förebyggande preventiva insatser så som livsstilsförändringar men även farmakologisk behandling med statiner och hypertoniläkemedel är effektiva metoder att sänka CVD risken hos asymptomatiska individer (15). Följsamheten till livsstilsförändring och statinbehandling är låg, <50% av patienterna följer statinordinationen (16). Det är en tilltalande tanke att kunna visa patienter bilder av sina egen ateriosklerotiska sjukdom för att kunna motivera patienten till livsstilsförändring och öka följsamheten till ordinerad läkemedelbehandling. Liknande studier har gjorts för att försöka motivera till rökstopp studierna har dock visat motsägelsefulla resultat (17, 18). Frågan om besked om ultraljusresultat ökar förståelsen av risksituationen och ökar följsamhet till riktlinjer för behandling hos både patient och läkare, är en viktig del i VIP-VIZA studien. Denna fråga berörs dock ej i detta ST-projekt. Tidigare studier ger motsägelsefulla resultat om den extra informationen CIMT och förekomst av plack ger utöver systemet har någon betydelse för uppskattning av CVS risk. Det är därför av intresse att titta närmare på hur väl riskbedömning enl -systemet överensstämmer med riskbedömning enligt CIMT (och förekomst av plack) på en svenskpopulation. Syfte Att jämföra den i Sverige vanligast använda riskbedömningsmetoden för CVD,, med resultat av ultraljudsundersökning av a carotis. Är riskbedömning utifrån överensstämmande med riskbedömning från ultraljudsundersökning av a carotis hos en grupp med minst en känd riskfaktor att drabbas av CVD? Metod Denna studie är en pilotstudie för en större, mer omfattande studie, VIP-VIZA. Studien planerades infatta 100 deltagare och genomfördes under hösten 2012. Pilotstudien utfördes via 6 Hälsocentraler (HC) i Västerbotten, 4 stycken HC i Umeå och 2 stycken perifera HC (Storuman och Vilhelmina). I Västerbotten erbjuds hälsoundersökning till alla 40, 50 och 60-åringar via deras HC. Vid hälsoundersökningen svarar deltagarna på ett formulär kring livsstil. Blodtryck, längd, vikt, midjemått, totalkolesterol och b-glukosbelastning mäts. Deltagarfrekvensen har under senare år varit ca 70 %, ingen påtaglig socioekonomisk skillnad har visats mellan deltagarna och icke-deltagare. De individer som erbjöds ultraljudsundersökning uppfyllde följande kriterier; Antingen (i) = 60 år, (ii)= 50 år och minst en av följande: förstagradssläkting med CVD innan 60 år, rökning, diabetes, hypertoni, s-ldl kolesterol 4,5 mmol/l, obesitas eller (iii) = 40 år och förstagradssläkting med CVD innan 60 års ålder. Urvalskriterierna utgörs av de klassiska riskfaktorerna för hjärtkärlsjukdom och förväntas därmed täcka så väl individer med medelhög och hög risk. 2
De deltagare som uppfyllde kriterierna för ultraljudsundersökning samt önskade delta kallades till ultraljudsundersökning. Pilotstudien genomfördes av 95 personer. Intresset att delta var stort, 109 av 119 tillfrågade tackade ja. Huvudsakligen pga av svårigheter att hitta en undersökningstid som passade under den korta 3-veckorsperioden som pilotstudien pågick genomfördes den på 95 personer. Undersökningen utfördes av speciellt utbildade biomedicinska analytiker. En bärbar ultraljudsmaskin användes. Undersökningen visualiserade och mätte CIMT och luminal plackformation på både höger och vänster sida. Mätningen genomfördes under standardiserade former utifrån probevinkel och del av kärlen som undersökts. 2 individer med en stenos >50% av carotidlumen exkluderades och remitterades direkt till strokecenter NUS pga hög risk att drabbas av stroke. Studien har genomgått etiskprövning och fått godkännande. Tabellplan Beskrivande tabell: Ålder: 40 år 50 år 60 år Hypertoni 140/90 Diabetes LDL 4,5mmol/l Tot kolesterol >6,5mmol/l Fetma, BMI 30 Rökare Förstagradssläkting med CVD innan 60 åå Män Kvinnor 3
Resultat tabell Män < 1 % 1 % 2 % 3-4 % 5-9 % 10-14 % 15 % Kvinnor CIMT<75 CIMT 75 Plack CIMT<75 CIMT 75 Plack Box plot diagram: X-axel CIMT, plack Y -axel 4
Referenser: 1. WHO. The Global Burdon of Disease:2004 Update [online], http://www.who.int/healthinfo/global-burden-disease/gbd-report-2004update-full.pdf (2008) 2. Statistikdatabasen, Causes of death.[database på internet. 2011. Tillgänglig från: http://192.137.163.40/epcfs/index.asp?kod=engelska. 3. Gibbons RJ, Jones DW, Gardner TJ, Goldstein LB, Moller JH, Yancy CW. The American Heart Association s 2008 statements of principles for healthcare reform. Circulation 2008;118:2209-18 4. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): a case control study. Lancet. 2004;364(9438):937-52. Epub 2004/09/15 5. O Donnell MJ, Xavier D, Liu L, Zhang H, Chin SL, Rao-Melacini P, et al. Risk factors for ischemic and intracerebral haeorrhagic stroke in 22 countries ( the INTERSTROKE study): a casecontrol study. Lancet. 376(9735):112-23 Epub 2010/06/22 6. Wilhelmsen L, Wedel H, Conroy R, Fitzgerald T. [Det svenska -diagrammet för kardiovaskulär risk]. Läkartidningen 2004;101(20):1798-801. Epub 2004/06/17 7. Peterson U, Östgren CJ, Brudin L, Nilsson P.M. A consultation-based method is equal to and an extensive laboratory-based method in predicting risk of future cardiovascular disease. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2009, 16:536 8. Lauer MS. Primary prevention of atherosclerotic cardiovascular disease: the high public burdenof low individual risk. JAMA. 2007;297(12):1376-8. Epub 2007/03/27 9. Nambi, V et al. Carotid intima-media thickness and presence or absence of plaque improves prediction of coronary heart disease risk: the ARIC(Atherosclerosis Risk In Communities)study. J. Am. Coll. Cardiol. 55, 1600-1607 (2010) 10. Polak, J.F. et al. Carotid-wall intima-media thickness and cardiovascular events. N. Engl. J. Med. 365, 213-221 (2011) 11. de Groot E, van Leuven SI, Duivenvoorden R, et al. Measurement of carotid intimamedia thickness to assass progression and regression of atherosclerosis. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2008;5:280-8 12. Stein JH, Korcarz CE, Hurst RT, et al. Use of carotid ultrasound to identify subclinical vascular disease and evaluate cardiovascular disease risk: a consensus statement from the American society of Echocardiography Carotid-Intima Thickness Task Force. Endorsed by the society for Vascular Medicine. J Am Soc Echocardiogr 2008;21:93-111, quiz 189-90 13. Lorenz MW, Schaefer C, Steinmetz H, et al. Is carotid intima media thickness useful for individual prediction of cardiovascular risk? Ten-year results from the Carotid Atherosclerosis Progression Study (CAPS). Eur Heart J 2010;31:2041-8 14. Den Ruijter HM, Peters SA, et al. Common intima-media thickness measurements in cardiovascular risk prediction: a meta-analysis. JAMA. 2012;308(8):796-803. Epub2012/08/23 15. Polonsky TS, Greenland P. CVD screening in low-risk, asymptomatic adults: clinical trials needed. Nature reviews cardiology. 2012. Epub 2012/08/15 5
16. Choudhry, N.K. et al. Full coverage for preventive medications after myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 365, 2088-2097 17. Bovet P, Perret F, Cornuz J, Quilindo J, Paccaud F. Improved smoking cessation in smokers given ultrasound photographs of their own atherosclerotic plaque. Prev Med. 2002;34(2):215-20 18. Rodondi N, Collet TH, Nanchen D, Locatelli I, Depairon M, Aujesky D, et al. Impact of carotid plaque screening on smoking cessation and other cardiovascular risk factors: a randomized controlled trial. Arch Intern Med. 2012;172(4):344-52. Epub 2012/01/25 6