Skrivningskod:.. 1 (8) Integrerande MEQ fråga 1 Delexamination 2 Klinisk medicin, Södersjukhuset, ht14/vt15 Totalt 20 poäng Obs! Om vi frågar om t ex 2 åtgärder skriv då bara 2 åtgärder. Skriver du fler rättas endast de 2 första. Anvisning: Frågan är uppdelad på åtta sidor (inkl. detta försättsblad) där nästföljande sidas frågor bygger på föregående sidor. All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan i bifogade kuvert. Därefter rättvändes nästa sida. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad sida. Skriv skrivningskod på samtliga sidor. När du är färdig med MEQ frågan ska alla sidor ligga i bifogade kuvert. LYCKA TILL!
Skrivningskod:.. 2 (8) På akuten träffar du en kvinna född -45. Hon är rökare, har rökt 20 cigaretter/dygn i 40 år. Hon har KOL stadium 4. Hypothyreos, Levaxinsubstituerad. Tidigare stroke med lättare vänstersidig svaghet som sequele. Tablett behandlad diabetes typ 2. Aktuella besvär Senaste dagarna har patienten haft en tilltagande tungandning. Patienten har haft en besvärlig hosta och sista dagarna har det kommit upp lite gulgrönt slem. Hon har haft lite feber, som mest 38 grader på kvällen. Distriktssköterska (DSK) är på plats. Vid ambulanspersonalens ankomst är patienten uppegående, är tungandad och flåsar lätt. Saturation runt 84 % initalt. DSK upplever att patienten är lätt förvirrad. Får syrgas och förbättras. Status Allmäntillstånd: Saturation 93% med 0,5 l/min. Svullna underben där hö ben vätskar. Patienten är vaken och pratbar. Kroppstemperatur: 37,9 C Hjärta: Oregelbunden rytm, frekvens 70/min. Inga säkra bi- eller blåsljud. Lungor: Ves andningsljud. Exspiratoriska ronki. Lösa rassel basalt. Blodtryck: 170/80 mmhg Andningsfrekvens: 30 andetag/min. Buk: Mjuk och oöm. Blodgas: med 0,5 liter syrgas visar pco2 8,4, po2 9,2, ph 7,34, BE +5. Blodprover: Hb 172, LPK 15, CRP 45. 1:1 Utifrån vad du vet på akuten, vad blir din arbetsdiagnos? (1 p) Svar: Akut exacerbation av KOL, misstänkt hjärtsvikt. 1:2 Hur tolkar du blodgasen? (2 p) Svar: (1 p=respiratorisk acidos, 1 p=kompensatorisk alkalos; MAX 2 p) Respiratorisk acidos med kompensatorisk metabol alkalos 1:3 Vad visar EKG? Bilaga 1. (1 p) Svar: (1 p) Förmaksflimmer 1:4 Var vill du lägga in patienten, dvs. vilken/vilka avdelningar är mest lämpliga? Rätt svar kan vara fler än ett alternativ. (1 p) Geriatrisk avdelning Akutvårdsavdelning med möjlighet Svar: x till non-invasiv ventilator (NIV) HIA IVA/MIVA ÖNH-avdelning som satellit Lungmedicin Svar: x
Skrivningskod:.. 3 (8) På akuten träffar du en kvinna född -45. Hon är rökare, har rökt 20 cigaretter/dygn i 40 år. Hon har geriatriken, för andningssvårigheter, och behandlades då med antibiotika och diuretika. Hon kommer med ambulans pga. tilltagande tungandning. Patienten har haft en besvärlig hosta och sista dagarna har det kommit upp lite gulgrönt slem. Hon har haft lite feber, som mest 38 grader på kvällen. DSK upplever att patienten är lätt förvirrad. CRP 45. Patienten planeras för att läggas in på en avdelning. Inläggande läkare kan inte utesluta lungemboli och remiss skrivs för DT thorax för att utreda detta. DT thorax visar ingen lungemboli men ospecifika infiltrat bilat i underloberna, som kan vara stasinfiltrat men där infektiös genes inte kan uteslutas, samt bilat pleuravätska. Patienten är kvar på akutmottagningen och efter att ha dikterat intagningsjournalen så ska du nu skriva in alla läkemedel i läkemedelsmodulen. 1:5 Hur vill du behandla patienten farmakologiskt? Skriv in de läkemedel som du vill ordinera! Vare sig poängen eller antalet rader anger hur många alternativ som är korrekta. Du behöver inte ange läkemedelsnamn eller doser. (3 p) Typ av läkemedel Diuretika Combivent Antibiotika Kortison Läkemedel Per oralt/inhalation/intravenöst intravenöst Inhalation Per oralt Per oralt Per oralt/inhalation/intravenöst Svar: (1 p=sviktbehandling, 1 p inhalationsbehandling, 1 p kortison+antbiotika; MAX 3 p) Diuretika, po eller iv, inhalationsbehandling med Combivent, antibiotika samt kortison. 1:6 Vilken icke-farmakologisk behandling, som patienten bör få på avdelningen och som enkelt kan ges på alla avdelningar, är viktig i detta läge? (1 p) Svar: Andningsgymnastik med sjukgymnast och/eller BA-tub
Skrivningskod:.. 4 (8) På akuten träffar du en kvinna född -45. Hon är rökare, har rökt 20 cigaretter/dygn i 40 år. Hon har geriatriken, för andningssvårigheter, behandlades då med antibiotika och diuretika. Hon kommer med ambulans pga tilltagande tungandning. Patienten har haft en besvärlig hosta och sista dagarna har det kommit upp lite gulgrönt slem. Hon har haft lite feber, som mest 38 grader på kvällen. DSK upplever att patienten är lätt förvirrad. CRP 45. DT thorax visar ingen lungemboli men ospecifika infiltrat bilat i underloberna, som kan vara stasinfiltrat men där infektiös genes inte kan uteslutas, samt bilat pleuravätska. Du ordinerar diuretika intravenöst, inhalationsbehandling med Combivent samt även tablett Prednisolon (kortison) i fem dagar. Du ordinerar också antibiotika eftersom anamnesen med gröngult slem kan tala för en bakteriell infektion. Patienten får fortsätta med 0,5 l syrgas på akutmottagningen. Du lägger in patienten på akutvårdsavdelningen, helst hade du velat ha en plats på lungmedicin, men där var det fullbelagt. Strax innan patienten ska åka iväg till avdelningen noterar ansvarig sjuksköterska att saturationen har sjunkit till 80 %. Eftersom patienten ska upp till avdelningen direkt efteråt, ökar han syrgasen till 5 l/minut, under transporten. Vid överrapporteringen missas informationen om att syrgasen är ökad till 5 l/minut och patienten får sedan fortsätta med 5 l O2/minut på avdelningen. En timme senare hittar avdelningssjuksköterskan patienten okontaktbar. Saturationen mäts direkt och är nu 75%. 1:7 Vilket blodprov måste tas i detta läge? Endast ett svar efterfrågas! (1 p) Svar: (1 p) Blodgas 1:8 Vad har hänt? Förklara varför! (1 p) Svar: (1 p) Pt har en odiagnosticerad respiratorisk insuff med koldioxidretention. Pt är adapterad till höga koldioxidnivåer och reagerar inte på dessa utan andningscentrum är syrgasberoende. När syrgas tillförs slås syrgasdriven ut. Pt slutar att andas. 1:9 Utifrån din hypotes om vad som drabbat patienten, bedömer du att detta är allvarligt? Endast ett alternativ är rätt! (1 p) Nej, inte i sig. Pt är medvetslös men kommer vakna när hon har fått injektion med 30% glukos. Långvarig hypoglykemi kan dock vara farlig. Nej inte i sig. Pt är medvetslös men kommer vakna om man höjer syrgasen så att saturationen stiger till 100 %. Ja, patienten riskerar att ådra sig en lunginflammation pga. otillräckligt djupa andetag. Ja, patienten kan i värsta fall dö. Inget av ovanstående alternativ är rätt. Svar: X
Skrivningskod:.. 5 (8) På akuten träffar du en kvinna född -45. Hon är rökare, har rökt 20 cigaretter/dygn i 40 år.hon har geriatriken, för andningssvårigheter, behandlades då med antibiotika och diuretika. Hon kommer med ambulans pga tilltagande tungandning. Patienten har haft en besvärlig hosta och sista dagarna har det kommit upp lite gulgrönt slem. Hon har haft lite feber, som mest 38 grader på kvällen. CRP 45. DT thorax visar ingen lungemboli men ospecifika infiltrat bilat i underloberna, som kan vara stasinfiltrat men där infektiös genes inte kan uteslutas, samt bilat pleuravätska. På avdelningen får patienten 5 l O2/minut och hittas en timme senare medvetslös. Du tar en akut blodgas som visar pco2 13,4, po2 5,2. P-glukos är 12,5. Du ber sjuksköterska larma och narkosjouren kommer till avdelningen. Syrgasen stängs av omedelbart och narkosjouren hjälper till att ventilera ut koldioxiden genom att handventilera patienten. Patienten vaknar snabbt upp och stabiliseras. Ny blodgas visar fortsatt hypoxi och koldioxidretention, men mindre uttalat än tidigare. Narkosjouren bedömer inte att patienten behöver IVA-vård i detta läge utan kan vårdas kvar på en akutmedicinsk avdelning. 1:10 Vilken behandling vill du sätta in i detta läge? (1 p) Svar: (1 p) NIV med bi-pap 1:11 Hur fungerar behandlingen? (1 p) Svar: (1 p) Precis som alla former av mekanisk ventilation har noninvasiv ventilation två huvudmålsättningar: att förbättra utbytet av syrgas och koldioxid mellan patientens blod och luften i hans eller hennes lungor och att stödja andningsarbetet om patientens egen fysiologi inte klarar att sköta detta på ett effektivt sätt. Dessa målsättningar uppnås utan den förlust av luftvägarnas försvarsmekanismer och sväljfunktionen som är förenade med invasiv ventilation. De väsentliga funktionerna för noninvasiv ventilation omfattar följande: Tillhandahålla rätt inandnings- och utandningstryck för att stödja patientens andningsbehov Förstärka den alveolära ventilationen Upprätthålla öppna övre luftvägar Rekrytera kollapsade alveoler Upprätthålla synkronin mellan patient och ventilator Förhindra de komplikationer som är förenade med invasiva tillämpningar Lindra hyperkapniska symtom Förbättra patientens livskvalitet dagtid och sömnkvalitet nattetid Synkronin mellan patient och ventilator spelar en viktig roll när det gäller att minska patientens andningsansträngning och optimera patientens komfort. Detta görs i syfte att uppnå en bättre acceptans och följsamhet från patientens sida för framgångsrik noninvasiv ventilation.
Skrivningskod:.. 6 (8) På akuten träffar du en kvinna född -45. Hon är rökare, har rökt 20 cigaretter/dygn i 40 år. Hon har geriatriken, för andningssvårigheter, behandlades då med antibiotika och diuretika. Hon kommer med ambulans pga. tilltagande tungandning. Patienten har haft en besvärlig hosta och sista dagarna har det kommit upp lite gulgrönt slem. Hon har haft lite feber, som mest 38 grader på kvällen. CRP 45. DT thorax visar ingen lungemboli men ospecifika infiltrat bilat i underloberna, som kan vara stasinfiltrat men där infektiös genes inte kan uteslutas, samt bilat pleuravätska. På avdelningen får patienten 5 l O2/minut och hittas en timme senare medvetslös. Du konstaterar uttalad koldioxidretention och med hjälp av narkosjouren handventileras patienten och koldioxiden vädras ut. Tillsammans med narkosjouren beslutar du dig för att pröva bi-pap för att förhoppningsvis komma tillrätta med problemet med hypoxi och koldioxidretention. I början går det bra och en ny blodgas visar bättre värden. Efter någon timme i bi-pap blir patienten allt tröttare och tycker också att andningsmasken är besvärlig. Hon blir alltmer konfusorisk och försöker slita av sig andningsmasken. Du och avdelningssjuksköterskan försöker lugna patienten. Patienten blir tröttare och tröttare och du inser att det inte kommer fungera med bi-pap. Du tar en ny blodgas, som visar följande: pco2 13,4, po2 9,7, ph 7,29 1:12 Vilken behandling är nästa steg? (1 p) Svar: Respirator (1 p) 1:13 Vilken vårdnivå? (1 p) Svar: IVA-vård (1 p)
Skrivningskod:.. 7 (8) På akuten träffar du en kvinna född -45. Hon är rökare, har rökt 20 cigaretter/dygn i 40 år. Hon har geriatriken, för andningssvårigheter, behandlades då med antibiotika och diuretika. Hon kommer med ambulans pga. tilltagande tungandning. Patienten har haft en besvärlig hosta och sista dagarna har det kommit upp lite gulgrönt slem. Hon har haft lite feber, som mest 38 grader på kvällen. CRP 45. DT thorax visar ingen lungemboli men ospecifika infiltrat bilat i underloberna, som kan vara stasinfiltrat men där infektiös genes inte kan uteslutas, samt bilat pleuravätska. På avdelningen får patienten 5 l O2/minut och hittas en timme senare medvetslös. Du konstaterar uttalad koldioxidretention och med hjälp av narkosjouren handventileras patienten och koldioxiden vädras ut. Patienten vaknar upp och behandlas med bi-pap. Det går initialt bra men hon blir sedan allt tröttare och mer förvirrad. Du kontaktar narkosjouren igen. Narkosjouren tittar på blodgasen och bedömer att patienten behöver intuberas och IVA-vård. Patienten intuberas på salen och flyttas över till IVA. På IVA ligger patienten i respirator ett dygn men kan sedan extuberas komplikationsfritt. Patienten behandlas med intravenös antibiotika, intravenös diuretika, kortison intravenöst samt intensifierad inhalationsbehandling. Blodtrycket ligger stabilt och patienten behöver inget inotropt stöd men får vätska intravenöst. Efter extuberingen är patienten vaken men medtagen. IVA-jouren planerar att senare under dagen flytta patienten till en lungmedicinsk avdelning. Just nu får patienten stanna kvar på IVA för några timmars övervakning, så att man har kontrollerat att patienten klarar sig utan respirator eller bi-pap. Några timmar senare, strax innan patienten ska flyttas till lungmedicin, så klagar hon över bröstsmärta med utstrålning till vänster arm och käken. Ett EKG tas och visar följande: 1:14 Vilka medicinerar ordinerar du nu? (2 p) Svar: T Bamyl 500 mg, T Ticagrelor 180 mg, iv betablockad kan övervägas i försiktiga doser, Nitrolingualspray, injektion morfin iv/sc (2 p=6 rätt, 4-5 rätt=1 p, 3 rätt eller mindre=0 p) 1:15 I vilket kranskärl sitter sannolikt ocklusionen? (1 p) Svar: LAD (1 p) 1:16 Ska patienten göra en akut coronarangio med PCI-beredskap eller finns det skäl att avstå? Ange ja eller nej samt motivera ditt ställningstagande! (1 p) Svar: (1 p) Akut coronarangio är indicerad. Det föreligger inte några skäl för att avstå.
Skrivningskod:.. 8 (8) Epilog Innan patienten ska flytta till en lungmedicinsk avdelning får hon ont i bröstet. Ett akut EKG visar ST-höjningar över framväggen. Du kontaktar PCI-jouren. Angio görs akut och visar att LAD är ockluderat, varpå PCI med inläggning av ett drug eluting stent görs. Övriga kranskärl visar endast lindrig ateromatos. Patienten vårdas sedan på kardiologen och kan skrivas hem en vecka senare. Hon har nu slutat röka! Nu ska du lägga ner även bilagan i kuvertet tillsammans med övriga blad från denna MEQ-fråga. PÅ NÄSTA BLAD BÖRJAR MEQ-FRÅGA 2